DOMANDA DI ISCRIZIONE: al Servizio Mensa Scolastica per l’anno scolastico 2014/2015

(1)

SCADENZA termine per la presentazione della domanda:

Giorno 30 SETTEMBRE 2014

Da consegnare all’Ufficio Mensa Scolastica Via Mazzini n°68.

Al Comune di Carbonia

Ufficio all’Istruzione e Formazione - Servizio Mensa Scolastica Via Mazzini, 68—Carbonia

DOMANDA DI ISCRIZIONE: al Servizio Mensa Scolastica per l’anno scolastico 2014/2015

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO

ID. N°: ___________ Prot.:_______ del __/__/__________

Mod. Mensa Scolastica

Chiede l’iscrizione al servizio di refezione scolastica per il/i proprio/i figlio/i Il/La sottoscritto/a

(COMPILARE IN STAMPATELLO)

C O G N O M E : N O M E :

N A T O A :

N A T O I L : / /

C O D . F I S C A L E : R E S I D E N T E A :

C A P : I N D I R I Z Z O :

C E L L : / T E L : /

QUADRO A: DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE

NELLA QUALITÀ DI:

Genitore Esercente la potestà genitoriale

(barrare la casella che interessa)

C O G N O M E : N O M E :

N A T O A :

N A T O I L : / /

SCUOLA FREQUENTATA (barrare la casella che interessa)

M A T E R N A S E Z .

E L E M E N T A R E C L A S S E : ^a S E Z I O N E M E D I A C L A S S E ^a S E Z I O N E

QUADRO B: DATI ANAGRAFICI DELLO STUDENTE (1)

IL QUALE NECESSITÀ DI DIETA PERSONALIZZATA:

SI (allegare alla domanda il certificato rilasciato dal pediatra o dal medico specialista)

NO (barrare la casella che interessa)

(2)

QUADRO B: DATI ANAGRAFICI DELLO STUDENTE (2) C O G N O M E :

N O M E :

N A T O A :

N A T O I L : / /

M A T E R N A S E Z .

E L E M E N T A R E C L A S S E : ^a S E Z I O N E M E D I A C L A S S E ^a S E Z I O N E

C O G N O M E : N O M E :

N A T O A :

N A T O I L : / /

M A T E R N A S E Z .

C O G N O M E : N O M E :

N A T O A :

N A T O I L : / /

M A T E R N A S E Z .

Mod. Mensa Scolastica Pag. 2

(3)

€ ^,

Anno scolastico 2014/2015 Quota pasto giornaliero

FASCE ISEE 1° FIGLIO dal 2° FIGLIO in poi

□

1^ € 0,00 € 3.037,98

€ 0,00 € 0,00

□

2^ € 3.037,99 € 5.063,30

€ 0,91 € 0,46

□

3^ € 5.063,31 € 7.568,49

€ 1,83 € 0,92

□

4^ € 7.568,50 € 10.126,61

€ 2,42 € 1,21

□

5^ € 10.126,62 € 12.658,25

€ 3,04 € 1,52

□

6^ € 12.658,26 € 15.189,94

€ 3,64 € 1,82

□

7^ OLTRE € 15.189,94

€ 4,20 € 2,10

QUADRO C: DATI RELATIVI AL REDDITTO I.S.E.E.

E a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze previste dal successivo art. 76, derivanti da dichiarazioni mendaci,

(le dichiarazioni riportate qui di seguito, dovranno essere sottoscritte da chi esercita la potestà genitoriale)

DICHIARA:

□

Che l’indicatore I.S.E.E. relativo ai redditi dell’anno 2013 ammonta a:

□

Di appartenere, di conseguenza, alla sotto indicata fascia I.S.E.E. stabilita dalla tabella allegata alla Deliberazione del Consiglio Comunale n°7 del 18/03/2004:

□

Di essere non residente nel Comune di Carbonia, e pertanto di essere consapevole di dover corrispondere il costo dell’intero pasto pari a € 4,20, e di non dover presentare, come da Regolamento

“Diritto allo Studio” giusta Deliberazione del C.C. n°4 del 12/02/2004, la dichiarazione sostitutiva unica (Mod. I.S.E.E.).

