Capitolo 4. CORRELAZIONE TRA LA CRISI ECONOMICA E SOCIALE DEI NOSTRI TEMPI E L' INSORGENZA DI NUOVE DIPENDENZE

Capitolo 4. CORRELAZIONE TRA LA CRISI ECONOMICA E SOCIALE DEI NOSTRI TEMPI E L' INSORGENZA DI NUOVE DIPENDENZE

Le epoche storiche e le culture hanno influenzato l'uso e l'abuso di sostanze che riescono a cambiare la percezione e gli aspetti relazionali e affettivi della persona; con il passare del tempo e “affinando” per così dire, le tecniche di ricerca, l'essere umano è riuscito a trovare, per fuggire da una realtà che lo soffoca, anche oggetti e comportamenti che ripetuti, provocano in ugual modo della sostanza, una vera e propria distorsione della realtà.

All'inizio delle epoche storiche, ai primordi, il consumo era legato a riti religiosi oppure a manovre di auto-medicazione: molti ritrovamenti archeologici hanno dimostrato che già gli uomini primitivi, cacciatori o raccoglitori, attingevano dall'ambiente vegetale alcuni elementi per usarli poi come sostanze eterogenee per riti di visione nel ringraziare le divinità.

Il ritrovamento del Papiro Erbens, una raccolta di formule e rimedi curativi egizi, ci ha dato la possibilità di osservare che l'oppio già al tempo, veniva usato come antidolorifico e la cannabis come ansiolitico.

Nell'epoca classica greca, l'uso dell'oppio e delle bevande alcoliche era molto diffuso, soprattutto nelle classi d'élite che detenevano il potere religioso e politico. Poi gli scambi commerciali e le crociate, favorendo maggiori spostamenti, facilitarono la circolazione delle idee e delle conoscenze sulle sostanze e con il sorgere dei primi atenei, si diffuse e si ampliò il sapere farmacologico sull'uso di sostanze psicoattive che in altre culture erano già note.

Nel XIX secolo il consumo diventò una vera e propria moda, tanto che a

Parigi aprì il Club degli “hashishiens”, dove gli intellettuali del tempo,

come Baudelair, si recavano per fare uso di oppiacei, in particolare di

laudano

. Durante tutto l'800, molti studiosi nell'analizzare la morfina, scoprirono che a seconda del principio utilizzato e della sua rielaborazione, potevano raggiungere scopi di utilizzo diversi, dagli antidolorifici ai sedativi o agli eccitanti; durante le guerre di quel periodo, i medici somministravano la morfina e il laudano per anestetizzare il dolore, ma anche per dare sollievo a piccoli malanni e, soprattutto, ai disagi psicologici e alle "tensioni da battaglia", creando con questo comportamento i primi veri e propri morfinomani. L’invenzione della siringa ipodermica contribuì a diffondere questo fenomeno poiché l’assunzione endovenosa aumentava e dilatava nel tempo l’effetto della sostanza. La morfinomania restò tuttavia un fenomeno elitario che vide coinvolto un numero ridotto di persone.

Anche oltreoceano, nella Cina imperiale all’inizio del’800, il problema dell’abuso di oppio diventò endemico. Alcuni storici sostengono che circa un quinto della popolazione cinese fosse dipendente dal fumo dell’oppio.

La decisione dell’Imperatore di limitare la diffusione di questo fenomeno portò alle due guerre dell’oppio con gli inglesi che si vedevano minacciati nei loro interessi. Questa annotazione è assai determinante in quanto mette ben in evidenza un principio importantissimo da sottolineare: l’abuso di una sostanza, in questo caso l’oppio, riesce a portare al progressivo degrado e decadimento di una società intera, ma soprattutto dimostra che dietro al consumo di droghe e, più in generale, di sostanze e comportamenti voluttuari, vi siano sempre stati e sempre ci saranno enormi interessi economici.

Proseguendo l'analisi delle varie sostanze di questo periodo storico, posizione predominante viene assunta dall’alcol che iniziò a diffondersi a partire dal’700 e continuò a restare la sostanza di abuso più diffusa assieme al tabacco; la rivoluzione industriale e la conseguente formazione e concentrazione di grandi masse proletarie, favorì la diffusione del

1 Il laudano o tintura di oppio era un antidolorifico usato dai soldati in battaglia. I poeti maledetti lo

mischiavano all'assenzio facendolo diventare un distillato allucinogeno.

fenomeno dell’alcolismo, fino alla sua proibizione nel 1915.

Per far fronte all’epidemia dell'alcolismo in tutto il mondo, ogni paese cercò di arginarla con leggi apposite: la Confederazione svizzera adottò una legge pragmatica e istituì la Regia degli alcol puntando, con programmi specifici, alla valorizzazione della frutta e delle altre eccedenze agricole ed altri Paesi adottarono vie anche più radicali. Con l’entrata in vigore del diciottesimo emendamento della Costituzione americana, prese avvio nel 1919 negli Stati Uniti, l’era del proibizionismo che portò ad un miglioramento della salute pubblica con un calo significativo delle morti per cirrosi epatica, ma da un punto di vista sociale, creò una larga diffusione della criminalità organizzata che, dopo la fine di questa epoca, trasferirà le proprie attività dall'alcol alle droghe.

