energetico riguardanti il parco veicoli ALLEGATO 5 - (Artt. 9 e 11)
Modulo 1 Domanda di partecipazione al bando
Il sottoscritto _____________________________________________________________
In qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE dell’ Ente
______________________________________________________________________
Con sede in Via _____________________________________________________________
Cap____________ Comune______________________________________ PV______
CHIEDE
presenta la presente domanda di partecipazione al BANDO PER L’ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI AGLI ENTI PUBBLICI PER PROGETTI DI MOBILITÀ SOSTENIBILE ED A BASSO CONSUMO ENERGETICO RIGUARDANTI IL PARCO VEICOLI allo scopo di ottenere contributi per il finanziamento di intervento di mobilità sostenibile allegato
DICHIARA
di essere a conoscenza dei contenuti dell’informativa di cui all’Art. 13 del d.lgs 196/2003 e i propri diritti di cui all’Art. 7 dello stesso decreto, ed acconsente alla comunicazione a terzi dei propri dati esclusivamente per finalità connesse all’esecuzione degli obblighi derivanti dalla presente domanda
Allega
Fotocopia del documento del legale rappresentante Allega inoltre i seguenti documenti
Modulo 2 – Anagrafica (stampa da domanda on line)
Modulo 3 – Richieste economiche (stampa da domanda on line)
• Quadro A – Richiesta per acquisizione mezzi
• Quadro B – Richiesta per Car Sharing
• Quadro C – Richiesta per Trasformazione alimentazione
Modulo 4 – Elenco mezzi da dismettere (stampa da domanda on line)
Modulo 5 – Quadro riassuntivo delle richieste (stampa da domanda on-line)
Schede Tecniche veicoli in acquisizione
Data Timbro e Firma
Legale Rappresentante
________________ ________________________
Firma Responsabile Del Procedimento
energetico riguardanti il parco veicoli Modulo 2 – Anagrafica (stampa da domanda on line)
Categoria
Dati identificativi dell'ente Denominazione
SEDE Comune *
Via
Cap Prov
Codice Fiscale Tel. Fax
* In caso di Enti, Consorzi ASL e AO indicare il Comune della sede legale
Adesione al protocollo - RISERVATA AI COMUNI IN ZONA A1 Zona
Estremi adesione al protocollo di collaborazione di cui alla d.G.R. 30 marzo 2009, n. VIII/9197;
ADERISCO Non aderisco
Legale rappresentante
Cognome Nome Carica
residente a cap Via
Luogo nascita data Codice fiscale
Responsabile procedimento
Cognome Nome
Ufficio Funzione/ruolo
Tel diretto fax
E mail *
* Nota bene: questo indirizzo email sarà l'unico utilizzato per TUTTE le comunicazioni con il soggetto beneficiario
Estremi identificativi bancari
in caso di assegnazione del contributo lo stesso sarà erogato c/o A) Tesoreria comunale presso
B) Banca
@ Modulo 2 - Anagrafica
Il sottoscritto, legale rappresentante del comune di ... ricadente nelle Zona A1 definita con d.g.r. n. 5290 del 2 agosto 2007, in attuazione del d.lgs.
351/99, e dell’art. 2, l.r. 24/06, aderisco Protocollo di collaborazione di cui alla d.G.R. 30 marzo 2009, n. VIII/9197"
energetico riguardanti il parco veicoli
Modulo 3 – Richieste economiche QUADRO A (stampa domanda on line)
2 3 4 5 6 7
Timbro e firma
… 8
10 1
Totale contributi richiesti
…
FORMA ACQUISIZIONE
(Acquisto- Noleggio)
MAX CONTRIBUTO
ECONOMICO RICHIEDIBILE
9
Marca - Modello
CODICE VEICOLO
vedi tabella A dell'art 7
ALIMENTAZIONE
Modulo 3 - Richieste economiche Quadro A -Mezzi
energetico riguardanti il parco veicoli
Modulo 3 – Richieste economiche QUADRO B (stampa domanda on line)
% €
Timbro e firma
TOTALE RICHIESTA
65% € 8.000,00
MAX CONTRIBUTO
65% € 8.000,00
SOCIETA' DI CAR SHARING INDIVIDUATA
VALORE DEL PACCHETTO /
CONTRATTO
1
65% € 8.000,00
Totale contributi richiesti
…. TOTALE 2
3
….
Modulo 3 - Richieste economiche
Quadro B - Car SHARING
energetico riguardanti il parco veicoli
Modulo 3 – Richieste economiche QUADRO C (stampa domanda on line)
% €
2 3 4 5
10 1
9 8
contributo richiesto
50%
50%
50%
Marca Modello
ANNO IMMATRICOLAZ
IONE
Classe Euro
50%
50%
Tipo di trasformazione
Contributo Richiedibile
50%
50%
Preventivo
Totale contributi richiesti
…
…
Modulo 3 - Richieste economiche
Quadro C - Trasformazione
impianto alimentazione
energetico riguardanti il parco veicoli
Modulo 4 – Elenco mezzi da dismettere (stampa da domanda on line)
Ente
2 3 4 5
Classificazione Euro (vedi libretto di Immatricolazione) Alimentazione
Marca - modello
Anno immatricolazi
one
totale 9
Km percorsi
8 1
…
Modulo 4 - Elenco dismissione mezzi
energetico riguardanti il parco veicoli
Modulo 5 – Quadro riassuntivo delle richieste (stampa da domanda on-line)
Ente
Timbro e firma
TOTALE contributo
richiesto
3 TRASFORMAZIONE IMPIANTI ALIMENTAZIONE
Trasformazioni GPL
Trasformazioni METANO 1
2 CAR SHARING
TOTALE contributo
richiesto
Acqusizione Veicoli (vedi modulo 3/a)
TOTALE
Numero veicoli Acquisto
Contratti stipulati ovvero pacchetti aquistati
Numero veicoli Noleggio
TOTALE contributo
richiesto
