VETERINARI PER ATTIVITA’ ZOOIATRICA Dr.

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Versione del: 11 gen. 08

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER TENUTA SCORTE FARMACI VETERINARI PER ATTIVITA’ ZOOIATRICA (art. 85 del D.Lgs 6 aprile 2006 n. 193)

Al Direttore della Struttura Complessa

Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche – Area C

A.S.L. TO 3 Via Poirino n.9 10064 Pinerolo (TO)

Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________

Nato a ______________________________________________________________________

Residente nel Comune di __________________________________________________ (TO) Via / fraz. ____________________________________________________________ n° ____

telefono___________________________

Iscritto all’Ordine Medici Veterinari della Provincia di _______________________________, con il n° _______

CHIEDE

AI SENSI DELL’ART. 85 DEL D.Lgs 6 APRILE 2006 N. 193, L’AUTORIZZAZIONE ALLA DETENZIONE DI SCORTE DI FARMACI VETERINARI PER L’ATTIVITA’

ZOOIATRICA AL DI FUORI DEGLI IMPIANTI DI CURA DEGLI ANIMALI.

A tal fine dichiara che i farmaci verranno detenuti nei locali siti nel Comune di ____________, via / fraz. ____________________________________________________________ n° _____

e si impegna, con la presente domanda, a renderli accessibili agli organi di vigilanza.

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 Dichiara altresì di essere a conoscenza degli obblighi previsti dall’art. 85 del D.L.gs 6 aprile 2006 n. 193, che contestualmente si impegna a rispettare.

 Si impegna inoltre a garantire la corretta conservazione dei farmaci oggetto della scorta.

 Dichiara inoltre di essere l’unico soggetto utilizzatore delle scorte oggetto della domanda.

 Dichiara di svolgere l’attività zooiatrica in associazione con i seguenti colleghi:

Nominativo Indirizzo N° Iscr. Albo e Provincia 1. _____________________ _______________________ ___________________

2. _____________________ _______________________ ___________________

3. _____________________ _______________________ ___________________

4. _____________________ _______________________ ___________________

5. _____________________ _______________________ ___________________

In questo caso si designa, quale Responsabile delle scorte, il Dottor:

Si allega alla presente una breve descrizione dei locali in cui verranno detenute le scorte.

Luogo e data

______________________; _____ / _____ / _____

FIRMA DEL RESPONSABILE SCORTE

(nel caso di associazioni di veterinari, devono firmare tutti i veterinari indicati nella domanda)

________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________________

C:\Documents and Settings\cfumei\Documenti\AREA C\AMMINISTRATIVO\PROCEDURE\DETENZIONE SCORTE\SCORTE VETERINARI\DOMANDA SCORTE FARMACI VETERINARI.doc

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BREVE RELAZIONE SU LOCALI UTILIZZATI PER DEPOSITO SCORTE FARMACI

VETERINARI PER ATTIVITA’ ZOOIATRICA Dr.

Allegata a istanza del___________________________

INDICAZIONE UBICAZIONE LOCALI

DATA FIRMA

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