RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SUBAPPALTO

(1)

bollo

€ 14,62

Spett.le Provincia di Treviso Area Lavori Pubblici Ufficio Amministrativo

via Cal di Breda, 116 - 31100 TREVISO OGGETTO: Lavori di ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SUBAPPALTO

La scrivente Impresa ________________________________________________________________

appaltatrice dei lavori in oggetto, giusta contratto in data _________________ n. ____________ di Rep.,

C H I E D E

il rilascio dell’autorizzazione di competenza, ai sensi dell’art. 118 del D. Lgs. n. 163/06 riguardante il sottoindicato affidamento in subappalto:

Oggetto subappalto.……...…...…

………..………

Cat..:………..………..

Impresa subappaltatrice: ...

Sede legale: ...………

Importo subappalto

A) LAVORI (al netto di I.V.A.) € ……….

B) ONERI PER LA SICUREZZA €………..

COMPLESSIVO (A+B) €………..

D I C H I A R A

- di aver verificato la sussistenza dell’idoneità tecnico professionale dell'Impresa subappaltatrice, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 90, comma 9, del D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i., con le modalità di cui all’Allegato XVII.

- che la suddetta lavorazione è stata indicata in sede d'offerta quale lavorazione da subappaltare;

- che non sussistono forme di controllo o di collegamento, ex art. 2359 del C.C., con l’Impresa subappaltatrice;

[Analoga dichiarazione deve essere resa da ciascuno dei soggetti partecipanti in caso di RTI, società o consorzio – vedi Allegato 8]

(2)

A L L E G A

la seguente documentazione (barrare le caselle interessate) prodotta dall’Impresa subappaltatrice:

a. Copia del contratto di subappalto condizionato tra impresa appaltatrice e subappaltatrice, recante fra le clausole contrattuali:

- l'indicazione che l'efficacia del contratto è subordinata al rilascio dell'autorizzazione da parte della stazione appaltante;

- che ai prezzi contrattuali viene applicato un ribasso non superiore al 20% rispetto ai prezzi di affidamento;

- l'importo degli oneri per la sicurezza relativi alla lavorazione da subappaltare e che a tale importo non viene applicato alcun ribasso;

- che il subappaltatore nell'ambito del contratto sottoscritto tra Provincia di Treviso e Impresa Appaltatrice, identificato con il CIG n. ____/Cup n. ____, assume tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all'art. 3 della L. 13.08.2010 n. 136 e successive modifiche;

- che il subappaltatore si impegna a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante della notizia dell'inadempimento della propria controparte agli obblighi di tracciabilità finanziaria.

b. Dichiarazione, resa dal titolare o legale rappresentante, di insussistenza cause di esclusione dagli appalti

di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i. - [Allegato 1]

c. Dichiarazione/i, resa/e dal altri amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici, di insussistenza cause di esclusione dagli appalti di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i.- [Allegato 2]

d. Dichiarazione/i, resa/e dagli amministratori cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di

sottoscrizione della presente richiesta, di insussistenza cause di esclusione dagli appalti di cui all’art. 38 comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 163/06 - [Allegato 3]

e. in alternativa alla dichiarazione di cui al precedente punto d), dichiarazione, resa dal titolare o legale

rappresentante di insussistenza cause di esclusione dagli appalti di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 comma 1 lett. c) nei confronti degli amministratori cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di sottoscrizione della presente richiesta [Allegato 4]

[N.B. – gli allegati 2, 3 e 4 devono essere compilati e presentati in funzione delle informazioni rese nell’allegato 1]

Attestazione SOA per importo di subappalto > 150.000 Euro.

Documentazione di cui alle note esplicative per importo di subappalto < a 150.000 Euro, qualora non in possesso di attestazione SOA . [vedi Allegati 5 e 6]

(le due casella sono alternative)

Scheda informazioni relative alla ditta subappaltatrice [vedi segue Allegato 1]

Certificato C.C.I.A.A. recante dicitura antimafia (in originale o copia autenticata) per i subappalti di importo superiore a €. 154.937,07=.

Modello GAP subappalti, per importi superiori a € 51.645,69.= (I.V.A. compresa)

Dichiarazione composizione societaria ex art. 1 D.P.C.M. 11.5.1991 n. 187 [vedi Allegato 7]

Documentazione di cui all’Allegato XVII al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i.

