I.N.A.I.L.
SEDE DI TERNI
Via Filippo Turati,18/20 05100 TERNI
OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI N. 2 INCARICHI DI COLLABORAZIONE ESTERNA COME ODONTOIATRA.
Il/La sottoscritto/a
Cognome e nome__________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita_____________________________________________________________________
Residenza- indirizzo________________________________________________________________________
Tel.
Cell.
DICHIARA
di essere disponibile all’effettuazione delle prestazioni indicate nell’avviso pubblico, presso lo studio ove esercita la professione, sito in --- , per la seguente zona (vedere nell’avviso pubblico):
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere in possesso di (BARRARE L’OPZIONE SCELTA):
� accreditamento istituzionale rilasciato dalla Regione dell’Umbria ai sensi della normativa di
riferimento SI NO
� certificazione di qualità SI NO
� aver svolto attività in collaborazione con Pubbliche Amministrazioni e durata della medesima SI (durata: ……….) NO
DICHIARA
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. di essere attualmente in possesso dei seguenti requisiti:
dichiara di prendere atto e di accettare in ogni sua parte l’avviso pubblico oggetto del presente bando;
di non essere dipendente dell’Inail a rapporto d’impiego e di non avere incarichi da parte dell’istituto con rapporto libero-professionale;
di non esercitare funzioni di ordine fiscale per conto dell’INAIL;
di non ricoprire incarichi presso Enti di Patrocinio;
di non essere proprietario, comproprietario, amministratore, direttore e gestore di case di cura convenzionate con l’INAIL, site nella regione umbria; nelle stesse condizioni sono il coniuge, i parenti e gli affini del sottoscritto entro il terzo grado;
di non essere proprietario, comproprietario, amministratore, propagandista o comunque collaboratore di case farmaceutiche;
di non avere responsabilità di medico competente;
di non trovarsi in conflitto di interesse con riferimento all’incarico;
di non essere titolare di un rapporto di lavoro subordinato presso ente pubblico o privato con divieto di esercizio di attività libero professionale;
di non aver contenziosi civili e amministrativi pendenti nei confronti dell’I.N.A.I.L.;
di non trovarsi in stato di interdizione legale ovvero di interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese;
di non aver riportato condanne penali e di non essere stato oggetto di provvedimenti a carico riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario;
di non essere indagato o imputato in procedimenti penali in corso;
di non essere sottoposto a misure di prevenzione e quant’altro previsto dalle leggi antimafia;
di godere dei diritti politici e civili;
di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell’unione europea;
1
di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
laurea in____________________________conseguita c/o ___________il_________voto_____;
specializzazione in____________________conseguita c/o____________il_________voto_____;
altro :
di essere abilitato all’esercizio della professione di odontoiatra a decorrere dal _____________;
di essere iscritto all’albo degli odontoiatri della provincia di__________ al nr._____ dal ________;
che il suddetto albo ha costituito una specifica cassa previdenziale con obbligo di versamento contributivo: SI NO (barrare l’opzione scelta);
di non essere mai stato destituito né dispensato da pubbliche amministrazioni;
di essere in possesso del seguente codice fiscale:
di essere titolare di partita iva n :
di aver fatto opzione al competente ufficio iva per il regime fiscale agevolato (art. 13 legge 388/2000) SI NO (barrare l’opzione scelta);
oppure
di avere aderito al regime fiscale dei “contribuenti minimi” di cui all’art. 1 comma 96 della legge finanziaria 2008: SI NO (barrare l’opzione scelta);
che il domicilio al quale dovranno essere inviate le comunicazioni relative alla selezione è ed assicura che qualsiasi variazione verrà tempestivamente comunicata.
Si allega alla presente domanda:
- Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità - Curriculum formativo e professionale
- Copia cerificazioni di qualità possedute - Altro
ATTESTA
Di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 conseguenti alle false autocertificazioni e dichiarazioni;
Di essere consapevole che i dati forniti saranno utilizzati ai fini del presente incarico e comunque nel rispetto del D:lgs n. 196/2003 s.m., quindi, ne autorizza il trattamento da parte dell’I.N.A.I.L.
SI IMPEGNA
A comunicare le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra indicate - nel periodo di vigenza dell’incarico, se conferito – o nel periodo di vigenza della graduatoria.
La presente dichiarazione è costituita di n. 2 pagine (apporre la propria firma anche sulla prima pagina).
IN FEDE
Luogo e data_______________________
Firma Leggibile
2
