Associazione Italiana Oncologia Medica - Via E. Nöe, 23 – 20133 Milano
Gruppo di lavoro Sezioni II e V congiunte Consiglio Superiore di Sanità inerente richiesta di parere “Protesi mammarie e Linfoma Anaplastico a Grandi cellule (ALCL) diagnosticato in pazienti portatori di protesi mammarie”
Parere della Società Scientifica AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica)
Il Linfoma anaplastico a grandi cellule correlato agli impianti di protesi mammarie: Breast Implant- Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL) e’ una patologia del sistema emato- linfopoietico.
Il Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule (ALCL) è una forma rara di Linfoma non- Hodgkin (NHL) che si sviluppa a carico dei linfociti T. Secondo i dati di letteratura e derivanti da registri nazionali si stima un’incidenza di 1/ 500.000 casi ogni anno negli USA.
Nonostante la relativa rarità di tale nuova patologia ematologica l’incremento dell’uso di protesi mammarie per motivi estetici e per la ricostruzione delle mammelle post mastectomia impone la conoscenza di questa nuova entità nosologica sia in termini diagnostici che terapeutici, la gestione di questa patologia è inoltre una occasione per ridiscutere la sicurezza delle protesi mammarie e la necessità di attivare team multidisciplinari che comprendano anche esperti di patologie ematologiche.
Il primo caso di BIA-ALCL è stato descritto nel 1997 da Keech JA Jr and coll., negli ultimi anni le segnalazioni in letteratura sono aumentate ed è stato rilevato un numero anomalo di casi di ALCL in pazienti portatrici di protesi mammarie per fini ricostruttivi o estetici, dimostrando una chiara associazione con le protesi mammarie.
Nel 2011 la FDA (Food and Drug Administration) ha emesso un warning a proposito della potenziale associazione fra protesi mammarie ed insorgenza di ALCL.
Nel 2017 la WHO (World Health Organization) ha classificato questa patologia nell’ambito delle neoplasie ematolinfopoietiche con comportamento non invasivo e con un ottimo outcome. La maggior parte dei casi riportati in letteratura sono localizzati e sono stati trattati con la rimozione della protesi e con la completa capsulectomia, solo una piccola percentuale di pazienti ha richiesto un trattamento chemioterapico ed il tasso di mortalità è stato molto basso. La maggior parte dei casi sono stati diagnosticati in pazienti cui erano state inserite protesi testurizzate.
Nel 2019 lo IARC (International Agency for Research on Cancer) ha inserito le protesi mammarie nella lista degli agenti ad alta priorità per la valutazione di inserimento nella lista degli agenti carcinogenetici umani.
Negli USA il rischio di BIA-ALCL è stato calcolato in 1 su 2832 pazienti trattate con protesi testurizzate.
Nel nostro Paese al momento sono stati pubblicati 28 casi di BIA-ALCL e 41 sono quelli presenti nel registro.
Una analisi della letteratura effettuata tramite accesso a Pubmed ha comunque dimostrato che, nonostante la difficoltà a raccogliere dati completi su tipo di protesi e anni trascorsi dall’inserimento delle stesse, vi è una correlazione fra protesi mammarie testurizzate e BIA-ALCL.
Nel maggio 2019 FDA non ha vietato l’uso di protesi mammarie testurizzate.
Successivamente in numerosi paesi le autorita’ legislative hanno preso posizione sull’argomento, vedi Tabella 1.
Per quanto riportato l’AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) ritiene che:
Le pazienti portatrici di protesi mammarie a seguito di mastectomia per carcinoma mammario non hanno necessità di ulteriori esami oltre quelli richiesti dai normali follow-up oncologici (che già prevedono ecografia mammaria e mammografia o RMN mammaria) e prescritti sulla base del rischio stratificato sullo stadio e sulla biologia della neoplasia. Gli esami necessari sono descritti nel documento Linea guida AIOM carcinoma mammario 2018. Non sembra utile a codesta società porre indicazione alla rimozione della protesi liscia o testurizzata in assenza di sospetto clinico di BIA- ALCL.
I soggetti non affetti da carcinoma mammario portatori di protesi mammarie testurizzate o lisce devono sottoporsi a regolari controlli clinici di follow-up indicati dal proprio chirurgo.