Dichiarazioni partecipanti al RTI, società o consorzio relative all’art. 2359 c.c. [vedi Allegato 8]

Luogo e data Il Legale Rappresentante

____________________________ _____________________________

N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento d’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

(3)

Note esplicative in ordine alla documentazione da presentare per comprovare il possesso dei requisiti di ordine tecnico organizzativo:

< a 150.000 Euro art. 90 D.P.R. 207/2010 Requisiti di ordine

tecnico-organ.vo Valori

non inferiori Documenti probatori

1. Lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio

antecedente

all’importo del contratto da

stipulare

 Unico PF – Unico SP

 ed eventuali Certificati di esecuzione dei lavori (redatti dai committenti in conformità al D.P.R. 34/00 All. D)

2. Costo complessivo sostenuto per il personale dipendente

al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel

quinquennio precedente

 Soggetti non tenuti alla redazione bilancio

Documentazione fiscale comprovante il costo complessivo sostenuto per il personale, con la prova dell’avvenuta presentazione ai competenti uffici fiscali.

 Soggetti tenuti alla redazione bilancio

copia bilanci annuali riclassificati, corredati dalla relativa nota di deposito.

3. Adeguata attrezzatura

tecnica Autocertificazione contenente elenco della dotazione stabile di attrezzature, mezzi d’opera ed equipaggiamento tecnico, in proprietà o in locazione finanziaria o in noleggio.

I certificati di esecuzione lavori devono essere presentati in originale o, in alternativa, in fotocopia accompagnata da dichiarazione sostitutiva di atto notorio [vedi Allegato 6] con sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante (resa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n.

445).

Gli altri documenti probatori sono prodotti in fotocopia, accompagnati da dichiarazione sostitutiva di atto notorio [vedi Allegato 5], con sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante (resa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445) attestante la conformità dei dati in esse contenuti con quelli comunicati e depositati presso i competenti uffici finanziari (per le dichiarazioni annuali dei redditi) e presso le competenti Camere di Commercio (per i bilanci) nonché riportante l’elencazione dell’attrezzatura tecnica.

I documenti di cui sopra sono relativi al quinquennio antecedente la richiesta di subappalto.

N.B. Qualora l’impresa subappaltatrice sia in possesso di attestazione Soa relativa alle opere da subappaltare, in luogo della documentazione di cui sopra, presenta copia dell’attestazione stessa.

(4)

Note esplicative : documentazione per il controllo della verifica della idoneità tecnico professionale D. Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e s.m.i.

ALLEGATO XVII - Idoneità tecnico professionale

1) Ai fini della verifica dell’idoneità tecnico professionale le imprese, le imprese esecutrici nonché le imprese affidatarie, ove utilizzino anche proprio personale, macchine o attrezzature per l'esecuzione dell'opera appaltata, dovranno esibire al committente o al responsabile dei lavori almeno:

a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto;

b) documento di valutazione dei rischi di cui all’art. 17, comma 1, lettera a) o autocertificazione di cui all'art. 29, comma 5, del presente decreto legislativo;

c) documento unico di regolarità contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 ottobre 2007;

d) dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all'art. 14 del presente decreto legislativo;

01. Le Imprese affidatarie dovranno indicare al committente o al responsabile dei lavori almeno il nomina- tivo del soggetto o i nominativi dei soggetti della propria impresa, con le specifiche mansioni, incarica- ti per l'assolvimento dei compiti di cui all'art. 97.

2) I lavoratori autonomi dovranno esibire almeno:

a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell'appalto;

b) specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al presente decreto legislativo di macchine, attrezzature e opere provvisionali;

c) elenco dei dispositivi di protezione individuali in dotazione;

d) attestati inerenti la propria formazione e la relativa idoneità sanitaria ove espressamente previsti dal presente decreto legislativo;

e) documento unico di regolarità contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 ottobre 2007.

.

3) In caso di subappalto il datore di lavoro dell'Impresa affidataria verifica l’idoneità

tecnico-professionale dei subappaltatori con gli stessi criteri di cui al precedente punto 1 e dei lavoratori autonomi con gli stessi criteri di cui al precedente punto 2.

