2 Introduzione alle sedi della testa e del collo
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RIASSUNTO DELLE MODIFICHE
• Per tutte le sedi della testa e del collo è stata raccomandata una descrizione uni- forme riguardo ai tumori in stadio avanzato; la categoria T4 viene pertanto divisa in T4a (resecabile) e T4b (non resecabile). In questo modo i pazienti in stadio avanzato possono essere divisi in tre categorie: Stadio IVA (malattia avanzata resecabile), Stadio IVB (malattia avanzata non resecabile) e Stadio IVC (malattia avanzata con metastasi a distanza).
• Si è cercato di combinare in maniera uniforme le categorie T, N e M di tutte le sedi, compresi i seni paranasali, le ghiandole salivari e la tiroide.
• In nessuna sede sono state eseguite modifiche alla categoria N, ad eccezione del- l’aggiunta di una descrizione per le metastasi linfonodali nel collo superiore o inferiore, identificate rispettivamente come (U) e (L). Tale discriminante non influenza peraltro la stadiazione.
INTRODUZIONE
I carcinomi della testa e del collo possono originare da qualsiasi tessuto epite- liale del tratto aerodigestivo superiore. Le classificazioni T, che indicano l’esten- sione del tumore primitivo, sono generalmente simili tra loro, ma differiscono, in base a considerazioni anatomiche, per alcuni dettagli specifici per ogni sede.
La classificazione N per le metastasi nei linfonodi cervicali è uniforme per tutte le sedi, ad eccezione del rinofaringe. Le classificazioni N per la tiroide ed il rino- faringe sono specifiche per quelle sedi, e si basano sia sulla biologia della neo- plasia sia sulla prognosi. I sistemi di stadiazione presenti in questa sezione sono tutti di tipo clinico e si basano sulla stima più accurata possibile dell’estensione della neoplasia antecedente al primo trattamento. Si possono utilizzare anche tecniche di imaging (tomografia computerizzata [TC], risonanza magnetica [RM] ed ecografia) che, nelle forme più avanzate, hanno anche aggiunto accu- ratezza alla stadiazione T e N, particolarmente a livello del rinofaringe, dei seni paranasali e nello studio dei linfonodi regionali; tali metodiche di imaging possono essere utilizzate ogniqualvolta i dati clinici siano incerti. È pure auspi- cabile, se appropriato, un esame endoscopico del tumore primitivo, per una valutazione dettagliata ed un’accurata classificazione del T. L’agoaspirato con ago sottile (FNAB) può confermare la presenza della neoplasia ed anche tipizzarla, ma non può essere utilizzato per escluderne la presenza.
Nella stadiazione clinica e nella pianificazione della terapia è opportuno pren- dere in considerazione qualsiasi informazione diagnostica in grado di rendere più accurata la valutazione nel pretrattamento. In caso di intervento chirurgico, i tu- mori della testa e del collo possono essere stadiati (stadio patologico, pTNM) usan- do tutte le informazioni disponibili, sia quelle derivate dalla stadiazione clinica sia quelle desunte dallo studio del materiale asportato. Lo stadio patologico non sosti- tuisce quello clinico, ed entrambi dovrebbero essere registrati.
Nella revisione dei sistemi di stadiazione sono state effettuate numerose modifiche sia alle classificazioni del T sia al raggruppamento in stadi, in modo
tale da rispecchiare le moderne modalità terapeutiche, la rilevanza clinica e i dati più aggiornati. L’aver reso uniforme il T per le neoplasie della cavità orale, del- l’orofaringe, delle ghiandole salivari e della tiroide semplifica fortemente i sistemi di stadiazione e migliorerà la compliance da parte dei clinici. Le neopla- sie T4 sono suddivise in T4a (stadio avanzato resecabile) e T4b (stadio avanzato non resecabile). Anche i nuovi raggruppamenti – validi per tutte le sedi – dello stadio IV in Stadio IVA (avanzato resecabile), Stadio IVB (avanzato non reseca- bile) e Stadio IVC (metastasi a distanza) semplificano di molto la stadiazione delle malattie avanzate.
I capitoli dal 3 all’8 trattano della stadiazione illustrata delle sei maggiori regioni della testa e del collo: la cavità orale, la faringe (rinofaringe, orofaringe ed ipofaringe), la laringe, i seni paranasali, le ghiandole salivari e la tiroide.
ANATOMIA
Linfonodi regionali.Nei tumori della testa e del collo lo stato dei linfonodi regionali ha un’importanza prognostica così grande che i linfonodi cervicali devono essere valutati per ogni paziente e neoplasia. Per facilità di descrizione i linfonodi possono essere suddivisi in specifiche sottosedi anatomiche e rag- gruppati in sette livelli:
Livello I: Sottomentonieri Sottomandibolari Livello II: Giugulari superiori Livello III: Giugulari medi Livello IV: Giugulari inferiori
Livello V: Triangolo posteriore (spinali accessori e cervicali traversi) (superiore, medio e inferiore, corrispondenti ai livelli che definiscono i linfonodi giugulari superiori, medi ed inferiori) Livello VI: Prelaringei (delfici)
Pretracheali Paratracheali Livello VII: Mediastinici superiori Altri gruppi: Suboccipitali
Retrofaringei Parafaringei Buccinatori (facciali) Preauricolari
Periparotidei e intraparotidei
La sede di questi livelli corrisponde alla seguente descrizione clinica, che tra l’altro si correla con i punti di repere chirurgici durante l’esplorazione chirur- gica del collo (Figure 2.1, 2.2, 2.3):
Livello I: contiene i linfonodi dei triangoli sottomentoniero e sottoman- dibolare, delimitati dal ventre anteriore e da quello posteriore del muscolo digastrico, dall’osso ioide inferiormente e dal corpo della mandibola superiormente.