In tutti i soggetti o pazienti con un sospetto clinico di sieroma si raccomanda di riferire il paziente ad un board multidisciplinare per impostare un adeguato percorso diagnostico terapeutico
Il board multidisciplinare deve approfondire le indagini diagnostiche nel caso in cui il paziente sviluppi la comparsa di un sieroma freddo tardivo, una tumefazione adiacente l’impianto o una contrattura capsulare importante associata anche ad una esile falda di siero periprotesico. Indagini citologiche sul siero e/o istologiche ed immunoistochimiche sul tessuto capsulare consentiranno di porre una corretta diagnosi. A tal fine, si chiede che tutti i pazienti con protesi mammarie cui sia stato diagnosticato un sieroma periprotesico tardivo “freddo” (comparso a distanza di almeno 6 mesi dall’intervento, non su base traumatica o infettiva), specie se persistente e recidivante, debbano essere sottoposte ad un agoaspirato sotto controllo ecografico, in caso di positività certa o dubbia per anomalie cellulari all’esame microscopico i pazienti dovranno essere inviati ad un centro specializzato di emopatologia per la conferma citologica di ALCL.
Ogni nuovo caso di BIA-ALCL dovrebbe essere riportato in un registro nazionale all’uopo predisposto.
Alle nuove pazienti cui si porrà indicazione all’inserimento di protesi mammarie dovrà essere fornita una congrua informazione verbale con successiva firma di consenso informato specifico.
La società scientifica AIOM si impegna a dare la massima divulgazione ai propri soci di quanto deciso e predisposto dal Ministero della Salute.
Associazione Italiana Oncologia Medica - Via E. Nöe, 23 – 20133 Milano
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Tabella 1 . Overview sulla epidemiologia e le raccomandazioni nazionali per Breast Implant- Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL).
Country
National Regulatory
Board
Report mandator
y
Recommendatio n towards all
textured implants
Scientific Societies Ministry
of Health Recommendation
s
Withdra w of Textured Implants
by Allergan
Estimate d Rates of BIA- ALCL (per
implant placed)
Number of reporte d cases
Number of reporte
d BIA- ALCL- related deaths
AUSTRALIA
Therapeutic Goods Administration
(TGA)
YES YES YES Yes 1/3000* 81 3
AUSTRIA
Österreichisches Register für Medizinprodukte
-MP
NO NO NO Unknown 1/20000 NA NA
BELGIUM
Federal Agency for Medicines
and Health Products, FAMHP
NO YES NO YES Unknown 10 NA
BULGARIA
Bulgarian Drug Agency, Direction
“Market control and inspections”
YES NO Unknown YES Unknown NA NA
CANADA Canada Health
Department YES YES YES YES Unknown 28 NA
DENMARK Danish Medicines
Agency YES YES YES YES Unknown 7 NA
ICELAND Lyfjastofnun
Íslands YES YES YES YES Unknown 7 NA
IRELAND
Health Products Regulation Association, HPRA
NO NO YES NO Unknown 1 NA
ITALY Ministry of Health
NO NO YES 1/25000 28 NA
FINLAND Social and Health
Ministry YES NO YES YES 1/2227 7 NA
FRANCE
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)
YES YES NO YES 1/3750 55 3
GERMANY
Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte
(BfArM)
YES NO YES YES Unknown 8 NA
GREECE
National Medicines
Agency
YES NO NO YES 1/8928 NA NA
State Agency of
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POLAND
The Office for Medicinal Products, Medical Devices
and Biocidal Products
YES NO NO YES Unknown NA NA
PORTUGAL INFARMED YES NO YES YES Unknown 7 NA
SPAIN NO YES NO NO NO Unknown 29 NA
SWEDEN Läkemedelsverke
t YES NO NO NO 1/300000 6 2
SWITZERLAN
D Swiss Medics YES NO NO YES Unknown 4 NA
UNITED STATES
Food and Drug Administration
(FDA)
YES YES YES NO 1/30000 457 NA
UNITED KINGDOM
Medicines and health care
products regulatory authority (MHRA)
YES NO YES YES Unknown 45 1
* for textured (grade 4) breast implants. Abbreviations: NA, not available.
Adapted from: Cardoso MJ et al. EUSOMA position regarding breast implant associated anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL) and the use of textured implants. Breast. 2019 66.
Dott.ssa Stefania Gori dott. Saverio Cinieri
Presidente AIOM Tesoriere Nazionale AIOM