Con la prima metà del ‘900, assistiamo all’avvento dei barbiturici, diventati famosi per i numerosi suicidi attuati, facendovi ricorso. Negli anni ’30 vi fu la scoperta delle anfetamine, usate in ambito bellico per permettere ai soldati di sostenere la fatica e di essere maggiormente concentrati e le cui applicazioni diverranno molteplici nel campo degli anoressanti e dopanti.

Già negli ultimi anni del ‘800, si conoscevano i poteri allucinogeni della messalina, e addirittura al medioevo risale la conoscenza degli effetti dirompenti della segale cornuta che conteneva alcaloidi col nucleo dell'acido lisergico, poi sintetizzato nel 1943 dal dott. Hofmann con il nome di LSD. In una pubblicità del 1905 la Bayer pubblicizzava un prodotto efficace contro le tossi provocate dalla tubercolosi: l’eroina. Del resto un altro oppiaceo, sicuramente meno problematico, è contenuto ancora in molti sciroppi contro la tosse: la codeina.

Sempre all’inizio del ‘900 viene sintetizzata la metanfetamina ( MDMA), a

cui, anni dopo, si darà il nome di ecstasy e che aprirà le porta alle designer

drugs, cioè a quelle droghe di sintesi “disegnate” appositamente per

rispondere ai “bisogni di evasione dei giovani”.

Dopo la fine della seconda guerra mondiale vengono introdotti in ambito psichiatrico alcuni psicofarmaci determinanti per la cura,in particolare, delle malattie invalidanti come le psicosi. Questo spingerà anche all’abuso di medicamenti,conosciute oggi come dipendenza da psicofarmaci, in particolare di benzodiazepine. Nel 1912 con la Convenzione dell’Aja si proibì l’uso degli stupefacenti destinati ad un uso diverso da quello medico.

Nel rapporto della commissione speciale del Gran Consiglio riguardante il nuovo Codice sanitario del 25 agosto del 1954 (la Legge sanitaria di allora) si poteva leggere quanto segue: “Gli stupefacenti sono diventati in questi ultimi tempi una vergognosa attrattiva di una parte della cosiddetta “società per bene” che crede di trovare felicità nel darsi al fumo dell’oppio o nell’annusare cocaina. Perfino la morfina diventa materia in uso, se non comune, molto forte. In questo campo non basta, secondo l’opinione del relatore, intensificare la caccia agli spacciatori e renderli inoffensivi;

occorre prevenire l’uso della sostanza, dopo aver compiuto l’opera di disintossicazione dei soggetti che sono caduti così in basso da darsi a questi tossici ritenendoli indispensabili alla esistenza, punirli per la loro opera deleteria di propaganda tra i giovani,che con facilità cadono nel vizio e assai difficilmente riescono a tornare alla vita normale. Gli spacciatori di queste droghe sono individui che dovrebbero essere messi al bando della società. Le misure prese contro di loro e le pene irrorate non bastano a far cessare il flagello. Le Autorità amministrative e quelle giudiziarie principalmente sono ancora troppo benigne in confronto a questa losca gentaglia che pur di fare quattrini se ne infischia della salute del prossimo e mette a repentaglio migliaia di vite umane”.

Se fino agli anni ‘50 le preoccupazioni di salute pubblica vertono

soprattutto sugli abusi di alcol e, in parte di morfina e di cocaina, a partire

dalla seconda metà degli anni '60 si verifica un cambiamento

generazionale. Si diffondono dagli Stati Uniti movimenti di rivolta

soprattutto come reazione alla guerra del Vietnam che propongono, oltre alla musica e a un nuovo modo di vestire e di intendere la vita, anche una cultura delle droghe intesa come forma di liberazione: ecco quindi che l’LSD, come pure la marijuana, diventano una vera e propria pratica di vita, spesso ritualizzata collettivamente. Sarà soprattutto negli anni ‘70, dopo la conclusione della guerra del Vietnam, che vi sarà uno spostamento progressivo verso il consumo di eroina. La cocaina che, come detto, aveva suscitato un certo interesse tra fine ‘800 e inizio ‘900 (pensiamo agli scritti di Sigmund Freud e all’utilizzo in campo medico), riprende piede negli anni ’70, ma solo per una élite di persone a causa dell'elevato prezzo.

L’accentuarsi dell’uso di questa sostanza negli ultimi anni, purtroppo in modo trasversale, desta molta preoccupazione. Vi è sicuramente una maggiore accessibilità, anche sporadica, al prodotto e vi è anche meno esitazione a provarne l’effetto. Ritornano inoltre in auge gli allucinogeni (funghi, LSD), mentre conoscono grande successo in ambienti specifici le droghe sintetiche, in particolare quelle entactogene, come l’ecstasy. Queste sostanze sono legate ai rave party e ai ritrovi del fine settimana. Per quanto riguarda la cannabis, dopo la diffusione degli anni ’60 e ’70, vi è stata una certa stabilizzazione nell’uso, poi un massiccio aumento nel corso degli anni ‘90. Ricordiamo in particolare il Cantone Ticino con l’apertura di più di 70 canapai, chiusi poi grazie all’operazione Indoor.

