NEINVAZINĖS ULTRAGARSINĖS EKSPERTINĖS SISTEMOS REIKŠMĖ VIDINIŲ AKIES NAVIKŲ DIAGNOSTIKAI IR ANALIZEI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Jurgis Trumpaitis

NEINVAZINĖS ULTRAGARSINĖS

EKSPERTINĖS SISTEMOS REIKŠMĖ

VIDINIŲ AKIES NAVIKŲ

DIAGNOSTIKAI IR ANALIZEI

Disertacija rengta 2010–2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Akių ligų klinikoje.

Mokslinis vadovas:

prof. habil. dr. Alvydas Paunksnis (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos medicinos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas:

Prof. dr. Ingrida Janulevičienė (Lietuvos sveikatos mokslų universite-tas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Nariai:

Prof. dr. Dalia Žaliūnienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Prof. dr. Elona Juozaitytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Prof. habil. dr. Ramutis Petras Bansevičius (Kauno technologijos uni-versitetas, technologijos mokslai, mechanikos inžinerija – 09T)

Dr. Giedrius Kalesnykas (Tamperės universitetas, Suomija, biomedici-nos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama viešame Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2015 m. rugpjūčio 27 d. 15 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Akių ligų klinikos prof. P. Avižonio auditorijoje.

Adresas: Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas, Lietuva.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Jurgis Trumpaitis

SIGNIFICANCE OF NON-INVASIVE

ULTRASONIC EXPERT SYSTEM IN

DIAGNOSTICS AND ANALYSIS OF

INTRAOCULAR TUMOUR STRUCTURE

Doctoral Dissertation Biomedical Sciences,

Medicine (06B)

Kaunas, 2015

The doctoral dissertation was prepared during 2010–2015 at the Department of Ophthalmology, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences.

Scientific supervisor:

Prof. Dr. Habil. Alvydas Paunksnis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Dissertation will be defended at the Medical Research Council of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences:

Chairperson:

Prof. Dr. Ingrida Janulevičienė (Lithuanian University of Health Scien-ces, Biomedical ScienScien-ces, Medicine – 06B)

Members:

Prof. Dr. Dalia Žaliūnienė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Prof. Dr. Elona Juozaitytė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Prof. Dr. Habil. Ramutis Petras Bansevičius (Kaunas University of Technology, Technological Sciences, Mechanical Engineering – 09T) Dr. Giedrius Kalesnykas (University of Tampere, Finland, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

The dissertation will be defended during the open session of the Medical Research Council of Lithuanian University of Health Sciences, on the 27 August 2015, at 15:00 in Prof. P. Avižonis Auditorium, Department of Ophthalmology, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics.

Address: Eivenių 2, LT-50009 Kaunas, Lithuania.

TURINYS

SANTRUMPOS ... 8

ĮVADAS ... 9

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

1.1. Darbo tikslas ... 11

1.2. Darbo uždaviniai ... 11

2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS ... 12

3. DARBO PRAKTINĖ REIKŠMĖ ... 13

4. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14

4.1. Gyslainės melanomos charakteristika ... 14

4.1.1. Gyslainės melanomos paplitimo dažnis ... 14

4.1.2. Gyslainės melanomos paplitimas tarp rasių ... 15

4.1.3. Gyslainės melanomos patologinė fiziologija ... 16

4.1.4. Gyslainės melanomos molekulinė biologija ... 17

4.1.5. Gyslainės melanomų skirstymas pagal dydį ... 17

4.1.6. Gyslainės melanomų tipai ... 17

4.1.7. Gyslainės melanomos ultragarso požymiai ... 18

4.1.8. Piktybinės transformacijos veiksniai ... 18

4.1.9. Metastaziniai išplitimai ir išgyvenamumo rodikliai ... 19

4.2. Gyslainės melanomos diagnostiniai tyrimai ... 20

4.2.1. Ultragarsinė analizė ... 20

4.2.2. Ultrasonografija 10 MHz ir 20 MHz dažniais ... 23

4.2.3. Spalvinis Doplerio ultragarsas ir magnetinis rezonansas ... 24

4.2.4. Ultragarsinė biomikroskopija ... 25

4.2.5. Optinė koherentinė tomografija ... 25

4.2.6. Ultragarsinė spektrinė analizė ... 26

4.3. Gyslainės melanomos gydymo metodai ... 29

4.4. Gyslainės hemangiomos charakteristika ... 29

4.4.1. Gyslainės hemangiomos diagnostika ... 30

4.4.2. Gyslainės hemangiomos gydymo metodai ... 31

4.5. Gyslainės apgamų charakteristika ... 34

4.5.1. Topografija ... 35

4.5.2. Gyslainės apgamų paplitimo dažnis ... 35

4.5.3. Šeiminės melanomos sindromas ... 36

4.5.4. Gyslainės apgamai sergant albinizmu ... 36

4.5.5. Rizikos veiksniai ... 36

4.5.6. Gyslainės apgamų sukeliami pokyčiai ... 37

4.5.7. Gyslainės apgamų diagnostika ... 38 5

4.5.8. Gyslainės apgamų gydymo metodai ... 39

4.5.9. Baigtys ... 41

5. TIRIAMIEJI IR METODAI ... 42

5.1. Tyrimo kontingento charakteristika ... 42

5.1.1. Kontrolinės grupės charakteristika ... 42

5.1.2. Atvejų grupių charakteristika... 42

5.2. Tyrimų metodika... 43

5.2.1. Anketiniai apklausos duomenys ... 43

5.2.2. Regėjimo aštrumo tyrimas ... 43

5.2.3. Akių refrakcijos tyrimas ... 44

5.2.4. Oftalmotonometrija ... 44

5.2.5. Biomikroskopija ... 44

5.2.6. Akių dugno fotografija ... 44

5.2.7. Ultragarsinis B skenavimo tyrimas ... 46

5.2.8. Neinvazinės ultragarsinės ekspertinės sistemos, ultragarsinės spektrinės analizės tyrimas ... 46

5.2.9. Antropometriniai matavimai ... 50

5.2.10. Statistinė duomenų analizė ... 50

6. REZULTATAI ... 52

6.1. Tyrimo kontingento bendros sveikatos ir oftalmologinio tyrimo rezultatai ... 52

6.1.1. Tyrimo kontingentas ... 52

6.1.2. Bendrų sveikatos rodiklių palyginimas tarp tyrimo grupių ... 52

6.1.3. Regėjimo aštrumo, refrakcijos duomenys ir jų palyginimas tarp tyrimo grupių ... 53

6.1.4. Biometrijos ir biomikroskopijos duomenys ir jų palyginimas tarp tyrimo grupių ... 56

6.1.5. Ligų skirstinio duomenys ir jų palyginimas tarp tyrimo grupių ... 58

6.1.7. Vaistų vartojimo ir operacijų duomenys, ir jų palyginimas tarp tyrimo grupių ... 60

6.1.8. Naviko dydžio ir jo vietos duomenys ... 61

6.2. Spektrinės analizės duomenys ... 63

6.2.1. Pagrindinių spektrinės analizės parametrų duomenys ... 63

6.2.2. Nakagami skirstinio parametrų iš RD signalo duomenys ... 74

6.2.3. Nakagami skirstinio triukšmo ir dažnio parametrų duomenys ... 76

6.3. Gyslainės melanomos prieš gydymą ir po gydymo spinduliuote grupių rezultatų palyginimas ... 78

6.3.1. Tyrimo kontingentas ... 78

6.3.2. Bendrų sveikatos rodiklių palyginimas tarp tyrimo grupių ... 79

6.3.3. Regėjimo aštrumo palyginimas tarp tyrimo grupių ... 79

6.3.4. Biometrijos duomenys ir jų palyginimas tarp tyrimo grupių ... 80

6.3.5. Naviko dydžio, vietos ir trukmės po gydymo spinduliuote duomenys ... 80 6

6.4. Spektrinės analizės duomenys ... 82

6.4.1. Pagrindinių spektrinės analizės parametrų duomenys ... 82

6.4.2. Nakagami skirstinio parametrų iš RD signalo duomenys ... 84

6.4.3. Nakagami skirstinio triukšmo ir dažnio parametrų duomenys ... 85

6.5. Gyslainės melanomų skirtingų ląstelių tipų rezultatų palyginimas ... 87

6.5.1. Tyrimo kontingentas ... 87

6.5.2. Pagrindinių spektrinės analizės parametrų duomenys ... 88

6.5.3. Nakagami skirstinio parametrų iš RD signalo duomenys ... 94

6.5.4. Nakagami skirstinio triukšmo ir dažnio parametrų duomenys ... 95

7. REZULTATŲ APTARIMAS ... 98

7.1. Kontrolinės, gyslainės melanomų, gyslainės hemangiomų ir gyslainės apgamų grupių rezultatų aptarimas ... 98

7.2. Gyslainės melanomų prieš gydymą ir po gydymo spinduliuote grupių rezultatų aptarimas ... 108

7.3. Gyslainės melanomų skirtingų ląstelių tipų grupių rezultatų aptarimas ... 112

IŠVADOS ... 118

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 119

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 120

DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTI DARBAI ... 140

SUMMARY... 167

CURRICULUM VITAE ... 217

SANTRUMPOS

C – lęšiuko žievinio sluoksnio drumstis CD – cukrinis diabetas

D – dioptrija dB – decibelas

dB/MHz – decibelas/megahercas F – Fišerio kriterijus

FAG – fluorescencinė angiografija FDT – fotodinaminė terapija GA – gyslainės apgamas GH – gyslainės hemangioma GM – gyslainės melanoma HL – hipertoninė liga Hz – hercas

IOL – intraokulinis lęšis KE – kietieji eksudatai KMI – kūno masės indeksas lls – laisvės laipsnių skaičius

LOCS III – tarptautinė klasifikacija, skirta lęšiuko drumstumui įvertinti balais (angl. Lens Opacities Classification System III)

MHz – megahercas mm – milimetras n – tiriamųjų skaičius

NO – lęšiuko branduolio drumstis OKT – optinė koherentinė tomografija

P – lęšiuko užpakalinės pokapsulinės drumstys p – statistinis patikimumas

PG – prostaglandinai

PLI – (visus = 1/∞ projectio lucis incerta) – regos aštrumas, kai skiriama švie-sos jutimas su neteisinga šviešvie-sos projekcija

PLC – (visus = 1/∞ projectio lucis certa) – regos aštrumas, kai skiriama šviesos jutimas su teisinga šviesos projekcija

RND – regos nervo diskas SE – sferinis ekvivalentas Tn – akispūdis

TTT – transpupiliarinė termo terapija UBM – ultragarsinė biomikroskopija

V – voltai

V (SN) – vidurkis (standartinis nuokrypis) χ2

– chi kvadrato kriterijus

ĮVADAS

Vidinių akies navikų diagnostika ypač svarbi oftalmologijai ne tik dėl regos praradimo, bet neretai ir dėl ligonio gyvybės išsaugojimo [28].

