ALLA U.O.C. DIREZIONE AMMINISTRATIVA
POLO OSPEDALIERO E GESTIONE RISORSE UMANE
- UFFICIO MALATTIA –
COGNOME E NOME _________________________________________
QUALIFICA _________________________________________________
DATA INIZIO MALATTIA _____________________________________
PROSEGUIMENTO MALATTIA ________________________________
DOMICILIO ________________________________________________
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(da citare soltanto se diverso da quello definitivo)
IL RESPONSABILE
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(timbro e firma)
OGGETTO: Richiesta di cure climatiche.
Il/la sottoscritto/a ________________________________________ matr. n. ________________
In servizio presso _______________________________ qualifica_________________________
Chiede di poter fruire di un periodo di gg. 15 per cure climatiche dal giorno _________________
al giorno_______________________
Allega certificato medico attestante il tipo di località (montana, collinare, marina, lacustre) ove verrà effettuata la cura e delibera di riconoscimento di causa di servizio e/o verbale di invalidità (superiore ai 2/3).
Il/la sottoscritto/a si impegna al rientro del suddetto periodo, a presentare tempestivamente idonea documentazione attestante la località e l’avvenuto soggiorno, consapevole che, in difetto, i giorni per cure climatiche saranno tramutati in congedo ordinario.
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(firma del dipendente)
_______________________________________
(firma del dirigente del servizio)
Roma, ____________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art.46 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n,445 e succ. modifiche ed integrazioni)
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________________________________________
Residente in ____________________________________________________________________
In servizio presso ________________________________________________________________
D I C H I A R O
Di aver soggiornato per il periodo dal ____________________ al _________________________
in ____________________________________________________________________________
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Roma, lì Il dipendente dichiarante
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Attesto che il dichiarante Sig. _________________________________________ (previa identificazione svolta dal funzionario ricevente) è stato: 1) reso edotto delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28.12.2000, n.445 e successive modificazioni ed integrazioni, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; 2) avvertito che in caso di non veridicità della suddetta dichiarazione incorrerà nella decadenza dai benefici connessi all’atto di cui trattasi;
• La sottoscrizione dell’istanza è stata apposta dal funzionario incaricato, ai sensi dell’art.2, comma 11, della legge 16.06.98, n.191.
IL FUNZIONARIO INCARICATO
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POLO OSPEDALIERO E GESTIONE RISORSE UMANE S E D E
OGGETTO: Congedo per cure per invalidità.
Il/La sottoscritto/a ______________________________________
in servizio presso _______________________________________
con la qualifica di ______________________________________
con invalidità riconosciuta pari al _________________________
chiede di poter usufruire dal ______________ al _____________
di congedo per cure per gli invalidi D.L. 18 luglio 2011, n. 119, art. 7.
(la seguente richiesta deve essere accompagnata dalla richiesta del medico convenzionato con il SSN o appartenente ad una struttura sanitaria pubblica dalla quale risulti la necessità della cura in relazione all’infermità invalidante riconosciuta)
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(firma del dipendente)
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(firma del dirigente del servizio)
Roma, _________________
AL DIRETTORE DELLA U.O.C.
DIREZIONE AMMINISTRATIVA POLO OSPEDALIERO E
GESTIONE RISORSE UMANE DR.SSA M. L. VELARDI S E D E
il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
in servizio presso _________________________________________________________________
con la qualifica di ________________________________________________________________
Chiede di essere sottoposto/a a visita medico-legale per il riconoscimento del beneficio previsto dall’art.24, comma 6/bis, del CCNL/96, introdotto dall’art.9 del Contratto Collettivo di lavoro integrativo del CCNL/2000 e non disapplicato dalle vigenti norme contrattuali, in quanto affetto/a da grave patologia.
In fede
_________________________________
Roma, lì ______________________
Recapito telefonico ________________
AL DIRETTORE DELLA U.O.C.
DIREZIONE AMMINISTRATIVA POLO OSPEDALIERO E
GESTIONE RISORSE UMANE DR.SSA M. L. VELARDI S E D E
il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
in servizio presso _________________________________________________________________
con la qualifica di ________________________________________________________________
Chiede di essere sottoposto/a a visita medico-legale per il riconoscimento del beneficio previsto dall’art.23, comma 6/bis, del CCNL/95, introdotto dall’art.11 del CCNL/01 e non disapplicato dalle vigenti norme contrattuali, in quanto affetto/a da grave patologia.
In fede
_________________________________
Roma, lì ______________________
Recapito telefonico ________________