Gli anni ‘80 si aprono con una crisi data dalla diffusione del' AIDS. L’uso di siringhe faciliterà la diffusione del virus HIV. Il numero degli eroinomani aumenta, la miseria dovuta all’emarginazione del tossicomane diventa visibile, compaiono le scene aperte; ciò porterà a un allarme sanitario e quindi all’adozione di politiche di riduzione del danno molto aperte e anche molto discusse nel corso degli anni ’90.

Questo è ciò che concerne la storia delle sostanze e delle conseguenti

dipendenze da esse, ma assai ben diversa è la storia delle dipendenze senza

sostanze.

Sicuramente sono dipendenze dell'era moderna; e proprio per questo motivo vengono denominate “nuove” dipendenze.

Per alcuni comportamenti patologici, ad esempio per le attività sessuali o per i rapporti affettivi disfunzionali, le origini sono molto lontane anche se non erano mai state definite scientificamente. Ad esempio la prima definizione di dipendenza affettiva è stata coniata nel 1945 da Fenichel, il quale, per la prima volta parla di “amore-dipendenti” riferendosi a persone che hanno bisogno dell'amore come del cibo o della droga. Secondo questo psicanalista, le persone dipendenti dall'amore necessitano di essere amate anche se loro hanno poche capacità di amare. Un'immagine che ben esprime la dipendenza affettiva è il film Adele H. di Francois Truffaut, che racconta la storia d'amore tormentata di Adele Hugo, la secondogenita di Victor, che per inseguire il suo “amore” fugge in Canada. Questa storia, ambientata nel 1863, rimane molto attuale, infatti ieri come oggi la protagonista femminile si umilia, si sottomette al desiderio, si degrada fino a condursi alla follia.

Anche altri comportamenti patologici come il gioco d'azzardo, pur già presenti da molto tempo nelle abitudini comuni e accettate perchè non viste come un comportamento pericoloso o come una malattia, hanno dovuto aspettare molto tempo per essere riconosciute, definite e classificate come dipendenza. Per ottenere il riconoscimento del gioco d'azzardo come una patologia dobbiamo aspettare l'inserimento del gambling nel DSM nel 2013.

Possiamo quindi asserire che in ogni paese del mondo, ogni epoca è stata

ed è caratterizzata da una sua propria dipendenza, simbolo della sua

generazione, nella maggior parte dei casi scaturita da una crisi economica

caratterizzata da momenti “neri” in cui l'uomo non ha più certezze, non ha

più la possibilità di fare programmi a lunga scadenza ma solo a breve

termine perché non esiste più la certezza di un lavoro, e quando questo c'è non è detto che sia stabile. La crisi economica registra come diretta conseguenza una grossa sofferenza in campo sociale caratterizzata da uno sviluppo sempre più ingente di microcrimine, di atti delinquenziali e comportamenti e dipendenze che riescono a “portare sollievo” in qualche modo a queste situazioni .L'umanità così ridotta diventa un prodotto in scadenza e lo Stato, che dovrebbe essere il nostro garante, non riesce a tutelare il cittadino in prevenzione ma spesso si limita a “giocare in difesa”, senza attuare sistemi completi atti ad interrompere questi circoli viziosi che si instaurano e addirittura si consolidano nel sistema

Ed allora a questo punto passo ad analizzare come il mio Paese tratta i fattori di rischio più frequenti per lo sviluppo delle dipendenze e le relative strategie di prevenzione che si attuano sul territorio italiano.

4.1FATTORI DI RISCHIO

Il fattore di rischio è, in statistica, una condizione associata ad una malattia che ne favorisce lo sviluppo. I fattori di rischio si distinguono in non modificabili, come l'età, il sesso, l'ereditarietà e la familiarità, e modificabili come gli stili di vita della persona.

Entrando più nello specifico i fattori di rischio si classificano in familiari, ambientali, occupazionali, chimici, biomeccanici, relazionali e psicosociali.

Per quanto riguarda lo sviluppo di dipendenze con e senza sostanze oltre ai fattori di rischio non modificabili, risultano particolarmente importanti i fattori familiari,ambientali relazionali e psicosociali.

I fattori di rischio incidono particolarmente sulle cause della nascita di una

dipendenza. Nell'eziopatogenesi, si possono riconoscere due ordini di

fattori predittivi indagati come fattori di rischio: individuali e socio-

ambientali.

I fattori di rischio individuali riguardano la storia personale del soggetto, le caratteristiche della personalità, le esperienze di vita ed anche le caratteristiche genetiche e neurobiologiche.

In modo più specifico nei fattori individuali possiamo classificare diversi aspetti come la comorbilità, le caratteristiche della personalità, i fattori cognitivi e la vulnerabilità genetica e neurobiologica.