Iš visų diagnozuojamų piktybinių navikų akių navikai sudaro 0,2 proc. ir yra kas trečio paciento tiesioginė mirties priežastis [233]. Gyslainės mela-noma – pats dažniausias pirminis akių navikas tarp suaugusiųjų. Paplitimas apytikriai 5–7 atvejai, tenkantys milijonui žmonių, ir daugiau nei 20 atvejų milijonui 70 metų amžiaus žmonių per metus [83, 303].

Vidiniai akies navikai, susidarę kraujagysliniame dangale, sudaro apie 88 proc., o tinklainėje 13,3–22 proc. Iš akies obuolio kraujagyslinio dangalo navikų daugiausia 60–91 proc. nustatomi gyslainėje. Jie būna pigmentiniai [28].

Pacientų akių navikų diferencinė diagnostika yra viena svarbiausių oftalmologijos problemų.

Labai svarbu nustatyti naviko kilmę – gerybinis ar piktybinis. Pikty-biniai akies navikai yra labai pavojingi dėl metastazavimo į kitus organus. Ankstyvas diagnozės nustatymas svarbus parenkant optimalų gydymą, prognozuojant ligos eigą bei siekiant išvengti paciento mirties [233]. Dažniausiai klinikinėje praktikoje navikams diagnozuoti naudojamas akies dugno tyrimas – oftalmoskopija. Tačiau jis nėra informatyvus vidinių akies navikų diferencinei diagnostikai, nes negalima įvertinti naviko audinio struktūros. Diagnozei patikslinti naudojami skaitmeniniai optiniai akies dugno ir ultragarsiniai tyrimai [233]. Diagnozei nustatyti galima atlikti vidinio akies naviko biopsiją, tačiau tai yra techniškai sudėtinga ir rizikinga procedūra [233].

Tarp neinvazinių oftalmologijos tyrimo metodų ultragarsiniai metodai išsiskiria informatyvumu ir užima vieną iš pirmųjų vietų šiuolaikinėje diag-nostikoje. Tai yra vienas iš pagrindinių diagnostikos metodų, padedančių nustatyti vidinio akies naviko diagnozę [233]. Pagrindiniai vidinių akies navikų diferenciavimo parametrai, vartojami klinikinėje praktikoje, yra naviko geometrija, dydis ir forma. Papildomų duomenų suteikia biochemi-niai kraujo tyrimai bei naviko kraujotakos vertinimas Doplerio ultragarsu.

Optinis ir ultragarsinis tyrimai yra svarbiausias neinvazinis vidinių akies navikų diagnozavimo, diferenciavimo bei geometrinių ir struktūrinių naviko parametrų įvertinimo būdas [237].

Ultragarsiniai metodai pradėti taikyti oftalmologijoje nuo 1956 m. [51]. Ultragarsas yra akustinės bangos, sklindančios tam tikru dažniu. Dažniau-siai naudojama 20 kHz bangos [51]. A tipo vaizdas (vienmatis detektuotasis signalas), B tipo vaizdas (dvimatis detektuotasis signalas), 3D ir

sinės biomikroskopijos vaizdo atkūrimo technika yra naudojama navikams charakterizuoti [51].

Dažnai įprastinių oftalmologinių ir ultragarsinių tyrimų neužtenka tiksliai diagnozei nustatyti, skirti optimalų gydymą ir prognozuoti ligos eigą. Siekiant gauti daugiau duomenų apie akies naviko struktūrą, reikalingi metodai ir priemonės, kurios suteiktų tikslesnius duomenis.

Neinvazinė ultragarsinė ekspertinė sistema sukurta vykdant EUROSTARS tarptautinį projektą. Ši sistema susideda iš specializuotos techninės įran-gos – radijo dažnių (RD) įrenginio, skirto RD gauti ir surinkti iš vidinių akies navikų – ir modernios programinės įrangos duomenims apdoroti ir parametrizuoti. Ultragarsinė spektrinė analizė pritaikyta morfologinėms audinių savybėms įvertinti [100, 233]. Ši sistema sukurta siekiant garantuoti aukštos kokybės vaizdo signalų pavertimą į radijo dažnio (aido) signalus [100]. RD signalo išgavimas ir apdorojimas yra galimybė pagerinti medici-ninių vaizdavimo sistemų tikslumą diagnozuojant ir apibūdinant akies navikus [100]. Pagrindiniai parametrai atspindintys naviko struktūrą, yra ultragarsinės spektrinės analizės amplitudė (V), vidutinis momentinis dažnis (MHz), vidutinis momentinis juostos plotis (MHz), spektro statumas (dB/MHz) ir spektro poslinkis (dB).

Neinvazinė ekspertinė sistema ir spektrinė ultragarsinė analizė pasauly-je pradėta taikyti neseniai. Šia tema publikacijų, su atliktais tyrimais, yra tik keletas.

Reikia atlikti išsamius ultragarsinės spektrinės analizės parametrų verti-nimus, kurie padėtų tiklsiau skirti gyslainės navikus.

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

1.1. Darbo tikslas

Vidinių akies navikų diagnostikos parametrų nustatymas ir jų tarpu-savio diferencijavimas taikant neinvazinę ultragarsinę ekspertinę sistemą.

1.2. Darbo uždaviniai

1. Nustatyti reikšmingus gyslainės melanomos diagnostikos para-metrus.

2. Nustatyti reikšmingus gyslainės hemangiomos diagnostikos para-metrus.

3. Nustatyti reikšmingus gyslainės apgamo diagnostikos parametrus. 4. Įvertinti ultragarsinės spektrinės analizės parametrų pokyčius po

taikyto gyslainės melanomos gydymo spinduliuote.

5. Įvertinti ultragarsinės spektrinės analizės parametrus esant skirtin-giems gyslainės melanomos histologiniams ląstelių tipams.

2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS

Šiame darbe nauja ultragarsine ekspertine sistema analizavome ir diag-nozavome vidinius akies navikus. Spektrine ultragarsine analize analiza-vome parametrus siekdami nustatyti pokyčius, būdingiausius skirtingoms vidinių akies navikų grupėms. Nustatėme optimalias parametrų prognozines reikšmes, pagal kurias galime skirti gyslainės navikų tipus.

Neinvazinė ekspertinė sistema ir spektrinė ultragarsinė analizė pasau-lyje pradėta taikyti neseniai. Šia tema skelbtų publikacijų, su atliktais tyri-mais, nėra daug.

Mūsų duomenimis tai pirmas pasaulyje darbas analizavęs ir nustatęs prognozines optimalias ultragarsinės spektrinės analizės parametrų reikš-mes, būdingiausias gyslainės melanomai, gyslainės hemangiomai, gyslainės apgamui. Šiame darbe nustatėme svarbiausius ultragarsinės spektrinės ana-lizės parametrų skirtumus tarp gyslainės melanomų prieš gydymą ir po tai-kyto gydymo spinduliuote. Ištyrėme optimalias prognozines parametrų reikšmes esant skirtingiems gyslainės melanomos histologiniams ląstelių tipams.

Tai pirmas išsamus darbas, analizavęs pacientų vidinių akies navikų spektrinės ultragarsinės analizės parametrų pokyčius.

3. DARBO PRAKTINĖ REIKŠMĖ

Neinvazinės ultragarsinės ekspertinės sistemos taikymas vidiniams akies navikams analizuoti ir diagnozuoti yra ypač svarbus pacientams, turintiems gyslainės naviką. Dažnai neužtenka įprastinių oftalmologinių ir ultragarsinių tyrimų tiksliai diagnozei nustatyti, skirti optimalų gydymą ir ligos eigai prognozuoti.

Oftalmologijoje išlieka ankstyvosios gyslainės melanomos diagnostikos problema, taip pat gerybinių navikų atskyrimas: gyslainės hemangiomos ar apgamo nuo piktybinės gyslainės melanomos.

Visiems pacientams turintiems vidinį akies naviką, atlikus ultragarsinę spektrinę analizę būtų galima greičiau nustatyti naviko diagnozę bei parinkti tinkamiausią gydymą. Tai ypač svarbu esant gyslainės melanomai – ne tik dėl regėjimo, akies išsaugojimo, bet ir dėl paciento gyvybės.

Spektrinė ultragarsinė analizė padeda anksti ir laiku diagnozuoti bei atskirti gerybinius gyslainės navikus nuo piktybinių, stebėti gydymo veiks-mingumą, prognozuoti ligos eigą.

4. LITERATŪROS APŽVALGA

4.1. Gyslainės melanomos charakteristika

Gyslainės melanoma yra daugiausia paplitęs piktybinis akies navikas [18, 22, 329]. Dažniausiai metastazuoja į kepenis, tačiau gali ir į plaučius, kaulus ar net odą, galimas vietiškas išplitimas pro Brucho membraną į po-tinklaininę erdvę arba į akiduobę [196, 268].

Klinikiniai gyslainės melanomos požymiai skiriasi ir priklauso nuo naviko buvimo vietos. Gali pasireikšti stiklakūnio kraujosruvomis ar sukelti regėjimo defektus [195].

Gyslainės melanoma (GM) dažniausiai atrodo kaip pigmentuotas (85 proc.) navikas po tinklaine, jo pagrindas vidutiniškai 11 mm ir storis 4,5 mm [271].

