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INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA:
EFFETTI DELLA CRISI, VALORI E SPUNTI PER PROPOSTE FEDERSANITA’‐ANCI
Roma 15 ottobre 2014
Lorenzo Terranova
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percorso per un tentativo di lettura
quadro di riferimento temi
il contesto
i valori del modello di welfare
della governance
del finanziamento
dei diritti dei cittadini
alcuni spunti per costruire una proposta Federsanità‐ANCI
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il contesto
Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità‐ANCI
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le grandi criticità sul sistema di welfare
le (nuove) povertà
le (maggiori) disuguaglianze
(le difficoltà al)l’accesso l’invecchiamento
demografico
il concetto di famiglia
il progresso tecnologico l’attuale modello di protezione sociale
(sanitaria e sociale) risente di un’impostazione culturale di un decennio/quindicennio fa, mentre la struttura dei bisogni nonché i perni su cui si
basa si sono radicalmente modificati
oggi la «non autosufficienza» è la 2°
causa di impoverimento di una famiglia
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demografia: speranza di vita alla nascita
65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
M F
ISTAT, Demo ISTAT, 2014
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demografia: popolazione 85 anni e oltre
0,000%
0,050%
0,100%
0,150%
0,200%
0,250%
0,300%
0,350%
0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000 180.000 200.000
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 incidenza % degli ultra 85enni sulla popolazione complessiva
totale popolazione 85 anni e +
Titolo del grafico
totale incidenza (%)
ISTAT, Demo ISTAT, 2014
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famiglia: numero componenti
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0
1 comp. 2 comp. 3 comp. 4 comp. 5 comp. 6 e + comp.
peso % sul totale delle famiglie
numero dei componenti per famiglia
Titolo del grafico
1971 1981 1991 2001 2011
1971 1981 1991 2001 2011
3,3 3,0 2,8 2,6 2,4
ISTAT, Demo ISTAT, 2014
numero medio componenti per famiglia
il 45% delle famiglie con 1 o 2 componenti ha un’età media
di 65 anni e oltre
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progresso tecnologico
The University of Callifornia (Irvine) (2010) London Science Museum (1870)
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le (nuove) povertà
il 12,6%delle famiglie è in condizione di povertà relativa (3 milioni e 230 mila famiglie) e il 7,9%lo è in termini assoluti(2 milioni 28 mila)
Le persone in povertà relativa sono il 16,6%della popolazione (10 milioni 48 mila persone), quelle in povertà assoluta il 9,9%(6 milioni 20 mila)
Nel 2013
ISTAT, Statistiche Report, 2014
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le (nuove) povertà
0 5 10 15 20 25 30
Italia Nord Centro Sud
povertà relativa (% delle famiglie)
2007 2010 2013
+3,5
0 2 4 6 8 10 12 14
Italia Nord Centro Sud
povertà assoluta (% delle famiglie)
2007 2010 2013
+3,1
+6,8
10
+1,5
+1,0 +1,0
+3,8
+2,2
i valori indicano la variazione % del 2013 rispetto al 2007 ISTAT, Statistiche Report, 2014
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le (maggiori) diseguaglianze
Il colore più scuro indica una maggiore concentrazione dei redditi misurata dall’indice di Gini e pertanto una distribuzione disomogenea del
reddito Coefficiente di Gini
Acciari e Mosetti, Quaderni della Banca d’Italia, 2013 dati relativi all’anno 2011
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le (maggiori) diseguaglianze
da ‐12,0% a ‐8,0%
da ‐7,9% a ‐4,0%
da ‐4,0% a 0,0%
da +0,1% a 4,0%
da +4,1% a 8,0%
da +8,1% a 12,0%
oltre +12,1%
Italia = +3,2%
l’incremento delle diseguaglianze è
dovuto principalmente all’aumento delle persone in povertà
elaborazioni su dati ISTAT
variazione % dell’indice di Gini dal 2007 al 2011
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la difficoltà nell’accesso
«… possiamo desumere dai bilanci delle famiglie come le spese odontoiatriche e quelle per l’assistenza sociale agli anziani siano ancora praticamente
appannaggio delle sole famiglie dei quintili di consumo più alti, evidenziando aree di potenziale impoverimento.
Le famiglie dei quintili di consumo più bassi destinano alle cure odontoiatriche e all’assistenza agli anziani e/o disabili rispettivamente meno del 10% e del 2% dei loro consumi socio‐sanitari, quelle dei medio‐alti più del 15% e dell’8%
rispettivamente.»
Spandonaro, Rapporto CEIS‐CREA, 2013
«… nel 2013 sono state quasi 680mila persone ad essere aiutate dal Banco Farmaceutico […]. Il 51% è donne e il 57% è italiana. Negli ultimi due anni la presenza di italiani è diventata maggioritaria, modificando un trend storico di prevalenza di utenti stranieri. Più di un assistito su tre è un minore.»
