A. Ozzello
1, D. Gaia
1, E. Pergolizzi
1, P. Gennari
1, G. Micali
1, M. Oreglia
1, T. Stefani
1, E. Rossetto
1, C. Dalmazzo
1, R. Cavagna
1, I. Forestiero
1, G. Mathieu
21Struttura Semplice Dipartimentale di Diabetologia, ASL TO 03, Pinerolo (TO); 2Struttura Complessa di Medicina Generale, ASL TO 03, Pinerolo (TO)
Corrispondenza: dott. Alessandro Ozzello,
SS Diabetologia Ospedali Civili di Pinerolo, ASL TO 03 Stradale Fenestrelle 72, 10064 Pinerolo
e-mail: aozzello@asl10.piemonte.it G It Diabetol Metab 2009;29:3-9 Pervenuto in Redazione il 03-09-2008 Accettato per la pubblicazione il 30-09-2008
Parole chiave: casi complessi, implementazione locale linee guida, profili di cura, memoria metabolica, tariffario nazionale, team diabetologico, visite/paziente Key words: complicated cases, local implementation of guidelines, care profiles, metabolic memory, national rate, team for diabetes management, visits/patient
Lavoro originale
“Curare il sistema” per curare le persone con il diabete
RIASSUNTO
La sostenibilità delle cure per la gestione del diabete e delle sue complicanze è un problema di rilevanza mondiale data l’aumen- tata incidenza della patologia e il miglioramento della qualità delle cure.
La qualità della cura del diabete mellito è stabilita da linee guida che definiscono precisi obiettivi terapeutici in funzione degli out- come di salute desiderabili e indirizzano la scelta del trattamento in base a requisiti di efficacia, sicurezza, appropriatezza, tempe- stività ed economicità. Assicurare l’efficacia e l’efficienza delle cure richiede, nella pratica clinica quotidiana, un impegno orga- nizzativo che non si evince dalle linee guida, soprattutto quando l’esordio del diabete mellito è correlato a segni o sintomi di scom- penso severo, come nel tipo 2 con stato catabolico (T2SC), o situazioni particolari come il diabete gestazionale (GDM), che possono essere definiti clinicamente come casi complessi.
Nel presente lavoro abbiamo identificato tra le nuove diagnosi i casi complessi che richiedevano, come da linee guida, un approccio terapeutico intensivo e abbiamo individuato nel numero di visite/paziente un indicatore del peso gestionale del- l’episodio clinico, per tipologia di diabete e complessità di cura.
È stata effettuata una valutazione osservazionale retrospettiva delle attività per la gestione delle nuove diagnosi giunte alla nostra osservazione nel 2006. Nella nostra realtà operativa i primi accessi sono stati 1070 e le nuove diagnosi sono state 345; tra queste hanno la più alta incidenza, per tipo di diagnosi, il diabete mellito di tipo 2 e il diabete gestazionale.
Il T2SC e il GDM impongono un impegno clinico organizzativo a più alto assorbimento di risorse. I casi complessi, pur numerica- mente inferiori, hanno assorbito infatti oltre il 50% delle presta- zioni totali erogate per le nuove diagnosi. Questi dati dimostra- no che esiste un impegno gestionale crescente in funzione delle caratteristiche di complessità clinica, modalità di esordio e comorbilità, che si evidenzia nel numero di visite richieste in rap- porto alla scelta terapeutica definita dalle linee guida.
È auspicabile una revisione del sistema di valorizzazione delle prestazioni che tenga conto, oltre che della tipologia di accesso (prima visita e visite successive), anche della complessità clinico- organizzativa relativa alla tipologia del caso, della persona mala- ta e al contesto operativo, e che valorizzi le attività distintive dei servizi di diabetologia.
SUMMARY
Taking care of the system to take care of the people with dia- betes
Maintenance of care in the management of diabetes and its complications is a worldwide problem because of the increase in incidence of the disease and the improved quality of care.
The diabetes quality of care is settled by guidelines. This guide- lines define specific therapeutic goals, chosen in consideration of the health care outcomes, and address the therapeutic choice on accuracy, effectiveness, safety profiles, timeliness and cost. A great effort in organization is necessary to promote the effectiveness and to optimize the efficiency of care in everyday practice, but it is no possible to read how to do on guidelines.
Could be more difficult manage complicated cases, like type 2 diabetes at beginning especially when it is related to signs and symptoms like in the catabolic state (T2SC) or gestational dia- betes (GDM).
