7 MATERIALI E METODI
Pazienti
In collaborazione con l'U.O. di Chirurgia senologica e di Oncologia Medica dell'Azienda Ospedaliera-‐Universitaria Pisana abbiamo condotto uno studio retrospettivo sulle pazienti sottoposte ad intervento di mastectomia (skin-‐sparing, semplice, radicale o radicale modificata) ed asportazione del linfonodo sentinella seguito o meno da svuotamento linfonodale ascellare.
Le indicazioni all'intervento di mastectomia radicale sono state le seguenti:
1) salvataggio per recidiva dopo chirurgia conservativa 2) localizzazione retroareolare
2) multicentricità
3) malattia localmente avanzata (cT3-‐4 e/o cN2-‐3) 4) mastite carcinomatosa
In accordo con le indicazioni delle linee guida internazionali, le pazienti sono state sottoposte o meno a trattamento radioterapico adiuvante (PMRT) che è stato effettuato sulla parete toracica "in toto" oppure sia sulla parete toracica che sulla regione sovraclaveare.
La PMRT è stata indicata tipicamente in caso di noduli di dimensioni ≥ 5cm e/o 4 o più linfonodi ascellari positivi.
Il trattamento radiante è stato effettuato sulla sola parete toracica per le pazienti che presentavano tumori di dimensioni ≥ 5 cm senza coinvolgimento dei linfonodi di drenaggio loco-‐regionali (pT3 pN0).
Nei casi di tumori con dimensioni fino ai 5 cm con metastasi nei linfonodi ascellari in numero uguale o superiore a 4 (pT1-‐2, pN2-‐3), oppure di tumore di qualsiasi dimensione con estensione alla parete toracica, al muscolo pettorale ed alla cute (pT4) indipendentemente dallo stato linfonodale, il campo di irradiazione è stato esteso anche a comprendere la regione dell’apice ascella e sovraclaveare omolaterale.
La stadiazione patologica è stata effettuata sulla base del sistema dell’American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) 7° edizione (2009).
Infine, sempre sulla base delle indicazioni delle linee guida internazionali, tutte le pazienti sono state sottoposte alle terapie sistemiche (chemioterapia e/o ormonoterapia).
La presenza di malattia sistemica alla diagnosi ha costituito l'unico criterio di esclusione dello studio.
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Radioterapia
La radioterapia è stata eseguita mediante tecnica 3D-‐conformazionale (3DCRT) con l’impiego di fotoni X di energia 6 MV e 15 MV.
La dose erogata è stata di 50Gy in 25 sedute con l’aggiunta di un eventuale boost di 20Gy in caso di interessamento patologico dei margini o di 14-‐16Gy in caso di margini “close”
(<2mm).
L’irradiazione della parete toracica ha previsto l’utilizzo di 2 campi contrapposti tangenti alla parete toracica o disassati al massimo di 10° con l’impiego di un bolus quando ritenuto necessario (interessamento cutaneo all’esame istologico).
Nei casi in cui l’irradiazione ha previsto l’inclusione dei volumi linfonodali è stata utilizzata la tecnica dei campi asimmetrici con l’aggiunta di 1 emicampo antero-‐posteriore superiore a coprire la regione sovraclaveare.
I limiti di dose agli organi critici, rappresentati dal polmone omolaterale (V20 < 30%, MLD
<20 Gy), dalla mammella controlaterale e, nel caso di irradiazione a sinistra dal cuore (V25
<10%), sono stati definiti in base alle indicazioni dell’ICRU 62.
Terapie Mediche
Le pazienti sono state sottoposte a chemioterapia neoadiuvante in caso di malattia localmente avanzata (cT3-‐4 e/o N2-‐3) oppure in caso di esordio della malattia con mastite carcinomatosa.
La chemioterapia adiuvante è stata effettuata sulla base delle caratteristiche cliniche delle pazienti (assenza di comorbidità importanti) e dei parametri clinico-‐patologici del tumore.
I regimi chemioterapici più frequentemente utilizzati sono stati a base di antracicline oppure a base di Ciclofosfamide, Metotrexato e 5 Fluorouracile (CMF).
Le pazienti con tumori ormonoresponsivi, intendendo per questi la presenza di almeno ER-‐
positivo (≥ 1%) oppure PgR-‐positivo (≥ 1%), sono state quelle candidate a terapia ormonale adiuvante della durata di 5 anni, tranne nei casi che hanno richiesto sospensione precoce per intolleranza.
