Silvia Salvatore pdf

Testo completo

(1)Disordini funzionali gastrointestinali: un camaleonte clinico da inquadrare Silvia.Salvatore@uninsubria.it.

(2) DFGI: inquadramento 1. 2. 3. 4. 5.. Cosa e quali sono i DFGI ? Perché (ri)conoscerli…quanto sono comuni? Come orientarsi …nel labirinto Attenzione a…SEGNALI DI ALLARME Si possono scambiare per …FATTORI CONFONDENTI 6. E poi che fare?.

(3) DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI (DFGI) Definizione Combinazione variabile di SINTOMI GI CRONICI O RICORRENTI SENZA anormalità strutturali o biochimiche Criteri di Roma III pediatrici: Hyman PE, et al. / Rasquin A, et al. Gastroenterology 2006;130:1519-26/27-37.

(4) DFGI secondo Roma III per età pediatriche Prima Infanzia Bambino/Adolescente. Rigurgito del lattante Coliche gassose Diarrea funzionale Dischezia. Ruminazione Vomito ciclico Stipsi funzionale. Aerofagia Dispepsia funzionale S. Intestino irritabile Emicrania addominale S. Addominalgie funzionali Incontinenza fecale.

(5) I DFGI: un camaleonte clinico da rinconoscere …perché... Vandenplas Y er al. JPGN 2015. SONO MOLTO FREQUENTI !.

(6) DFGI INQUADRAMENTO.

(7) I DFGI & I CAMALEONTI • Camaleonti, cambiano colore grazie a specchi nella pelle: marroni se stanno a terra, verdi se posati su una foglia, ….. I sintomi funzionali, nei primi 2 anni di vita, possono essere fisiologici, espressione di un normale sviluppo (es. rigurgito del lattante), o, successivamente, possono derivare da risposte comportamentali anomale a stimoli interni o esterni (es. stipsi funzionale causata da defecazione dolorosa o da forzato toilet training). ….E poi necessità di specchi “corretti” per inquadramento.

(8) RIGURGITO DEL LATTANTE: Criteri diagnostici In un lattante sano >3 settimane e <12 mesi: • Rigurgiti ≥ 2 volte/giorno ≥ 3 settimane E. • Assenza di conati di vomito, ematemesi, aspirazione, apnea, scarsa crescita, difficoltà di alimentazione o deglutizione o posture anomale RGE fisiologico = HAPPY SPITTER = tappa di sviluppo.

(9) IL RIGURGITO: GRANDI PROBLEMI DEI PIU’ PICCOLI…? Il rigurgito frequente (≥4 v/die):  è comune in tutto il mondo nel lattante di 1-5 mesi  è un fenomeno fisiologico e transitorio. • • • • • •. MA….causa: (≥ 20%) di preoccupazione e ansia dei genitori Frequenti visite mediche Frequenti (fino al 60%) cambi di latte Iper/inappropriato uso di farmaci > problemi successivi di alimentazione & distress > rischio di sintomi di RGE a 9 anni.

(10)  . GER = the passage of gastric contents in the esophagus GERD = GER + troublesome symptoms and/or complications MRGE. RGE Crying. Happy spitters. Feeding, sleeping, behavioural problems Respiratory symptoms. Heartburn. Esophagitis. Back arching. NON TRATTO. ?. PPI.

(11) Ma la distinzione (clinica) è davvero così facile ?. MRGE = ? La relatività ! Ma conoscere anche i segnali di allarme !.

(12) Il lattante : l’orientamento + difficile • Rigurgiti comuni • La pirosi non è chiaramente espressa • Tante possibili spie di RGE. … MA >90% funzionali (aspecifiche) patologico. Fattori. confondenti (caregiver, prematurità, allergia).

