OSTEOARTRITI INFIAMMATORIE

Veronica Favia

UO Radiodiagnostica Universitaria Direttore Prof AA Stabile Ianora

Policlinico Bari

OSTEOARTRITI INFIAMMATORIE

● ARTRITI INFIAMMATORIE

● OSTEOMIELITE

● ARTRITI SETTICHE

ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE (AIG)

● e’ la patologia reumatica più comune nell’infanzia, con una prevalenza di 0,6-1,9 ogni 1000 bambini

● comprende un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da flogosi sinoviale include tutte le forme di artrite che

● iniziano prima dei 16 anni,

● persistono per più di 6 settimane

● presentano eziologia sconosciuta.

L’esatta eziologia non è conosciuta, ma si pensa che sia correlata sia a cause ambientali che a fattori genetici.

Category Frequency (%) Sex Age at Onset Definition

Systemic arthritis 4–17 F = M Throughout childhood

One or more joints affected with or preceded by at least 2 wk of fevers that have been daily for at least 3 d, with at least 1 of the following:

transitory rash, generalized lymphadenopathy, hepatomegaly or splenomegaly, or serositis

Oligoarthritis 27–56 F >>> M Early childhood, peak

2–4 y One to 4 joints affected within 6 mo of onset Polyarthritis (RF negative) 11–28 F >> M Early peak 2–4, late

peak 6–12 y Five or more joints affected within 6 mo of onset, with a negative RF test Polyarthritis (RF positive) 2–7 F >> M Late childhood–

adolescence

Five or more joints affected within 6 mo of onset, with 2 positive RF test results at least 3 mo apart within 6 mo of disease onset

Psoriatic arthritis 2–11 F > M Early peak 2–4, late peak 9–11 y

Arthritis and psoriasis, or arthritis and 2 or more of the following:

dactylitis, nail pitting or onycholysis, or psoriasis in a first-degree relative

Enthesitis-related arthritis 3–11 M >> F Late childhood–

adolescence

Arthritis and enthesitis, or arthritis or enthesitis with 2 or more of the following: presence or history of sacroiliac joint tenderness or

inflammatory low back pain; positive HLA-B27 antigen; male over 6 y at onset; acute (symptomatic) anterior uveitis; or a history of ankylosing spondylitis, ERA, sacroiliitis with IBD, Reiter syndrome, or acute anterior uveitis in a first-degree relative

Undifferentiated 11–21 Fits into none or at least 2 of the other categories

International League for Rheumatology

I

OLIGOARTRITE

● è il sottotipo più comune di AIG

● da 1 a 4 articolazioni entro sei mesi dall’esordio

● ginocchia o caviglie di bambine in età

prescolare.

POLIARTRITE

più di 5 articolazioni entro 6 mesi dall’esordio

●

forma RF-positiva

è probabilmente un’artrite reumatoide ad insorgenza precoce con distruzione ossea simmetrica delle piccole articolazioni delle mani in ragazze adolescenti, un reperto raro in altri sottotipi di AIG.

●

forma RF-negativa

non ha un pattern caratteristico di coinvolgimento articolare;

presentazione e prognosi eterogenea.

ERA

interessa prevalentemente

● bambini di età superiore ai 6 anni

● entesite, in particolare del tendine d’Achille,

frequentemente associata a

● artrite asimmetrica delle estremità

inferiori.

Artrite sistemica

è un sottotipo potenzialmente letale

● febbre quotidiana ricorrente,

● rash cutaneo,

● linfoadenopatia

● epatosplenomegalia.

● Il caratteristico interessamento poliarticolare simmetrico può non manifestarsi sino alle fasi tardive.

Artrite psoriasica giovanile

come la poliartrite RF-negativa,

ha presentazione e prognosi

eterogenea.

La caratteristica principale di tutti i sottotipi della AIG è la

Flogosi articolare

1. flogosi del rivestimento sinoviale 2. iperplasia sinoviale

3. panno sinoviale infiammatorio ad alta cellularità

erosioni della cartilagine articolare che possono estendersi sino al

contiguo osso subcondrale,

4. distruzione dell’articolazione.

● La diagnosi

di artrite idiopatica giovanile si basa sui dati clinici e laboratoristici.

● L’imaging gioca però un ruolo importante

aiutando ad identificare i bambini con

alta probabilità di danno erosivo articolare precoce, fornendo così la possibilità di impostare una terapia più

aggressiva in stadi iniziali di malattia

.

● Non esistono protocolli di imaging validati per i pazienti in età pediatrica.

● I protocolli ed i sistemi di scoring standardizzati per gli adulti devono essere modificati prima di essere applicati ai bambini.