□

Di essere a conoscenza che la partecipazione alla mensa è consentita solo a coloro che risulteranno presenti in aula alle ore 9.00 di ciascun giorno scolastico;

□

Di essere a conoscenza che per coloro a carico dei quali, al momento di presentazione della domanda sussistesse un debito di qualunque importo, riferito a precedenti anni scolastici, nei confronti dell'Amministrazione Comunale, la domanda medesima verrà accolta solo ed esclusivamente a debito estinto.

□

Infine dichiara di aver preso visione delle prescrizioni del regolamento “Diritto allo Studio” approvato con deliberazione C.C. n°4 del 12/02/2004 e di quelle del regolamento “Per l’effettuazione dei controlli delle dichiarazioni sostitutive ISEE (Indicatore della situazione economica equivalente)”, approvato con deliberazione C.C. n°60 del 15/10/2012.

□

Di essere a conoscenza che sono esonerati dal pagamento dei contributi dovuti per il servizio di mensa scolastica, indipendentemente dal reddito, gli studenti portatori di handicap, residenti nel Comune di Carbonia, ai sensi degli articoli 3 e 4 della Legge 104/92, a seguito di presentazione di apposita certifi- cazione medica rilasciata dalla A.S.L. territorialmente competente o da altra autorità sanitaria a ciò au- torizzata.

(barrare la casella che interessa)

Pag. 3

(4)

Carbonia, ___/___/______

Il Dichiarante

__________________________

(Firma per esteso e leggibile)

N O T E :

 Si ricorda che il servizio di Refezione Scolastica è un servizio a domanda individuale, fornito dall’Ente ed utilizzato a richiesta dall’utente. E’ prevista, per legge, una contribuzione da parte del beneficiario che potrà subire, nel corso dell’A.S., variazioni per revisione periodica del prezzo ai sensi dell’art.115 del Decreto Legislativo 163/2006.

 Ai sensi dell’art.71 del D.P.R. 445/2000, l‘Assessorato alla Istruzione e Formazione effettuerà controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive; le false dichiarazioni saranno punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.

 Ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000 colui che sottoscrive dichiarazioni che ad un successivo controllo risultino essere non veritiere decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

 Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto al ritiro, in caso contrario dovrà essere accompagnata da copia non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

 NON VERRANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE LE DOMANDE PERVENUTE FUORI TERMINE, CON DOCUMENTAZIONE IRREGOLARE O MANCANTI DELL’INDICAZIONE DI DATI ESSENZIALI: Data e firma, dati anagrafici e fiscali del richiedente e del beneficiario; l’importo ISEE riferito al reddito dell’anno 2013.

□

Esprime il consenso, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, riguardante “la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, al trattamento dei propri dati personali esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene resa la presente dichiarazione, ed alla comunicazione degli stessi agli Enti o Istituzioni interessate allo stesso.

QUADRO I: AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

 Allega alla presente la ricevuta del versamento di quale primo acconto della spesa relativa al servizio medesimo, relativo all’anno scolastico 2014/2015 così ripartito:

Si ricorda che copia delle ricevute di versamento sul c.c.p intestato al comune di Carbonia e attestanti il pagamento dei pasti erogati mensilmente dal Servizio, devono essere consegnate all’Ufficio Mensa entro 10 (dieci) giorni dall’av- venuto adempimento, oppure inviate via fax al n° 0781/663963.

QUADRO D: ^PAGAMENTI

€ ^,

Figlio/i Costo per singolo pasto (*) n. pasti Totale

1° figlio €________,_____

____

€________,_____

2° figlio €________,_____

____

€________,_____

3° figlio €________,_____

____

€________,_____

4° figlio €________,_____

____

€________,_____

5° figlio €________,_____

____

€________,_____

Pag. 4