(5)

Allegato 1

TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE IMPRESA SUBAPPALTATRICE Dichiarazione sostitutiva di certificazioni, ai sensi degli artt. 46 e 48 del D.P.R. n. 445/2000

e di atto notorio, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000 di insussistenza delle cause di esclusione dagli appalti

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________

nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______) residente in _____________________________ via ___________________________________ n° ______

in qualità di TITOLARE

LEGALE RAPPRESENTANTE dell'Impresa

Ragione sociale: ________________________________________________________________________

Sede Legale: Città ____________________________________________________ cap ___________

Prov. (_____) via ______________________________________________________ n° __________

Sede operativa: Città _____________________________________________ cap ___________

Prov. (_____) via ______________________________________________________ n° __________

Codice fiscale ___________________________ Partita Iva __________________________________

Tel. _______/______________ Fax _______/______________

Indirizzo di posta elettronica per comunicazioni in merito a subappalto _________________________@_______________

consapevole della responsabilità penale

cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazione mendace o, comunque, relativa a dati non più rispondenti a verità:

DICHIARA

a)

che l'impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di ____________________________ al numero REA _____________;

b)

che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei confronti della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

c)

che non sussiste alcuna causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti pubblici di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 ed espressamente dichiara che:

(6)

NEI PROPRI CONFRONTI

c1) non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011;

c2)

q

non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata)

è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato, o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:

ELENCO SENTENZE/DECRETI

Sentenza Decreto n. ___________ del __________________________________

Giudice che ha emesso il provvedimento _____________________________________

Norma violata ___________________________________________________________

Pena applicata __________________________________________________________

che è intervenuto il seguente provvedimento:

di riabilitazione (ex art. 178 c.p.) di estinzione del reato ex art. 445, comma 2, del c.p.p.

n. ___________ del __________________________________

Norma violata ___________________________________________________________

Pena applicata __________________________________________________________

n. ___________ del __________________________________

(7)

c3) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. n. 55/90;

c4) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultante dai dati in possesso dell'Osservatorio;

c5) di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle presatazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara o di non aver commesso errore grave, nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante;

c6) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;

c7) non risulta iscrizione al casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10, del D.Lgs 163/2006 per aver reso falsa dichiarazione e falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

c8) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;

c9) non è stata applicata, nel biennio antecedente la pubblicazione del bando di gara, alcuna sanzione interdittiva di cui all’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 9 aprile 2008, n° 81, che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione e di partecipare a gare pubbliche;

c10) non risulta iscrizione al casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10, del D.Lgs 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;

c11) di non essere incorso, nei due anni precedenti alla data della gara, nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.L.vo 25.7.1998, n. 286 sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori;

c12) che oltre all'assenza delle circostanze di cui al punto c1, non ricorrono le cause ostative di cui alla lettera m ter) ed m quater) dell'art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.

ALTRI AMMINISTRATORI e DIRETTORI TECNICI

d) che, oltre al sottoscritto, i soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero i soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero gli altri Amministratori muniti di potere di rappresentanza ed i direttori tecnici dell’impresa sono:

Cognome e nome ____________________________________________________________________

nato a _________________________________________ (_____) il _________________________

residente a __________________________ (_____) in via __________________________ n. _____

carica ricoperta _____________________________________________________________________

Cognome e nome ____________________________________________________________________

nato a _________________________________________ (_____) il _________________________

per ognuno dei quali viene presentata la “SCHEDA AMMINISTRATORI E DIRETTORI TECNICI”

Cognome e nome ____________________________________________________________________

nato a _________________________________________ (_____) il _________________________

(8)

SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA

e)

che non esistono soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttori tecnici dell’impresa cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando.

che i soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttori tecnici dell’impresa cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando:

Cognome e nome ________________________________________________________________

per ognuno dei quali si presenta la “SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI” (allegato 3) o la “SCHEDA IN LUOGO DEGLI AMMINISTRATORI CESSATI (allegato 4)

f)

che nei confronti dei soggetti indicati al punto precedente, per i quali sono state emanate le sentenze di condanna indicate nella “SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI” o nella “SCHEDA IN LUOGO DEGLI AMMINISTRATORI CESSATI”, l’impresa deve dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva

dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (in questa evenienza. Il dichiarante ha l’onere di allegare i documenti robatori a dimostrazione degli atti e misure di dissociazione compiuti).

