Allegato A
Bando per incubazione d’impresa Ristart_2013
Fondazione La Fornace dell'Innovazione Via Strada Muson 2/c
31011 Asolo (TV)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(va compilata in modo chiaro e leggibile)
Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ...……….………..……
nato/a a ……….…. il ………....
residente nel Comune di ………prov. ….…. C.A.P. …..………….
via ……….…. n. ……… tel. ………...……..…fax ……...….……..., in qualità di:
Persona fisica e/o eventuale referente del progetto d’impresa (*) Titolare di Ditta individuale (*)
Legale rappresentante COOPERATIVA (*)
Legale rappresentante SOCIETA' DI PERSONE (*) Legale rappresentante SOCIETA' DI CAPITALI (*) Altro (*) ………..
(*) dell’impresa o studio denominato: ……….….……..
avente sede in:
Comune……….………..……Prov. …..……C.A.P. …….………….
Via ……….…..………... N. ……….. Tel. ………..… Fax …….…..…….…...
Codice Fiscale……….………. Partita I.V.A. …..………..…………
Indirizzo e-mail ____________________@____________ ,
iscritta al Registro Ditte presso la Camera di Commercio di Treviso al n. ……..……….……….…, per l'attività di …………..………..……….………, cod. ISTAT ………, n° dipendenti …………;
iscritto all’Albo di ……… di Treviso al n. ……..……….……….…, CHIEDE DI PARTECIPARE AL
“BANDO Ristart_2013”
A tal fine dichiara quanto segue:
- di aver preso visione e di accettare interamente le condizioni stabilite nel bando;
- che si impegna a trasmettere ogni altra ulteriore richiesta di documentazione;
- che i dati riportati in questo documento e negli Allegati B e C corrispondono al vero;
ed allega alla domanda:
- la scheda descrittiva del progetto imprenditoriale/professionale con dati anagrafici dei proponenti il progetto d’impresa e curriculum vitae.
Data ……….
Firma ………..……
(allegare copia di documento di identità)
TUTELA DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196 DEL 30.6.2003 ”Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Ai sensi e nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 autorizzo la Fondazione La Fornace dell'Innovazione di Asolo al trattamento dei miei dati personali il cui conferimento è obbligatorio al fine di instaurare rapporti con gli stessi.
Firma ………..……….…………..………..
Allegato B
Bando Ristart_2013
SCHEDA DESCRITTIVA DEL PROGETTO IMPRENDITORIALE
(N.B.: questa scheda va compilata in modo chiaro e leggibile)
INFORMAZIONI GENERALI DEI PROPONENTI IL PROGETTO Dati Anagrafici
(Le informazioni si riferiscono a ciascuno dei soci dell’impresa o dei soggetti proponenti il progetto d’impresa o dello spin off)
Cognome ……… Nome ……….………
Luogo di nascita …….………..…. Data di nascita ……… Sesso …………
Residente in Via …….……… Comune di ……… Prov. …………
CAP …………... telefono ……… fax ………
Domiciliato in Via …….………..…… Comune di ……… Prov………….
CAP ……… telefono ……… fax ………
Cognome ……… Nome ……….………
Luogo di nascita …….………..…. Data di nascita ……… Sesso …………
Residente in Via …….……… Comune di ……… Prov. …………
CAP …………... telefono ……… fax ………
Domiciliato in Via …….………..…… Comune di ……… Prov………….
CAP ……… telefono ……… fax ………
Cognome ……… Nome ……….………
Luogo di nascita …….………..…. Data di nascita ……… Sesso …………
Residente in Via …….……… Comune di ……… Prov. …………
CAP …………... telefono ……… fax ………
Domiciliato in Via …….………..…… Comune di ……… Prov………….
CAP ……… telefono ……… fax ………
Cognome ……… Nome ……….………
Luogo di nascita …….………..…. Data di nascita ……… Sesso …………
Residente in Via …….……… Comune di ……… Prov. …………
CAP …………... telefono ……… fax ………
Domiciliato in Via …….………..…… Comune di ……… Prov………….