4.1.1. Gyslainės melanomos paplitimo dažnis

Gyslainės melanoma – pats dažniausias pirminis suaugusiųjų akių navi-kas. Apytiksliai 5–7 žmonės iš milijono per metus suserga šia liga ir daugiau nei 20 septyniasdešimtmečių per metus [83, 303]. Daugiau nei 90 proc. vidinių akies melanomų atsiranda gyslainėje [69]. Vidutiniškai 7 baltaodžiams iš milijono per metus nustatoma kraujagyslinio dangalo mela-noma [299]. Navikas pasireiškia dažniausiai 50-70 metų žmonėms ir yra itin retas tarp nepilnamečių. Moterims ir vyrams navikas pasireiškia vienodai dažnai, nors rainelės melanoma šiek tiek dažnesnė tarp moterų, o gyslainės melanoma kiek dažnesnė tarp vyrų [69, 304]. Rizikos veiksniai nulemiantys gyslainės melanomą – šviesi oda, mėlynos akys, polinkis į odos apgamus, įgimta akių melanocitozė, kraujagyslinio dangalo melanocitoma ir neuro-fibromatozė. Saulės įtaka nenustatyta, tačiau pažymėtina, kad dauguma rainelės melanomų atsiranda apačioje – srityse, kurias mažiausiai apsaugo viršutinis vokas [73].

Gyslainės melanomos dažnis yra santykinai mažas: per metus maždaug šeši nauji atvejai vienam milijonui gyventojų – palyginimas – gerybiniai melanocitiniai gyslainės apgamai yra dažni ir nustatomi 2–5 proc. JAV gyventojų [3, 103, 304].

Remiantis Arunu D. Singhu ir bendraautoriais, gyslainės apgamų papli-timas tarp baltųjų Amerikoje yra 4,6–7,9 proc. Apskaičiuota, kad viduti-niškai 8864625 asmenys JAV turi gyslainės apgamą. Per metus iš 8845 gyslainės apgamų vienas supiktybėjo. Iškelta prielaida, kad visos gyslainės melanomos atsiranda iš apgamo, tai Singho tyrimas rodo mažą piktybinės transformacijos rodiklį (1/8845) JAV baltųjų populiacijoje [300].

Kraujagyslinio dangalo melanoma yra labiausiai paplitęs akių piktybi-nis navikas. Tačiau ši vėžio forma gana reta – Jungtinėje Karalystėje 6–7 ligoniai milijonui žmonių [83]. Remiantis Virgili G. ir bendraautorių atliktu tyrimu, melanomų dažnis Italijoje dar mažesnis – 2–4 pacientai milijonui žmonių [324].

Saari Jukka M. su bendraautoriais atlikto tyrimo duomenimis, Suomijos pietvakarių regiono ligoninėje 1987–2003 metais vidutinis metinis sergan-čių melanoma žmonių skaičius buvo 0,8 pacientų tenkansergan-čių 100 000 gyven-tojų [256]. Panašus kraujagyslinio dangalo melanomų paplitimas ir Švedi-joje: 1960–1998 m. iš 100 000 gyventojų 0,6–1,2 nustatyta melanoma [22]. Dėl tokio mažo kraujagyslinio dangalo naviko paplitimo neįmanoma masiš-kai ištirti gyventojų ir nustatyti, kokiai amžiaus grupei būdinga didžiausia rizika atsirasti kraujagyslinio dangalo melanomoms [83]. Tačiau maža gyslainės melanoma, reta liga, gali būti ir nepastebėta. Suomijoje 29 proc. tiriamųjų buvo netiksliai nustatyta diagnozė [84], o San Fransiske ir Kali-fornijoje – 37 proc. tiriamųjų [32]. Kita vertus, iš Saari ir bendraautorių tyri-me dalyvavusių tiriamųjų, net 75 proc. pacientų, kuriems anksčiau diagno-zuota melanoma, iš tiesų buvo pseudomelanoma [256].

4.1.2. Gyslainės melanomos paplitimas tarp rasių

Gyslainės melanoma dažniausiai atsiranda baltųjų populiacijoje. Iš visų diagnozuojamų akies melanomų atvejų tik 1 proc. pasireiškia tarp tamsia-odžių [83]. Šviesios odos pigmentacija susijusi su odos melanoma. Krauja-gyslinio dangalo melanoma tarp tamsiaodžių pasireiškia akivaizdžiai retai.

Melanoma dažnesnė tarp baltaodžių, ypač tarp tų, kurių rainelė yra mė-lyna/pilka. Išgyvenamumas penkis, dešimt ir penkiolika metų yra atitinka-mai 65 proc., 50 proc. ir 45 proc. [140, 239, 303]. 92 proc. melanomų yra gyslainės melanomos, o kitos atsiranda rainelėje (3 proc.) ir krumplyne (5 proc.) [240]. Blogiausia prognozė yra gyslainės melanomos, o palan-kiausia – rainelės melanomos. Palankiausią diagnozę lemia rainelės melano-mos atsirandantys požymiai, pirmiausia – rainelės melanoma gali būti nustatyta ir išoriškai. Deja, gyslainės melanoma nustatoma per vėlai – kai pacientas skundžiasi tam tikrais simptomais ir sumažėjusiu regėjimo aštru-mu. Tai gali lemti, kad į ligos procesą įtraukta geltonoji dėmė arba atsira-dusi antrinė tinklainės atšoka [75].

Harbouras JW. su bendraautoriais teigė, kad šviesi gyslainės pigmenta-cija gali būti užpakalinės melanomos rizikos veiksnys [123]. Tačiau, jų tyrimas nustatė sąsają tarp tamsesnės gyslainės pigmentacijos ir užpakalinės kraujagyslinio dangalo melanomos. Harbouras su bendraautoriais padarė išvadą, kad padidėjusi gyslainės pigmentacija neturi apsauginės funkcijos, o

yra baltaodžių užpakalinės kraujagyslinio dangalo melanomos atsiradimo rizikos veiksnys [123].

Jie įvardijo tris hipotezes, paaiškinančias tokius pastebėjimus.

Pirmas paaiškinimas: baltaodžiams su tamsia gyslainės pigmentacija būdinga didesnė gyslainės melanocitus oksiduojančios DNR pažaidos rizika.

Antrasis paaiškinimas: tamsesnė gyslainės pigmentacija yra atsakinga už atsaką į nuolat didesnę ultravioletinę spinduliuotę.

Trečiasis paaiškinimas yra grįstas tikimybėmis. Juo daugiau melanocitų yra gyslainėje, juo labiau tikėtina piktybinė jų transformacija.

Tačiau nei viena iš šių hipotezių nepaaiškina, kodėl tarp tamsiaodžių gyslainės melanomų skaičius yra toks mažas. Būtina atlikti daugiau tyrimų, norint nustatyti gyslainės pigmentacijos įtaką kraujagyslinio dangalo mela-nomos patogenezei bei ryšį su okulodermine melanocitoze. Retai gyslainės melanoma linkusi atsirasti Rytų azijiečiams turintiems okuloderminę mela-nocitozę [42].

4.1.3. Gyslainės melanomos patologinė fiziologija

Gyslainės melanomos pirmiausia sudaro kupolo formos naviką. Tarp baltaodžių dauguma gyslainės melanomų yra amelanocitinės arba tik mažai pigmentuotos. Būtent tinklainės pigmentinio epitelio vešėjimas suteikia gys-lainės melanomoms būdingą tamsią spalvą. Ši tinkgys-lainės pigmentinio epi-telio disfunkcija lemia tinklainės degeneraciją ir atrofiją, tam tikrus simpto-mus: metamorfopsiją, miglotą vaizdą, akipločio sumažėjimą ir fotopsiją [73].

Dauguma gyslainės melanomų įplėšia Brucho membraną ir tinklainės pigmentinis epitelis prasiskverbia į potinklaininę erdvę. Kieta, standi Brucho membrana užspaudžia išsiveržusį naviką, sukelia venų suspaudimą ir tarpaudininę edemą. Tada navikas atrodo smeigtuko su apykakle arba grybo formos – šis požymis laikomas patognominiu gyslainės melanomos požymiu. Kai kurie navikai, įsiveržę į tinklainę, perveria šią struktūrą ir pasiekia stiklakūnį – tai gali pasireikšti stiklakūnio kraujavimu, retai – ir navikinių ląstelių pasklidimu aplink akį. Vidinis akies navikas gali plisti į priekines struktūras – plitimas gali apimti krumplyno kūną, rainelę ir rainelinį–ragenos kampą, gali atsirasti glaukoma [73, 195]. Gyslainės melanomos išplitimas gali būti ir užpakalinėje akies obuolio dalyje – ties regos nervo disku, tačiau tokia skvarba yra reta. Maždaug 5 proc. gyslainės melanomų yra difuzinės – plinta plonu sluoksniu aplink akies obuolio kraujagyslinį dangalą ir nesudaro jokių storesnių mazgelių [73].

Bet kurios stadijos gyslainės melanoma gali plisti už akies (ekstra-okuliariai). Dažniausiai plinta per anksčiau buvusius krumplyno arterijų,

sūkurinių venų ir drenažinių kraujagyslių kanalus. Užakinis navikas gali būti mazginis ir inkapsuliuotas (Tenono) fascija arba difuzinis, gali sukelti išverstakumą [73].

4.1.4. Gyslainės melanomos molekulinė biologija

Kraujagyslinio dangalo melanomos susijusios su didele atsitiktinių chromosomų anomalijų įvairove. Pačios svarbiausios – 3 choromosomos praradimas, galintis būti dalinis arba visiškas (vadinamas „monosomija 3“), 8q chromosomos pokyčiai – 8q izodisomija ar trisomija, 6p pokyčiai – izochoromosomų susidarymo padarinys. Šie pokyčiai turi tendenciją pasi-reikšti chromosomų nestabilumu, nenormaliu seserinių chromatidžių atsi-skyrimu ląstelės dalijimosi metu. Trečiosios chormosomos praradimas ir 8q pokyčiai sietini su bloga prognoze, o 6p pokyčiai susiję su geresne išgyve-namumo galimybe [235, 71].

Guanino nukleotidus sujungiančio G baltymo alfa subvieneto ir GNA11 mutacijos pastebimos apie 80 proc. kraujagyslinio dangalo melanomų atvejų [22]. Choromosomoje 3p21.1 esančio su BRCA1 susijusio baltymo (BAP1) mutacijos yra gana dažnos ir siejamos su metastazmėmis [127, 128].

