Valutazione semi- quantitativa della frattura morfometrica
Luca Pietrogrande
Professore Associato di Patologia dell’Apparato Locomotore – Dip. Scienze della Salute
Università degli Studi di Milano
Direttore UO di Ortopedia e Traumatologia ospedale San Paolo
ASST Santi Paolo e Carlo - Milano
Frattura vertebrale da fragilità:
una definizione?
• cedimento della struttura del corpo
vertebrale a seguito di un carico in flessione del tronco, anche
fisiologico, con conseguente
riduzione in altezza
del corpo vertebrale
anche solo in una sua
porzione.
Frattura vertebrale da Compressione (VCF)
• manifestazione tipica dell’osteoporosi
• clinicamente evidente solo nel 30% dei casi (frattura acuta)
• spesso silente
(fratture misconosciute)
– diagnosi occasionale
– dolore non seguito da indagini
evento silente in malattia silente
Cooper C,Melton LJ BMJ. 1992
Frattura prevalente
• frattura pre-esistente alla valutazione attuale
• diagnosticata tramite diagnostica per immagini:
– RX standard della colonna – TAC RM
– morfometria con DXA)
• nota se già individuata precedentemente:
– per diagnosi clinica al momento dell’evento – per precedente ricerca con RX
– per riscontro occasionale
• misconosciuta se mai individuata prima:
– evento clinico sottovalutato
– realmente asintomatica (deformazione
progressiva?)
frattura incidente
• clinicamente evidente solo nel 30% dei casi (frattura acuta)
• dolore dorsale, che si esacerba al carico ed ai movimenti
• aumento della cifosi, riduzione altezza
(se maggiore di 3 cm si deve sospettare VCF)
• riduzione qualità della vita
Papaioannou et al - 2002 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE
incidenza delle VCF
• Studio EVOS ha stimato incidenza globale del12%, in maschi e femmine in Europa
• nelle donne le fratture morfometriche sono il doppio che negli uomini
• nelle donne aumenta con l’età:
– meno di 5/1.000 per anno a 50 anni d’età
– circa 25/1,000 per anno alla fine dei 75-79 anni
• richio di frattura nel corso della vita all’età
di 50 anni è del:
– 3.1% per le femmine – 1.2% per i maschi
Roy DK et al - 2003 Osteoporos Int O’Neill TW et al - 1996 J Bone Miner Res
In Italia
situazione in Italia
frattura da fragilità
• clinica:
– anamnesi manca trauma efficiente – dolore e deformità
– cifotizzazione
– riduzione dell’altezza
• diagnostica per immagini
– RX mirate
– RX colonna dorsale e lombosacrale
• morfometria manuale
• morfometria computerizzata
• RMN ricerca fratture recenti
alterazioni biomeccaniche
• aumento del carico compressivo per ogni situazione (stazione eretta, staz eretta con peso 5 Kg) ed ogni postura (non compensata, compensata, congruente)
• aumento maggiore a livello toraco-lombare e lombare
• aumento maggiore nella postura non compensata, seguita dalla compensata
• sia la cifosi dorsale che la postura della colonna influenzano il carico vertebrale durante le attività quotidiane
• la sola misurazione della cifosi non è sufficiente a definire l’impatto della curvatura spinale sui carichi vertebrali
Bruno AG – JBMR 2012
evoluzione della VCF
nr. VCF
5 7
SDI
8 12
angolo cuneo 4° 11°
angolo cifosi 43° 74°
apr 2013 mar 2014
2 1
2
2 1
3 1
2
2 1 3
4° 11°
43° 74°
Rischio relativo di nuove fratture in presenza di fratture anamnestiche
Frattura pregressa
Polso Vertebre Femore Tutte
Polso 3.3 1.7 1.9 2.0
Vertebre 1.4 4.4 2.3 1.9
Femore 1.5 2.3 2.4
Tutte 1.9 2.0 2.0 2.0
Localizzazione fratture successive
Kltzbuecher et al JBMR 2000
Commissione intersocietaria
• Considerando che la presenza di pregresse fratture da fragilità, sia vertebrali che non vertebrali, costituisce un fattore di rischio molto importante per nuove fratture e che la maggior parte delle fratture vertebrali prevalenti è
misconosciuta, è indicata la loro ricerca con indagini radiografiche del rachide dorsale e lombare o con la Vertebral Fracture Assessment utilizzando i criteri diagnostici indicati da Genant, ed in particolare nelle seguenti condizioni:
• 1) In presenza di sintomatologia sospetta per frattura vertebrale: dolore vertebrale intenso, che peggiora con la stazione eretta, anamnestico o in corso
• 2) anche in assenza di sintomatologia
in tutte le donne tra 65 e 69 anni e uomini tra 70 e 79 anni con T-score <- 1.5 In donne in post-menopausa e uomini di 50 anni e oltre con specifici fattori di rischio:
– - Pregresse fratture da fragilità
– - Riduzione dell’altezza > 4 cm rispetto alla giovane età o > 2 cm rispetto all’ultimo – controllo
– - Marcata riduzione dei valori densitometrici (T-score < -3)
– - Terapia con cortisonici equivalente a >5 mg di prednisone o equivalenti al giorno – per > 3 mesi
– - Patologie concomitanti associate ad un aumentato rischio di fratture vertebrali
riduzione in altezza: quanto?