Banco Farmaceutico, 1° Rapporto sulla donazione di farmaci e la povertà sanitaria, 2014
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fino ad alcuni anni fa disponendo di un livello accettabile di finanziamento per il welfare, che era basato su un livello di bisogni sociali «standard» e «meno
complessi», le comunità locali (nel senso più esteso) erano determinanti nell’affrontare quei processi d’impoverimento, di emarginazione, di criticità
sociale, nonché le situazioni più complesse su un piano sanitario e sociale
per salvare non solo il sistema di protezione sociale ma i principi di coesione di un Paese avanzato, evitando drammatiche situazioni
individuali o collettive, occorre riqualificare il sistema di welfare
politiche pensionistiche politiche sanitarie politiche per la non autosufficienza politiche per la povertà e l’esclusione sociale politiche per il lavoro politiche abitative
politiche per la famiglia e l’infanzia
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la governance
Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità‐ANCI
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il modello oggi (in teoria)
ASL attraverso H/distretto
sanitario servizi sanitari
Comune servizi sociali
attraverso forme dirette o
indirette
conferenza di distretto
servizi sociosanitari
attraverso distretto sanitario
così come definito dalla normativa
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il modello oggi (in pratica)
ASL attraverso H/distretto
sanitario
Comune attraverso forme dirette o
indirette
conferenza di distretto attraverso
distretto sanitario
serv.
sanitari
serv.
sociali serv.
sociosan.
i nuovi bisogni come devono essere trattati?
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differenti percorsi regionali
ASL come ambito privilegiato di integrazione socio‐sanitaria (Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Umbria)
i Comuni hanno destinato risorse a tal proposito
delega parziale alle ASL che si occupano solo di certi settori mentre altri sono responsabilità dei comuni (anche associati tra loro) (Liguria, Emilia Romagna, Marche)
una netta separazione tra materia sanitaria e sociale (Regioni del Mezzogiorno e del Centro)
a scapito dello sviluppo dei servizi socio‐sanitari
qual è il recepimento regionale della L. 328/2000?
il DL. 78/2010 e la L. 138/2011 possono contribuire a costruire un contesto più idoneo a forme efficaci di integrazione sociosanitarie?
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il percorso della governance oggi (1)
come arrivare a forme di sistemi di servizi integrati?
principi dell’integrazione
integrazione istituzionale
integrazione professionale
integrazione gestionale
Regione: dipartimento politiche sanitarie/
politiche sociali Comune: assessorato ai servizi sociali
assistente sociale, medico, infermiere, psicoterapeuta, …
con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003
integrazione della comunità
UOC, dip. prevenzione, staff progetto integrato …
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il percorso della governance oggi (2)
integrazione istituzionale
integrazione professionale
integrazione gestionale
• valutazioni multidimensionali,
• progetti personalizzati,
• relazioni
interprofessionali,
• …
• programmi integrati sociosanitari
• budget
• controllo di gestione
• accreditamento (forme diverse contrattuali)
• …
con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003
• pianificazione regionale sociosanitaria (PSSR),
• piano di zona (PdZ),
• programma di attività territoriali (PAT)
strumenti
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criticità nel processo di integrazione sociosan.
elementi a bassa criticità
elementi ad alta criticità
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alcuni punti
per l’ICT va ricordato il database dell’INPS che contiene informazioni sulle cronicità invalidanti
fondi ulteriori per forme di assistenza (per esempio: Long Term Care)
modello Francia: tassa di scopo
modello Germania: giornate di lavoro dedicate
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verso una proposta (1)
bisogno sanitario ASL organizza i servizi
bisogno sociale Comune organizza i servizi
se non si organizza efficacemente quel «qualcosa in più» connesso alla differenza fra gli effettivi bisogni e quelli offerti, il maggior impatto (non solo finanziario) ricadrà sulla ASL e sul Comune
bisogno sociosanitario distretto organizza i servizi
sommatoria bisogni coperti dai servizi
e >
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verso una proposta (2)
occorre una ricomposizione del sistema di
offerta (e soddisfazione) dei bisogni dei cittadini il complesso dei bisogni ha necessità
di risposte coordinate
• la riforma del 1978 cercava di offrire una risposta unitaria
• la riforma del 1992 definiva un modello aziendale per la sanità senza che ciò abbia prodotto un modello corrispettivo nella gestione dei servizi sociali
• la riforma del 1999 ha dato una prima spinta alla ricomposizione dei sistema oggi è un’urgenza introdurre e sollecitare forme di gestione
condivise delle responsabilità
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verso una proposta (3): modello aziendale per la gestione dei servizi sociali
premesso che:
• il modello aziendale nella sanità ha dato una serie di risposte positive (in termini di qualità e di miglioramento dell’efficienza)
• è preferibile dotarsi di strumenti che consentano una gestione efficiente dei sistemi di assistenza sociale
• la definizione dei fabbisogni e la loro
