Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali

Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 1/5

Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali

DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE, DELLA QUALITA’ AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA

GESTIONE EX ASSI

Area Sella -Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma

RINNOVO SOCIETÀ D’ALLENAMENTO 201…

da compilare obbligatoriamente in modo leggibile in ogni sua parte e barrando le caselle interessate

SOCIETÀ DI ALLENAMENTO

Denominazione

Codice Fiscale

Partita IVA

Iscritta alla CCIA di al numero

Via Num,civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov.

Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo e-mail

IL SOTTOSCRITTO

Cognome Nome Ruolo

AMMINISTRATORE

^%

Data di nascita

___/___/_____

Luogo di nascita Codice Fiscale

RESIDENZA

Via Num,civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov.

Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo e-mail

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza)

Via Num.civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov.

avendo preso conoscenza del Regolamento Area Sella e delle Norme di Procedura Disciplinare ed accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR 28.12.2000 N. 445 in caso di falsità contenute in dichiarazioni sostitutive di certificati o di atti di notorietà nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al rinnovo della autorizzazione ottenuto sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 28.12.2000 N. 445)

CHIEDE

l'autorizzazione annuale per l’esercizio di attività di addestramento e di allenamento del cavallo al galoppo.

DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione

di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.

di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

(Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.)

UNISCE ALLA PRESENTE

(barrare le caselle)

Attestazione del versamento della prescritta tassa tramite bonifico su conto corrente bancario intestato al Tesoro dello Stato IBAN IT 86L 01000 03245 348 0 17 2537 00, con specifica della causale di versamento.

Fotocopia leggibile del documento di identità in corso di validità.

Data ____/____/______ Firma:

Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l’espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.

Applicazione diretta

Bollo da 16,00 Euro

Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 2/5

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Area Sella - Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma

MODULO CAVALLI IN ALLENAMENTO 201…

IL SOTTOSCRITTO

Cognome Nome

Data di nascita

___/___/_____

Codice Fiscale

RESIDENZA

Via Num,civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov.

Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo e-mail

di non avere attualmente cavalli in allenamento DICHIARA

di avere in allenamento i seguenti cavalli

Si impegna a comunicare le eventuali variazioni che dovessero intervenire nel corso dell’anno per cui è chiesto il rinnovo, nonché a trasmettere la relativa delega, consapevole che l’eventuale inadempienza costituirà violazione degli artt. 20, 27, 30 bis e 34, del Regolamento delle corse ex ENCI.

NOME DEL CAVALLO MICROCHIP

o N. PASSAPORTO LOCALITÀ DI ALLENAMENTO

CON INDIRIZZO COMPLETO PROPRIETARIO

Data ____/____/______ Firma:

Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l’espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.

Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 3/5

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Area Sella - Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma

COMPOSIZIONE SOCIALE SOCIETA’ DI ALLENAMENTO

Il presente modulo deve essere compilato da ciascun componente della società IL SOTTOSCRITTO

Cognome Nome Ruolo %

Data di nascita

___/___/_____

Luogo di nascita Codice Fiscale

RESIDENZA

Via Num,civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov.

Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo e-mail

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza)

Via Num.civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov.

DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione

di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.

di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

(Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.)

Data ____/____/______ Firma:

IL SOTTOSCRITTO

Cognome Nome Ruolo %

Data di nascita

___/___/_____

Luogo di nascita Codice Fiscale

RESIDENZA

Via Num,civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov.

Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo e-mail

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza)

Via Num.civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov.

DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione

di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.

di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

(Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.)

Data ____/____/______ Firma:

Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l’espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.

Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 4/5

PERSONALE ASSUNTO ALLE PROPRIE DIPENDENZE

PER LA CURA ED IL MANTENIMENTO DEI CAVALLI AFFIDATI IN ALLENAMENTO

Cognome Nome Nato a il

___/___/_____

1

Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica

Cognome Nome Nato a il

___/___/_____

2

Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica

Cognome Nome Nato a il

___/___/_____

3

Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica

Cognome Nome Nato a il

___/___/_____

4

Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica

Cognome Nome Nato a il

___/___/_____

5

Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica

FANTINI DELLA SCUDERIA

1

^{Cognome Nome Nato a il}

___/___/_____

2

^{Cognome Nome Nato a il}

___/___/_____

3

^{Cognome Nome Nato a il}

___/___/_____

ALLIEVI FANTINI DELLA SCUDERIA

1

^{Cognome Nome Nato a il}

___/___/_____

2

^{Cognome Nome Nato a il}

___/___/_____

3

^{Cognome Nome Nato a il}

___/___/_____

CAPORALI DI SCUDERIA

1

^{Cognome Nome Nato a il}

___/___/_____

2

^{Cognome Nome Nato a il}

___/___/_____

3

^{Cognome Nome Nato a il}

___/___/_____

Data ____/____/______ Firma:

Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l’espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.

Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 5/5

Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali

DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE, DELLA QUALITA’ AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA GESTIONE EX ASSI

Area Sella - Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma

Da rendere solo in caso di precedenti/procedimenti penali

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Artt. 46 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000)

IL SOTTOSCRITTO

Cognome Nome

Data di nascita

___/___/_____

Luogo di nascita

RESIDENTE IN

Via Num,civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov.

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione sostitutiva non veritiera (art. 75 DPR 445 del 28/12/2000)

DICHIARA

Letto, confermato e sottoscritto

Data ____/____/______ Il DICHIARANTE:

La presente dichiarazione È VALIDA SOLTANTO SE ACCOMPAGNATA da fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità.

Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l’espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.