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Academic year: 2022

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Testo completo

(1)

SI PREGA SCRIVERE IN STAMPATELLO

85_PG01_2_Rev0

Nome e cognome

Come è venuto a conoscenza del corso:

¨ sito ANM ¨ mail ¨ locandina ¨ altro Codice Fiscale

Luogo e data di nascita Professione

(specificare: medico, biologo, ostetrica/co, ecc)

Ordine/Collegio/Ass.prof.le Prov.

N° iscrizione

Disciplina/Specializzazione

¨ Libero professionista ¨ Dipendente ¨ Convenzionato Qualifica

Ente di appartenenza Divisione

Indirizzo ente

Cap Città

Tel Fax

E-mail

Indirizzo abitazione

Cap Città

Tel. abitazione Cellulare

PAGAMENTO E FATTURAZIONE*

Il pagamento della quota di iscrizione senza il quale la stessa non sarà ritenuta confermata, avverrà tramite:

¨ bonifico bancario intestato a Accademia Nazionale di Medicina, BANCO POPOLARE IBAN: IT11M0503401405000000000966 - SWIFT(BIC) CODE: BAPPIT22 (specificando nella causale “Iscrizione del Dott./Dott.ssa … al Corso 19_RE_2755”) e inviando copia al fax 0510569162 o posta elettronica a: info.bologna@accmed.org

¨ carta di credito: indicare in modo leggibile indirizzo mail a cui inviare pro-forma di pagamento via PayPal (N.B. non occorre essere titolari di conto PayPal)

Firma

INTESTAZIONE FATTURA

C.F. P.Iva

Indirizzo

Cap Città

*per cancellazioni/rimborsi v. “Modalità di iscrizione” sul programma I campi in grassetto sono obbligatori, l’incompleta compilazione (codice fiscale, data di nascita ecc.) della scheda di iscrizione potrà comportare la mancata assegnazione dei crediti formativi ECM relativi all’evento.

Bergamo, 23-24 maggio 2019

TUMORI DEL TRATTO GASTROINTESTINALE: TRA SCIENZA E PRATICA

VIII WORKSHOP NAZIONALE 19_RE_2755

Scheda di iscrizione

(2)

Informativa sul trattamento dei dati personali (Utenti Servizi AccMed) Regolamento UE 2016/679 (GDPR)

Titolare Accademia Nazionale di Medicina (Genova) Finalità del trattamento

1. Dare riscontro alle richieste dell’interessato: svolgere gli adempimenti amministrativi, organizzativi e tecnici relativi alla partecipazione dell’interessato ai servizi forniti dal Tito- lare; dare esecuzione ai rilevanti obblighi contrattuali, precontrattuali e di legge.

2. Svolgere attività di promozione attraverso l’invio di comunicazioni personali e la realiz- zazione di analisi di settore.

3. Analizzare le abitudini e i comportamenti dell’interessato nel contesto dei servizi online forniti dal Titolare al fine di migliorare i servizi esistenti e proporre nuovi servizi.

Basi giuridiche che legittimano il trattamento

1. Dare riscontro alle richieste dell’interessato; eseguire obblighi contrattuali, precontrat- tuali e di legge. Questa base giuridica legittima il trattamento di cui al punto 1 della sezione “finalità del trattamento”.

2. Consenso dell’interessato. Questa base giuridica legittima il trattamento di cui al punto 2 della sezione “finalità del trattamento”.

3. Consenso dell’interessato. Questa base giuridica legittima il trattamento di cui al punto 3 della sezione “finalità del trattamento”.

Tipologia dei dati

• Dati comuni (e.g. dati anagrafici, contatti, informazioni professionali e amministrative)

• Dati relativi al monitoraggio della presenza dell’utente durante l’attività formativa, quan- do applicabile

• Dati forniti volontariamente dall’utente (e.g. risposte ai questionari ECM, contenuti con- divisi dall’utente)

• Dati associati all’uso dei servizi online (e.g. storico contenuti visitati, indirizzo IP, tipo di browser utilizzato)

Destinatari

• Soggetti esterni strumentali al conseguimento di quanto indicato nei punti 1, 2 e 3 della sezione “finalità del trattamento” di questa informativa.

• Solo nel caso di attività accreditate ECM, alcuni dei vostri dati saranno comunicati ad AGENAS (agenzia del Ministero della Salute) per lo svolgimento degli obblighi ECM.

Diritti

In relazione ai propri dati personali, l’interessato ha il diritto a: (A) Accedere, (B) Cancellare o rettificare, (C) Limitare il trattamento, (D) Richiedere la portabilità; (E) Opporsi al trattamento.

In ogni caso l’interessato può presentare ricorso al Garante per la protezione dei dati personali.

Informazioni aggiuntive

L’interessato può consultare le informazioni aggiuntive sul trattamento dei dati personali al seguente indirizzo: www.accmed.org/privacy

Consenso al trattamento dei dati personali L’utente (inserire nome e cognome in stampatello)

Presa visione delle informazioni sul trattamento dei dati, fornisco il consenso al trattamen- to dei miei dati personali per le seguenti finalità:

Svolgere attività di promozione attraverso l’invio di comunicazioni personali e la realizza- zione di analisi di settore.

¨ SI ¨ NO

Analizzare le abitudini e i comportamenti dell’interessato nel contesto dei servizi online forniti dal Titolare al fine di migliorare i servizi esistenti e proporre nuovi servizi..

¨ SI ¨ NO

DATA / / FIRMA

(3)

Privacy Notice for Users of Services provided by Accademia Nazionale di Medicina

Data Controller Accademia Nazionale di Medicina (Genova) Purposes of treatment

1. To process your request and performing associated activities: administrative, organizational and technical tasks associated with your use of the services we provide; Executing contractual and pre-contractual agreements between the parties and/or performing actions mandated by national and EU laws.

2. To promote our services by sending personal communications to you and by performing market analysis.

3. To analyse your habits and behaviours while using our digital services and products in order to improve them and to design new ones.

Legal bases of treatment

1. Processing your request; Executing contractual and pre-contractual agreements between the parties and/or performing actions mandate by national and EU laws.

2. Your consent.

3. Your consent.

Categories of data

• Common data (e.g. name, surname, contact details, professional details, administrative details, etc.)

• Attendance data at our training events, if applicable

• Service data, voluntarily provided by you while using our digital service and products (e.g. user name, shared contents, answers to online surveys, etc.)

• Account data, generated automatically while using our digital services and products (e.g. IP address, type of browser, log of accessed contents, etc.)

Sharing data with third parties

• We might share your data with third parties that are instrumental to achieve what specified at bullet 1, 2, and 3 of the section “Purposes of treatment” of this privacy notice.

• Only for CME accredited activities, some of your data will be shared with AGENAS (an agency belonging to the Italian Mister of Health) as required by the applicable CME regulation.

Your rights

Concerning your personal data, you have the following main rights: (A) to access, (B) to erase or rectify; (C) to restrict processing; (D) to object to processing; (E) to data portability. In any case, you have the right to complain to the supervisory authority for data protection.

Additional information

You can access additional information about the processing of your personal data at the following address: www.accmed.org/privacy

User’s Consent

Name and Surname in capital letters

Having read the privacy notice for users of services provided by Accademia Nazionale di Medicina, I provide my consent to the treatment of my personal data for the following purposes:

1. To promote Accademina Nazionale di Medicina’s services by sending personal communications to me and by performing market analysis.

¨ YES ¨ NO

2. To analyse my habits and behaviours while using Accademia Nazionale di Medicina’s digital services and products in order to improve them and to design new ones.

¨ YES ¨ NO

DATE / / SIGNATURE

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