Come curare la depressione

Rassegna

Come curare la depressione

RIASSUNTO

Da una rassegna di importanti ricerche

risulta che il diabete mel- lito facilita la formazione di manifestazioni psicopatologiche come depressione e ansia, che a loro volta influenzano la gestione della malattia. In questo lavoro si propone una disamina degli studi che hanno esaminato la comorbilità tra depressione e diabete di tipo 2.

In particolare i pazienti diabetici con depressione sono spesso sottoposti a interventi inadeguati in quanto di tipo isolato. La con- dizione di comorbilità così trattata è associata a scarsi risultati.

Pertanto l’obiettivo di questo lavoro è quello di far emergere, at- traverso un’analisi della letteratura più recente, la necessità di ri- considerare il trattamento della depressione nei pazienti diabetici di tipo 2 secondo un’ottica integrata, partendo da una visione biopsicosociale dell’individuo.

SUMMARY

Treating depression in diabetics

An important review

reported that diabetes patients often start to present psychopathological symptoms such as depression and anxiety, which influence the management of the disease. This paper looked at studies that have examined the combination of depression and type 2 diabetes. Diabetic patients with depres- sion are frequently treated inappropriately, with interventions aimed at isolated symptoms. In these patients with co-morbidity this approach tends to give poor results. This study of the recent literature aimed to bring to light the need to reconsider the treat- ment of depression in type 2 diabetic patients in an integrated way, starting from a bio-psycho-social view of the individual.

Introduzione

L’obiettivo del presente lavoro è quello di proporre una rifles- sione sul trattamento della depressione nel diabete di tipo 2, a partire dall’analisi della letteratura, inquadrando la tematica in un’ottica bio-psicosociale, per favorire una maggiore sen- sibilizzazione di quanti medici, diabetologi, psichiatri, psicologi

P. Gentili ¹ , G. Morgese ²

1

ISTEBA, Istituto Italiano per lo Studio e la Terapia Psicoanalitica dei Bambini e degli Adolescenti, Roma;

2

Dipartimento di Psicologia, Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza, Università di Roma, Roma

Corrispondenza: dott.ssa Giorgia Morgese, Facoltà di Medicina e Psicologia, via dei Marsi 78, 00185 Roma

e-mail: [email protected] G It Diabetol Metab 2014;34:200-205 Pervenuto in Redazione il 04-05-2014 Accettato per la pubblicazione il 24-06-2014 Parole chiave: depressione, diabete, comorbilità, trattamento integrato, counseling

Key words: depression, diabetes, comorbidity,

integrated treatment, counseling

si trovano a dover rispondere tempestivamente a un feno- meno di tale complessità ancora oggi non del tutto chiarito e dal punto di vista eziologico e dal punto di vista terapeutico.

L’insorgenza di una malattia cronica è un evento che altera pre- cedenti equilibri organici, psicologici e sociali: ciò determina una sensazione di perdita di salute e integrità, che può indurre nel paziente l’idea di diversità e solitudine. La comparsa del dia- bete comporta l’attivazione del processo di separazione dal- l’immagine corporea precedente e la creazione di un nuovo modello di integrità fisica e psichica, che deve comprendere anche la “dimensione malata” del proprio corpo.

Da una rassegna di importanti ricerche

risulta che il diabete mellito facilita la formazione di manifestazioni psicopatologiche come depressione e ansia, che a loro volta influenzano la ge- stione della malattia.

Diverse metanalisi hanno evidenziato una frequente associa- zione tra diabete e depressione. Si stima che il 15-20% (fino al 30%) dei pazienti diabetici di tipo 1-2 presenti una sintomato- logia depressiva

. In particolare la depressione è una condi- zione di comorbilità comune nel diabete di tipo 2 ed è stato stimato che le persone con diabete di tipo 2 sono due volte più a rischio, rispetto alla popolazione generale, di depressione

. Le malattie croniche diventano una parte della vita di tutti i giorni e limitano seriamente la qualità della vita. A causa di ciò pos- sono risentirne anche il lavoro e la famiglia, soprattutto per i dia- betici di tipo 2, i quali si ricordano di una vita fatta di insulina e di dispositivi per la misurazione della glicemia. Il carico è parti- colarmente gravoso, al punto da provocare conseguenze ritar- date della malattia. Sul piano neuronale l’amigdala attiva il cosiddetto asse dello stress, con ipotalamo, ipofisi e corteccia surrenale. Un elevato speculum di cortisolo d’altronde mette in moto la produzione di glicogeno nei muscoli e il fegato sintetizza il glucosio. Il cortisolo distribuito a causa dello stress promuove contemporaneamente resistenza all’insulina

.