● Il timing e il tipo di imaging devono essere adattati al singolo paziente.

Equipe di radiologi e reumatologi

clinici in grandi centri pediatrici.

Il Radiologo

DEVE ESSERE DEDICATO

cioè deve conoscere perfettamente

● le normali modificazioni correlate all’età che si verificano durante la crescita e

● il normale sviluppo dello scheletro.

Caratteristiche fisiologiche delle ossa recentemente ossificate possono essere misinterpretate come erosioni corticali.

Lo spessore e la vascolarizzazione della cartilagine articolare variano insieme alla maturazione

scheletrica.

● tumefazione articolare,

● versamento articolare

● demineralizzazione,

sia iuxta-articolare che generalizzata.

● relativo incremento di lunghezza

ATTENZIONE:

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

Serve SOLO ad escludere altre cause di tumefazione e dolore articolare

AIG

FASE

PRECOCE

● allargamento dell’epifisi,

● accelerata maturazione

● iperaccrescimento osseo iperemia localizzata

● precoce chiusura della fisi,

● raccorciamento osseo

● o malallineamento articolare.

AIG FASE

CONCLAMATA E TARDIVA

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

RADIOLOGIA TRADIZIONALE - I LIMITI-

● La composizione in gran parte cartilagineadello scheletro pediatrico limita e spesso impedisce la visualizzazione

radiografica delle alterazioni erosive precoci perchè il

danno osseo è tardivo rispetto al più

significativo e precoce danno della cartilagine di rivestimento articolare.

● I reperti RX di flogosi in fase attiva non sono specifici nè predittivi del decorso della malattia.

● Radiation-free

● rapida,

● poco costosa,

● facilmente accessibile

● dinamica.

Valutazione attendibile e precoce di

● proliferazione sinovale

● versamento articolare

● spessore cartilagineo

● erosioni condrali e ossee

● tenosinoviti

Studio di molte articolazioni senza necessità di sedazione.

Identificazione dellefasi di attivitàdi malattia (Color e Power Doppler) Guida per terapia intrarticolare.

ECOGRAFIA

AIG

● E’ operatore dipendente

● Non rileval’edema osseo

● Nelle grandi articolazioni, consente una visualizzazione limitata della cartilagine articolare, disposta in profondità.

● Non è attendibile nella valutazione di alcune articolazioni “difficili” come la temporo-mandibolare e le sacro-

iliache.

ECOGRAFIA -I LIMITI-

AIG

● Multiplanarità

● Risoluzione di contrasto

● valutazione completa, simultanea e radiation-free

● della sinovia,

● della cartilagine articolare,

● del midollo osseo,

● della corticale ossea e

● dei tessuti molli.

● RM con mdc è la metodica più sensibile alla sinovitein fase preclinica (indicatore prognostico potenzialmente importante).

● E’ l’unica metodica di imaging in grado di dimostrare

l’edema osseo(alterazione pre-erosiva): terapia efficace a prevenire il danno articolare permanente.

● lesioni infiammatorie extrarticolari radiologicamente occulte come tenosinoviti ed entesiti.

RM AIG

● lunghi tempi di esame

● necessaria l’iniezione di mdc

● spesso necessaria la sedazione

● studio di un’unica articolazione

L’imaging RM è attualmente riservato a

● casi selezionati in cui rientra nel decision making e problem solving dell’iter terapeutico

● valutazione di strutture complesse come le articolazioni sacro-iliache e temporo-mandibolari

RM

-I LIMITI- AIG

TAKE HOME MESSAGES

La diagnostica per immagini è utile per valutare

● l’estensione e la severità della flogosi articolare,

● la gravità del danno articolare e

● la risposta alla terapia dei bambini con AIG.

La radiologia tradizionale ha un ruolo limitato nella fase diagnostica iniziale. Nella malattia conclamata dovrebbe essere utilizzata solo per la valutazione di pazienti con variazioni della sintomatologia o della terapia.

L’ecografia dimostra sinoviti ed entesiti in fase subclinica ed è un valido ausilio all’esame clinico.

La RM è la metodica di imaging più completa poichè può dimostrare la malattia erosiva in fase precoce e permette la valutazionedell’estensione sia della sinovite, che dell’edema osseo e dei tessuti molli.

L’interpretazione di tutte le metodiche di imaging è attualmente ostacolata dalle limitate conoscenze della normale morfologia dello scheletro in accrescimento. Sono pertanto necessarie maggiori informazioni per poter formulare sistemi di scoring validati.