(13) RUMINAZIONE INFANTILE: Criteri diagnostici Presenza di tutti e 3 i criteri in ultimi 3 mesi: 1. Contrazioni ripetute di muscoli addominali, diaframma, lingua 2. Rigurgito nella bocca di contenuto gastrico, espettorato o rideglutito 3. Almeno 3 fra: età 3-8 mesi;non risposta a variazione dietetica, farmaci anti-RGE e anticolinergici; non nausea né dispnea; non durante il sonno o fasi di interazione. ??? Diagnosi & Spesso patologie organiche.

(14) Vomito ciclico:. Criteri diagnostici. Days. NASPGHAN JPGN 2008. 27. 25. 23. 21. 19. Chronic Cyclic. 17. 15. 13. 11. 9. 7. 5. 3. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0. 1. N. of vomiting episodes. 1. Almeno 5 attacchi totali o 3 attacchi in 6 mesi 2. Episodi di intensa nausea e vomito per 1 ora – 10 giorni con intervalli di completo benessere di almeno 7 giorni 3. Episodi di vomito ≥4 /ora 4. Presentazione stereotipata 5. Assenza di altre patologie.

(15) Vomito ciclico: Diagnosi Differenziale Tumori cerebrali o idrocefalo/ematomi subdurali, epilessia parziale Infezioni respiratorie occulte (vestiboliti, sinusiti) Uropatie ostruttive Patologie GI: pancreatite cronica, (pseudo)-ostruzione intestinale, patologia peptica Malformazioni: malrotazioni, volvolo, stenosi/aderenze, cisti del coledoco Pat. Endocrine : feocromocitoma, insufficienza surrenalica, diabete (?) Pat. Metaboliche: deficit del ciclo dell’urea, Deficit di ossidazione degli acidi grassi, pat. Mitocondriali, Acidemia propionica e isovalerica Porfiria Disautonomia familiare Vomito psicogeno Munchausen by Proxy.

(16) Coliche del lattante: Criteri diagnostici. In un lattante sano da 1’ settimana-4 mesi: 1.. Crisi di irritabilità, agitazione o pianto che iniziano e finiscono senza una causa evidente. 2. Durata ≥ 3 ore al giorno ≥ 3 giorni alla settimana ≥ 1 settimana 3. Assenza di scarsa/rallentata crescita.

(17) Le Coliche del Lattante Caratteristiche Cliniche Pianto caratterizzato da: • Insorgenza improvvisa – Non prevedibile. • Qualità del pianto – Tono più alto, raggiunge il picco rapidamente – Come un grido di dolore. • Segni fisici – Pugni chiusi – Smorfie/Flushing – Meteorismo/distensione addominale. • Inconsolabile!!! Hall B, et al. J Paediatr Child Health, 2012.

(18) Quanto Piangono i Lattanti?. 6 weeks. •. Picco tra 4-6 settimane. •. Risoluzione spontanea dopo i 3-4 mesi. •. Documentata nel 1962 da Brazelton. •. Confermata da altri 15 lavori. Brazelton, 1962 Barr, Konner, Bakeman, & Adamson, 1991 St. James-Roberts, Bowyer, Varghese, & Sawdon, 1994. 12 weeks.

(19) Which is the cause of the colic? Dis motility. Cause Obscure Lenghty Infant Crying. CMA. …. ? Stress. GER GAS. CRYING.

(20) Le Coliche del Lattante • Organic diseases account for less than 5% of infants presenting with excessive crying. Gormally SM. Ambulatory Child Health 1997;3:137–53. Herman M. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 1137–1159.

(21) Dischezia del lattante: Criteri diagnostici. Lattante < 6 mesi di vita 1. Almeno 10 minuti di sforzi e pianto prima di un passaggio di feci morbide 2. Nessun altro problema di salute Tappa di maturazione : Nessun trattamento. Roma III, Hyman PE et al. Gastroenterology 2006.