trasformazione in domanda con la costruzione della relativa offerta richiede un percorso sempre più complesso e attento alle dinamiche evolutive
• il DL.78/2010 e la L. 138/2011 (le unioni di
Comuni) come momento privilegiato di funzioni e servizi aggregati
norma nazionale che preveda la forma di azienda
per i soggetti che erogano servizi sociali
CONSORZIO o un’AZIENDA PER I SERVIZI ALLA PERSONA (o altra
forma) significa:
(i) un trasferimento di competenze dal Comune, (ii) una funzione di coordinamento
fra diversi Comuni (percorso bottom‐up)
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verso una proposta (4): il modello di governance duale
consiglio di sorveglianza
azienda
consiglio di gestione
• funzioni di indirizzo strategico
• (alcune) funzioni di controllo
• funzioni di governo
• funzioni di monitoraggio e feedback
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verso una proposta (5): la governance duale nel distretto
consiglio di indirizzo e verifica
distretto sanitario sociale
•obiettivi strategici
•budget (ASL+Comune)
consiglio di direzione
• FUNZIONI DI INDIRIZZO STRATEGICO
• (alcune) funzioni di controllo
• funzioni di governo
• funzioni di monitoraggio e feedback
•piano operativo
•definizione strumenti
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verso una proposta (6): la governance duale
consiglio di indirizzo e verifica
distretto sanitario sociale
consiglio di direzione
• delegato della ASL
• delegato del Comune/dei Comuni
• rappresentante dei pazienti/cittadini
• rappresentante delle associazioni di volontariato
• …
• direttore del distretto
• direttore dell’azienda dei servizi sociali
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le tendenze nel lungo periodo
il distretto diventa il luogo di governo unitario dei bisogni dei
cittadini
modello olistico
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finanziamento
Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità‐ANCI
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quadro attuale della spesa per la protezione sociale
voce 2009 2012 (2012/2009)
sanità 102.644 102.791 +147 +0,1%
previdenza 290.437 313.949 +23.512 +8,1%
assistenza (pensioni) 25.819 23.995 ‐1.824 ‐7,1%
assistenza (sociale) 13.790 14.253 +463 +3,4%
totale 432.690 454.988 +22.298 +5,2%
ISTAT, Annuario Statistico Italiano 2014
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alcune considerazioni (1)
1. l’Italia spende per il welfare (sanità,
previdenza, assistenza) meno rispetto a molti altri Paesi dell’UE
(avendo ancora un ampio grado di copertura in termini di
prestazioni)
0 5.000 10.000 15.000 20.000
OLA DAN AUS GER FRA SVE UK ITA SPA POR GRE POL
Spesa per sanità, previdenza e assistenza (in € procapite a PPA) (2012)
sanitaria pubblica protezione sociale pubblica ISTAT, Noi Italia, 2014
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alcune considerazioni (2)
2. in confronto ad altri Paesi, l’Italia ha la spesa per l’assistenza sociale più
«centralizzata»
assistenza «cash»
centralizzata (pensioni invalidità, …)
assistenza «servizi»
decentrata
0,0% 50,0% 100,0% 150,0% 200,0%
GER FRA UK ITA
Rapporto fra spesa per assistenza sociale dei Comuni e delle
Amministrazioni centrali
elaborazioni da AAVV, Il Welfare e la Long Term Care in Europa, 2014
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cosa può fare il nuovo distretto integrato
incrementare l’efficienza nelle prestazioni sociosanitarie
governare una parte dei fondi per la assistenza sociale, ma rafforzando il vincolo della spendibilità e controllando l’evoluzione
migliorare le tipologie dell’offerta sulla base della conoscenza della domanda
monitorare la formazione di fabbisogni emergenti
al fine di qualificare l’offerta
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i diritti
Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità‐ANCI
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integrazione della comunità nei processi di governo del territorio
la visione della L. 833
Comitato di Gestione come sintesi mediata dei fabbisogni della comunità
le leggi di programmazione percepivano e recepivano l’importanza dell’integrazione
le leggi finanziarie negavano de facto l’integrazione
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ruolo del cittadino nella governance del distretto integrato
all’identificazione dei reali bisogni del territorio
per la qualità della progettazione degli interventi di carattere
sociosanitario
come strumento per la
valorizzazione delle risorse del territorio
per introdurre logiche della prevenzione
come forme innovative di collaborazione
per un’integrazione delle reti
la partecipazione dei cittadini è importante:
è nel distretto che si può recuperare tale ruolo
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modalità partecipative: premesse
Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012
1° questione: i soggetti sociali titolati 2° questione: gli strumenti partecipativi 3° questione: le tipologie di partecipazione
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modelli partecipativi (a livello di distretto)
soggetti titolati strumenti partecipavi
famiglia
rappresentanti del 3°
settore
rappresentanti sociali (consulte)
organizzazioni professionali
questionari di customers’
satisfaction
tavoli di concertazione
…
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modalità partecipative
informativa consultiva cooptativa negoziale coge‐
stionale
auto‐
gestionale
Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012
le tipologie di partecipazione
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Grazie per la vostra attenzione
terranova@federsanita.it
