fac-simile di domanda di partecipazione
Spett.le
Comune di TREVIGLIO
Ufficio Commercio e Att. Produttive Piazza L. Manara, 1
24047 TREVIGLIO
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A SELEZIONE PUBBLICA PER CONFERIMENTO INCARICO ESTERNO DI COLLABORAZIONE PROFESSIONALE PER SVILUPPO DI SPECIFICO PROGETTO PER IL SETTORE AGRICOLO (GESTIONE AGRARIA, INTEGRAZIONE FILIERA E SOSTENIBILITA’ AMBIENTALE DELLE ATTIVITA’ AGRICOLE) CHE DIA SEGUITO A MODALITA’ OPERATIVE INDICATE NELLO STUDIO NOMISMA
_l_ sottoscritt_ ……….
nat_ il………..a….………..……….
con codice fiscale n………, tel. n………..……….
fax n. ……….……….. indirizzo e-mail………..……….
CHIEDE
di partecipare alla selezione pubblica indicata in oggetto.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R.
n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
1) di essere cittadino italiano ovvero cittadino ……….
facente parte degli stati membri dell’Unione Europea;
2) di essere nel pieno godimento dei propri diritti civili e politici;
3) di non avere riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale;
4) che non sussistono cause limitative della capacità di sottoscrivere contratti con la pubblica amministrazione e di espletare l’incarico di cui all’oggetto;
5) di non essere sottoposto a procedimenti penali;
6) di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art.38 del D.lgs n.163/2006;
7) di non trovarsi nelle condizioni di incompatibilità allo svolgimento dell’incarico, come previsto dall’art. 44 del vigente regolamento comunale per l’organizzazione degli uffici e dei servizi;
8) di essere in possesso degli altri requisiti indicati al punto 3 dell’avviso pubblico di selezione allegato alla determinazione n.546 del 27/4/2010 del Responsabile del Servizio Polizia Amministrativa del Comune di Treviglio per quanto concerne i titoli di studio, specializzazioni, incarichi ed esperienze lavorative e pubblicazioni in materia di politiche agricole che risultano riportati nell’allegato curriculum.
(nel caso di partecipazione di più professionisti in forma associata, dovrà essere allegata specifica di chiarazione di possesso dei requisiti richiesti da parte di ciscuno professionista)
ALLEGA
- curriculum vitae, datato e firmato, completo dei dati anagrafici, dei titoli di studio posseduti, specializzazione in materia di politiche agricole, incarichi ed esperienze lavorative specifiche rispetto all’oggetto della collaborazione, pubblicazioni in materia di politica agricola comunitaria, cooperazione e gestione agraria;
- proposta, datata e firmata, di disciplinare di incarico nel quale siano indicati i contenuti, i tempi e le modalità proposte di concreta esecuzione delle attività richieste dal punto 1 dell’avviso pubblico di selezione allegato alla determinazione n.546 del 27/4/2010 del Responsabile del Servizio Polizia Amministrativa del Comune di Treviglio;
- l’offerta economica, che non dovrà essere superiore ad euro 12.500,00 (Iva esclusa), come indicato al punto 2 del citato avviso pubblico.
Luogo, data Firma
………. ………..………….
Allegare fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore
N.B.
La domanda con i relativi allegati, in plico sigillato, deve essere presentata al Protocollo del Comune di Treviglio sito in Piazza L. Manara 1, entro le ore 12 del giorno 24/9/2010 a pena di esclusione.
Il plico dovrà essere idoneamente sigillato e controfirmato sui lembi di chiusura e recare i dati identificativi del mittente e la dicitura “Domanda per il conferimento di incarico esterno, tramite procedura comparativa, di collaborazione professionale per sviluppo di specifico progetto per il settore agricolo”.
Informativa ai sensi del Decreto legislativo 30/06/2003, n. 196: I dati sopra riportati sono raccolti ai fini del procedimento per il quale vengono rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell’ambito delle attività istituzionali del Comune di Treviglio, titolare del trattamento.