La letteratura ci offre numerose indagini riguardo alle caratteristiche di personalità. A seconda della dipendenza che poi si svilupperà è facile riscontrare alcuni tratti distintivi della personalità che possono essere definiti fattori di rischio. Ad esempio se la dipendenza sviluppata è il gioco d'azzardo patologico, tra le personalità a rischio troviamo quelli che Zuckerman definisce sensation seeking, ovvero personalità con la propensione ad assumere rischi fisici o sociali per sperimentare sempre nuove sensazioni. Questo tipo di personalità comprende quattro aspetti fondamentali come la ricerca di avventura e brivido, la ricerca di nuove esperienze, la disinibizione e la sensibilità alla noia. Altrettanto determinante nella personalità di un giocatore patologico è il desiderio di successo e il “risk-taking”ossia l'assunzione del rischio. Un'altra indagine di particolare rilevanza è quella di Rotter sul locus of control; questa variabile della personalità comprende una serie di aspettative generalizzate in base a cui l'individuo percepisce la propria azione come determinante o non significativa nell'esito del gioco. Se il locus of control è interno, la persona crede di poter influenzare con i propri sforzi il gioco, se il locus of control è esterno il soggetto crede di essere in balia del destino.

Al contrario se si parla invece di dipendenza affettiva la personalità

dell'addicted è caratterizzata da un vuoto intrapsichico da colmare con la

relazione, ed una bassa autostima che lo porta a instaurare relazioni

dannose. Inoltre la personalità di un love-addicted è caratterizzata da un

disturbo psichico denominato “disturbo dipendente di personalità”

fortemente collegato al deficit nella capacità di gestione e modulazione delle emozioni e alla capacità di stabilire vincoli affettivi significativi con altre persone a causa di un errato modello di attaccamento vissuto nell'infanzia ( solitamente un modello ansioso-preoccupato). Infatti un love- addicted, generalmente, sviluppa una personalità caratterizzata da una bassa autostima, un'intolleranza alla solitudine, una notevole difficoltà a dire “no”, anteponendo i desideri e i bisogni degli altri ai propri e tende a reprimere la collera che sente interiormente portando dentro di sé dei sentimenti di colpa non risolti.

Anche i sex addicted sono caratterizzati da un disturbo della personalità dipendente, sviluppando grande difficoltà nel gestire l'ira e lo stress e nel l'affrontare le situazioni difficili che la vita gli prospetta. In particolare possiamo notare che la dipendenza da sesso trova uno sviluppo diverso in base al genere. Solitamente le donne divengono dipendenti da sesso per sanare la ferita narcisistica che portano dentro di loro sin dall'infanzia, spesso vengono considerate solo per il loro aspetto fisico e cercano di compensare con l'attività sessuale la carenza affettiva e il supporto emotivo che non hanno oggi come nel passato. Gli uomini, al contrario, attraverso l'attività sessuale cercano gratificazione per confermare i loro meriti e per dimostrare la loro capacità di dominio e controllo sugli altri.

La persona dipendente da internet ha, invece, una personalità caratterizzata

da diversi tipi di disturbi che possono essere considerati come fattori

predittivi allo sviluppo della patologia. Tra i disturbi più rilevanti

rintracciamo sicuramente il disturbo dell'umore, d'ansia e del controllo

degli impulsi e un problema di autostima. La caratteristica più rilevante

della personalità di un soggetto con problemi di dipendenza da internet è

anche quella legata all'incapacità di intrattenere relazioni “reali” con le altre

persone. Questo aspetto, tipico dei soggetti che si rivolgono ad internet per

instaurare rapporti di amicizia o affettivi attraverso lo schermo, è un fattore

di rischio particolarmente importante perché comporta anche un livello di spersonalizzazione talmente elevato che il dipendente non riesce a rendersi conto del grado di gravità a cui è arrivata la sua patologia senza accorgersi di dover chiedere aiuto.

Totalmente diversa è là di personalità di un work addicted. Il dipendente da lavoro, solititamente, presenta una personalità molto rigida e perfezionista che lo porta a pretendere sempre il massimo da sé stesso; questo tipo di personalità si è formata sin dall'infanzia, spingendo il ragazzo che poi diventerà uomo ad avere una bassa autostima di sé. Killinger definisce i maniaci del lavoro come dei “dipendenti rispettabili” proprio per la caratteristica tipica di abnegazione; i maniaci del lavoro sono eroi diventati martiri che si sentono vivi solo quando vengono ammirati nelle situazioni sociali

. Per i dipendenti da lavoro ogni giudizio positivo si trasforma in negativo a causa della grande insicurezza di cui soffrono.

Il fattore di rischio della personalità di un dipendente da shopping è l'irrefrenabilità nel controllare gli impulsi, ogni acquisto diventa fondamentale per poter continuare a vivere e placare la “fame” di acquisti.

Non solo questo aspetto della personalità del dipendente da shopping diventa un fattore di rischio importante, ma anche il senso di vuoto che vive quotidianamente è un fattore predittivo perché per riempire questo vuoto la persona acquista con sempre più frequenza e senza senso.

Come già precisato precedentemente tra i fattori di rischio individuali possiamo elencare anche alcuni fattori cognitivi che possono influenzare l'avvento della dipendenza. Uno di questi fattori cognitivi è l'illusione di controllo; una distorsione per cui le persone trattano gli eventi come se fossero sotto il loro controllo. Nel gioco d'azzardo ad esempio le persone credono di poter influenzare le vincite e l'andamento del gioco ricorrendo a tecniche di tipo magico e andando contro la conoscenza delle leggi che

2 Cit. Killinger,1991

regolano il caso e la probabilità; il giocatore d'azzardo idealizza il gioco come qualcosa di indipendente dalle leggi di probabilità ad esempio creando grandi aspettative di vincita sui numeri ritardatari.