In this study we identify, among new diagnosis, the complicated cases requiring a strict therapeutic approach. We chose the indicator number of visit/patient to perform the real manage- ment load of the clinical case considering typology and com- plexity of care.
Our study was a retrospective analysis of the management of new diagnosis in 2006. We included 1070 patients visited for the first time; new diagnosis were 345/1070. Type 2 diabetes and gestational diabetes were the diagnosis at higher incidence.
T2SC and GDM need an effort in clinical organization that result in a considerable use of resources. Complicated cases, numer- ically inferior, required more than 50% of the total number of visits performed for new diagnosis. These data showed that it is necessary a growing effort in management related with clinical complexity, way of beginning and co-morbidity. This effort is highlighted by the number of visits needed by patient, consistent with therapeutic choice defined by guidelines.
It is necessary to review the entire system of valuing care con- sidering not only the timing of visit (first visit or scheduled visit) but also the complexity of case, the person and the clinical set.
Introduzione
L’aumento dell’incidenza e della prevalenza del diabete mel- lito, soprattutto del tipo 21, correlata al miglioramento della qualità delle cure2, pone un problema di sostenibilità dei costi per la gestione della malattia e delle sue complicanze, di rile- vanza mondiale.
La qualità della cura del diabete mellito è definita da linee guida3 che indirizzano la scelta del trattamento in base a requisiti di efficacia, sicurezza, appropriatezza, tempesitività ed economicità. Le scelte terapeutiche tengono conto del peso di diversi elementi decisionali: quelli clinici specifici della malattia (diagnosi, eventi e malattie intercorrenti concomitan- ti), quelli correlati al profilo di rischio di salute e demografico della persona (categorie specifiche: donne in età fertile, in gravidanza, giovani o anziani, complicati) e anche al conte- sto in cui si opera (ricovero in ambiente ospedaliero, assi- stenza ambulatoriale).
Le linee guida più recenti raccomandano precisi obiettivi terapeutici, sempre più vicini a quelli fisiologici4, in funzione
degli esiti di salute attesi; tali risultati sono realizzabili in virtù di appropriate scelte di terapia farmacologica e delle conse- guenti scelte gestionali correlate al paziente affetto da diabe- te mellito in adeguati setting di cura in cui si promuove e sostiene la partecipazione attiva del paziente e l’interazione proattiva con il team5.
L’ottimizzazione del compenso glicemico ha dimostrato di concorrere alla riduzione delle complicanze micro- e macro- vascolari6,7.
Il controllo intensivo del compenso glicemico riduce i costi dell’assistenza per diabete8. Assicurare l’efficacia e l’efficien- za delle cure, soprattutto quando l’esordio del diabete melli- to è correlato a segni o sintomi come nel T2SC o situazioni particolari come il GDM (identificati come casi clinicamente complessi), richiede nella pratica clinica quotidiana un impe- gno organizzativo che non si evince dalle linee guida.
La maggior parte degli studi riportati in letteratura ha eviden- ziato l’effetto risparmiatore del controllo intensivo dell’iperglice- mia in termini di ricoveri evitati in rapporto alle complicanze; le ore di assistenza dei Servizi di Diabetologia (SD) si propongo- no come la variabile più significativa per spiegare la riduzione dei ricoveri urgenti e la degenza ospedaliera media dei pazien- ti con diabete9. Mancano evidenze circa il numero delle attivi- tà degli operatori sanitari, medici e non, per dare sostegno e supporto al malato cronico per la realizzazione degli obiettivi terapeutici definiti per ogni paziente nel piano di cura.
L’implementazione locale delle raccomandazioni richiede un crescente impegno organizzativo per assicurare l’efficacia e l’efficienza delle cure10; tale impegno è un investimento remu- nerativo sia per la persona malata sia per il sistema curante11. Il momento della diagnosi nel malato cronico è una condizio- ne spesso “poco valorizzata” in ambito ambulatoriale; infatti, in letteratura, la maggior parte degli studi focalizza l’attenzio- ne sui risultati di riduzione delle complicanze e dei costi sani- tari a medio-lungo termine.