g)

che l'impresa:

non è assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;

è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell’art. 17 della legge 12.3.1999 n. 68

(barrare la casella interessata)

h)

che l'impresa:

non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001;

si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso.

i)

attesta che l’impresa è abilitata per le attività di cui all’art. 1 del Regolamento di cui al Decreto Ministero Sviluppo Economico 22 gennaio 2008, n. 37, lettere ……… (completare solo se ditta impiantistica);

j)

di essere in regola con i versamenti agli enti di previdenza e con la Cassa Edile competente per territorio e, a tal fine allega la scheda informazioni relativa alla ditta subappaltatrice

(9)

k) che i codici IBAN dei conti correnti dedicati alla presente commessa, anche non in via esclusiva, ai sensi dell'art. 3 comma 1) della legge n. 136/2010, sono i seguenti:

> ____________________________________________________

e che le persone delegate ad operare su di essi sono:

> Sig. ________________________________________ , nato a ________________________, il______________

C.F. ________________________________________;

> Sig. ________________________________________ , nato a ________________________, il ______________

C.F. ________________________________________;

> Sig. ________________________________________ , nato a ________________________, il ______________

C.F. ________________________________________;

> Sig. ________________________________________ , nato a ________________________, il ______________

C.F. ________________________________________;

Luogo e data ________________________ Firma _____________________________

N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di

validità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento d’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

(10)

segue Allegato 1

INFORMAZIONI RELATIVE ALLA DITTA SUBAPPALTATRICE:

NB:

~ IL CAMPO III NON VA COMPILATO

~ se viene barrata la casella “Altro non edile” specificare di seguito il contratto collettivo cui ci si riferisce : __________________________________________________________________________

(11)

Allegato 2

ALTRI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA E DIRETTORI TECNICI Dichiarazione sostitutiva di certificazioni, ai sensi degli artt. 46 e 48 del D.P.R. n. 445/2000

e di atto notorio, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000 di insussistenza delle cause di esclusione dagli appalti

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________

nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______) residente in ________________________________ via _________________________________ n. ______

in qualità

 Socio (di società in nome collettivo)

 Socio accomandatario (di società in accomandita semplice)

 Amministratore munito di potere di rappresentanza o socio unico persona fisica oppure socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (di altro tipo di società o consorzio)

 Direttore tecnico (se persona diversa dal legale rappresentante o dai soggetti di cui sopra)

(barrare la casella interessata) dell'impresa: _____________________________________________________________________________

Sede Legale: Città ____________________________________________________ cap ___________

Prov. (_____) via ______________________________________________________ n° __________

Codice fiscale ___________________________ Tel. _____/______________ Fax _____/______________

cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 46, 47, comma 2, e 48 del medesimo decreto.

D I C H I A R A

CHE NEI PROPRI CONFRONTI

•

non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;

non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato, o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:

(12)

Sentenza Decreto n. ___________ del ______________________________________

Giudice che ha emesso il provvedimento __________________________________________

Norma violata _____________________________________________________________

Pena applicata _____________________________________________________________

n. ___________ del __________________________________

Sentenza Decreto n. ___________ del ______________________________________

Giudice che ha emesso il provvedimento _________________________________________

Norma violata _____________________________________________________________

Pena applicata ____________________________________________________________

n. ___________ del __________________________________

Luogo e data Firma

__________________________________ ________________________________

N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento d’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

bblica amministrazione e di partecipare a gare pubbliche;

non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;

di non essere incorso, nei due anni precedenti la data della gara, nei provvedimenti previsti dall’art.

44 del D.L.vo 25.7.1998, n. 286 sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori;

di non trovarsi nelle condizioni di incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione, ai sensi degli artt. 32-ter e 32-quater del Codice Penale e successive modificazioni ed integrazioni, nonché ai sensi dell'art. 14, comma 2, del D.L.vo 231/2001.