Partendo dagli studi correlazionali che si sono posti come obiettivo quello di definire eziologicamente i rapporti di cau- salità tra depressione e diabete di tipo 2, la rassegna della let- teratura sul tema ci permette di evidenziare come solo in tempi recenti si stia sviluppando la consapevolezza della ne- cessità di un intervento integrato che tenga conto sia della sintomatologia depressiva sia di quella diabetica che sino a ora sono state sottoposte a trattamento in modo isolato senza tenere conto dell’individualità soggettiva del paziente nella sua totalità e complessità.

Depressione e diabete:

studi correlazionali

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha recente- mente pubblicato l’impatto della depressione sulla qualità della vita in diverse malattie croniche (artrite, asma, angina e diabete) dimostrando che la qualità della vita è più bassa nei pazienti con diabete e depressione

. I pazienti diabetici hanno un rischio di insorgenza del sintomo depressivo due volte maggiore rispetto alla popolazione generale

. Katon et al.

hanno riscontrato che in aggiunta all’aumento delle spese me-

diche, la depressione può avere delle conseguenze deleterie nei pazienti con malattie croniche: amplificazione dei sintomi fisici, diminuzione della capacità di self-care, e ridotta ade- renza alle cure mediche, cambiamenti nello stile di vita, au- mento della mortalità.

Una recente metanalisi ha riportato che vi è aumento del rischio di depressione del 24% in pazienti diabetici di tipo 2 rispetto ai non diabetici

. Studi correlazionali svolti su soggetti anziani con diabete di tipo 2, hanno dimostrato che le caratteristiche socio- demografiche e le condizioni mediche possono essere fattori predittivi dell’insorgenza della depressione

. Fisher et al.

hanno rilevato una correlazione negativa tra i livelli di depres- sione e l’età del soggetto. Tra i caratteri socio-demografici Black

ha dimostrato che le donne con un basso livello di istruzione e gli anziani diabetici soli, sono i soggetti più a ri- schio dell’insorgenza della depressione. Importante risulta es- sere il livello di soddisfazione delle proprie condizioni di vita e la presenza del supporto sociale: alcuni studi hanno proposto che il vivere da soli è maggiormente associato con l’insor- genza della depressione

.

I fattori responsabili dell’associazione tra diabete e depres- sione non sono del tutto noti. In genere la depressione pre- cede l’insorgenza del diabete e ne aumenta significativamente il rischio di comparsa. Sono stati rilevati fattori genetici (geni comuni tra depressione e resistenza all’insulina) e anomalie biochimiche associate alla depressione (alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, resistenza all’insulina, disregola- zione neurovegetativa con incremento del tono simpatico).

D’altra parte, è stato anche suggerito che la depressione po- trebbe essere secondaria al diabete, a causa del disagio psi- chico e dei timori indotti da tale patologia, specialmente quando si presenta una complicanza micro-/macroangiopatica per via delle associate limitazioni, delle difficoltà di adattamento e del- l’incremento dei bisogni di cura

. I fattori di rischio per la de- pressione nei pazienti con diabete di tipo 2 sembrano includere delle complicanze legate al diabete, in particolare le compli- canze vascolari

, la durata del diabete

, i bassi livelli di at- tività quotidiana

e l’obesità

. Tuttavia, nonostante i fattori di rischio sembrino essere stati identificati, vi sono a tutt’oggi evi- denze epidemiologiche limitate

.

Indipendentemente dalla relazione di causalità, il dato certo è che la presenza di depressione nei pazienti diabetici di tipo 2 influisce negativamente sull’adattamento al diabete e ne ac- centua le limitazioni sugli interessi e le attività del paziente;

inoltre, riduce la capacità di seguire un adeguato regime die- tetico e predispone alla sedentarietà, con conseguente mag- gior rischio di iperglicemia. Infine, aumenta il rischio e accelera lo sviluppo delle complicanze micro-/macroangiopatiche, rad- doppia la mortalità, incrementa il ricorso ai servizi sanitari e incrementa i costi

.

