Allegato 3: Modello "A" manifestazione d'interesse e di attestazione dei requisiti richiesti
Al Comune di Civitavecchia
Servizio 4 Lavori Pubblici – Ambiente Piazza Guglielmotti, 7 - 00053 Civitavecchia
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI CONNESSI ALLA BALNEAZIONE SULLA SPIAGGIA LIBERA Rif…….. (indicare il numero di riferimento riportato nell'Avviso
Pubblico) SITA NEL COMUNE DI CIVITAVECCHIA
Il sottoscritto
nato a il residente nel Comune di Provincia
Stato Via/Piazza
in nome e per conto del concorrente “ ”
nella sua qualità di:
Ditta individuale
Titolare o Legale rappresentante della Società/Cooperativa/Associazione sportiva:
( )
Rappresentante reti di imprese locali ( )
(barrare una delle precedenti caselle)
C H I E D E
di essere ammesso alla procedura indicata in oggetto. A tal fine, a corredo della manifestazione d’interesse, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, e successive modificazioni ed integrazioni, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti.
D I C H I A R A DATI GENERALI SOCIETA'
Sede legale in cap (Prov. )
Via n. Tel. n. / Fax n.
/ indirizzo PEC: _____
Codice fiscale n. Partita IVA n
di essere iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………...…. per la seguente attività: “. ... ” ed attesta i seguenti dati:
numero di iscrizione ……….…
data di iscrizione ………...…………..
durata della ditta/data termine ……..………..
forma giuridica ………..
che la Ditta mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
INPS: sede di ……….……., matricola n° ……..………..
INAIL: sede di ……...………., matricola n° …………..………..
(segnare con un X i requisiti posseduti)
D I C H I A R A I N O L T R E
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, e successive modificazioni ed integrazioni
di non rientrare in nessuna delle cause di esclusione di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50 del 18.04.2016;
di non trovarsi nelle condizioni d'interdizione dalle gare pubbliche previste dall'art. 14 del D.Lgs 81/2008
di possedere l'idoneità organizzativa e adeguatezza dell’organico e di essere in possesso delle necessarie capacità professionali, tecniche, operative, finanziarie ed economiche, richieste per la gestione dei servizi con particolare riferimento alle disposizioni impartite dalla Capitaneria di Porto di Civitavecchia all'articolo 9 dell'Ordinanza di sicurezza balneare n. 58 del 28/04/2017
(in caso di domande presentate da soggetti già concessionari di aree demaniali marittime) di essere in regola con il pagamento dei canoni concessori, dell’imposta regionale sulle concessioni demaniali;
di non essere interessato da procedimenti in corso o da sentenze definitive per aver realizzato innovazioni, opere abusive, occupazioni sine titulo sul pubblico demanio marittimo che comportano o hanno comportato sanzioni penali ai sensi degli artt. 31 e 44 del D.P.R.
380/2001 e ss.mm.ii., dell’art. 181 del D.Lgs. 42/2004 e ss.mm.ii. e degli artt. 54 e 1161 del Codice della Navigazione;
di non avere contenziosi aperti con il Comune di Civitavecchia;
di avere preso visione dei luoghi e della spiaggia in oggetto;
di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni espresse nell'Avviso pubblico e nelle norme da esso richiamate;
di impegnarsi a sottoscrivere, in caso di all’affidamento dei servizi connessi alla balneazione sulla spiaggia in oggetto, nei termini indicati dal Comune, la Convenzione sulla base del modello “Allegato A” al Regolamento Regionale 12 agosto 2016, n. 19;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento europeo per il trattamento di dati personali n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa, non verranno comunicati o diffusi a terzi non interessati e verranno, comunque, trattati in modo da garantirne la riservatezza e la sicurezza
allega: copia documento di identità in corso di validità del dichiarante.
, lì
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