Anche per la sexual addiction l'illusione del controllo è una distorsione cognitiva che può diventare un fattore di rischio importante per lo sviluppo della patologia; il dipendente crede di poter controllare i suoi impulsi e spesso non ricorre a richiedere aiuto se non dopo aver toccato il fondo attraverso comportamenti che non possono essere trascurati. L'illusione di controllo influenza anche il work addicted ,il quale crede di controllare la quantità e il numero di ore dedicate alla sua attività lavorativa mascherandole come la cosa giusta da fare; solo dopo ripetuti avvertimenti da parte della famiglia (se questa è presente) il maniaco del lavoro potrà chiedere aiuto.

Ultima categoria dei fattori di rischio individuali è quella della vulnerabilità genetica e neurobiologica. I new addicted spesso soffrono di alterazioni genetiche che coinvolgono il sistema della gratificazione celebrale

,hanno una specializzazione emisferica più bassa,spesso hanno un'alterazione dei sistemi neurotrasmettoriali, sia del sistema noradrenergico, serotoninergico, dopaminergico, spesso si possono riscontrare compromissioni neurologiche a danno del lobo frontale.

L'altra macro categoria dei fattori di rischio è quella che racchiude i fattori socio-ambientali. Tra questi fattori oltre al genere, all'età, al livello di istruzione e formazione che variano a seconda del tipo di dipendenza, spicca per importanza il contesto familiare e il gruppo di appartenenza.

Il contesto familiare come la letteratura ci insegna gioca un ruolo fondamentale; è importante conoscere le relazioni che caratterizzano il nucleo familiare e che avrebbero potuto influenzare il comportamento deviante. La familiarità con il problema della dipendenza, ad esempio avere

3 L'alterazione genetica coinvolge i recettori D2 dell'area mesolimbica e mesocorticale.

un genitore o un parente stretto che soffre dello stesso tipo di dipendenza è un fattore di rischio da non sottovalutare poiché rappresenta “l'esempio positivo al quale ispirarsi”. Anche un comportamento non giudicante da parte della famiglia rispetto alla presenza dei sintomi di una dipendenza può influenzare il rafforzamento della dipendenza stessa.

A seconda del tipo di addiction assumono particolare rilevanza alcuni eventi vissuti dal soggetto nell'infanzia: ad esempio in alcuni casi un dipendente da sesso potrebbe aver subito degli abusi da parte di familiari o conoscenti, un love addicted potrebbe aver subito il rapporto conflittuale trai genitori come una sua colpa oppure aver vissuto una situazione di abbandono che lo ha portato a vivere una relazione d'amore insana dove il soggetto rimane sottomesso psicologicamente al partner, ponendolo al di sopra di ogni suo personale bisogno o necessità.

Anche il gruppo di appartenenza è un fattore di rischio da prenderei in considerazione poiché l'inserimento di una persona in un gruppo in cui la dipendenza è accettata, vissuta o condivisa aumenta il rischio di caderci.

La letteratura classica, quando parla di gruppo di appartenenza, si riferisce sempre al gruppo dei pari, ossia ad un gruppo di conoscenti e amici che vivono in una condizione di parità relazionale poiché possono condividere alcune caratteristiche comuni come l'età, la condizione sociale ed economica. Studi recenti hanno invece dimostrato l'importanza delle reti sociali quale strumento di diffusione dei fattori di rischio. Sono molteplici le definizioni di rete sociale, prima fra tutte quella di Barnes che le definisce come “un insieme di punti congiunti da linee, i primi rappresentano le persone o anche i gruppi, le seconde le interazioni”.

Mitchell le definisce come “un insieme specifico di legami che si

stabiliscono tra un insieme ben definito di persone; le caratteristiche di

questo legame, pensato come unità, permettono di comprendere e di dar

senso ai comportamenti sociali delle persone in esso coinvolte".

In questo caso la rete che prenderemo in esame è rappresentato da un insieme di persone che, condividendo il solito luogo, e il solito spazio e tempo possono diventare un fattore determinante per la nascita e lo sviluppo della dipendenza.

Un proverbio diceva “ chi va con lo zoppo, impara a zoppicare”, ancora una volta la tradizione popolare è utile nel delineare il problema della probabilità di rischio dell'insorgenza di una dipendenza legata alla frequentazione di luoghi o persone con lo stesso problema.

Un caso esplicativo di tale problematica è quello di molti giocatori che si avvicinano al gioco per la prima volta dopo aver avuto contatti con una rete di persone che giocano con normalità. Il soggetto sottoposto ad una forte influenza da parte di altre persone che appartengono alla rete di frequentatori di un determinato posto inizia a giocare non percependo il rischio di quello che fa ed addentrandosi a mano a mano in un groviglio sempre più fitto di problematiche legate al gioco.

La rete di riferimento non è più quella familiare ma quella costituita da persone che apparentemente sembrano non avere alcun tipo di problema legato all'atteggiamento patologico, e non è necessariamente costituita da persone con uno stesso livello culturale o sociale e tanto meno condividono il genere o l'età, quello che li rende uniti è il gioco stesso e ciò che ad esso è connesso. Questa rete, sicuramente negativa, diventa strumento di diffusione anche di altre tipologie di dipendenza ad esempio, spesso, associato al gioco d'azzardo sono associati anche l'uso e abuso di sostanze come il tabacco, l'alcol o la cocaina. Oltre a rappresentare un fattore di rischio per l'insorgenza pluri-dipendenza, la rete rappresenta anche il luogo di condivisione di comportamenti delinquenziali come l'usura o lo spaccio che servono per finanziare il gioco d'azzardo.