La cura della depressione nel diabete:

verso un trattamento integrato

Circa il 20% dei pazienti con diabete mellito soddisfa i criteri dia-

gnostici per la depressione

. Come già detto il diabete riduce

l’efficacia del trattamento della depressione e viceversa

. Risulta quindi necessario un trattamento che abbia come obiet- tivo sia la depressione sia il diabete. Rinviando ad altri lavori la va- lutazione della terapia del diabete, verranno qui affrontati due aspetti che riguardano più specificatamente l’intervento psico- farmacologico e quello di tipo psicologico.

In maniera sintetica riguardo al trattamento psicofarmacolo- gico della depressione in corso di diabete, occorre conside- rare come, in corso di diabete, l’episodio depressivo tenda a durare più a lungo e sussista un rischio maggiore di ricaduta.

Il trattamento con farmaci antidepressivi produce un effetto positivo non solo sulla sintomatologia depressiva, ma anche sul controllo glicemico, tramite meccanismi ancora poco co- nosciuti che potrebbero includere cambiamenti nell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, nei recettori ippocampali per i glu- cocorticoidi, nel sistema nervoso autonomo e nei processi immunitari e infiammatori. Sembra controindicata la terapia con antidepressivi triciclici di prima scelta per almeno due ra- gioni: la bassa tollerabilità per via degli effetti collaterali, alcuni dei quali possono essere particolarmente frequenti e temibili nella persona anziana (per esempio, disturbi della coscienza, fenomeni allucinatori, agitazione psicomotoria); l’interferenza negativa che gli antidepressivi triciclici possono esercitare sul controllo glicemico nel diabete. Gli antidepressivi di nuova ge- nerazione invece sono da preferire per una maggiore sicu- rezza d’impiego in soggetti con diabete

.

Due caratteristiche importanti sembrano essere associate a un minore rischio depressivo nei pazienti diabetici: regolari esercizi fisici e in particolare il supporto sociale.

L’attività fisica ha notevoli benefici anche psicologici nei dia- betici di tipo 2

. Valutando gli effetti degli esercizi sulla de- pressione, sono stati ottenuti risultati significativi rispetto alla percezione del benessere e ai livelli di autostima

. Per sup- porto sociale si intende il supporto familiare, la competenza relativa a una buona gestione della malattia, la chiarezza nella comunicazione tra soggetto diabetico e componenti della fa- miglia

. Vi sono specifici strumenti che misurano il costrutto del supporto sociale come per esempio il Medical Outcome Study Social Support Survey (MOS-SSS)

, una scala auto- riferita e multidimensionale che misura la percezione di di- sponibilità di supporto da parte di altre persone in caso di bisogno. Il supporto sociale è molto importante per l’adatta- mento alla malattia cronica

. Wang

, che ha realizzato una metanalisi sulla relazione tra il supporto sociale e il benessere, ha suggerito un’evidente correlazione positiva tra un alto li- vello di supporto sociale e la percezione del benessere con ri- svolti positivi sull’umore; le donne diabetiche con alti livelli di supporto sociale e adeguate risorse personali hanno buone capacità di coping. Il supporto sociale nella vita quotidiana è molto importante soprattutto in presenza di cambiamenti si- gnificativi, infatti, favorendo attraverso relazioni empatiche la conseguente percezione di sicurezza e di cura, migliorerebbe le condizioni di salute e favorirebbe l’aderenza alla cura.

Nel 2008 Wang, Pei e Kuei Ru

hanno realizzato una rasse- gna sull’efficacia del trattamento non farmacologico della de- pressione, sul controllo glicemico nei soggetti con diabete di tipo 2, partendo dal presupposto che la depressione è asso- ciata a scarsa aderenza al regime di cura di sé in individui con

diabete. È stata infatti suggerita una relazione significativa tra depressione e scarso controllo glicemico. Pertanto, gli stu- diosi hanno messo in evidenza come la gestione della de- pressione diventi un aspetto importante nella cura del diabete.

Gli autori, tuttavia, sono giunti alla conclusione che il tratta- mento non farmacologico della depressione ha un effetto limi- tato sul controllo glicemico nei soggetti con diabete di tipo 2:

infatti i trattamenti non farmacologici sono risultati efficaci nel migliorare la gravità della depressione in pazienti diabetici di tipo 2 con depressione in comorbilità con al contrario effetti li- mitati sui livelli di HbA

. Ne consegue come, per ottenere un effetto benefico sul controllo glicemico, sia necessario l’im- piego di trattamenti specifici del diabete, insieme agli inter- venti psicologici per la gestione della depressione.

Questa review è stata realizzata nel 2008 ma sembrerebbe che ancora oggi si prediliga una cura primaria, o solamente farmacologica o solamente psicologica. In entrambi i casi i ri- sultati sono molto deludenti

.