Livello II: contiene i linfonodi giugulari superiori, e si estende dal livello della base cranica, superiormente, all’osso ioide, inferiormente.
Livello III: contiene i linfonodi giugulari medi e va dall’osso ioide, superior- mente, al bordo inferiore della cartilagine cricoide, inferiormente.
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FIGURA 2.1. Diagramma schematico che riporta la sede dei livelli linfonodali del collo, così come descritti nel testo.
FIGURA 2.2. Sede dei linfonodi parotidei, buccali, retroauricolari ed occipitali.
FIGURA 2.3. Sede dei linfonodi retrofaringei.
Buccali
Preauricolari e intraparotidei
Retroauricolari e suboccipitali
Retrofaringei
Livello IV: contiene i linfonodi giugulari inferiori dal piano della cartila- gine cricoide, superiormente, alla clavicola, inferiormente.
Livello V: contiene i linfonodi nel triangolo posteriore ed è delimitato dal bordo anteriore del muscolo trapezio posteriormente, dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo anterior- mente e dalla clavicola inferiormente. Ai fini descrittivi il livello V può essere ulteriormente suddiviso in superiore/medio/infe- riore, dove l’inferiore corrisponde ai piani superiore ed infe- riore che definiscono i livelli II, III e IV.
Livello VI: contiene i linfonodi del compartimento centrale anteriore, nello spazio compreso tra l’osso ioide, superiormente, e l’inci- sura soprasternale, inferiormente. Su ogni lato il margine late- rale è costituito dal bordo mediale della guaina carotidea.
Livello VII: contiene i linfonodi situati inferiormente all’incisura sopra- sternale nel mediastino superiore.
Il pattern di drenaggio linfatico varia secondo le differenti sedi anatomiche.
Nei pazienti con carcinoma epidermoide della testa e del collo, la prognosi è influenzata dalla sede dei linfonodi coinvolti da metastasi; la sopravvivenza è infatti significativamente peggiore quando le metastasi coinvolgono i linfonodi situati oltre il primo livello di drenaggio linfatico, in particolare i linfonodi della regione inferiore del collo, ovverosia il livello IV e livello V (regione sovracla- veare). Di conseguenza è importante che in ogni categoria N, oltre ai parametri tradizionali, sia indicato se i linfonodi interessati sono localizzati nella regione superiore (U) o inferiore (L) del collo, in base alla loro localizzazione sopra o sotto il margine inferiore della cartilagine cricoide.
La storia naturale e la risposta al trattamento per le metastasi nei linfonodi cervicali ad origine da neoplasie rinofaringee sono differenti, in termini pro- gnostici, da quelle che si osservano nelle altre sedi, ed è pertanto giustificato un differente schema classificativo N. Le metastasi nei linfonodi regionali da carci- noma ben differenziato della tiroide non incidono significativamente sulla pro- gnosi, perciò anche in questo caso è giustificato uno specifico sistema di stadiazione per le neoplasie tiroidee.
L’esame istologico è necessario per escludere la presenza di metastasi linfo- nodali. Nessuna tecnica di imaging è (finora) in grado di identificare focolai metastatici microscopici nei linfonodi regionali o di distinguere tra piccoli linfo- nodi reattivi e piccoli linfonodi neoplastici.
Quando si repertano dei linfonodi ingranditi bisognerebbe misurarne le di- mensioni. È noto che la maggior parte delle masse sopra i tre cm di diametro sono linfonodi non singoli ma confluenti, oppure si tratta di una localizzazione di neo- plasia nei tessuti molli del collo. Studi di imaging che mostrano tali linfonodi con margini indistinti e spiculati, o che mostrano coinvolgimento del tessuto adiposo intranodale risultante in una perdita della normale forma ovoidale o rotonda del linfonodo, sono fortemente indicativi di una diffusione extracapsulare (extranoda- le) del tumore. L’esame patologico è necessario per documentare l’estensione del tu- more, con riguardo alla sede o livello dei linfonodi interessati, al numero di linfo- nodi metastatici e all’eventuale presenza di diffusione extracapsulare.
Sedi di metastasi.Le sedi più comuni di metastasi a distanza sono il polmone e l’osso, mentre sono meno frequenti le metastasi epatiche e cerebrali. Le meta- stasi nei linfonodi mediastinici sono considerate metastasi a distanza.
Linfonodi regionali (N) (Figura 2.4)
NX I linfonodi regionali non possono essere valutati N0 Non metastasi nei linfonodi regionali
*N1 Metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima di cm 3
*N2 Metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima >
cm 3 e non superiore a cm 6, o in più linfonodi omolaterali nessuno con dimensione massima > cm 6 o in linfonodi bilaterali o controlate- rali nessuno con dimensione massima > cm 6
*N2a Metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima >
cm 3 ma non superiore a cm 6
*N2b Metastasi in più linfonodi omolaterali nessuno con dimensione massima > cm 6
*N2c Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali nessuno con dimen- sione massima > cm 6
*N3 Metastasi in un linfonodo con dimensione > cm 6
*Nota: i simboli “U” ed “L” possono essere utilizzati per indicare metastasi late- rocervicali sopra il margine inferiore della cricoide (U) o sotto il margine infe- riore della cricoide (L)
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FIGURA 2.4. Classificazione dei linfonodi regionali (N) per le neoplasie di tutte le sedi di testa e collo eccetto tumori del rinofaringe e della tiroide.
Omolaterale < cm 3 Omolaterale cm 3 -6
Omolaterali multipli < cm 6 Bilaterali o controlaterali < cm 6 >cm 6
Metastasi a distanza (M)
MX metastasi a distanza non accertabili M0 metastasi a distanza assenti M1 metastasi a distanza presenti