Nel 2006 la Consensus ADA/EASD12per il trattamento dell’i- perglicemia nel diabete di tipo 2 ha stabilito che l’iperglice- mia con stato catabolico all’esordio necessita di un approc- cio terapeutico “aggressivo” insulinico; nel diabete mellito di tipo 2 di nuova diagnosi, in stato catabolico all’esordio, la terapia insulinica intensiva breve (2-3 settimane) permette un efficace e rapido recupero dell’equilibrio glicemico e la stabi- lizzazione del compenso nel medio periodo13.
Alla luce del concetto di memoria metabolica, anche la tem- pestività, la sicurezza del trattamento e la continuità della sorveglianza sono estremamente importanti14,15. È peraltro ancora comune una certa riluttanza a iniziare la terapia insu- linica verosimilmente anche per una scarsa disponibilità di tempo “medico” per paziente e di risorse professionali e materiali da utilizzare nel management della persona.
Il funzionamento day-by-day di un servizio ambulatoriale per malati cronici con il diabete, con diagnosi e/o episodi di riacutizzazione o eventi intercorrenti imprevedibili, necessita di controlli periodici programmati continui. Per poter garanti- re una gestione ottimale il personale medico e infermieristico che vi opera deve porre attenzione a diversi aspetti, da quelli legati alla gestione dei rapporti umani a quelli organizzativi, dalle competenze informatiche alle nozioni specifiche di effi-
cacia clinica e risk-management. Il team deve agire in modo integrato per applicare: protocolli e procedure cliniche e gestionali, programmazione delle attività, liste di attesa, regi- stri di prescrizione degli attestati, dei presidi e dei piani tera- peutici, medicazioni avanzate, informatizzazione, indicatori e benchmarking, accreditamento requisiti strutturali, approvvi- gionamento, formazione continua.
In base al tariffario nazionale16 le prestazioni specialistiche erogate dai SD sono quasi esclusivamente valorizzate come prima visita, visita generale e visite successive o di controllo.
In una valutazione complessiva, peraltro, le suddette sono definizioni comuni per tutte le branche specialistiche e quin- di non valorizzano l’impegno sostenuto in relazione al peso gestionale dell’episodio clinico e della tipologia della perso- na, né le attività e le competenze multiprofessionali richieste ai team diabetologici per l’implementazione delle linee guida.
Nella valutazione economica analitica dei centri di costo aziendali i SD soffrono “l’improduttività” dovuta alla inap- propriata valorizzazione delle attività specialistiche proprie, che sono omologate dalla tariffazione imposta dal nomen- clatore regionale che non evidenzia il peso degli interventi di prevenzione secondaria nel processo assistenziale in ter- mini di riduzione dei costi di ricovero per complicanze acute e croniche.
Lo scopo del lavoro è stato valutare e diversificare l’impat- to gestionale delle nuove diagnosi di diabete mellito sull’at- tività del nostro servizio mediante la definizione di un indi- catore del peso dell’episodio clinico per tipologia e com- plessità di cura.
Materiale e metodi
È stata effettuata una valutazione osservazionale retrospetti- va del database del SD, delle attività “prima visita” e “visite di controllo” erogate per i pazienti con nuova diagnosi e primo accesso nel 2006.
Sono stati elaborati i dati circa il numero di nuove diagnosi per tipo di diabete mellito, il numero totale, la percentuale e la media delle visite/paziente erogate per tipo di diabete e per livello di complessità, mediante queries di selezione per l’estrazione dei parametri registrati in base a codici paziente, diagnosi, data diagnosi e data accesso.
Sono state valorizzate le prestazioni che nel database sono rintracciabili con un referto medico; questo limita la valorizza- zione delle attività di supporto al processo clinico erogate dagli operatori non medici che non sono identificate da uno specifico codice nel nomenclatore tariffario nazionale.
Le attività del servizio sono realizzate secondo un percorso diagnostico terapeutico disegnato in aderenza alle racco- mandazioni per il miglioramento del profilo di rischio di salu- te del paziente con diabete mellito e articolato in profili di cura pertinenti a episodi clinici definiti.
Le nuove diagnosi seguono uno specifico profilo di cura in base a criteri di priorità clinica definiti nella tabella 1; i casi di maggiore complessità clinica, GDM e T2SC, sono trattati in accesso diretto.
I pazienti con nuova diagnosi, definita secondo i criteri OMS17con esami eseguiti in un periodo ≤ 3 mesi dal primo accesso, vengono inizialmente valutati tramite triage infer-
Tabella 1 Criteri d’invio per la prima visita e classe di priorità clinica.