• manca univocità in letteratura
• varia dal 15% al 20% il limite di riduzione di una delle altezze vertebrali rispetto alle altre oltre il quale si definisce la frattura
• non sempre la riduzione in altezza è
conseguente ad una frattura da fragilità:
altre cause di deformazione vertebrale
a. varianti anatomiche: dorsali cuneizzate b. esiti osteocondrosi (M. di Scheuermann) c. deformazioni degenerative artrosiche
d. varianti anatomiche: lombari cuneo invertito e. fratture osteoporotiche
f. esiti frattura traumatica
f
significato della frattura vertebrale
• importante fattore di rischio per nuove fratture 1,2
• rilevante causa di disabilità 3,4
• aumentata mortalità 5
• definisce la malattia conclamata
• in Italia, consente la prescrizione della terapia a carico del SSN
1. Melton LJ et al. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int. 1999;10:(214-21)
2. Ismail AA et al. Prevalent Vertebral Deformity Predicts Incident Hip though not distal Forearm Fracture: EPOS. Osteoporos Int. 2001;12:(85–90) 3. Silverman SL et al. The relationship of health-related QOF to prevalent and incident vertebral fractures: MORE. Arthritis Rheum. 2001;44:(2611-19) 4. Cockerill W et al. Health-related quality of life and radiographic vertebral fracture. Osteoporos Int. 2004;15:(113-19)
5. Cauley JA et al. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000;11:(556–61)
classificazione
• sede della frattura
– tratto
– nr. vertebra
• tipo di deformazione
– cuneo
– biconcava
• caratteristiche evolutive
– accentuazione della deformità nel tempo
• caratteristiche biomeccaniche
– stabile
– instabile (eccessiva cuneizzazione)
quantificazione
• deformazione
– giudizio qualitativo – misurazione
• gravità clinica
– entità dolore
– interessamento strutture nervose
• acuto rarissimo
• cronico per importante accentuazione curve
• precedenti alterazioni (scoliosi, discopatie…)
valutazione semiquantitativa
Ripreso da: Genant HK, Bone Miner Res 1993; 8:
1137-1148
Grado di frattura 0 - normale
1 - lieve (20-25%)
2 -
moderato (26-40%)
3 - severo (>40%) Mediana
Anteriore Posteriore
Cuneo Biconcava Schiacciamento
SDI (Spinal Deformity Index) = 5
1 1 12
metodo semiquantitativo di Genant
Genant HK et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res. 1993;8:(1137-48)
Grado di frattura 0 - normale
1 - lieve (20-25%)
2 - moderato (26-40%)
3 - severo (>40%) Mediana
Anteriore Posteriore
Spine Deformity Index
Per ogni vertebra si
assegna un punteggio secondo il seguente schema:
0 non fratturata (SQ0)
1 frattura lieve (SQ1)
2 frattura moderata SQ2)
3 frattura severa (SQ3)
La somma di tutti i punti (dalla D4 alla L4) dà il valore dello SDI
Crans G. G. Bone 37(2005)175-179
3
6
D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 L1 L2 L3 L4 Totale
2 1
morfometria computerizzata
•scannerizzazione
immagine radiografica
•si selezionano le due vertebre poste agli estremi della sequenza da analizzare e si posizionano 6 punti di repere per ciascuna
vertebra.
•elaborazione dati da parte del software
•risultato finale: un indice
deformità vertebrale in base ad
una soglia preimpostata
% con almeno % con almeno
1 nuova frattura Basale N 1 nuova frattura Basale N
Vertebrali Non vertebrali
1Include clavicola, omero, polso, bacino, collo del femore, gamba
*p<0.05 nel confronto all’interno della categoria SQ3
Gravità frattura : SQ0 = no frattura, SQ1= lieve, SQ2=moderata, SQ3=grave
0 4.3* 1457 5.5* 1627
1 10.5* 391 7.2* 429
2 23.6* 276 7.7* 313
3 38.1 168 13.8* 196
SQ Grade
Studio MORE – Gruppo Placebo – 3 anni
gravità delle fratture e
rischio nuove fratture
in oncologia escludere sempre la frattura patologica
TAC o RMN
• per fratture
spontanee o da trauma modesto sospette per:
– persistenza del dolore
– normalità della densitometria – sedi inusuali – anamnesi
neoplastica
– per alterazioni focali dubbie
SCINTIGRAFIA OSSEA
per il sospetto di metastasi ossee
per
osteodistrofia focale
morbo di Paget osseo
osteolisi
periprotesiche
BIOPSIA OSSEA
per la conferma istologica di
osteomalacia
per sospette metastasi ossee
per sospette patologie midollari primitive o secondarie