(13)

Allegato 3

AMMINISTRATORI CESSATI DALLA CARICA

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni, ai sensi degli artt. 46 e 48 del D.P.R. n. 445/2000

nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______) in qualità di ______________________________________________________________________________

in qualità di ex

 Amministratore munito di potere di rappresentanza, socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società o consorzio)

 Direttore tecnico (se persona diversa dal legale rappresentante o dai soggetti di cui sopra) (barrare la casella interessata)

dell'impresa: _____________________________________________________________________________

Prov. (_____) via ______________________________________________________ n° __________

cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 46, del medesimo decreto,

D I C H I A R A

di essere cessato dalla carica nell'anno antecedente la presentazione della richiesta di subappalto di cui trattasi e che:

NEI PROPRI CONFRONTI

 non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

 è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato, o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:

(14)

Norma violata ___________________________________________________________

Pena applicata __________________________________________________________

n. ___________ del __________________________________

Norma violata ___________________________________________________________

Pena applicata __________________________________________________________

n. ___________ del __________________________________

Luogo e data Firma

____________________________ ____________________________

N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento d’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

(15)

Allegato 4 TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE

IN LUOGO AMMINISTRATORI CESSATI DALLA CARICA

Dichiarazione sostitutiva di atto notorio, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000

dell'impresa ______________________________________________________________________________

Prov. (_____) via ______________________________________________________ n° __________

cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 19 e 47, del medesimo decreto

D I C H I A R A

che Il/la Sig./Sig.ra _______________________________________________________________________

nato/a il ____/____/______ a _______________________________________________________ (_____) residente a __________________________ (_____) in via _______________________________ n. _____

ha ricoperto la carica di:

 Amministratore munito di potere di rappresentanza, socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società o consorzio)

 Direttore tecnico (se persona diversa dal legale rappresentante o dai soggetti di cui sopra)

della società suindicata fino alla data del _____/______/________, risultando ora cessato;

D I C H I A R A

Che lo stesso risulta irreperibile a questa impresa;

Che lo stesso risulta impossibilitato alla compilazione e sottoscrizione della dichiarazione;

Che lo stesso non vuole rendere e sottoscrivere il modello “Scheda amministratori cessati”;

e pertanto, relativamente alla dichiarazione di cui all’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, che dovrebbe essere resa dai soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara,

D I C H I A R A

in luogo del medesimo e per quanto a propria conoscenza ai sensi dell’art. 47, comma 2, del DPR n. 445/2000

(16)

 che lo stesso non ha riportato sentenze di condanna passata in giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione; non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

 è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato, o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:

Sentenza Decreto n. ___________ del _______________________________________

Norma violata _____________________________________________________________

Pena applicata _____________________________________________________________

n. ___________ del __________________________________

Sentenza Decreto n. ___________ del ______________________________________

Norma violata _____________________________________________________________

Pena applicata _____________________________________________________________

n. ___________ del __________________________________

____________________________ ____________________________

(17)

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 19, 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000

(indicare la carica ricoperta)

dell'impresa ______________________________________________________________________________

Sede Legale: Città _________________________________________ (_______) via ________________________________________ n° _______

ATTESTA a) che i dati contenuti:

¾ nelle allegate copie dei modelli ( anni ____________________) sono conformi a quelli comunicati e depositati presso i competenti uffici finanziari

unico PF con prova dell’avvenuta presentazione (per le imprese individuali);

unico SP, con prova dell’avvenuta presentazione (per s.a.s. e s.n.c.);

¾ nelle allegate copie dei bilanci annuali riclassificati (per le società di capitali) e relative note di deposito (anni _____________________) sono conformi a quelli comunicati e depositati presso la competente Camera di Commercio;

DICHIARA

b) di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica, costituita da:

____________________________________________________________________________________

AUTOCERTIFICA c) la consistenza dell’organico come segue:

personale operaio n. ______; personale tecnico laureato .n. ____; personale tecnico diplomato n. ____;

d) che il costo complessivo del personale è così ripartito:

personale operaio _____%; personale tecnico laureato ____.%; personale tecnico diplomato ______%;

____________________________ ____________________________

(18)

(19)

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 19, 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000 sulla conformità di un documento (atto o certificato) all’originale

dell'impresa ______________________________________________________________________________

DICHIARA che la fotocopia dell’allegato:

 certificato di esecuzione dei lavori di………..………..………..

……….………..……..