I farmaci utilizzati sono stati prevalentemente il Tamoxifene nelle pazienti in pre-‐menopausa, in associazione o meno a LH-‐RH analogo e dagli inibitori dell’aromatasi per quelle in post-‐
menopausa.
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Il Trastuzumab è stato somministrato in tutte le pazienti con Her-‐b2-‐neu iperespresso o amplificato alla FISH, in concomitanza con il chemioterapia a base di taxani oppure in monoterapia per un anno sequenziale a precedente regime chemioterapico.
ENDPOINTS
L'obiettivo dello studio è stato quello di indagare fattori di rischio clinico-‐patologici di LRC (Primary Endpoint) e di DMFS e CSS (Secondary Endpoint).
Il LRC è stato definito come l’intervallo di tempo compreso tra la data dell’ultima visita di controllo o dell’eventuale riscontro di recidiva confermato istologicamente e la data della fine della RT.
Le recidive locoregionali sono state distinte in recidive su parete toracica (locali) oppure su regione ascellare, infra/sovraclaveare e mammaria interna (regionali), sempre in seguito a conferma istologica (biopsia o agoaspirato).
La DMFS come l’intervallo tra la data dell’ultima visita di controllo o di diagnosi strumentale di progressione e la data della diagnosi iniziale mentre la CSS come l’intervallo tra la data dell’ultima visita di controllo o di exitus causa specifico e la data della diagnosi iniziale.
I fattori clinico-‐patologici impiegati per l’analisi uni e multivariata dei 3 endpoints sono stati l’età (<40 anni vs ≥40 anni), l’istologia (in situ vs infiltrante), stadio del T (T1-‐2 vs T3-‐4), stadio dell’N (N0-‐1 vs N2-‐3), presenza di invasione linfovascolare, estensione perilinfonodale, Luminal A, Luminal B, Overespressione di Erb-‐B2 neu e Triplo negativo.
Analisi Statistica
Prima di utilizzare i test inferenziali è stata eseguita un’analisi statistica descrittiva: i dati categorici sono stati riassunti attraverso tabelle e figure evidenziando le frequenze (assolute e relative), mentre quelli quantitativi per mezzo di diagrammi e indici come la media, la mediana e il range (min-‐max).
La significatività è stata fissata a 0,05.
Analisi di sopravvivenza
La lunghezza dei follow-‐up è stata espressa in termini di media, mediana e range.
Sono stati considerati i seguenti “endpoints”: controllo locale (LC), sopravvivenza libera da malattia (DMFS) e sopravvivenza cancro-‐specifica (CSS). L’analisi di sopravvivenza è stata eseguita per ciascun “endpoint” suddividendo le pazienti in due gruppi sulla base del trattamento radioterapico: nove fattori prognostici sono stati studiati sulle pazienti non
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sottoposte a PMRT (età, istologia, T stage, LVI, stato linfonodale, numero di linfonodi coinvolti nelle pazienti pN1, infiltrazione perilinfonodale, tripla negatività e stato HER-‐b2 neu) e un massimo di cinque (LVI, T stage, stato linfonodale, infiltrazione perilinfonodale, tripla negatività) su quelle sottoposte a PMRT in funzione della significatività statistica delle variabili saggiate nel gruppo non radio trattato.
Le curve di sopravvivenza sono state calcolate con il metodo di Kaplan-‐Meier e per valutare le differenze esistenti tra le funzioni è stato utilizzato il log-‐rank test.
Le analisi di sopravvivenza univariate sono state condotte includendo ogni fattore (variabile) in un modello di Cox univariato e calcolando il P-‐value attraverso il Wald test. Tutte le variabili risultate significative all’analisi univariata sono state analizzate congiuntamente in un modello di regressione di Cox multivariato, al fine di valutare il contributo, in termini di sopravvivenza, di ogni singolo fattore prognostico. Per confermare la significatività dei fattori emersa dall’analisi multivariata è stato infine verificato, utilizzando le curve log(-‐log), il costante rapporto (nel tempo) tra i rischi.
I risultati della regressione di Cox sono stati espressi sia attraverso l’hazard ratio (HR), con il relativo intervallo di confidenza al 95% (IC 95%), che con il P-‐value.
L’analisi di sopravvivenza univariata è stata condotta anche per valutare l’impatto delle terapie sistemiche come l’ormonoterapia, la chemioterapia neoadiuvante e adiuvante e la terapia con Trastuzumab. E’ stato inoltre studiato il contributo in termini di sopravvivenza del PTV definito nel trattamento radioterapico (parete toracica (P), parete toracica e drenaggi linfonodali (PL)).
Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con la tecnologia SPSS v.22.