4.1.5. Gyslainės melanomų skirstymas pagal dydį Gyslainės melanomos įprastai skirstomos pagal dydį: o Mažos (< 10 mm skersmens ir < 3 mm aukščio) o Vidutinės (10–15 mm skersmens ir 3–5 mm aukščio)

o Didelės (> 15 mm skersmens ir > 5 mm aukščio) [243, 341]. Daugumoje tyrimų, tarp jų ir (Collaborative Ocular Melanoma Study – COMS), gyslainės melanomos dydis apibūdintas kaip svarbiausias rodiklis, lemiantis metastazes, taigi ir išgyvenamumą [213, 313]. Dešimties metų išgyvenamumas būdingas 81,2 proc. pacientų, turinčių mažą melanomą, 60 proc. pacientų, turinčių vidutinio dydžio melanomą, ir 34,8 proc. – didelę melanomą [206]. COMS autoriai kaip papildomą veiksnį, lemiantį išgyvenamumo prognozę, įvardijo vyresnį pacientų amžių [313].

4.1.6. Gyslainės melanomų tipai

Gyslainės melanomos skirstomos pagal vyraujantį ląstelių tipą į: pailgųjų, epiteloidinių ir mišrių (pailgųjų ir epiteloidinių) ląstelių navikus. Geriausia prognozė esant pailgųjų ląstelių melanomai, o pati blogiausia – epiteloidinių ląstelių melanomai. Mišrių ląstelių melamonai būdinga vidu-tinė prognozė [304].

4.1.7. Gyslainės melanomos ultragarso požymiai

Ultragarso požymiai: kieta struktūra, grybo forma, žemas ar vidutinis atspindys, normali vidinė struktūra, vidinė kraujo apykaita. Taip pat gali būti akustinė tuštuma ar susilpnėjęs vidinis atspindys, ištįsusi eksudacinė tinklainės atšoka ir odenos bei akiduobės vidinio paviršiaus neįprasta būklė [98]. Tai taip pat svarbūs požymiai: ultragarso signalo silpnėjimas arba akustinis duslumas, tuštuma pasireiškia ultragarso signalo jėgos mažėjimu, atvaizduojamu echogramoje iš kairės pusės į dešinę. Toks atspindžio sumažėjimas, B skenavime, keleto autorių pavadintas akustine tuštuma / duslumu [105].

4.1.8. Piktybinės transformacijos veiksniai

Atlikta daug tyrimų siekiant nustatyti ankstyvąsias ligos stadijas, klinikinius ir ultragarso mažų gyslainės melanocitinių navikų skleidžiamus signalus, rodančius padidėjusią piktybinių pažeidimų riziką. Atlikta tyrimų, kuriuose analizuojama mažų gyslainės melanocitinių navikų supiktybėjimas [13, 58, 279, 280, 300, 301].

Vieną didžiausių tyrimų atliko Shieldsas su bendraautoriais (2009) [280]: šie autoriai nustatė keletą klinikinių ir ultrasonografinių piktybėjimo rizikos veiksnių:

o regėjimo aštrumo mažėjimas; o regėjimo lauko defektai;

o blyksnių, žaibų, drumsčių matymas;

o maži gyslainės melanocitiniai navikai, aukštesni nei 2 mm; o potinklaininis skystis;

o oranžinis pigmentas;

o naviko kraštai ne toliau kaip 3 mm nuo regos nervo disko; o ultrasonografinis duslumas;

Identifikuoti du echografiniai požymiai, laikomi piktybėjimo rizikos veiksniais: ultrasonografinis duslumas ir aukštesnis nei 2 mm navikas. Ultragarso atspindžio silpnėjimas kaip naviko supiktybėjimo rizikos veiks-nys buvo pirmą kartą pastebėtas Shieldso su bendraautoriais [280]. Šis kie-kybinės analizės rodiklis, nustatomas B skenavimo ultrasonografija. Nusta-tytas vidinio atspindžio mažėjimas sklindantis iš naviko viršūnės pagrindo link (nebūdinga gyslainės apgamams charakteristika) [59]. Tai yra A ultra-sonografijos kappa kampo atitikmuo [209]. Retkarčiais piktybiniam navikui būdingas itin stiprus atspindžio susilpnėjimas, susijęs su už naviko esančios akiduobės sumažėjusiu atspindžiu [234].

4.1.9. Metastaziniai išplitimai ir išgyvenamumo rodikliai

Gyslainės melanomos prognozė labiausiai priklauso nuo genetinių pokyčių ir naviko dydžio. Naviko storio padidėjimas 1 mm lemia 5 proc. padidėjusią metastazių plitimo riziką [271].

Akių melanomos kraujo keliu metastazuoja pirmiausia į kepenis, taip pat į plaučius, inkstus ir smegenis [213, 336]. Zakka KA su bendraautoriais [336] pranešė, kad 75 proc. akių melanomų metastazavo iki paciento mirties laiko, o ne akių melanomų – 96 proc. Akių melanomos nėra tokios skvarbios kaip odos melanomos, tačiau jos susijusios su metastazių rizika. Suomijoje atlikto tyrimo duomenimis, 61 proc. pacientų, kuriems 1962– 1981 m. atlikta enukleacija dėl melanomos, mirė [171].

Mirties rodikliai, siejami su kraujagyslinio dangalo melanoma: 31 proc. 5-aisiais metais, 45 proc. 15-aisiais metais, 49 proc. 25-aisiais metais ir 52 proc. 35-aisiais metais. 62 proc., 90 proc., 98 proc. ir 100 proc. pacientų, mirusių nuo kraujagyslinio dangalo melanomų mirė nesulaukę atitinkamai 5, 15, 25 ir 35 metų. Atsiradus vos vienai metastazei, išgyvenamumas suma-žėja iki 7 mėnesių [160]. Svarbu nustatyti vėžinius pažeidimus ir pradėti gydymą dar prieš atsirandant metastazėms [18].

Pastaruosius du dešimtmečius išgyvenamumo galimybės po tam tikro akių gydymo (enukleacijos ir/ar radioterapijos metodų) nepagerėjo. Net jei ir gydymas vietiškai yra sėkmingas, rizika atsirasti metastazėms išlieka net praėjus daugiau nei 12 metų po diagnozės nustatymo ir gydymo [59]. COMS tyrime, atlikus Kaplano-Meierio analizę, apskaičiuota, kad praėjus 2, 5 ir 10 metų po gydymo metastazių dažnis buvo 10, 25 ir 34 proc. atitin-kamai [80].

Remiantis apytikriais apskaičiavimais, mažai melanomai užaugti iki didelės melanomos trunka 7 metus, dar 4 metai praeina, kol atsiranda meta-stazės [206, 341]. Taigi yra pakankamai laiko pradėti gydymą. Eskelinas ir kt. [86] apytikriai apskaičiavo, kad mikrometastazės gali atsirasti šiek tiek anksčiau nei 5 metai prieš pirminio naviko, kuris pastebimas tik atsiradus įtartiniems požymiams, gydymą. Kai atsiranda mikrometastazės, pirminio naviko dydis apytikriais apskaičiavimais teoriškai gali būti tik 7 mm3_{, arba} 3 mm skersmens ir 1,5 mm auksčio [ 85].

4.2. Gyslainės melanomos diagnostiniai tyrimai 4.2.1. Ultragarsinė analizė

Ultragarsinis akies obuolio tyrimas yra plačiai taikomas oftalmologi-joje. Tai greitas, veiksmingas, neinvazinis tyrimas suteikiantis daug duo-menų apie akies vidinės struktūros būklę. Ultragarsinis B skenavimo tyri-mas padeda įvertinti vidinius akies audinius, jų struktūrą bei parodo esamus pokyčius. Tai vienas iš svarbiausių tyrimų diagnozuojant vidinius akies navikus [52, 156].

Pirmą kartą literatūroje ultragarsinės diagnostikos pritaikymas akims tirti aprašytas Mundto ir Hugheso 1956 m. Jie panaudojo pramoninį A skenavimo ultragarsą pacientų pašalintoms akims dėl vidinių akies navikų tirti. Netrukus, Oksala ir Lehtinenas iš Suomijos aprašė klinikinius tyrimus rankiniu A skenavimo davikliu. Tai paskatino tolesnę ultragarsinės akių diagnostikos plėtrą Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose, plėtojosi ultragarsiniai metodai: ultragarsinė biometrija, A skenavimo ir B skenavimo ultragarso tyrimai [146, 190].

Plačiau ultragarso technologija oftalmologijoje pradėta naudoti 1960-ųjų pabaigoje ir 1970-1960-ųjų pradžioje, kai dr. Jacksonas Colemanas ir bendra-autoriai aprašė jos naudojimo galimybes akių patologijai vertinti. Pradėjus plėtotis kataraktos chirurgijai, padidėjus intraokulinių lęšių (IOL) poreikiui, kataraktos chirurgai apie 1970 m. pradėjo naudoti ultragarsinį A skenavimo tyrimą akies ašies ilgiui pamatuoti, IOL galiai apskaičiuoti. A skenavimo tyrimas laikui bėgant tapo tikslenis, buvo atkreiptas dėmesys į skirtingą ultragarso sklidimo greitį keliaujant per skirtingus akies audinius [146, 190]. B skenavimo ultragarsinė sistema akims tirti pirmą kartą 1950 m. buvo sukurta Baumo ir Greenwoodo [237]. Jie aprašė pagrindinius B skenavimo požymius pagrindinėms akių ligoms ir navikam diagnozuoti. Baumo sukurta 15 MHz sistema (4.2.1 pav.) buvo sudėtinga, tačiau ji rodė puikius vaizdus. Tai skatino kitus mokslininkus sukurti paprastesnę, pigesnę B skenavimo sistemą vaizdams išgauti. Purnellis prisidėjo prie pirmųjų B skenavimo akių ir akiduobės vaizdų vertinimo. Jo laboratorijoje taip pat sukurtas pirmasis rankinis skaitytuvas, skirtas tirti akis [190, 317].