Alcuni autori, a seguito della realizzazione di una metanalisi pubblicata nel 2013, hanno cercato di dimostrare l’efficacia di una cura integrata

.

Lo studio ha evidenziato che la cura integrata favorirebbe l’adesione a farmaci antidepressivi e ipoglicemizzanti, miglio- rando la risposta al trattamento della depressione nei pazienti diabetici.

Un altro aspetto di cui si diceva prima è il supporto sociale.

La ricerca infatti indica che la depressione nei pazienti con diabete è correlata a un aumento della morbilità, della morta- lità e della mancanza di aderenza al trattamento del diabete, ma è stato rilevato che il sostegno sociale è legato all’ade- renza alla cura. Tuttavia, i rapporti tra la depressione, il soste- gno sociale e l’aderenza al trattamento del diabete non sono stati pienamente compresi. Questo studio ha dunque esami- nato: 1) le relazioni tra supporto sociale, depressione e ade- renza alla terapia del diabete, 2) gli effetti indipendenti della depressione e del sostegno sociale che predicono l’aderenza al trattamento del diabete e 3) il ruolo della depressione tra sostegno sociale e diabete e aderenza al trattamento.

I risultati hanno suggerito che è importante considerare i fat- tori psicosociali, come la depressione e il sostegno sociale, nel trattamento di diabetici di tipo 2 mostrando che il rapporto tra il sostegno sociale e l’aderenza al trattamento del diabete dipende anche dalla sintomatologia depressiva.

Alla luce della complessità che la compresenza della depres- sione e del diabete comportano, ci sembra importante far emergere come abbia un ruolo di primo piano un possibile trattamento integrato: gli interventi isolati sulla depressione non possono infatti raggiungere risultati ottimali sulla gestione del diabete

.

Interventi di counseling nel paziente diabetico

Come emerso, sinora la depressione nei pazienti diabetici è

associata a mediocri risultati ottenuti dalle cure. La sua cor-

relazione con l’aderenza al trattamento tuttavia non è stata

studiata in modo sistematico. Nel 2008 Gonzalez et al. hanno realizzato una metanalisi per studiare il rapporto tra depres- sione e non aderenza al trattamento nel diabete di tipo 1 e 2.

I risultati hanno dimostrato una significativa associazione tra depressione e non aderenza al trattamento nei pazienti dia- betici

.

Quello che dunque sembra essere ampiamente sostenuto è che la depressione e il diabete dovrebbero essere trattati in modo integrato disconfermando una concezione dualistica che tende a separare dicotomicamente mente e corpo.

Il tema della compliance al regime terapeutico nella cura del diabete, come di tutte le malattie croniche, è centrale per aiu- tare il paziente a mantenere o a migliorare il proprio stato di salute. Per compliance si intende il grado in cui il comporta- mento di una persona (assunzione di farmaci, osservanza di diete, cambiamenti nello stile di vita) coincide con le racco- mandazioni del medico

.

A tale concetto oggi si sostituisce quello di adherence to treatment che, più di recente, ha nella sua stessa definizione incluso un cambiamento concettuale e, se vogliamo, episte- mologico del termine parlando di: “Coinvolgimento attivo e collaborativo del paziente a cui si chiede di partecipare alla pianificazione e all’attuazione del trattamento elaborando un consenso basato sull’accordo”

.

L’esperienza di malattia, soprattutto di quella cronica, come appunto il diabete, richiede al medico competenze e abilità che lo guidino nella comprensione del paziente come persona che ha dei sintomi, propri modi di percepirli, di attribuire loro significato e di reagire a essi.

Da ciò l’importanza dell’educazione del paziente: si tratta di un processo che procede a tappe, integrato nei processi tera- peutici e che comprende una serie di attività organizzate che includono la sensibilizzazione, l’informazione, l’apprendimento e l’aiuto psicologico e sociale riguardo alla malattia e alla sua terapia. Il tutto finalizzato ad aiutare il paziente e la sua fami- glia ad avere una migliore comprensione della malattia, a col- laborare alle cure, a prendersi cura del suo stato di salute

. La comunicazione è presente in ogni momento dell’atto me- dico. La competenza del medico nel guidare la narrazione del paziente nella ricostruzione della sua storia clinica, che per lui è storia di vita, e nel comprendere le sue precipue difficoltà nel cambiare stile di vita o nel concordare ai trattamenti prescritti si fonda su abilità e tecniche di counseling che vanno apprese e sperimentate per poter essere utilizzate. Uno studio realiz- zato nel 2011 su 120 pazienti con diabete di tipo 2

, ha in- fatti dimostrato che gli interventi di counseling riducono i livelli di depressione nei pazienti diabetici.

