1 Allegato A1
(regolarizzare con marca da Euro 16,00)
PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO ANNUALE DELLA FORNITURA DI SISTEMI DI CHIUSURA PERCUTANEA DI DIFETTI CARDIACI CONGENITI E PER PATOLOGIE VASCOLARI PER LA S.C. DI CARDIOLOGIA-EMODINAMICA DEL P.O. DI RETE - BASSANO.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALL’ ART. 34, COMMA 1, LETTERE A), B), C), F-BIS) D. LGS. 163/2006
GARA ULSS N. 5/2015 - GARA AVCP
Il sottoscritto__________________________________________________________________________
nato a _____________________________il________________________________________________
C.F. ______________________________________________________________________________
residente a____________________Via_______________________________n.__________________
cap_____________________in qualità di__________________________________________________
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa, o dichiarazione sostitutiva del certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione - e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’Impresa_________________________________________________________
ovvero
consorzio (di cui all’art. 34, comma 1 lettere b), c) D. Lgs. 163/2006) _______________________
_______________________con sede in ______________________________________________
Cod. Fiscale Impresa ___________________________________________________________________
P. IVA _______________________________________________________________________________
Tel n. ________________________________________________________________________________
Fax n.________________________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE COME (barrare il quadratino che interessa):
impresa singola (art. 34, comma 1, lettera a) D. Lgs. 163/2006);
consorzio fra società cooperative a norma della L. 422/1990 (art. 34, comma 1, lettera b) D. Lgs.
163/2006);
consorzio fra imprese artigiane di cui alla L. 443/1985 (art. 34, comma 1, lettera b) D. Lgs. 163/2006);
consorzio stabile (art. 34, comma 1, lettera c) D. Lgs. 163/2006)
operatore economico, ai sensi dell’art. 3, comma 22 D. Lgs. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo paese (art. 34, comma 1, lettera f-bis) D. Lgs. 163/2006);
(barrare il quadratino che interessa)
ALLA PROCEDURA NEGOZIATA IN OGGETTO PER IL LOTTO:
LOTTO 1: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
LOTTO 2: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
LOTTO 3: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
LOTTO 4: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
LOTTO 5: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che:
a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara;
c) l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto;
d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono il personale interno dell’ULSS 3 implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D.Lgs. 267/2000 e della Legge 241/1990, i soggetti
destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell’autorità giudiziaria;
e) i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003;
f)
soggetto attivo nella raccolta dei dati è l’U.L.S.S. N. 3 di Bassano del Grappa.Data __________________________
Firma del Legale Rappresentante
______________________________
Timbro dell’Impresa
3 ALLEGATO A2 (re
golarizzare con marca da Euro 16,00)PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO ANNUALE DELLA FORNITURA DI SISTEMI DI CHIUSURA PERCUTANEA DI DIFETTI CARDIACI CONGENITI E PER PATOLOGIE VASCOLARI PER LA S.C. DI CARDIOLOGIA-EMODINAMICA DEL P.O. DI RETE - BASSANO.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALL’ ART. 34, COMMA 1, LETTERE D), E), F) D. LGS. 163/2006
GARA ULSS N. 5/2015 - GARA AVCP
I sottoscritti:
a) …...………..…… nato a
…………...….………..……… il ……..…...………..
C.F.……….residente a ……….. Via
... n. ... cap. …...
nella sua qualità di………..………
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa dichiarazione sostitutiva di iscrizione alla CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell’impresa capogruppo/mandataria
……...………..……...
con sede in ……….………..………...………
C.F. Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………...
b) …...………..…… nato a
…………...….………..……… il ……..…...………..
C.F.……….residente a ……….. Via
... n. ... cap. …...
nella sua qualità di………..………
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa dichiarazione sostitutiva di iscrizione alla CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell’impresa mandante/consorziata/membro …..…………...………..
con sede in ……….………..………...………
C.F. Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………...
c) …...………..…… nato a
…………...….………..……… il ……..…...………..
C.F.……….residente a ……….. Via
... n. ... cap. …...
nella sua qualità di………..………
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa dichiarazione sostitutiva di iscrizione alla CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell’impresa mandante/consorziata/membro …..…………...………..
con sede in ……….………..………...………
C.F. Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………...
d) …...………..…… nato a
…………...….………..……… il ……..…...………..