4.2.1 pav. Ultragarsinė B skenavimo sistema – originali kaukė

ir vandens vonia, panardinimo metodas, aprašytas Baumo. Galimybės tirti vieną ar abi akis [190]

Aukštojo dažnio B skenavimo vaizdavimo pradžia sutapo ne tik oftal-mologijos, bet ir dermatologijos ir kraujagyslių tyrimų. Nepriklausomi, no-vatoriški tyrėjai aprašė aukštojo dažnio B skenavimo vaizdavimą: Oftalmo-logijos Pavlinas ir bendraautoriai (1990 m.), Sheraras ir bendraautoriai (1989 m.). Dermatologijos, Hoffmannas ir bendraautoriai (1989, 1990 me-tais). Kraujagyslių tyrimus ultragarsu aprašė Bomas ir bendraautoriai (1989 m.), Meyeris ir bendraautoriai (1988 m.), Nissenas ir bendraautoriai (1990 m.), Yockas ir bendraautoriai (1989 m.). Odos ir kraujagyslių tyrimui buvo naudojama 20 – MHz, o akių tyrimui 40–60 MHz ultragarso diapazo-nas. Visais atvejais buvo sukurtas unikalus prietaisas, atitinkantis konkre-čius poreikius [146, 190].

Ultragarsiniam akių tyrimui 1960 m. pradėtas naudoti 10 MHz daviklis, 1990 m. pasiektas 50 MHz ir daugiau (priekiniam akies segmentui įvertinti). Šiuos aukštuosius dažnius galima pasiekti naudojant vieno elemento foku-suojančiu davikliu. [146, 190]. Kitiems organams tirti dažniausiai naudo-jami žemesni dažniai nei oftalmologijoje.

Didelis dėmesys skiriamas akiduobės audiniams vaizduoti. Šis būdas yra sudėtingas, nes už akies obuolio esantys riebalai per daug slopina ultra-garso signalą. Atsiradus kompiuterinės tomografijos (KT) ir magnetinio

rezonanso (MR) tyrimų galimybei akiduobės B skenavimo ultragarsinis tyrimas išliko kaip antraeilis tyrimas, bet Doplerio ultragarsinis akiduobės tyrimas tapo ypač svarbus [146, 190].

Didelė oftalmologijos pažanga pasiekta pradėjus naudoti aukštojo daž-nio ultragarsines sistemas (pvz., 50 MHz), kurios suteikia išsamius, koky-biškus priekinio akies segmento vaizdus. Šie vaizdai iš esmės pagerina glaukomų, traumų, priekinio akies segmento navikų diagnostiką, padeda paaiškinti glaukomos etiologiją [146, 190].

Plėtojantis ultragarsinei diagnostikai atsirado labai svarbus kraujo tėkmės matavimo tyrimas – Doplerinė echoskopija. Jis tapo ypač naudingas vertinant vidinius akių ir akiduobės navikus [182, 242]. Tyrimai su gyvū-nais parodė, kad kontrastinės medžiagos gali būti nustatomos naudojant 50 MHz ultragarsą, tokiu būdu galima pamayti kraujo tėkmę mažose krump-lyno kraujagyslėse (< 100 mikronų) [78]. Pažangesnes kraujotakos stebėji-mo sistemas sukurė Ferrara ir bendraautoriai [91], Silvermanas ir bendra-autoriai [297]. Šie tyrėjai panaudoję 50 MHz ultragarsą, pavaizdavo rainelės ir krumplyno smulkiųjų kraujagyslių kraujotaką, suteikė naujų duomenų apie glaukomos etiologiją ir kraujagyslių atsaką į vaistus [146, 190].

Akis buvo vienas pirmųjų organų, kuriam tirti buvo pritaikyta 3 dimensijų (3D) echoskopija, nes taisyklinga akies geometrija yra lengvai vertinama 3D vaizduose. Pirmieji 3D echoskopiją panaudojo Colemanas ir bendraautoriai [54], kurie parodė tūrio matavimo pokyčių vertę akies navikams augant. Naudodami 50 MHz daviklį, jie padėjo atskleisti mikroanatominius sveiko ir patologiško priekinio akies segmento pokyčius. Pažanga įvyko pradėjus plačiau naudoti 3D echoskopiją, kai šis tyrimas tapo lengviau pasiekiamas ir pigesnis [190].

Pastaruosius du dešimtmečius dėl didėjančio instrumentinės technikos patikimumo bei skiriamosios gebos didėjimo A ir B skenavimo ultraso-nografija tapo svarbi vaizduojant, tikrinant ir nustatant vidinius akies navi-kus. Virš darinio esantis nepermatomas sluoksnis neturi jokios įtakos ultra-garsiniam dažniui, todėl ultragarsu galima nustatyti vidinės akies patolo-gijos rūšį, tipą, kai vidurinis sluoksnis yra optiškai nepermatomas [105].

Dauguma gyslainės melanomos navikų atsiranda užpakalinėje akies obuolio dalyje. B skenavime navikas atrodo kaip iškilios formos darinys, kylantis iš gyslainės. Ultragarsas naudojamas įvertinti odenos pokyčius ir užakinį naviko išplitimą į akiduobės audinius [1, 56, 145]. Kai kurie navikai yra smeigtuko arba grybo formos. Spalvinio Doplerio ultragarsu kraujo tėkmė naviko viduje matoma kaip pulsuojantys spalvoti kanalai ar ežerai. Gyslainės melanoma susijusi su tinklainės atšoka. Navikas gali atrodyti kaip dviskiltis – tai būdinga navikui prasiskverbus pro Brucho membraną. Taip pat navikui

būdinga gyslainės įduba – ekskavacija. Spalvinis dopleris atskleidžia naviko vaskuliarizuotumą [1 , 56, 76, 114, 145].

Ultragarsinio B skenavimo privalumai:

1. B skenavimas yra patikimas, saugus, pigus ir greitas tyrimo būdas. 2. 7,5 MHz dažnio ultragarsas tinkamas puikios kokybės tikralaikiui

vaizduoti.

3. B skenavimas naudingas nustatant užpakalinio segmento pažaidas esant nepermatomoms akies terpėms [76, 145].

4. B skenavimas naudingas priešoperacinei diagnostikai ir planavimui [230].

5. B skenavimas tinkamas užakinių pokyčių vaizdavimui[56, 145]. 6. Įmanoma diagnostikos priemonė ir kaimo vietovėse. [2]

Standartinės echoskopijos nauda žinoma nustatant akiduobės pokyčius. Šis metodas pagrįstas standartiniu A skenavimu, papildomai taikant ir B skenavimą bei doplerinę sonografiją.

Skiriamos trijų rūšių echoskopijos: kokybinė echoskopija (vidinė struk-tūra, atspindys, garso slopinimas), topografinė echoskopija (kraštai, forma, vieta) ir kinetinė echoskopija (konsistencija, judrumas, vakuliarizacija) [129].

4.2.2. Ultrasonografija 10 MHz ir 20 MHz dažniais

Pastarąjį dešmtmetį užpakaliniam poliui tirti naudojamas 20 MHz dažnis. Dažnis yra svarbus ultragarsui – jis tiesiogiai susijęs su skiriamaja geba ir priešingai proporcingas ultrasonografinių vaizdų skvarbai. Be to, ultragarso bangos ilgis atvirkščiai proporcingas dažniui. Tad 20 MHz 75 μm bangos ilgis atitinka pusę 10 MHz bangos ilgio, todėl teoriškai būdinga dukart geresnė raiška. Ši technika tinkama vaizduojant gyslainės pokyčius, pvz., mažus gyslainės navikus, nes lemia didesnį tikslumą, be to, galima tiklsiau pamatuoti darinio dydį [23, 50, 131].

Piñeiro-Cesas su bendraautoriais atliktas tyrimas parodė, kad piktybi-niai navikai yra daug lengviau ultragarsu nustatomi 20 MHz dažniu nei 10 MHz dažniu. Šis ultrasonografinis rodiklis susijęs su naviko aukščiu. Mano-ma, kad navikai dažniau nustatomi 20 MHz dažniu, nes garso aidas mažėja greičiau nei mažėja 10 MHz bangų aidas, pasiekęs smulkių gyslainės melanocitinių navikų priekines histologines struktūras [234].

Kiti autoriai lygino 10 MHz ir 20 MHz dažniais atliktus matavimus konservatyviai gydytų arba visai negydytų piktybinių navikų ir nustatė keletą skirtumų. Autoriai, piktybinius navikus išskirstę į dvi grupes pagal

naviko aukštį, nenustatė žemesnių kaip 3 mm navikų jokių reikšmingų skir-tumų [234]. Piktybinių navikų nustatymas 20 MHz ultrasonografija gali būti naudojamas kaip reikšminga priemonė, įspėjanti ir leidžianti prognozuoti mažų gyslainės melanocitinių navikų augimą [234].

4.2.3. Spalvinis Doplerio ultragarsas ir magnetinis rezonansas B skenavimo ultragarsas yra gyslainės navikų vertinimo standartas [46, 121, 332]. Spalvinio Doplerio ultragrasas akiduobės kraujagyslėms vertinti taikomas jau daugiau nei 20 metų [121, 181, 332]. Spalviniu dopleriu nustatomi vaskuliarizacijos pokyčiai, tad šiuo tyrimo metodu galima stebėti atsaką į švitinimo terapiją [121, 332, 333]. Tačiau ultragarsinio tyrimo gali-mybės yra ribotos, nes vaizdo kokybė periferinėse srityse yra sumažėjusi.

Ozdemiro H. su bendraautoriais atliktame tyrime dalyvavo 30 pacientų turinčių vidinį akies naviką tiriant Doplerio ultragarsu. 19 iš 20 pacientų, turinčių gyslainės melanomą, nustatyti pokyčiai. Vidutinis didžiausios sisto-linės kraujo tėkmės greitis naviko kraujagyslėse buvo 17±6,8 cm/sekundę (14–28 cm/s). Vaskuliarizuotumas kitų navikų viduje dažniausiai nemato-mas. Spektrinis ir spalvinis doplerinis vaizdavimas yra naujas vidinių akies navikų diagnostikos būdas [226].

Šiandieninėje klinikinėje praktikoje akiduobės tyrimui naudojamas 1,5 T ir 3 T magnetinis rezonansas. Magnetiniu rezonansu galima matyti visas viduakiduobines ir užakiduobines (intraorbitalines ir ekstraorbitalines) struktūras be iškraipymų, bet čia nėra vaizdavimo laiko požiūriu ir neatvaiz-duojamas kraujo tėkmės kraujagyslėse kitimas [176, 198]. Didesnio kont-rasto 3 T magnetiniu rezonansu galima stebėti perfuziją, taigi ir pokyčius, sukeltus dėl gyslainės melanomai taikytos švitinimo terapijos [34]. Tačiau šiuo metu klinikinėje praktikoje šis būdas nėra naudojamas, nes reikalingi tolesni kontrastinių medžiagų tyrinėjimai, vaizdai ne visada įtikinami, ir vaskuliarizcija, atrodo mažiau skvarbi [325].