Per limitare i danni scaturiti da questi fattori è necessario che lo Stato

italiano intervenga concentrandosi principalmente su questi fattori

predittivi analizzandoli con attenzione e sviluppando un piano preventivo che preveda azioni concrete su ogni fronte territoriale includendo quello familiare e scolastico.

4.2LE RETI PREVENTIVE

Con il termine prevenzione si intende l'insieme di interventi volti a favorire e mantenere lo stato di benessere ed evitare l'insorgere di “malattie a livello del singolo individuo, della collettività e dell'ambiente”. L'OMS ha classificato la prevenzione su tre livelli: primaria, secondaria e terziaria.

La prevenzione primaria è volta a ridurre l'incidenza di una patologia e si attua rimuovendo i determinanti che la causano, la prevenzione secondaria ha lo scopo di identificare la patologia precocemente, la prevenzione terziaria è volta a ridurre la gravità e le complicazione di una malattia instaurate.

Il 13 novembre del 2014 la Conferenza Stato-Regioni ha approvato l'intesa

sul Piano nazionale della prevenzione 2014-2018. Con la legge

costituzionale 3 del 2001 si è ben definito l'assetto istituzionale in materia

di tutela di salute pubblica; lo Stato stabilisce i principi fondamentali

mentre le Regioni hanno competenza non solo in materia di organizzazione

dei servizi ma anche sulla legislazione per l'attuazione dei principi. Lo

strumento di pianificazione è rappresentato dal Piano Nazionale della

prevenzione(PNP). Il nuovo PNP delinea un sistema di azioni di

promozione della salute e di prevenzione che accompagnano il cittadino in

tutte le fasi della vita, nei luoghi di vita e di lavoro. Questo nuovo PNP

intende rispondere a una vision i cui elementi fondamentali sono affermare

il ruolo centrale della promozione della salute, adottare un approccio di

sanità pubblica che garantisca equità e contrasto alle disuguaglianze,

esprimere esprimere la visione culturale nei valori, obiettivi e metodi della

sanità pubblica di una “prevenzione, promozione e tutela della salute” che pone le popolazioni e gli individui al centro degli interventi con la finalità di conseguire il più elevato livello di salute raggiungibile; accettare e gestire la sfida del costo-efficacia degli interventi, dell’innovazione, della governance.

Il Piano fissa obiettivi comuni prioritari supportati da strategie e azioni evidence based, in grado, nel medio-lungo termine, di produrre un impatto sia di salute sia di sistema e quindi di essere realizzati attraverso interventi sostenibili e “ordinari”; l’applicabilità di tale impostazione è favorita dal coinvolgimento della rete dell’Evidence Based Prevention. Il Piano definisce un numero limitato di macro obiettivi di salute misurabili e intende valutare i risultati raggiunti attraverso indicatori di outcome oppure di early-outcome. Il Piano recepisce gli obiettivi sottoscritti a livello internazionale e incorpora gli obiettivi già decisi all’interno di Piani nazionali di settore per quanto attiene alla promozione, prevenzione e tutela della salute, nonché gli adempimenti previsti dal quadro normativo. Nel fare ciò da un lato intende promuovere l’armonizzazione degli obiettivi formalizzati in tali atti garantendo un approccio complessivo di sanità pubblica; dall’altro, tiene conto dei contesti regionali e locali ai fini della declinazione e attuazione dei macro obiettivi. I Macro obiettivi sono quelli di ridurre il carico di malattia, investire sul benessere dei giovani, rafforzare e confermare il patrimonio comune di pratiche preventive, rafforzare e mettere a sistema l’attenzione a gruppi fragili, considerare l’individuo e le popolazioni in rapporto al proprio ambiente.

Il Piano Nazionale prevenzione si occupa di tutti i livelli di prevenzione ed

anche tutte le problematiche legate alla salute pubblica, dedicando una

sezione anche alla prevenzione delle dipendenze. In questo caso si ha la

necessità di definire strategie integrate focalizzate sia sulla potenzialità

delle capacità personali (ad esempio competenze socio-emotive e

relazionali) sia su azioni di conferma e di rinforzo dell’ambiente di vita attraverso i metodi “life skills education”

e “peer education”