Criteri d’invio per la prima visita di primo accertamento diagnostico Classe GM > 400 mg/dl e/o segni e sintomi di compromissione dello stato generale in diabete mellito Emergenza GM < 70 severi o ripetuti episodi di ipoglicemia e segni e sintomi di compromissione dello stato generale
in diabete mellito Emergenza
Ulcera: lesioni al piede con infezione e segni e sintomi di compromissione dello stato generale in diabete mellito Emergenza Segni e sintomi di compromissione dello stato generale in diabete mellito Emergenza Diagnosi o sospetto di diabete mellito in soggetti di età < 18 anni Emergenza Ulcera: lesioni al piede senza segni e sintomi di compromissione dello stato generale e infezione in diabete mellito 1 GM > 300 e/o polidipsia, poliuria, astenia, calo del visus, calo ponderale (2 su 4) 1
HbA
1c> 10% 1
GM > 200 senza segni e sintomi minori e/o con aumento dell’emoglobina glicosilata del 20% rispetto al controllo
precedente (e rispetto all’obiettivo definito in 2 controlli ripetuti a 60 gg) 2
Richiesta PAG (per continuità assistenziale) 2
HbA
1c> 9% (< 10) 2
GM > 200 senza segni e sintomi minori 3
GM = 126: 2 riscontri, eseguiti su plasma, dopo digiuno notturno in giorni diversi 3
Richiesta certificato patente, collaudo, invalidità 3
Ricovero < 1 mese per continuità assistenziale
OGTT: OGTT 75 g a 120
′ con glicemia a 120′ > 200 mg/dl3
OGCT 50 g a 60
′ con glicemia a 60′ > 140 mg/dl1
OGTT 100 g a 180
′ con almeno due glicemie > ai valori di riferimento ai tempi previsti(0
′ = 95; 60′ = 180; 120′ = 155; 180′ = 140)1
GM: glicemia; PAG: piano automisurazione glicemia; OGCT: oral glucose challange test; OGTT: oral glucose tolerance test.
mieristico18 secondo una check list di variabili descritte nella tabella 2. Successivamente i dati clinici salienti vengono regi- strati e valutati durante la visita medica.
Lo stato catabolico nel tipo 2 viene definito da: HbA1c> 10%, dosata nel mese precedente o eseguita estemporaneamen- te (DCA 2000 Analyzer, Bayer SpA) e/o glicemia basale od occasionale > 250 mg/dl e/o sintomi patognomonici.
Il paziente viene indirizzato a un protocollo di trattamento pianificato per realizzare il miglior compenso possibile entro i sei mesi dal primo accesso19che prevede una serie di attivi- tà di supporto temporizzate e correlate al tipo di strategia far- macologica prescritta (insulina, secretagoghi, insulino-sensi- bilizzanti, da soli o in associazione).
Il GDM viene avviato a trattamento come da profilo dedicato.
A ogni nuovo accesso è attivata una cartella clinica nel database del Servizio (Diabesis-CSI Piemonte) che identifi- ca la persona con un codice attribuito dal sistema e sono
registrate la diagnosi di diabete e i dati clinici correlati.
Per le nuove diagnosi è rilasciato l’attestato di patologia, in modalità on line col Registro Regionale Diabete Piemontese, e se il paziente è già presente viene identificato dal sistema;
ciò permette di evitare duplicazioni di diagnosi.
Per lo stato catabolico è prevista la terapia insulinica inten- siva fino a normalizzazione glicemica, revisione della terapia entro 6-8 settimane e rivalutazione a 6 mesi della stabilità glicemica conseguita20. Durante la visita medica viene moti- vata e proposta la terapia insulinica e, ottenuto il consenso, il paziente o un familiare viene addestrato dall’infermiere professionale alla gestione della terapia (somministrazione dell’insulina, misurazione della glicemia e preven- zione/gestione dell’ipoglicemia). Se soddisfa i criteri di qua- lificazione per la terapia intensiva viene dimesso, dopo valu- tazione dietistica, con referto per il medico di medicina generale contenente la prescrizione insulinica, gli obiettivi
Tabella 2 Modulo di triage infermieristico.
COGNOME: __________________________________ NOME: _________________________________________
DATA Ora inizio Ora fine Minuti = SIGLA OPERATORE
n. cartella VALUTAZIONE
osservazioniRICHIESTA MMG Urgente/motivata No Sì
DIAGNOSI definita/nota
GRAVIDA No Sì ……….. DATA (Anno ……. Mese ……..)