Novatoriškuose tyrimuose naudojamas 7-T magnetinis rezonansas, taikomas akių ligoms diagnozuoti [17, 44, 180, 245]. Akies vaizdavimas 7-T naudojant tam tikro radiodažnio siųstuvą – imtuvą, pagerina subtilių struktūrų vaizdavimą ir net centrinės tinklainės arterijų ir venų fragmentus [44]. MR ir spalvinis Doplerio ultragarsas yra tinkami transkranialinėms struktūroms vaizduoti [96, 326, 338].

Svarbus spalvinio Doplerio pranašumas yra didelės skiriamosios gebos galimybė, leidžianti vaizduoti tikralaikio tėkmę. Kaulinės struktūros yra pagrindinis veiksnys, bloginantis vaizdo kokybę. Priešingai, ultraaukštųjų dažnių magnetiniu rezonansu vaizduojamos viduakiduobinės ir užakiduo-binės (intraorbitalinės ir ekstraorbitalinės) struktūros turi didelį kontrastą ir

pusės milimetro tikslumo erdvinę skyrą, tačiau tiriant šiuo būdu, negalima nustatyti tikralaikio matavimų. Kartu taikant abu tyrimo metodus, magneti-nio rezonanso ir spalvimagneti-nio Doplerio ultragarso trūkumai kompensuojami vienas kito pranašumais – erdvine, kontrasto ar laikine skyra [325].

Walteris su bendraautoriais pirmą kartą išbandė tikralaikio magnetinio rezonanso ir spalvinio Doplerio ultragarso sujungimą. Toks tyrimo būdas galimas tiriant galvos sritį [96, 326, 338], tačiau oftalmologijoje jis dar nebuvo taikytas, tikriausiai dėl numatomų užrašymo ir įrašymo kliūčių. Walterio su bendraautoriais tyrimo duomenimis, ultragarsas ir magnetinis rezonansas gali būti lengvai suderinami. Tačiau akių judesiai gali lemti dažną papildomą taisymą ir derinimą tyrimo metu – tai gali riboti minėtų dviejų tyrimo būdų pritaikymą bei veiksmingumą [325].

Walteris su bendraautoriais padarė išvadą, kad magnetinio rezonanso ir spalvinio Doplerio ultragarso sujungimas yra tinkamas užpakaliniam akies ir užakiniam regionams vaizduoti [325].

4.2.4. Ultragarsinė biomikroskopija

Ultragarsinė biomikroskopija (UBM) yra tiksli vaizdavimo priemonė vertinant pakraštinės gyslainės melanomos priekinius kraštus. Tiriant ultragarsine biomikroskopija galima gauti išsamų naviko, esančio rainelėje ar krumplyne, vaizdą [197].

4.2.5. Optinė koherentinė tomografija

Maži gyslainės navikai, esantys užpakaliniame poliuje ir nenustatomi ultragarsu, gali būti ištirti didesnio gylio vaizdavimo optine koherentine tomografija [318]. Priešingai, dideli navikai (> 1 mm aukščio ar > 9 mm skersmens) netinkami tirti šiuo būdu, nes tokio dydžio navikai dažniausiai būna už instrumento tyrimo ribų. Buvo apibūdinti tam tikri požymiai, būdingi gyslainės navikams. Ir gyslainės melanomos, ir gyslainės apgamai turi stiprų atspindį – tai siejama su gyslainės kapiliarais, kurie ant giliau esančių struktūrų meta šešėlį. Gyslainės kraujagyslių skersmuo padeda atskirti gyslainės apgamą nuo gyslainės melanomos. Shieldsas su bendra-autoriais atliko retrospektyvinį palyginamąjį mažų gyslainės melanomų ir gyslainės apgamų tyrimą [281]. Jie nustatė, kad tiriant ultragarsu mažos gyslainės melanomos storis buvo pervertintas net 55 proc. Išskirti optinės koherentinės tomografijos bruožai, kuriais remiantis galima atskirti gys-lainės melanomą nuo apgamo: padidėjęs naviko storis, potinklaininis skys-tis, potinklaininės lipofuscino nuosėdos, tinklainės pokyčiai. Ribota gyslai-nės hemangioma apibūdinama vienodu signalu, žemu arba vidutiniu atspin-džiu ir didelėmis erdvėmis [318]. Taigi didesnio gylio vaizdavimo optinė

koherentinė tomografija yra papildoma pagalbinė priemonė užpakalinėje dalyje esantiems gyslainės navikams tyrti [184].

4.2.6. Ultragarsinė spektrinė analizė

Viena iš svarbiausių ultragarsinės diagnostikos sričių – spektrinė analizė. Jos atsiradimas ir pritaikymas oftalmologijai ypač svarbus dėl gali-mybės tirti audinius mikrostruktūriniu lygmeniu ir geresnės raiškos sąly-gomis. Spektro analizės metodai buvo sukurti matuoti atspindėtų audinių savybes dažnių diapazone ir kiekybiškai įvertinti raišką, koncentraciją ir akustinę varžą. Spektro analizės metodais klasifikuojami audiniai ir formuo-jami spalvomis koduoformuo-jami vaizdai, kurie vaizduoja audinio rūšis ir sklaidos savybes, įskaitant ląstelių dydžio sudėtį [116, 154, 189, 191].

Vienas iš svarbiausių spektrinės analizės pavyzdžių yra Colemano ir bendraautorių atliktas tyrimas – piktybinių melanomų mikrostruktūros nu-statymo modelis, nustatantis mirtinus modelius 98 proc. jautrumu [47]. Kiti tyrimai pvz., Lizzi’s ir bendraautoriai tyrė audinių sluoksnių atpažinimą (pvz., gyslainės ir odenos) ir audinių mikrostruktūros subtilių pokyčių stebė-jimą po gydymo, radioterapijos [189].

Lietuvoje pirmuosius spektrinės analizės darbus 1981 m. pradėjo prof. A. Paunksnis. Tirti įvairūs audiniai – ne tik akių, bet ir odos, kepenų, smegenų. Buvo tiriami po traumų, gyslainės melanomų operacijų pašalintų akių audiniai. Tirtas radijo dažnio signalo spektras. Audiniai pradėti difere-ncijuoti remiantis spektro parametrais. Buvo naudojami plačiajuosčiai foku-suojantys davikliai [232, 233].

Audinių struktūra apibūdinama B skenavimo vaizdais arba radijo dažnio (RD) duomenimis. RD duomenys informatyvesni, nes analizuojamas neapdorotas atsispindėjęs ultragarsinis signalas, aukštojo dažnio signalai. RD analizavimo technika yra tikslesnė, patikimesnė ir patvaresnė lyginant su B skenavimo tyrimu. Ultragarsinis B skenavimo tyrimas dažniausiai vadinamas vaizdo segmentavimo metodu, o RD signalo duomenis patei-kiantis – kiekybiniu ultragarsinės charakteristikos metodu [67,116].

Įprastinėse ultragarsinėse B skenavimo diagnostininėse sistemose nau-dojami vaizdo (demoduliuotieji) signalai apibūdinantys diagnostinį vaizdą. Vadinasi didelė dalis duomenų, įtrauktų į neapdorotą radijo dažnio signalą (RD) iš atspindėtų audinių ultragarso bangų, yra prarandami. RD signalų duomenys gali būti vartojami audiniams apibūdinti ir kiekybinei ultragar-sinei diagnostinei sistemai plėtoti [116, 146, 186].

Vienmačiai ultragarsiniai RD signalai, tai yra A skenavimo signalai, naudojami naviko storiui, vidaus atspindžiui, savaiminės kraujagyslių pulsa-cijos parametrams įvertinti [26, 67, 116, 146]. RD A skenavimo signalų

parametrai (vidutinis spektro dažnis, spektro galia, efektinių verčių korelia-cijos funkcija, ir atspindžio koeficientas) buvo sėkmigai naudojami pikty-binei gyslainės melanomai diagnozuoti bei gyslainės melanomai po spin-dulinio gydymo – brachiterapijos stebėti [116, 143, 146 , 190].

Taip pat buvo analizuojami radijo dažnio ultragarsiniai signalai iš B skenavimo diagnostinių sistemų. Spektrinė analizė naudota siekiant nusta-tyti šiuos parametrus: akustinės sklaidos dydį, akustinės sklaidos koncent-raciją, erdvinį kintamumą, atspindžio koeficientą, slopinimo koeficientą, spektro statumą ir spektro poslinkį. Šie parametrai buvo panaudoti kaip prognoziniai gyslainės melanomos rodikliai [51], susiję su mikrocirku-liacijos pokyčiais, esant gyslainės melanomai [201], ir naudoti vidinių akies navikų audiniams modeliuoti [116, 146].

Spektrinės analizės parametrai: akustinės sklaidos dydis, akustinės sklaidos koncentracija, spektro statumas ir poslinkis nustatomi iš pažymėto regiono iš RD signalų, naudojamų tiriant vėžinius limfmazgius [187], krū-ties navikus [186]. Dviejų dimensijų spektrinė analizė pritaikyta akies navikų diagnostikai [116, 155].

Audinių ultragarso slopinimo parametrų matavimas buvo naudojamas kepenų ligoms ir krūtų gerybiniams navikams nustatyti [20, 26, 67, 116]. Slopinimo vertinimo metodai gali būti klasifikuojami laiko ar dažnio domenų požiūriu [48]. Vaizdo ar B skenavimo signalų analizės metodus sukurė Knippas su bendraautoriais [51]. Šie metodai skirti slopinimui apskaičiuoti tiesiogiai iš B skenavimo vaizdų [67, 116].