(22) STIPSI funzionale Criteri diagnostici Almeno 2 dei seguenti (x >1 mese):  Evacuazione < 3 volte alla settimana  Incontinenza fecale > 1 volta alla settimana  Grosse feci nel retto o alla palpazione addominale  Feci tanto voluminose da ostruire il water  Posture ritentive  Dolore alla defecazione o feci dure PEG Lattulosio DD nel lattante con Dischezia: difficoltà di evacuazione (di feci non dure).

(23) Diarrea funzionale: Criteri diagnostici 1. 2. 3. 4. 5.. Passaggio quotidiano non doloroso ≥3 volte al giorno di feci non formate Durata > 4 settimane Esordio tra 6 e 36 mesi di età Evacuazioni solo diurne Non alterazioni della crescita se adeguato apporto calorico = Diarrea aspecifica = Toddler’s diarrhoea Roma III, Hyman PE et al. Gastroenterology 2006.

(24) 1. Riconoscere i segnali di ALLARME !.

(25) Allarme in un lattante/bambino con rigurgiti/vomiti se….. Inappetenza persistente Pianto inconsolabile persistente.

(26) ALLERTA !. Sherman ET AL. Am J Gastroenterol 2009.

(27) VOMITO (cronico o ciclico) & sospetto di malattia metabolica ALLERTA !. • Pazienti minori di 2 anni • Vomiti associati a malattie intercorrenti, digiuno, aumentato intake di proteine • Segni neurologici: atassia, distonia, alterazioni del cammino, ritardo mentale, convulsioni, encefalopatia acuta (letargia, severa irritabilità, confusione, psicosi o stao mentale instabile). • Alterazioni esami: Ipoglicemia, severa acidosi metabolica (alterazione anion gap), alcalosi respiratoria, iperammoniemia.

(28) SEGNALI DI ALLARME O SPIE DI PATOLOGIA in stipsi • • • • • • • • • • •. ALLERTA !. Ritardata emissione di meconio Insorgenza in primo mese E.O. neurologico anormale Macchie caffè-latte numerose e grandi Fossette o peli o tumefazioni sacrali Ragadi o Skin tag “strane” Riflesso anale o ROT op tono/forza arti alterati Eczema Ematomi “strani” Ampolla rettale vuota o feci a spruzzo post Stipsi INTRATTABILE (x almeno 3 mesi).

(29) STIPSI ORGANICA • Malformazioni anatomiche (ano imperforato, stenosi anali, ano anteriorizzato, massa pelvica) • Malattie metaboliche e gastrointestinali (DM, ipotiroidismo, ipercalcemia e ipopotassiemia, FC, celiachia, APLV, Crohn) • Neuropatie (malformazioni/lesioni SNC/spinali, neurofibromatosi) • Disordini dell’innervazione o della muscolatura viscerale (M Hirshprung, miopatie viscerali, pseudoostruzioni intestinali) • Connettivopatie (sclerodermia, LES) • Farmaci (oppiodi, anticolinergici, antidepressivi…) • Altre (intossicazione da Pb o metalli pesanti, intossicazione da Vit. D, massa pelvica).

(30) DFGI: Fattori confondenti. “Visione” parziale ?. ….? Percezione distorta?. Stress? Depressione materna?. Instabilità neurovegetativa?. Errori alimentari? (Post)-infezione? Da “fermentazione”?. IPLV? Normale maturazione?.

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(32) Pathophysiological model. L Pensabene, M Saps, S Guandalini. Recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome. In. “Essential Pediatric Gastroenteroloy and Nutrition”. 2005.

(33) GER. CMA. DYSPHAGIA IRRITABILITY DIARRHEA HAEMATEMESIS COLIC BLOODY STOOLS MELENA PARENTAL ANXIETY RHINITIS RUMINATION FEEDING REFUSAL NAUSEA/BELCHING FAILURE TO THRIVE NASAL CONGESTION ANAPHYLAXIS ARCHING VOMITING BRADYCARDIA REGURGITATION CONSTIPATION ECZEMA/DERMATITIS HICCUPS SIDEROPENIC ANGIOEDEMA SANDIFER’S ANAEMIA LIP SWELLING SYNDROME WHEEZING URTICARIA/ITCHING ASPIRATION APNEA/ALTE/SIDS LARINGITIS/STRIDOR SLEEP DISTURBANCES RESPIRATORY INFECTIONS HOARSENESS GER and CMA. Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84.