Esami del paziente < A 1 MESE No Sì
Glicemia plasmatica > 400 o < 60 No Sì (negli esami del paziente)
HbA
1c> 10% No Sì
Raccordo anamnestico
del MMG No Sì
Ult. Ricovero < 30 gg No Sì Altra terapia
(iperglicemizzanti) Steroidi, diuretici No Sì
Terapia farmacologica
❑ = oraleipoglicemizzante No Sì
❑ = insulinaSegni del paziente Mucose aride No Sì
Cute secca No Sì
Lesioni piede No Sì
Stato psichico Eretismo,… No Sì
Stato sociale Solo,… No Sì
Sintomi del paziente Polidipsia No Sì (litri/die) da…..mesi/settimane
Poliuria No Sì da…..mesi/settimane
Calo di peso No Sì (kg) da…..mesi/settimane
Calo visus No Sì
Sintomi 2 su 4 No Sì
Glicemia capillare > 300 - (< 60) =
VALUTAZIONE I.P.
❑ Emergenza Trattamento ❑ DEA❑ Urgente ❑ Visita breve
❑ Accesso non programmato ❑ ……….
glicemici (pre-pasti tra 90-130, dopo < 180) e uno schema alimentare appropriato. La normalizzazione glicemica è valutata nelle visite di controllo, programmate a 3, 8, 15, 30 e 180 giorni e secondo necessità, in base alla remissione dei sintomi e ai valori della misurazione della glicemia per confronto con gli obiettivi definiti. Al primo controllo a 3 gior- ni è prevista la prima verifica infermieristica dell’addestra- mento e della gestione dell’ipoglicemia.
I soggetti che non esprimono un consenso favorevole o non sono valutati positivamente in considerazione di variabili ana- grafiche (soggetto anziano senza possibilità di nursing familia- re) o cliniche (comorbilità) e personali (prevedibile rischio e scar- sa aderenza al trattamento intensivo) o non sono qualificati, sono avviati a un piano di sorveglianza attiva mediante controlli programmati e indirizzati a trattamenti “convenzionali”.
Il GDM viene trattato come urgenza e richiede addestramen- to delle pazienti all’automonitoraggio glicemico, colloquio dietistico per prescrizione schema terapia nutrizionale appro- priato al fabbisogno energetico e successive rivalutazioni ambulatoriali. La prima rivalutazione viene eseguita dopo 7 giorni e le successive ogni 2 settimane se il compenso è adeguato (in base ai valori glicemici capillari riportati; obietti- vo glicemie: < 95 prima dei pasti, < 120 a 2 ore dall’inizio del pasto); le rivalutazioni diventano settimanali21nell’ultimo tri- mestre di gravidanza e se il compenso non è adeguato, nel qual caso viene prescritta la terapia insulinica.
Il database del servizio permette le registrazioni dei dati rela- tivi alle prestazioni eseguite e l’estrazione di indicatori di pro- cesso mediante queries di selezione. I parametri estratti ci hanno permesso di elaborare i dati riguardanti il numero di nuove diagnosi, l’incidenza per tipologia di diabete mellito, il totale, la percentuale e la media delle prestazioni/paziente erogate per tipo di diabete e per livello di complessità.
Risultati
Nel 2006, nel nostro SD sono stati registrati 1070 primi accessi; tra questi ci sono stati 345 accessi per nuova dia- gnosi di diabete (Tab. 3), 305 dei quali (88,4%) per il tipo 2, 28 (8,1%) per il diabete gestazionale, 6 (1,7%) per il diabete secondario, 4 (0,8%) non classificati, 2 (0,5%) per il tipo 1 in età pediatrica.
Il numero di visite/paziente ha evidenziato una variabilità cor-
relata al tipo di diagnosi di diabete e alla complessità clinica.
Nella tabella 4, sono descritti il volume complessivo (1087) delle visite erogate per le nuove diagnosi e le medie delle visite/paziente per tipologia di diagnosi, che sono state rispet- tivamente: 4,6 per il diabete gestazionale, 3 per il tipo 2, 2,5 per il tipo 1 e per il diabete secondario e 1 per i casi non classifica- ti. Ogni nuova diagnosi ha avuto in media 3,1 visite/paziente.