Atspindžio ultragarso signalai gali būti modeliuojami kaip visuma at-skirų sklaidos audinio ląstelių. Statistinis atspinžio ultragarso signalo skirsti-nys susijęs su sklaidos kiekiu per raiškos ląsteles, priklauso nuo raiškos ląstelių skaičiaus bei išsidėstymo. Tokia analizė naudojama audiniams api-būdinti. Rayleigh, Ricianas, ir Nakagamis ultragarso signalo atspindžio skirstinį naudojo audiniams apibūdinti [143]. Šankaras ir bendraautoriai [144, 146] K ir Nakagami parodė skirstinio naudingumą klasifikuojant gery-binius ir piktygery-binius krūties navikus. Keletas tyrėjų [146, 154] nagrinėjo atspindžio ultragarso signalo statistinį skirstinį miokardo audinyje [116].

Kiekybinę ultragarsinę diagnostiką naudoja keletas audinių apibūdini-mo programų. Jos įrodė galimybę skirti audinius tarpusavyje, įvertinti jų mikrostruktūrą. Buvo vertinama kepenų ir širdies audinių pokyčiai, prieši-nės liaukos vėžio diagnostika, galimybė atskirti gerybines ir piktybines ligas [89, 116, 117,135]. Oelze ir bendraautoriai spektrinę analizę naudojo krūties navikams: fibroadenomoms, karcinomoms ir sarkomoms diferencijuoti [116, 221].

Ląstelių apoptozei, esant ūminei mieloleukemijai nustatyti atliktas kie-kybinės ultragarsinės diagnostikos tyrimas naudojant aukštojo dažnio (20– 50 MHz) ultragarsą. Ląstelių mėginiai in vitro buvo veikiami chemotera-piniais vaistais – cisplatina. Praėjus 24 valandoms po vaistų poveikio stebė-tas aiškus atspindžio amplitudės ir audinių echogeniškumo padidėjimas, siejamas su ląstelių mirtimi [66, 67]. Vėlesni ląstelių branduolio struktūros tyrimai buvo susiję su ultragarso atspindžio iš skirtingų ląstelių rūšių savy-bėmis, garso greičio, slopinimo koeficiento ir atspindžio koeficiento mata-vimais [116, 311].

Rezultatai parodė, kad integruoto atspindžio koeficiento vertės labiau susiję su ląstelių branduolių dydžiu, nei slopinimas ar garso greitis. Tolesni bandymai su apoptozinėmis ir negyvybingomis ląstelėmis, naudojant aukšto dažnio kiekybinę ultragarsinę analizę, parodė didėjantį atspindžio signalo intensyvumą, susijusį su ląstelių mirtimi [66, 67, 116, 311].

Spektrinės analizės metodai taip pat sėkmingai taikomi fotodinaminei terapijai ir radioterapijos poveikiui stebėti [143, 144, 146]. Šie tyrimai parodė, kad aukštojo dažnio ultragarsas yra jautrus tyrimas vertinant struk-tūrinius pokyčius, susijusius su ląstelių mirtimi. Stebėtas atspindžio signalo intensyvumo didėjimas, sukeliantis spektrinius parametrų pokyčius: spektro statumo ir spektro poslinkio [116, 143, 144, 146].

Ankstesni tyrimai parodė, kad sergant akies melanoma akustiniai ultragarsinio atspindžio parametrai susiję su išgyvenamumu. Histologiškai nustatomas kraujagyslių tinklas akių melanomos atveju taip pat siejamas su mirtimi nuo metastazių. Silvermano su bendraautoriais [296] tyrime norėta patikrinti hipotezę, kad akies melanomos, išsidėsčiusios ant mikrokrauja-gyslių tinklo, gali būti nustatytos ultragarsine spektrine analize. Silvermanas rūpestingai išstudijavo 40 melanomų, naudodamas 10 MHz ultragarso įran-gą, verčiančią analizės duomenis į radijodažninę skaitmeninę formą. Po enukleacijos navikai išskirstyti į grupes atitinkamai pagal ultrasonografinius požymius ir nudažyti – siekiant paryškinti vaskuliarizaciją. Buvo lyginami dviejų grupių melanomų akustiniai spektrinės analizės parametrai: 14 mela-nomų turinčių apgamui būdingą mikrocirkuliaciją ir 26 melamela-nomų turinčių didelės rizikos mikrokraujagyslinių struktūrų židinius. Mažesnis atspindys, mažesnė akustinė koncentracija ir įvairesnė aplinkinė erdvė susijusi su didelę riziką turinčiomis mikrokraujagyslinėmis struktūromis ir cistinių de-generacijų plotais. Silvermanas su bendraautoriais teigia, kad nekraujagys-liniai užląstenekraujagys-liniai (matrikso) komponentai, susiję su mikrokraujagyslėmis, gali būti atsakingi už koreliaciją tarp akustinių parametrų ir mikrokrauja-gyslinių struktūrų bei išplitimo [116, 296].

4.3. Gyslainės melanomos gydymo metodai

Literatūroje aprašyta daug gydymo metodų, skirtų kraujagyslinio dan-galo navikams gydyti. Pastaraisiais metais paplito akis saugojančios proce-dūros – fotokoaguliacija, transpupilarinė termoterapija, radioterapija, vietinė rezekcija, chemoterapija, imunoterapija, stereotaktinė radiochirurgija [36, 72, 70, 109, 264]. Chirurginis gydymas gali būti susijęs su pooperaciniu skausmu, infekcija, per maža rezekcija, antriniu akies netekimu [72, 292]. Chemoterapija ir imunoterapija neturi gydymojo poveikio. Pagrindinis tikslas, gydant kraujagyslinio dangalo melanomą, yra pasiekti vietinę mela-nomos kontrolę. Gydant vien vaistais to neįmanoma pasiekti [70].

Yra keletas gyslainės melanomos gydymo būdų. Tai gali būti akis išsaugojanti plokštelių spinduliuotės-brachiterapija, protonų pluošto tera-pija, vietiška rezekcija, endorezekcija. Kai kuriems pacientams dėl didelio naviko būtina atlikti akies pašalinimo operaciją [69].

Fotokoaguliacija ir termoterapija yra tinkamos labai mažiems navikams gydyti [223, 282, 283]. Užpakalinėms kraujagyslinio dangalo melanomoms tinkamiausias gydymo metodas – radioterapija [289, 291, 292]. Enukleacija indikuotina išplitusioms melanomoms, apimančioms daug vidinių akies naviko struktūrų, galinčių nulemti antrinę glaukomą ar akies nervo pažei-dimą [246]. Pagrindinis gydymo tikslas yra sumažinti mirties nuo meta-stazių riziką, išsaugoti regėjimą ir sumažinti enukleacijos riziką [315].

Išsamiau gyslainės melanomos gydymo metodai aprašyti mūsų straips-nyje [319].

4.4. Gyslainės hemangiomos charakteristika

Gyslainės hemangioma yra retas gerybinis gyslainės kraujagyslių navi-kas, kuris gali būti ribotas arba išplitęs difuziškai [334]. Išplitusios gyslainės hemangiomos, susijusios su Sturge‘o ir Vėberio sindromu, itin linkusios sukelti antrinę tinklainės atšoką [321].

Hemangiomų simptomai ne visada ryškūs, tačiau kartais gali sukelti eksudacinę tinklainės atšoką, iškraipančią ar bloginančią regėjimą, geltono-sios dėmės edemą, retinošizę, tinklainės pigmentinio epitelio metaplaziją, gyslainės neovaskuliarizaciją, epitinklaininės membranos susidarymą [192, 273]. Didelė hemangioma gali susiaurinti priekinę kamerą, padidinti epi-sklerinį veninį spaudimą ir net sukelti glaukomą [165].

Hemangiomos dažnis nėra gerai žinomas. Palyginant su gyslainės melanoma, dažnis – 1 iš 15 [316]. Navikai dažniausiai besimptomiai ir diag-nozuojami bei pradedami gydyti tik tada, kai eksudacija sukelia tinklainės

edemą ir eksudacinė tinklainės atšoka sumažina regėjimo aštrumą. Gydant siekiama išvengti visiško regėjimo ir pačių akių praradimo [205].

Pacientams, sergantiems Sturge‘o ir Vėberio sindromu, gali susidaryti hemangiomos, turinčios netaisyklingas kraujagysles, jos gali būti izoliuotos arba dauginės. Hemangioma gali būti kelių rūšių – kapiliarinė arba kaver-ninė [195].

4.4.1. Gyslainės hemangiomos diagnostika

Akių dugno tyrimo vaizduose ribota gyslainės hemangioma matoma kaip aiškiai ribotas oranžinės spalvos gyslainės darinys. Dažniausiai atsiranda akies obuolio užpakaliniame poliuje. Išplitusi gyslainės heman-gioma būna oranžinės–raudonos spalvos, o gyslainė akivaizdžiai pastorėju-si – būtent dėl šių požymių dugno pokyčiai dažnai apibūdinami kaip „pomi-dorų padažo dugnas“.

Tiriant echoskopu kraujagysliniai dariniai atrodo hiperechogeniški, abipus išsigaubę, homogeniški, be kalcifikuotų masių, dažniausiai smilkinio regione, neturi gyslainės įdubų [21]. Galimi dauginiai pažeidimai. Taikant doplerinę echoskopiją srauto matomumas priklauso nuo pažeidimo rūšies [195].

Atliekant A skenavimo echoskopiją hemangiomos sukelia didelį vidinį atspindį ir akivaizdų signalo slopinimą. Tai yra diagnostinis gyslainės he-mangiomos požymis.

Atliekant B skenavimo echoskopiją ribota gyslainės hemangioma mato-ma kaip lygaus paviršiaus kupolo formos darinys. Nustatomato-mas vienodo stiprumo hiperechogeniškas signalas. Kartais naviko pakraštyje gali būti matoma serozinė tinklainės atšoka, o jo paviršiuje – kalcifikacija. Išplitusios gyslainės hemangiomos požymiai, išskyrus gyslainės sustorėjimą, yra panašūs kaip ir ribotos gyslainės hemangiomos [165, 290].

Atliekant fluorescencinę angiografiją stebimos plačios gyslainės krau-jagyslės prearterinėje ir arterinėje fazėje, kartu su vėlyvu naviko ir cistoi-dinės tinklainės, nusidažymu. Tačiau šie požymiai nėra tipiški vien gyslai-nės hemangiomai [304].