CAP ……… telefono ……… fax ………
Allegare Carta d'Identità del/i proponente/i
DESCRIZIONE DEL PROGETTO
(N.B.: le righe occorrenti per la descrizione del progetto sono meramente indicative e possono essere integrate, qualora lo spazio non sia sufficiente alla descrizione stessa, con foglio allegato a parte)
1. Descrizione tecnica dell'impresa avviata, del progetto d'impresa in fase di costituzione o dello spin Off
(illustrazione sintetica dell’attività dell’impresa e i prodotti/servizi proposti)
…………...……….……….……….…..…………..….…
..…..……….……….………….…
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……….………..………….
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2. Elenco della documentazione tecnica disponibile
(business plan, studi di fattibilità tecnica, perizie tecniche, etc.)
………..………..………..……….………….
………..……….……….
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……….………..………….
………..………..….………...
………....
………....
………..………..………
……….………..………….
3. Punti di forza dell'impresa o del progetto (elencare i vantaggi competitivi)
………..………..………..……….………….
………..……….……….
………..………..………
……….………..………….
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………....
4. Punti critici dell'impresa o del progetto (elencare gli elementi di criticità)
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………..………..………
……….………..………….
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………....
5. Stadio di sviluppo del progetto ( ) Progetto d’impresa ( ) Impresa già costituita ( ) Spin off aziendale ( ) Spin off Universitario
6. Forma giuridica dell'impresa o del progetto
(descrivere la forma giuridica dell’impresa costituita o che si intende costituire)
………..………..………
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7. Struttura organizzativa
(illustrare l’organigramma dell’impresa indicando funzioni e ruoli delle persone coinvolte nel progetto)
………..………..………..……….………….
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………....
ASPETTI COMMERCIALI
8. Mercato di riferimento
(indicare i potenziali clienti e l’area geografica di riferimento)
………..………..………
……….………..………….
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………....………
………..………..………
……….………..………….
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………....………
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………...……….
9. Analisi della concorrenza
(indicare gli elementi innovativi del prodotto/servizio e i vantaggi competitivi rispetto alla potenziale concorrenza)
………..………..………
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………...……….
………....………
………..………..………
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………...……….
………....………
……….………..………….
10. Strategie commerciali
(indicare sommariamente le strategie di inserimento commerciale)
………..………..………
……….………..………….
………...……….
………....………
………..………..………
……….………..………….
………...……….
………....………
……….………..………….
………...……….
(segue)
ASPETTI ECONOMICO-FINANZIARI
11. Dati economici di sintesi dell'impresa o del progetto da realizzare (indicare le cifre in migliaia di Euro)
2013 2014 2015 Investimenti previsti nei primi 3 anni: |__| |__| |__|
.
|__| |__| |__|.
|__| |__| |__|Fatturato complessivo nei primi 3 anni: |__| |__| |__|
.
|__| |__| |__|.
|__| |__| |__|Gli investimenti previsti sono indirizzati a:
(elencare le principali voci di spesa)
………..………..………
……….………..………….
………...……….
………....………
………..………..………
……….………..………….
………...……….
………....………
12. prospetto delle fonti 2013
(/1.000) 2014
(/1.000) 2015 (/1.000) FONTI
Capitale proprio
Indebitamento bancario Agevolazioni pubbliche Altro(specificare) Totale
ALLEGATI TECNICI
Nel caso di imprese già costituite allegare la situazione contabile aggiornata.
Allegato C
“Curriculum Vitae”
(Elencare tutte le note salienti del proprio “percorso vitae” e fra l’altro: informazioni personali, obiettivi, esperienze lavorative e impiego attuale, istruzione, lingue straniere, informatica, altre qualifiche, richieste, ulteriori notizie)
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Firma ………..………...