La tabella 5 illustra gli accessi per nuova diagnosi e la varia- bilità delle visite/paziente in funzione della complessità clinica e del trattamento. Sono stati identificati come casi complessi 119 accessi (34,4%) e come non complessi 226 accesi (65,6%); i primi hanno ricevuto in media 5,1 visite/paziente (609 visite totali) contro le 2,1 dei secondi (478 visite totali).
Tabella 3 Numero e incidenza di nuove diagnosi in funzione del tipo di diabete mellito, anno 2006.
n %
Totale 345 100
Tipo 2 305 88,4
Tipo 1 2 0,5
Secondario 6 1,7
Gestazionale 28 8,1
Non classificati 4 0,8
Tabella 4 Totale e media visite/paziente* erogate per le nuove diagnosi in funzione del tipo di diabete mellito, anno 2006.
Visite % Media
(n) visite/
paziente
Totale 1087 100 3,1
Tipo 2 933 85,8 3,0
Tipo 1** 5 0,4 2,5
Secondario 15 1,4 2,5
Gestazionale 130 11,9 4,6
Non classificati 4 0,3 1
*Pianificate nei sei mesi dal primo accesso19.
**Età pediatrica: è gestito dalla UO di pediatria e dal servizio di dia- betologia.
Tabella 5 Totale nuove diagnosi e visite/paziente* in funzione della complessità e del tipo di trattamento dell’iperglicemia, anno 2006.
n % Visite (n) % Media visite/paziente
Nuove diagnosi 345 100 1087 100 3,1
Casi non complessi 226 65,6 478 43,9 2,1
Casi complessi 119 34,4 609 56,1 5,1
Diabete gestazionale 28 8,1 130 11,9 4,6
Diabete di tipo 2 A
1c> 10% 91 26,3 479 44,1 5,2
Insulinizzati 48 13,9 360 33,1 7,5
Non insulinizzati 43 12,4 119 10,9 2,8
*Pianificate nei sei mesi dal primo accesso19.
I casi complessi hanno assorbito il 56,1% del totale delle visi- te erogate e l’incidenza per tipo di diagnosi in questo sotto- gruppo è stata del 26,3% (91 accessi), con una media di 5,2 visite/paziente, per il T2SC all’esordio; tra questi pazienti, 48 sono stati posti in trattamento insulinico e hanno assorbito il 33,1% (360 visite) del volume totale delle visite erogate, con una media di 7,5 visite/paziente; i restanti 43, posti in tratta- mento convenzionale, hanno richiesto in media 2,8 visite/paziente.
Discussione
È dimostrato che un aumento dell’emoglobina glicosilata dell’1,0% oltre il target di 7,0% induce una aumento del rischio di complicanze micro- e macroangiopatiche e del costo assistenziale del 7% a 3 anni. Anche nei pazienti neo- diagnosticati il trattamento intensivo della glicemia è costo- efficace22.
Nel nostro Paese l’applicazione dei livelli essenziali di assi- stenza (LEA) costringe l’ambito delle cure per il diabete quasi al solo contesto ambulatoriale e indirizza l’assistenza del malato cronico alla gestione integrata multidisciplinare rac- comandando la continuità assistenziale. Nella realtà la com- plessità della gestione del trattamento deve realizzarsi nella partecipazione attiva del malato che va adeguatamente for- mato all’autogestione per ridurre gli scompensi intercorrenti e mantenere una persistente stabilizzazione della variabilità glicemica.
L’esordio del diabete è spesso subdolo, ma molti pazienti alla diagnosi presentano una condizione di stato catabolico.
In alcune specifiche categorie come le donne in età fertile la gravidanza slatentizza una condizione di instabilità glicemica che impone un’attenzione particolare quando si configura lo stato di GDM.
L’attenzione necessaria a tali stati metabolici è ben eviden- ziata dalle raccomandazioni delle linee guida; questi episodi clinici sono spesso imprevedibili e impongono ai SD un assetto di gestione interventistica che contrasta con la piani- ficazione delle attività di routine richieste per la continuità assistenziale del malato cronico e pone seri problemi di pro- grammazione soprattutto in considerazione della numerosità dei malati e della scarsità di risorse professionali. Questa realtà spesso impone un sovraccarico di prestazioni quoti- diane, accessi diretti che amplificano l’overbooking delle pre- notazioni e prolungano i tempi di attesa.