. Si tratta di diffondere un approccio educativo centrato sul potenziamento dei fattori positivi e teso a sviluppare le capacità personali in termini di autostima, auto efficacia e resilienza. Per gli interventi sui determinanti ambientali le strategie indicate sono quelle che mirano alla de-normalizzazione dell’uso di sostanze nel quadro di un approccio di promozione della salute. Si suggeriscono interventi di setting: scuole che promuovono la salute, con l’adozione di policy in cui il fumo e l’alcol sono esplicitamente proibiti in ogni ambiente scolastico e in ogni orario (inclusi gli spazi pubblici antistanti la scuola, le gite scolastiche ecc.); famiglie che promuovono salute, in cui i genitori escludano l’uso di tabacco nelle case e utilizzino l’alcol in modo moderato nei limiti del pasto; interventi di regolazione dell’uso dell’alcol e del fumo in ambiente di lavoro, di vita, di svago, nel quadro di strategie di promozione della salute. Queste sono le linee guida in ottica generale, ma per quanto riguarda il gioco d'azzardo le strategie riguardano interventi universali di tipo socio-ambientale, quali la riduzione o eliminazione della pubblicità sui diversi “media” e l’allontanamento fisico dei luoghi del gioco da tutti gli spazi di aggregazione giovanile e dalle scuole; interventi individuali di prevenzione universale, quali percorsi scolastici di potenziamento delle abilità personali (life skills), riconoscimento delle reali probabilità di vincere e media education, al fine di sviluppare abilità di resistenza alla pressione dei media.

A questo proposito il Dipartimento di politiche antidroga ha pubblicato il

“Piano d'azione Nazionale GAP: area prevenzione” per il biennio 2013-

4 Definite dall'OMS come competenze psicosaciali che giocano un ruolo importante nella promozione della salute. Nello specifico le life skill sono: decision making, problem solving, pensiero creativo, pensiero critico, comunicazione efficace, capacità di relazioni interpersonali, autoconsapevolezza, empatia, gestione delle emozioni e dello stress.

5 La peer education è una strategia educativa atta a migliorare la comunicazione tra adolescenti riattivando lo scambio di informazione nel gruppo dei pari. I tre ambiti di intervento sono:

l'accoglienza, la negoziazione e l'educazione alla salute.

2015.

Nelle premesse si individuano tre tipi di prevenzione previsti: quella universale, quella ambientale e quella selettiva e indicata.

La prevenzione universale è indirizzata alla popolazione generale, non c'è un target specifico, impostata sull'informativa generale sul rischio della dipendenza da gioco. La prevenzione ambientale è indirizzata al territorio e agli ambienti dove si concentra il rischio; l'impostazione è quella di ridurre l'accessibilità e disponibilità al gioco d'azzardo. La prevenzione selettiva e indicata è indirizzata alle persone vulnerabili e a persone già affette da gioco d'azzardo problematico. Il target di riferimento da considerare come primario è composto da giocatori problematici, portatori di malattie mentali, persone tossicodipendenti o alcol dipendenti e persone che vivono in grave disagio economico. Il target secondario è invece composto dalle famiglie, gli insegnanti, gli esercenti e i medici di medicina generale. Naturalmente la progettualità preventiva dovrà essere organizzata su tre livelli, quella a livello nazionale ossia gestiti da amministrazioni centrali in collaborazione con network nazionali di centri pubblici; a livello regionale in cui verrà gestita dalle regioni e dalle province autonome in collaborazione con aziende sanitarie pubbliche ed infine il livello locale gestita dai comuni.

Per parlare in termini pragmatici il piano descrive alcuni obiettivi e azioni

specifiche; prima fra tutte quella di realizzare delle help-line telefoniche di

tipo informativo e di orientamento. Queste help-line diventerebbero dei

punti di primo ascolto dotati di personale con professionalità specialistica

in ambito educativo e psicologico. Le help-line avrebbero quattro livelli di

azione: livello informativo composto da un primo ascolto e comunicazione

di informazioni generali di prevenzione, il livello di counseling di supporto

e consulenza telefonica specifica, il livello clinico a distanza attraverso

l'utilizzo dell'e-therapy

o brief intervention

, infine il livello clinico definito “vis à vis” attraverso colloqui ambulatoriali presso strutture di primo ascolto nei dipartimenti delle dipendenze collegate con le help-line.

Le linee di aiuto saranno attivate attraverso un numero unico di pubblica utilità senza costi per il chiamante. Il secondo macro-obiettivo è la realizzazione e diffusione di materiali informativi. Le azioni raccomandate per la realizzazione di questo secondo obiettivo è la preparazione di materiale informativi di base come poster permanenti, depliant, quaderni interattivi, roll up di prevenzione oppure dei kit di prevenzione da poter utilizzare e distribuire su tutto il territorio; questo materiale dovrà essere creato con la finalità dello sviluppo e promozione e supporto di interventi di auto-aiuto. Un altro obiettivo previsto da questo piano di prevenzione è la regolamentazione della pubblicità pro-gioco e l'accesso alle slot machine, alle videolottery, alle lotterie istantanee e alle scommesse sportive. Per raggiungere questo obiettivo è necessario ideare e applicare nei luoghi sensibili dei segnali di “warning” e di sviluppo della auto- consapevolezza; è necessario definire dei principi e criteri di base per regolamentare la pubblicità così da non incoraggiare il gioco d'azzardo senza generare distorsioni cognitive e false credenze; addirittura il piano di prevenzione prevede anche l'istituzione di tessere con microchip identificative per l'accesso ai giochi così da consentire un miglior controllo per evitare l'accesso ai minorenni. Un aspetto da non sottovalutare è anche la prevenzione su internet attraverso l'attuazione di campagne informative sul web e concorsi creativi rivolti ai giovani attraverso i social-network ad esempio usando dei banner informativi oppure sviluppando delle applicazioni per smartphone per l'autovalutazione del rischio. Per i giocatori già “attivi” c'è anche la necessità della diffusione di totem

6 Nata nel 1972 con l'avvento di internet, oggi consiste nella consulenza psicologica da parte di psicologi e psichiatri professionisti.