AIG

INFEZIONI

OSTEOARTICOLARI

● Causa significativa di morbidità nell’età pediatrica

● Possono avere un impatto devastante

● Diagnosi differenziale con i tumori

● Alta percentuale di esiti a lungo termine soprattutto per la crescita residua

L’osteomielite è un’infezione ossea, causata da da batteriemia.

● Incidenza annuale nei paesi industrializzati:

circa 1 su 5000.

● 50% dei casi: bambini,soprattutto maschi, di età inferiore ai 5 anni.

● In età adolescenziale è rara.

Vie di diffusione

● infezione ematogena

● infezione per contiguità da ferita penetrante.

La diffusione ematogena è la via di infezione più comune nei bambini, perchè nell’osso immaturo la metafisi è riccamente vascolarizzata, mentre nella fisi sono localizzati vasi a lento flusso, con sistema reticoloendoteliale ancora immaturo, dove gli eventuali depositi batterici possono replicarsi facilmente.

OSTEOMIELITE

AGENTI PATOGENI

● Staphylococcus aureus(S. aureus),responsabile dell’80-90% delle osteomieliti con emocoltura positiva.

● Batteri gram negativi: (bambini sotto i 4 aa)

● Kingella Kingae (bambini sotto i 4 aa)

● MRSA (staph aureus meticillino resistente): tipicamente infezione molto invasiva con alto rischio di complicanze

● MSSA (Staph Aureus meticillino sensibile)

● Streptoccocco pneumoniae

Nei paesi sottosviluppati, una causa importante di osteomielite è il Mycobacterium tuberculosis

L’osteomielite tubercolare colpisce prevalentemente il rachide ed è aggravata dall’ampia diffusione dell’infezione da HIV.

● Acuta: diagnosi entro 2 settimane dall’inizio dei sintomi

● Subacuta: inizio insidioso (diagnosi tra 2 settimane e 3 mesi) • scarso dolore • scarsi o assenti sintomi sistemici • radiologia + • esami ematici

● Cronica: durata maggiore di 3 mesi, presenza di focus di infezione residuo nell’osso

Osteomielite subacuta ematogena Infantile Osteomielite subacuta giovanile

6 mesi-4 aa

Età maggiore dei 4 aa

Kingella Kingae : 90%

Staphylococcus aureus

Risposta clinica e biologica scarsa o moderata

OSTEOMIELITE

OSTEOMIELITE

● Metafisi ossa lunghe tubulari ( 2/3 dei casi)

● Nel gruppo di età inferiore ai due anni, l’osteomielite coinvolge frequentemente l’epifisi, con alto rischio di artrite setticase la metafisi interessata è intrarticolare (femore, omero e radio prossimale).

OSTEOMIELITE

● età

● localizzazione

● microorganismo

● eventuali complicanze.

● Dolore localizzato

● Tumefazione

● Limitazione ROM

● Difficoltà o rifiuto del carico sull’arto Zoppia

● “ Pseudo-paralisi” ( neonato)

● Irritabilità

PRESENTAZIONE

CLINICA

OSTEOMIELITE

Diagnosi precoce e

Terapia tempestiva

(antibiotico entro 3 giorni dall’insorgenza dei sintomi) riducono il rischio di

Complicanze

● sepsi

● infezione cronica

● arresto della crescita

● deformità ossea

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE!

● Pediatra

● Ortopedico

● Infettivologo

● Radiologo

● Fkt

OSTEOMIELITE

● è facilmente disponibile,

● ha basso costo

● può escludere altre patologie (fratture, tumori, ecc)

● ma non è nè sensibile nè specifica.

Dopo 48 ore dall’insorgenza della sintomatologia, può evidenziare la tumefazione e la perdita dei normali piani tissutali

RADIOLOGIA

TRADIZIONALE

OSTEOMIELITE

● Distruzione ossea

● Reazione periostale.

Se la radiografia è diagnostica per osteomielite cioè dimostra una lesione litica metafisaria, può essere impostata immediata terapia

antibiotica, senza necessità di ulteriori conferme;

l’ 80% dei pazienti risponde positivamente alla terapia antibiotica.

La distruzione osseaè dimostrabile all’RX 7-21 giorni dopo l’inizio della sintomatologia NB: perchè una lesione osteolitica sia evidente, è necessaria una distruzione del 50%

dell’osso.

RADIOLOGIA

TRADIZIONALE

OSTEOMIELITE

Distruzione ossea e Reazione periostale sono descritti in

● molti tumori ossei maligni,

● nella leucemia,

● nel sarcoma di Ewing e

● nell’istiocitosi a cellule di Langherans.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

TUMORI

OSSEI

MALIGNI

OSTEOMIELITE

Alta sensibilità nell’evidenziare Raccolte fluide

● subperiostali e

● dei tessuti molli, e può guidare il loro

● drenaggio.