La pianificazione delle attività day-by-day, in ragione di risor- se professionali, tempo medico e infermieristico, peso speci- fico delle prestazioni, numerosità dei pazienti e varietà dei bisogni, permette di definire un numero compiuto di accetta- zioni che non può adeguarsi alle richieste non programmate in modo sufficientemente flessibile, specie in contesti orga- nizzativi dove il processo ambulatoriale è fortemente integra- to e a supporto a quelli di emergenza e ricovero.
La valorizzazione delle attività definita dal sistema nazionale di remunerazione non distingue l’assetto organizzativo necessario per rispondere ai bisogni di salute di questi citta- dini da quello di altre discipline che possono utilizzare altre
dimensioni operative strutturate e valorizzate in modo più appropriato (day-hospital, ricovero ospedaliero).
I dati italiani, Annali 200723 riferiscono oltre 19.000 nuovi accessi o prime visite, circa il 13,8% di tutti i pazienti consi- derati nell’elaborazione del file dati AMD, negli 81 centri ade- renti al programma nel 2005. Da questi dati non emerge la tipologia clinica dell’accesso, nuova diagnosi o primo acces- so per valutazione in diabete noto né la tipologia clinica.
Nella nostra realtà operativa i nuovi accessi sono stati oltre 1000 e le nuove diagnosi sono state 345. Il diabete mellito di tipo 2 ha la più alta incidenza per tipo di diagnosi, seguito dal GDM; quest’ultimo come tipo di diagnosi e la complessità clinica del T2SC all’esordio sono gli episodi clinici specifici che impongono un impegno clinico organizzativo a più alto assorbimento di risorse.
L’incidenza del tipo 1 e il relativo carico assistenziale nella nostra realtà organizzativa risentono della gestione combina- ta tra UO di Pediatria e il nostro SD; infatti fino ai 16 anni di età i soggetti affetti da diabete di tipo 1 afferiscono alla Pediatria del nostro ospedale.
Le attività assistenziali sono rendicontate in prestazioni; gli episodi della malattia possono richiedere specifiche attività in funzione della diversa complessità clinica e degli obiettivi terapeutici. Sono state valorizzate le prestazioni che nel database sono rintracciabili con un referto medico; questo limita la valorizzazione delle attività di supporto al processo clinico erogate dagli operatori non medici che non sono identificate da uno specifico codice nel nomenclatore tariffa- rio nazionale.
La media delle visite/paziente erogate per la gestione dei casi complessi è un indicatore di processo che sottintende l’impegno organizzativo per soddisfare i criteri di appropria- tezza della cura.
I nostri dati dimostrano che esiste un impegno gestionale crescente in funzione delle caratteristiche di complessità cli- nica, tipologia diagnostica, modalità di esordio, comorbilità, che si evidenzia nel numero di visite richieste in rapporto alla scelta terapeutica definita.
È necessaria una revisione del sistema di valorizzazione delle prestazioni adeguata alla complessità clinica organizzativa dei casi che scaturisca dall’esperienza dei SD condivisibile con specifici profili di cura riferiti alle linee guida.
I nostri dati di attività non possono essere generalizzati; infat- ti, il trattamento per le condizioni descritte può variare a seconda dei contesti operativi regionali, locali e in funzione dello stile medico quotidiano nella pratica clinica.
Sono descritte numerose strategie di intervento24-27di dimo- strata efficacia per l’ottimizzazione del compenso, ma è indubbio che ognuna è efficiente solo grazie al binomio ope- ratore-paziente e che tale prodotto non trova adeguata iden- tità nei lavori clinici e nella valorizzazione economica dei SD.
Tuttavia i nostri risultati possono essere usati per suggerire ad altri una dimensione del problema da affrontare per valo- rizzare la complessità delle scelte decisionali associate all’a- dozione di un trattamento per la gestione del diabete; tale valorizzazione può contribuire a mantenere e sviluppare un miglioramento e potenziamento della attività di rete assisten- ziale che i SD faticosamente assolvono nel mondo reale.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Bibliografia
1. Narayan KMV, Boyle JP, Geiss LS, Saaddine JD, Thompson TJ.
Impact of recent increase in incidence on future diabetes bur- den U.S., 2005-2050. Diabetes Care 2006;29:2114-6.
2. Saaddine JB, Cadwell B, Gregg EW, Engelgau MM, Vinicor F, Imperatore G et al.Improvements in diabetes processes of care and intermediate outcomes: United States, 1988-2002. Ann Int Med 2006;144:465-74,
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2006. Diabetes Care 2006;29 (suppl 1).
