MODULO A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
in carta libera, redatta ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.,
OGGETTO: SERVIZIO DI MANUTENZIONE PERIODICA DEGLI IMPIANTI ASCENSORI, ELEVATORI, MONTACARICHI, SCALE MOBILI E SERVOSCALA PRESENTI NEGLI EDIFICI COMUNALI – DURATA CERTA DI ANNO UNO. CIG 7401126263.
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ nato/a a _____________________________
Prov. _____ il ________________ residente in ________________________________________________ Prov.______ CAP ____________
Via _____________________________________________________________________________________________ n._______________
in qualità di _______________________________________________________________________________________________________
della Società ______________________________________________________________________________________________________
consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) DICHIARA e ATTESTA espressamente:
a) i dati relativi alla Società sono: denominazione
_________________________________________________________________________________________________________________
con sede legale in via/piazza ____________________________________________________n._____ città _________________________
C.A.P. ________________ Prov._____ ,
sede operativa in via/piazza ______________________________________________n._____ città ________________________________
C.A.P. ________________ Prov._____,
Telefono ____________________________ Fax (*) __________________________________
E-Mail (*)_______________________________________________ Indirizzo PEC (*) _________________________________________
b) che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di
____________________________________________ numero di iscrizione e C.F. _____________________________ Partita IVA ___________________________ data di iscrizione _______________
e specifico settore di attività __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
- indica i seguenti dati:
- numeri di matricola INPS___________________________________________________ sede
competente_______________________________ - codice ditta INAIL ______________________________________________________
- PAT INAIL ____________________________________________________ - tipologia di C.C.N.L. applicato ai lavoratori dipendenti ___________________________________________________________________- n. di addetti ______________ e percentuale di incidenza della manodopera ___________________________;
- di non essere in alcuna delle cause ostative al rilascio del DURC, di cui all’art. 9 del D.M. 24 ottobre 2007 e s.m.i.;
- di essere in regola con tutti i relativi pagamenti inerenti gli obblighi contributivi, previdenziali, assistenziali ed assicurativi di legge;
- che, ai sensi dell’art. 80, comma 4 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., la sede dell’Ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordine agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse è:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
c) che titolare, soci, amministratori muniti di potere di rappresentanza, socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, altri soggetti con potere di rappresentanza (procuratori, institori, ecc.) attualmente in carica e/o attualmente autorizzati, con procura in corso di validità, sono:
Cognome e nome Nato/a a Il Residenza:Via, n., città, prov. Titolari di cariche o qualifiche e soci (nei casi indicati)
se del caso,
Avvertenza: per le imprese individuali dovranno essere indicati i dati del titolare, dovrà essere indicato il socio unico persona fisica, in caso di società con meno di quattro soci dovrà essere indicato il socio di maggioranza; per le società in nome collettivo dovranno essere indicati i dati di tutti i soci; per le società in accomandita semplice dovranno essere indicati i dati dei soci accomandatari; per tutti gli altri tipi di Società e per i Consorzi dovranno essere indicati i dati di tutti gli amministratori muniti di rappresentanza nonché il socio unico persona fisica e, in caso di società con meno di quattro soci, il socio di maggioranza; per tutti i tipi di impresa eventuali institori e/o procuratori dovranno essere attualmente autorizzati ed occorre indicare gli estremi della procura, pertanto, in corso di validità.
(da compilare se del caso): che i direttori tecnici attualmente in carica sono:
Cognome e nome Nato/a a Il Residenza: via, n., città, prov
(da compilare se del caso): che i soggetti (legali rappresentanti e/o direttori tecnici) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono:
Cognome e nome Nato/a a Il Residenza:Via, n., città, prov. Carica ricoperta
Inoltre, dichiara sotto la propria responsabilità personale:
-(depennare se la situazione non interessa il concorrente) che nei confronti dei seguenti soggetti:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.).
d) che l’impresa non si trova in alcuna in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i..
e) In riferimento agli obblighi di cui alla Legge 68/1999 e s.m.i. (barrare la casella corrispondente alla situazione che interessa il concorrente):
- che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge 68/1999 e s.m.i., in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
ovvero
- che l’Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della Legge 68/1999 e s.m.i., in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti e ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
f) - che l’Impresa è esclusa dall’obbligo di assunzione obbligatoria di cui alla Legge 68/1999 e s.m.i., in quanto (indicare precisamente la casistica applicabile, con riferimenti normativi, atti regolamentari o circolari):_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Luogo e data _________________________________ Firma digitale
AVVERTENZE:
(*) occorre indicare: l’indirizzo presso il quale si elegge domicilio, l’indirizzo di posta elettronica e di Posta Elettronica Certificata (PEC), presso i quali la Stazione appaltante è espressamente autorizzata ad inviare le comunicazioni di cui alla presente procedura di affidamento;
- il presente modulo deve essere sottoscritto dal legale rappresentante del concorrente o da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura (in originale o copia autenticata da notaio o altro pubblico ufficiale);
- il concorrente, se del caso, può presentare dichiarazioni integrative su foglio a parte, allegato al presente modulo;
- si precisa che l’utilizzo del modulo non è obbligatorio a pena di esclusione dalla gara, a condizione che siano ugualmente prodotte tutte le dichiarazioni richieste, rilasciate nelle forme previste dalle vigenti disposizioni richiamate nel modulo.