L’efficacia delle tecniche di counseling nel colloquio clinico, oltre a perseguire obiettivi di passaggio di informazioni in flussi comunicativi basati su scambi continui tra medico e paziente, consente di costruire una relazione nella quale il paziente porta informazioni circa le sue preoccupazioni rispetto alla malattia, o le sue resistenze sulla terapia, e avverte che que- sti dati vengono ascoltati e compresi dal medico con conse- guenze positive su un livello più generale dello stile di vita del soggetto. Questo è stato dimostrato da uno studio condotto nel 2011 da Piette et al. che hanno sottoposto 291 pazienti con diabete di tipo 2 a un intervento di telephonic counseling

(utilizzando l’approccio della terapia cognitivo-comportamen- tale), per dodici settimane; i risultati hanno dimostrato non solo l’incremento dell’attività fisica e la diminuzione dei sin- tomi depressivi, ma anche l’aumento della qualità di vita dei pazienti

.

L’uso delle tecniche di counseling assume dunque una par- ticolare rilevanza nella comunicazione di diagnosi e prognosi, nella prescrizione di esami clinici, nell’indicazione di interventi più o meno invasivi, nella prescrizione di trattamenti terapeu- tici, nella necessità di modificazioni dello stile di vita, guidando il paziente in un percorso di presa di consapevolezza e so- stegno alla sua autonomia e autoefficacia.

Conclusioni

Nella malattia cronica il soggetto perde definitivamente la pre- cedente condizione di benessere e l’ingresso in una condi- zione di totale ricostruzione della propria vita. Inoltre, il riconoscimento di uno stato di malattia irreversibile determina un indebolimento dell’immagine del proprio sé, di un lutto, de- terminato dalla perdita dello stato d’integrità precedente. Que- sta perdita è elaborata gradualmente, per fasi diversificate, avendo presente che esse non si susseguono in modo rigido e che il paziente può avere momenti di regressione

. Se poi a questo evento depressogeno si appaia la presenza di un precedente stato depressivo, appare evidente la ne- cessità che ogni tipo di intervento diabetologico debba con- siderare l’utilizzo di strategie diversificate, finalizzate a costruire una relazione incentrata sui nuovi bisogni del paziente. In que- sto contesto di cura, il counseling psicologico offre mediante un operatore psicologo un intervento specifico adattato alle esigenze psicologiche e relazionali dei pazienti. Attualmente varie società scientifiche diabetologiche offrono al diabeto- logo una tale competenza

mediante interventi formativi volti ad arricchire le sue competenze diabetologiche con compe- tenze psicologiche quali:

– individuare le modalità psicologico-relazionali del paziente nei riguardi del diabete;

– utilizzare adeguati strumenti di valutazione psicologica di specifiche caratteristiche della persona con diabete, anche se solo per uno screening iniziale (ansia, paure per le ipoglicemie, presenza di depressione, modalità di adat- tamento, qualità di vita);

– adozione di trattamento personalizzato bio-psico-sociale per l’affiancamento sia iniziale sia a lungo termine della persona.

La capacità dell’operatore di costruire una relazione incen- trata sull’empatia e sull’accettazione incondizionata dell’altro, ha lo scopo di favorire nel paziente, spesso confuso e spa- ventato, la presa di coscienza della sua condizione, una mag- giore partecipazione all’azione di cura, tale da determinare un conseguente ripristino dell’autonomia, dell’autostima e della progettualità

.

In conclusione, la persona con diabete che perviene a una

maggiore accettazione dello stato cronico può trovare nel dia-

betologo un aiuto esperto per affrontare più serenamente (o

quantomeno con riduzione del tono dell’umore depresso) il suo trattamento nel quotidiano e le diverse implicazioni per- sonali, familiari, professionali e sociali. Ne deriva la necessità di diagnosticare e trattare precocemente la depressione in corso di diabete, considerando attentamente il diverso profilo di rischio dei vari farmaci antidepressivi nei pazienti con dia- bete e attuando sempre interventi di counseling volti tanto a ridurre la sofferenza soggettiva del paziente quanto a miglio- rare l’evoluzione del diabete stesso.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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