4. Yki-Järvinen H, Juurinen L, Alvarsson M, Bystedt T, Caldwell I, Davies M et al. Initiate Insulin by Aggressive Titration and Education (INITIATE). Diabetes Care 2007;30:1364-9.
5. Stephens JM, Botteman MF, Hay JW. Economic impact of antidiabetic medications and glycemic control on managed care organizations: a review of the literature. J Managed Care Pharm 2006;12:130-42.
6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-depend- ent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
7. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in over- weight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
8. Shetty S, Secnik K, Oglesby AK. Relationship of glycemic con- trol to total diabetes-related costs for managed care health plan members with type 2 diabetes. J Manag Care Pharm 2005;11:559-64.
9. Giorda C, Petrelli A, Gnavi R. The impact of second-level special- ized care on hospitalization in persons with diabetes: a multilevel population-based study. Diabetic Medicine 2006;23:377-83.
10. Sipila R, Ketola E, Tala T, Kumpusalo E. Facilitating as a guide- lines implementation tool to target resources for high risk patients – The Helsinki Prevention Programme (HPP). J Interprof Care 2008;22:31-44.
11. Gilmer TP, O’Connor PJ, Manning WG, Rush VA. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care 1997;20:1847-53.
12. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R et al. Management of hyperglycemia in type 2 dia- betes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29:1963-72.
13. Ryan EA, Imes S, Wallace C. Short-term intensive insulin thera- py in newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:1028-32.
14. International Diabetes Federation. Clinical Guidelines Task Force. 2005.
15. American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists. Roads maps to achieve glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Endocrine Practice 2007;
13(3).
16. DM 22 luglio 1996, Allegato 1- Prestazioni di assistenza specia- listica ambulatoriale.
17. World Health Organization. Definition diagnosis and classifica- tion of diabetes mellitus and its complications. Report of WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization, 1999.
18. Inglese V, Rossetto E, Dalmazzo C, Stefani T, Mathieu G. Il tria- ge in diabetologia: valorizzare le professionalità per ottimizzare le risorse. Atti XIV Congresso Nazionale AMD, Catania 2003.
19. Del Prato S, Felton AM, Munro N, Nesto R, Zimmet P, Zinman B; on behalf of the Global Partnership for Effective Diabetes Management. Improving glucose management: Ten steps to get more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal.
Recommendations from the Global Partnership for Effective Diabetes Management. Int J Clin Pract 2005;59:1345-55.
20. Ozzello A, Pergolizzi E, Gaia D, Gennari P, Micali G, Rossetto E et al. Terapia insulinica breve nel diabete tipo 2 di nuova diagno- si in stato catabolico. Un ristoro per il pancreas? Atti XVI Congresso Nazionale AMD, Sorrento 2007.
21. Associazione Medici Diabetologi, Società Italiana di Diabetologia, Diabete Italia. Standard italiani per la cura del dia- bete mellito. Linee-Guida e Raccomandazioni 2007.
22. Menzin J, Langley-Hawthorne C, Friedman M, Boulanger L, Cavanaugh R. Potential short-term economic benefits of improved glycemic control: A managed care perspective.
Diabetes Care 2001;24:51-5.
23. Cimino A, De Bigontina G, Giorda C, Meloncelli I, Nicolucci A, Pellegrini F et al. Annali 2007, AMD 2007.
24. Kennedy L, Herman WH, Strange P, Harris A; for the Goal A1c Team. Impact of active versus usual algorithmic titration of basal insulin and point-of-care versus laboratory measurement of HbA1con glycemic control in patients with type 2 diabetes: The glycemic optimization with algorithms and labs at point of care (Goal A1c) trial. Diabetes Care 2006;29:1-8.
25. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J. The Treat-to-Target Trial.
Diabetes Care 2003;26:3080-6.
26. Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez Ravn G, Clauson P, Home P; on behalf of the Levemir Treat-to-Target Study Group. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29:1269-74.
27. Rosenstock J, Sugimoto D, Strange P, Stewart JA, Soltes-Rak E, Dailey G; on behalf of the Insulin Glargine 4014 Study Investigators. Triple therapy in type 2 diabetes. Insulin glargine or rosiglitazone added to combination therapy of sulfonylurea plus metformin in insulin-naïve patients. Diabetes Care 2006;29:554-9.