NEONATI PREMATURI!

NB:

impossibilità a valutare il midollo osseo;

può quindi far perdere la diagnosi di osteomielite.

solo quando la RM non è disponibile o è

controindicata.

ECOGRAFIA

TC

OSTEOMIELITE

Gold standard

● diagnosi precoce che per la valutazione delle

● complicanze.

Associa

● risoluzione “anatomica” del midollo osseo, della corticale ossea e del periostio

● risoluzione “di contrasto” per lo studio di edema e fluido.

Alta sensibilità e specificità

● midollo osseo

● alterazioni dei tessuti molli

Studio delle complicanze

● ascessi,

● versamenti articolari,

● estensione flogistica ai tessuti molli.

RM

OSTEOMIELITE

RUOLO

● Alla diagnosi: localizzazione ed estensione dell’infezione

● Planning operatorio

● Monitoraggio risposta alla terapia:

meglio TC-Pet ma radiazioni maggiori

● Diagnosi differenziale diversi agenti patogeni: ascesso cartilagine

epifiseale solo nelle infezioni Kingella

LIMITI

● costi

● lunghi tempi di esame

● sedazione del piccolo paziente

RM

ARTRITE SETTICA

● 6-7% delle artriti infantili

● M > F 2:1

● 6 mesi -2 anni

● < 5 anni

● Rara oltre i 10 anni

Sino ai 18 mesi l’epifisi è vascolarizzata da vasi che attraversano la cartilagine di coniugazione: maggior rischio di artrite settica associata ad osteomielite

ARTRITE SETTICA

PATOGENESI DEL DANNO ARTICOLARE

1.

3. Degradazione della cartilagine articolare (già 8 ore dopo l’inizio dell’infezione)

4. Distruzione permanente della cartilagine articolare e dell’osso subcondrale in meno di 3 giorni

5. Aggressività in relazione all’agente patogeno

ARTRITE SETTICA

PATOGENI

● Staphylococcus aureus

● Escherichia coli, streptococchi del gruppo B, e altri bacilli gram-negativi.

● 2 mesi - 5 anni, Haemophilus influenzae di tipo B (ridotta a livelli quasi inesistenti dopo vaccinazione Hib).

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

è

la causa più comune

sotto i 5 anni di età

ARTRITE SETTICA

CLINICA

● Sintomi sistemici associati: febbre 75%

● 90% monoarticolare, 6-11% > 1 articolaz.

● Sedi predilette: anca, ginocchio, caviglia

● Infezioni dei tessuti molli o dell’osso

● Dolore articolare intenso

● Tumefazione articolare e dei tessuti molli

● Aumento di calore al termotatto

● Talora eritema cutaneo

● Impotenza funzionale completa

Neonati ed infanti:

● stato settico,

● febbre presente o meno,

● cianosi durante allattamento,

● arto extraruotato, abdotto, flesso

● ( pseudo-paralisi)

ARTRITE SETTICA

Sospetto clinico di artrite settica elevato

NB: prognosi eccellentese terapia tempestiva

● altrimenti sono frequenti gli esiti in anchilosi e, soprattutto nel lattante,

● l’infezione può dare origine ad una sepsi

Fattori predittivi presenti

● Iperpiressia

● Scarico articolare

● VES (almeno 40 mm per ora),

● Leucocitosi (più di 12.000 bianchi).

valutazione ecografica artrocentesi ecoguidata

a scopo diagnosticoe terapeutico

ARTRITE SETTICA

Diagnosi

● Isolamento del germe dalla coltura del liquido sinoviale (artrocentesi o

emocoltura)

● VES, PCR e GB elevati, con neutrofilia

(Rx: aumento dello spazio articolare)

Ecografia:

versamento articolare

RM:

esclusione di danno osseo

ARTRITE SETTICA

EVOLUZIONE

● Necrosi testa femorale

● Lussazione testa femorale

COMPLICANZE

● Condrolisi

● Osteoporosi

● Iperaccrescimento gran trocantere

● Infezione secondaria

● Deformità arto inferiore: lussazione, necrosi testa, chiusura epifisi

OSTEOARTRITE SETTICA

● Estremità prossimale femore

● Omero prossimale

● Tibia prossimale

● Perone distale

Più facile passaggio subperiostale dell’infezione nello spazio articolare

Sino ai 18 mesil’epifisi è vascolarizzata da vasi che attraversano la cartilagine di coniugazione: maggior rischio di artrite settica associata ad

osteomielite