7 Inizialmente ideato per gli alcolisti, si tratta di un intervento di tipo preventivo per convincere le

persone a non proseguire nel comportamento patologico.

interattivi per i test di autovalutazione ed informazioni di base. Un buon metodo preventivo potrebbe essere quello di riorientare gli sportelli già esistenti attivando dei programmi early detection delle persone vulnerabili.

Il piano prevenzione GAP inoltre prevede anche interventi di prevenzione all'usura attraverso l'attivazione di punti di consulenza anti-usura anche per mezzo delle informazioni all'interno delle sale gioco. La prevenzione include anche quella delle ricadute realizzando delle linee di indirizzo e programmi specifici per le persone in trattamento ideando dei nuovi interventi coinvolgendo anche la famiglia. In ultima analisi per attuare una buona prevenzione il piano d'azione nazionale prevede anche di attivare dei percorsi di formazione specialistica per gli operatori destinati alla prevenzione dei servizi pubblici; la realizzazione di studi e sistemi epidemiologici a valenza nazionale per il dimensionamento del fenomeno;

ed attivare studi e ricerche sul G.A.P attraverso il testing di software per

l'identificazione di giocatori problematici e ricerche nel campo delle

neuroscienze dell'addiction comportamentale. Il problema principale di

questa grande rete preventiva sono i numerosi soggetti da coinvolgere e il

molto denaro necessario per attuare tutti questi interventi. Tra i molti attori

ritroviamo il ministero della salute, il MIUR, le regioni, i comuni, le

province autonome e l'AAMS. Ad oggi alcuni interventi sono stati attuati

come la pubblicità progresso, l'esposizione dei rischi anche nelle

tabaccherie dove si esplicita chiaramente che il gioco può creare

dipendenza oppure l'emanazione di leggi che vietano di l'insediamento di

punti di gioco a meno di cinquecento metri da luoghi sensibili come scuole

o centri di aggregazione. In realtà molto ancora deve essere fatto in ottica

di prevenzione non solo per il gambling ma anche per tutte le altre

dipendenze comportamentali come internet, il sesso o lo shopping ma

anche per tutti i comportamenti alimentari disfunzionali come la bulimia,

anoressia e autolesionismo che possono diventare delle vere e proprie

dipendenze e possono anzi devono essere prese in considerazione con attenzione per prevenire questi atteggiamenti di pura “tristezza e desolazione”.

Alcune regioni hanno cercato di attuare questi principi preventivi di base, ad esempio in Toscana su ogni tabaccheria, o bar o casinò è obbligatorio affiggere in luoghi ben visibili le avvertenze dell'ASL sulla possibilità di dipendenza ma ancora non sono state attuate alcuni cambiamenti rispetto ai luoghi dove ancora le slot machine, e le VTL sono istallate in luoghi buoi dove la persona perde la cognizione del tempo assuefatto dai suoni ripetitivi tipici delle macchine.

Girando sul web si notano i pochi e limitati “servizi di prevenzione”

autonomi, spesso gestiti da persone senza alcuna specializzazione. Un altro aspetto negativo del web è la presenza sempre costante di banner pubblicitari che spingono al gioco, e nei casi peggiori anche siti pro- dipendenza dove si celebrano gli aspetti positivi, se così possiamo definirli, delle varie sostanze o atteggiamenti patologici. Questo aspetto richiederebbe uno studio più approfondito da parte dei settori competenti e la rimozione da parte della polizia postale di questi siti o blog inneggianti alla dipendenza. Anche i restanti media, come la televisione o i giornali dovrebbero essere inseriti nella rete preventiva. La televisione dovrebbe mettere in guardia le persone da queste nuove “piaghe sociali” che potrebbero affliggere sé stessi e i familiari, dedicando spot pubblicitari, programmi dedicati con esperienze personali e non relegando tutto ciò a una programmazione televisiva specifica spesso con pochi ascolti. Anche i giornali dovrebbero parlare di questi argomenti non solo quando succede un fatto di cronaca ma con maggiore frequenza coinvolgendo tutte le testate giornalisti che con l'ideazione di rubriche e spazi dedicate non solo su riviste di tipo medico destinate ad un pubblico di professionisti.

Un aspetto da non sottovalutare è anche quello dell'informazione e

coinvolgimento nella rete di prevenzione dei medici di base o degli operatori dei pronto soccorso. Queste figure potrebbero rivelarsi fondamentali per diagnosticare in modo preventivo una patologia spesso latente come la dipendenza, fornendo informazioni ed indicazioni utili al giusto trattamento.

Anche i servizi per le dipendenze dovrebbero curare con maggiore

attenzione l'informazione sui servizi offerti attraverso siti di facile accesso

e con numeri h24 da contattare dove avere le prime informazioni, inoltre,

secondo il mio modesto parere, ogni città dovrebbe inserire sul sito del

comune le indicazioni sui luoghi di cura e trattamento di queste nuove

patologie dislocati sul territorio. Internet può essere uno strumento molto

utile se usato con criterio per la prevenzione.