(composta di n.…. fogli e n….. facciate), rilasciato da ……..………

è conforme all’originale depositato presso ……….………..………. di

………..….………. (………)

[indicare l’ente pubblico/la Ditta, presso cui è depositato l’originale e la sua sede].

____________________________ ____________________________

(20)

Allegato 7 LEGALE RAPPRESENTANTE

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000 Dichiarazione ex art. 1 D.P.C.M. 11.5.1991 n. 187 sulla composizione societaria

dell'impresa ______________________________________________________________________________

cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 47, del medesimo decreto

DICHIARA

ai sensi e per gli effetti cui all’art. 1 del D.P.C.M. 11.5.1991 n. 187, che la composizione societaria è la seguente:

SOGGETTI C. F. o partita IVA % sul

capitale sociale

N.B. La presente dichiarazione deve essere resa con esclusivo riferimento alla composizione societaria delle società elencate nell’art. 1 del DPCM 187/91 : società per azioni; società in accomandita per azioni; società a responsabilità limitata; società cooperative per azioni; società cooperative a responsabilità limitata; società consortili per azioni e società consortili a responsabilità limitata;

consorzi

 che per tutte le quote societarie non esiste alcun diritto reale di godimento o di garanzia sulla base delle risultanze del libro dei soci, delle comunicazioni ricevute e di qualsiasi altro dato a sua disposizione

 che esistono diritti reali di godimento o di garanzia sulla base delle risultanze del libro dei soci, delle comunicazioni ricevute e di qualsiasi altro dato a sua disposizione, intestati a

………...

(21)

che nessun soggetto munito di procura irrevocabile ha esercitato il voto nelle assemblee societarie nell’ultimo anno e che ne abbia comunque diritto

che il Sig. ………, nato a ………. Il ………, residente a

……….. via ……….. munito di procura irrevocabile οha esercitato (ο non ha esercitato) il voto nelle assemblee societarie nell’ultimo anno e ne ha comunque diritto

____________________________ ____________________________

(22)

Allegato 8 DICHIARAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE

DITTA PARTECIPANTE A R.T.I. – SOCIETA’ – CONSORZIO

Sul controllo o collegamento con la ditta subappaltatrice

nato/a il _____/____/_______ a __________________________________________________ (_______) residente in ________________________________ via _________________________________ n. ______

in qualità di legale rappresentante

dell'impresa: _____________________________________________________________________________

Prov. (_____) via ______________________________________________________ n° __________

Partecipante al :

 raggruppamento temporaneo di imprese

 società ______________________________________________________________

 consorzio

cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 46, 47, comma 2, e 48 del medesimo decreto.

D I C H I A R A

che non sussistono forme di controllo o di collegamento, ex art. 2359 del C.C., con l’Impresa subappaltatrice: _________________________________________________________________________ .

____________________________ ____________________________

(23)

Informativa ex art. 13 D.vo. 196/2003.

Trattamento dati personali

In ottemperanza a quanto previsto dal “Codice in materia di protezione dei dati personali”, di cui al D. Lvo.

196/2003, artt. 13 e 22, la Provincia di Treviso fornisce le seguenti informazioni relative al trattamento dei dati personali e dei dati sensibili e/o giudiziari:

¾ il trattamento dei dati che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, nel pieno rispetto della Sua riservatezza e dei Suoi diritti;

¾ I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità di rilevante interesse pubblico ed in particolare i dati di carattere giudiziario, acquisiti in sede di verifica di autodichiarazione, saranno trattati ai sensi dell’autorizzazione n. 7/2008 del Garante per la protezione dei dati personali, di cui all’art. 21 del D.Lvo. 196/2003;

¾ Il trattamento sarà effettuato con modalità cartacea, informatica e telematica;

¾ I dati saranno comunicati ai soggetti aventi titolo in virtù di leggi o regolamenti, solo per motivi inerenti il procedimento di affidamento dell’incarico;

¾ Il titolare del trattamento è la Provincia di Treviso, con sede in via Cal di Breda n. 116, 31100 Treviso, nella persona del presidente pro tempore;

¾ Responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore presso il quale viene presentata la richiesta di subappalto;

¾ In ogni momento potranno essere esercitati i diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.Lvo. 196/2003

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SUBAPPALTO

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SUBAPPALTO

C H I E D E

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