Magnetinio rezonanso T1 sekai būdingas hiperintensyvumas, T2 sekos intensyvumas toks kaip ir stiklakūnio [290].

Spraulo C. su bendraautoriais atlikto tyrimo duomenimis, gyslainės he-mangioma turi tokias pačias ultragarsines savybes: stiprus vidinis atspindys ir gyslainės ekskavacija. Gyslainės hemangioma gali būti grybo formos ir nutįsti per Brucho membraną [306].

Echoskopija ypač naudinga, kai akių dugnas negali būti ištirtas tiesio-giai dėl drumstų optinių terpių. Akies obuolio skersmuo apie 25 mm, todėl naudojamas 10–20 MHz zondas [306].

Tiriant didesnio gylio optine koherentine tomografija, ribotai gyslainės hemangiomai būdingas mažo arba vidutinio atspindžio homogeniškas signalas [318].

4.4.2. Gyslainės hemangiomos gydymo metodai

Gyslainės hemangiomos gydymas priklauso nuo naviko vietos, potink-laininio skysčio, simptomų ir regėjimo sugrąžinimo galimybių [63]. Regė-jimo aštrumo išsaugojimas ir gerinimas yra pagrindiniai gyslainės heman-giomos gydymo tikslai [165].

Gali būti pastebėti ir besimptomiai navikai, tačiau simptomų atsira-dimas (regėjimo praraatsira-dimas, fotopsija, regėjimo sutrikimas, abiakio regėji-mo probleregėji-mos) yra gerybinio naviko gydyregėji-mo indikacijos [152, 273, 322]. Yra keletas hemangiomos gydymo būdų: lazerinė fotokoaguliacija, kriotera-pija, transpupiliarinė termoterakriotera-pija, fotodinaminė terakriotera-pija, brachiterapija plokštelėmis, protonų srauto gydymas spinduliuote [7, 175, 192, 273]. Pastaruosius keletą metų fotodinaminė terapija pripažinta kaip pirmaeilis gyslainės hemangiomos gydymo metodas [321]. Fotodinaminės terapijos dėka įvyksta pakitusių kraujagyslių užspaudimas (okliuzija) ir nesunaikina-ma šalia esanti tinklainė [262].

Išplitusios gyslainės hemangiomos gydomos įvairiausiais būdais: radio-terapija, kraujagyslių endotelio augimo faktorių antagonistais, fotodinamine terapija [321]. Teoriškai fotodinaminė terapija yra tinkamiausias hemangio-mų gydymas: ardoma tik ta vieta, kur yra navikas, o virš esanti tinklainė ir tinklainės kraujagyslės – saugomos [262, 321].

Marcuso Ango ir Shu-Yen Lee [8] pranešimas iliustruoja autorių patirtį gydant azijiečių pacientų gyslainės hemangiomas – dažnai būtinas sudėtinis gydymas, naudojant fotodinaminę terapiją. Naudojant fotodinaminę terapiją šiuo metu nustatytais parametrais negalima sunaikinti padidėjusių krauja-gyslių. Šios išvados panašios į ankstesnių pranešimų apie kiniečių popu-liacijos gyslainės hemangiomos gydymą duomenis [342]. Marcuso Ango ir Shu-Yen Lee atliktame tyrime pacientė buvo atspari gydymui, tad reikėjo atlikti penkis fotodinaminės terapijos seansus.

Fotodinaminės terapijos veiksmingumui įtakos turi tokie veiksniai, pvz., lazerio naudojimo trukmė, tam tikro ilgio bangų sugertis (absorbcija), lazerio dozė [263]. Tačiau iškelta mintis, kad azijiečiai gali skirtingai rea-guoti į fotodinaminę terapiją [38] dėl tam tikrų įgimtų tinklainės skirtumų,

pvz., didesnio pigmento kiekio pigmentiniame tinklainės epitelyje. Kitame atliktame tyrime buvo iškelta mintis, kad fotodinaminės terapijos veiksmin-gumą ir selektyvumą gali paveikti didesnės, išsiplėtusios vaskulinio gyslai-nės hemangiomos tinklo kraujagyslės [342].

Išplitusios gyslainės hemangiomos, susijusios su Sturge‘o ir Vėberio sindromu, yra retos. Tačiau norint išvengti regėjimo netekties dėl eksuda-cinės tinklainės atšokos ir tokių padarinių kaip ambliopija, reikalingas inten-syvus gydymas. Azijiečiams pacientams, turintiems išplitusią gyslainės hemangiomą, gali prireikti keleto gydymo fotodinamine terapija seansų [8]. Taikant fotodinaminę terapiją vengiama naudoti „vienas kitą dengiančių taškų“ metodo, nes manoma, kad toks intensyvus gydymas gali sukelti gys-lainės atrofiją [29].

Madreperla ir Robertsonas teigė, kad fotodinaminė terapija pacientams, turintiems gyslainės hemangiomą, sukelia naviko mažėjimą, potinklaininio skysčio sumažėjimą ir regėjimo pagerėjimą [199, 249].

Kiti autoriai [261] teigia, kad taikydami FDT nepastebėjo jokių šalu-tinių reakcijų, pasireiškusių gydymo metu ar po jo. Fotodinaminė terapija yra pirmaeilis gyslainės hemangiomos gydymo metodas, nes fotochemi-nėmis reakcijomis naikinamas tik gyslainės kraujagyslinio naviko krau-jagyslių tinklas, o tinklainės kraujagyslėms ir pluoštui poveikis nesukelia-mas [261]. Atsižvelgdami į tai, kad naviko centrinė dalis yra storesnė už pakraštį (periferiją) ir didžiausias naviko skersmuo didesnis už lazerio vei-kiamo ploto skersmenį, autoriai [309] savo tyrime naudojo taškų sanklotą (angl. overlapping) fotodinaminę terapiją.

Su’o su bendraautoriais tyrimo duomenimis, po gydymo fotodinamine terapija navikas sumažėjo, o tinklainės pigmentinis epitelis nebuvo pažeis-tas. Tiriant oftalmoskopu abiejų grupių tiriamiesiems nebuvo nustatyta akivaizdžios tinklainės atšokos ar gyslainės atrofijos. Taikant fluoresceino angiografiją pastebėtas nenormalių naviko kraujagyslių sumažėjimas bei išnykęs pratekėjimas, išnykusi geltonosios dėmės edema ir eksudacinė atšoka [309].

Taškų sanklotos fotodinaminė terapija, nustatant tam tikrus jos para-metrus ir taikant tam tikrą strategiją, yra veiksminga ir saugi kaip ir vieno taško fotodinaminė terapija. Taškų sanklotos fotodinaminė terapija yra itin tinkama gydant didelius navikus. Gydant šia fotodinamine terapija navikas nyksta (regresuoja), potinklaininis skystis pranyksta ir stabilizuojasi regėji-mo aštrumas [309]. Pakartotinis gydymas fotodinamine terapija didina pig-mentinio epitelio atrofijos ir lėtinės išemijos riziką; pastebima sąsaja su re-gėjimo pablogėjimu [15, 152, 153]. Kartais fotodinaminė terapija gali

sukelti gyslainės neovaskuliarizaciją – tai šalutinis fotodinaminės terapijos povekis [133].

Transpupilarinė termoterapija

Garcia ir Arumi su bendraautoriais teigia, kad transpupiliarinė termote-rapija (TTT) naudojant infraraudonosius spinduliuotės lazerį – naujas ir veiksmingas hemangiomų gydymo metodas. Tirtos 8 pacientų 8 akys, ku-rioms nustatyta gyslainės hemangioma. Visais atvejais gydymas pradėtas, kai regėjimo aštrumas buvo pablogėjęs dėl serozinės tinklainės atšokos. Naudotas 810 nm infraraudonųjų bangų diodinis lazeris, galia – 810–1200 mW, pluošto skersmuo 2–3 mm (atsižvelgiant į hemangiomos skersmenį), ekspozicijos trukmė – 3–6 minutės. Atliekant fluoresceino angiografiją pag-rindinis dėmesys kreiptas į: serozinio potinklaininio skysčio nustatymą, akių dugno vaizdą, hiperfluorescencijos laipsnį. Rezultatas po vienos ar kelių transpupiliarinių terapijų veikimo – visiška serozinės tinklainės atšokos reabsorbcija. Tačiau buvo pastebėta neryški gyslainės atrofija ir maža tink-lainės pigmentinio epitelio hiperpigmentacija. Garcia ir Arumi padarė išvadą, kad transpupiliarinė termoterapija – priimtina gydomoji gyslainės hemangiomų ir serozinių tinklainės atšokų priemonė [102].

TTT nekeičia naviko dydžio ir po kiek laiko gali atsirasti serozinė geltonosios dėmės atšoka ar cistinė geltonosios dėmės edema, tačiau šis gydymo būdas gali sumažinti serozinę geltonosios dėmės atšoką ir gelto-nosios dėmės edemą ilgą laiką bei pagerinti regėjimo aštrumą. Kai kuriems pacientams, gydant serozinę tinklainės atšoką bevacizumabo injekcijomis į stiklakūnį, pastebėtas poveikis – sumažėjo geltonosios duobės (foveos) sto-ris ir pagerėjo regėjimo aštrumas. Kwonas su bendraautoriais teigia, kad transpupiliarinės termo terapijos ir bevacizumabo injekcijų į stiklakūnį derinys gali būti tinkamas gyslainės hemangiomai gydyti [172].

Manoma, kad kraujagyslių endotelio augimo faktorių antagonistų veiki-mo mechanizmas yra toks: slopinamas kraujagyslių endotelio augiveiki-mo fakto-rius, todėl sumažėja tinklainės kraujagyslių skverbimasis. Šiuo mechanizmu gali būti paaiškinamas ir bevacizumabo poveikis gydant hemangiomas [30]. Yra darbų, kuriuose nurodomas bevacizumabo [202], pegaptanibo [231] injekcijų į stiklakūnį poveikis gydant eksudacinę tinklainės atšoką, susijusią su gyslainės hemangioma [173].

Protonų srauto ir fotodinaminė terapija

Gyslainės hemangiomos gydymo tikslas – pagerinti regėjimą mažinant skysčio pratekėjimą iš naviko kapiliarų tinklo, skatinti naviko nykimą ir apsaugoti nuo pigmentinio epitelio degeneracijos. Po protonų srauto