(34) Acta Paediatr 2015.

(35) • The CoMiSS awareness tool does not replace a food challenge, and its usefulness will need to be evaluated by a prospective randomised study Acta Paediatr 2015.

(36) age age of of onset onset>> 11 week week or or << 66 months months. Regurgitation. No. Refer for diagnostic workup Yes. No Feeding frequency/volume/technique check and correct if needed. Improvement?. No. Follow-up. Reassure parents parents Reassure parents ••• Reassure • AR-formula ? In • AR-formula FFFF infant • AR-formula in iinfant • Positional treatment • Positional treatment ?? • Positional treatment ??. No. Yes. Improvement?. Yes. Follow-up. Yes. > 4 episodes, daily for > 1 week. Yes. Vandenplas Y, et al. 2015. Is there there :also: also: Is : Vomiting ?? •• Vomiting Irritability/crying ?? •• Irritability/crying • Fussiness ?? • Fussiness Feeding problems? problems? •• Feeding Atopic dermatitis? dermatitis? •• Atopic Eczema? Eczema? Constipation ?? Diarrhea Diarrhea ?? •• Constipation • Sleeping problems? • Sleeping problems? CoMiSS >> 12 12 ** •• CoMiSS. there:: IsIsthere Failure to tothrive? thrive? ••Failure • Hematemesis • Hematemesis ?? Backarching arching?/ Sandifer ? ••Back Neurological ••Neurological abnormalities?? abnormalities Neurodevelopmental ••Neurodevelopmental delay?? delay No. Yes. No •• Consider Consider CMPA CMPA •• CMfree CMfree diet diet in in BF BF •• (thickened) (thickened) eHF eHF 2-4 2-4 weeks weeks in in FF FF. * CoMiSS: awareness tool for cow’s milk related symptoms (Acta Paed 2015) needs still validation. Improvement?. Yes. No. specilalityconsultation consultation Refer patient patient to to speciality specillity •• Refer consultation • Consider GERD, eosinophilic • Consider GORD, esophagitis, anatomical oesophagitis, anatomicalanomalies anomalies. Challenge and follow-up according to CMPA. AR-formula: anti-regurgitation formula; BF: breastfed; FF: fomula fed; eHF: extensively hydrolysed formula.

(37) Riassumendo…che FARE…. SE LATTANTE con RIGURGITO 1. Escludere segnali di allarme ! 2. Rassicurare ed informare 3. Eventuale variazione alimentazione 4. Evitare / Posporre terapia farmacologica. STOP PPI !.

(38) Acronimo Breve di Cause del PIANTO nel lattante • P = pannolino (bagnato oppure difficoltà di evacuazione) ma anche...paura (di abbandono) • I = iperstimolazione ....infiammazione/infezione • A = ansia (materna), aria, .....allergia (IPLV), .....acido • N = nanna, neurologico ....ma anche “necessità di nonni” • T = temperatura (caldo/freddo, febbre) ... ma anche necessità di tatto e contatto/contenimento • O = oltremisura (latte, liquidi, eccitanti, fumo passivo). Acronimo di Buona Condotta ?.

(39) 10 STEPS. 1. Anamnesi ed E.O. 2. Se non spie d’allarme, rassicurazione 3. Alimentazione ? 4. Problemi psicologici ? 5. Rilassamento, giusto contatto, sonno 6. Dieta priva di PLV 7. Luogo sicuro 8. Contenimento e massaggio 9. Educare i genitori (dare del materiale) 10. Follow-up.

(40) • DFGI. nel lattante / bambino piccolo Escludere segnali di allarme. E corretto inquadramento …per orientarsi. GRAZIE!.

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