C.F.……….residente a ……….. Via
... n. ... cap. …...
nella sua qualità di………..………
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa dichiarazione sostitutiva di iscrizione alla CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell’impresa mandante/consorziata/membro …..…………...………..
con sede in ……….………..………...………
C.F. Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………...
CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA IN OGGETTO PER IL LOTTO:
(barrare il quadratino che interessa)
LOTTO 1: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
LOTTO 2: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
LOTTO 3: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
LOTTO 4: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
LOTTO 5: _______________________________________ CIG. N.
_______________________
E DICHIARANO
DI ESSERSI GIA’ COSTITUTI IN (barrare la lettera corrispondente):
a) in raggruppamento temporaneo di impresa;
b) in consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 c.c.;
c) in gruppo europeo di interesse economico (G.E.I.E.) ai sensi del D. Lgs. 240/1991.
d) in aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete con potere di rappresentanza
(In tal caso, alla domanda di partecipazione, deve essere allegato, in copia conforme all’originale, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, conferito alla mandatario o l’atto costitutivo o il contratto del consorzio ordinario di concorrenti o il contratto costitutivo del G.E.I.E. O copia del contratto di rete con indicazione dell'organo comune che agisce in rappresentanza della rete. In tal caso la domanda potrà essere resa e sottoscritta dal solo legale rappresentante della Capogruppo o del Consorzio o del G.E.I.E.o dell'organo comune)
ovvero
DI IMPEGNARSI A COSTITUIRSI, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE IN (barrare la lettera corrispondente):
a) in raggruppamento temporaneo di impresa
b) in consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 Codice Civile;
c) in gruppo europeo di interesse economico (G.E.I.E.) ai sensi del D. Lgs. 240/1991 d) in aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete priva di potere di rappresentanza
(In tal caso la domanda di partecipazione deve essere presentata e sottoscritta da tutti i componenti il Raggruppamento, il Consorzio ordinario di concorrenti o il G.E.I.E.)
E CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, SARÀ CONFERITO MANDATO SPECIALE CON RAPPRESENTANZA O FUNZIONI DI CAPOGRUPPO A:
………
DI CONFORMARSI ALLA DISCIPLINA PREVISTA DALL’ART. 37 D. LGS. 163/2006
CHE DETTO RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE, CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI, G.E.I.E. O AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE È O SARÀ DI TIPO (barrare la lettera corrispondente):
a) verticale b) orizzontale
misto
COMPOSIZIONE:
- che il R.T.I. è o sarà composto da:
a) _______________________________________________ CAPOGRUPPO b) _______________________________________________ MANDANTE c) _______________________________________________ MANDANTE
5
d) _______________________________________________ MANDANTE
- che il Consorzio è o sarà composto da:
a) _______________________________________________ REFERENTE b) _______________________________________________ CONSORZIATO c) _______________________________________________ CONSORZIATO d) _______________________________________________ CONSORZIATO - che il G.E.I.E. è o sarà composto da:
a) _______________________________________________ REFERENTE b) _______________________________________________ MEMBRO c) _______________________________________________ MEMBRO d) _______________________________________________ MEMBRO
- che l'aggregazione di Imprese aderenti al Contratto di rete è o sarà composto da:
a) _______________________________________________ ORGANO COMUNE b) _______________________________________________ COMPONENTE c) _______________________________________________ COMPONENTE d) _______________________________________________ COMPONENTE
CHE LA FORNITURA SARA’ SVOLTA DA CIASCUN COMPONENTE COSTITUENTE IL RAGGRUPPAMENTO, IL CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI O IL G.E.I.E. O L'AGGREGAZIONE ADERENTE AL CONTRATTO DI RETE COME SEGUE (ai sensi dell’art. 37, commi 4 e 13 D. Lgs. 163/2006 vanno indicate le parti dell’appalto
da
eseguire dai singoli operatori economici riuniti o consorziati e le percentuali corrispondenti alle quote di partecipazione al raggruppamento):In caso di RTI:
PARTI DELL’APPALTO DA ESEGUIRE
PERCENTUALE CAPOGRUPPO:
MANDANTE:
MANDANTE:
MANDANTE:
In caso di CONSORZIO:
PARTI DELL’APPALTO DA ESEGUIRE
PERCENTUALE REFERENTE
CONSORZIATO:
CONSORZIATO:
CONSORZIATO:
In caso di G.E.I.E.:
PARTI DELL’APPALTO DA ESEGUIRE
PERCENTUALE REFERENTE
MEMBRO:
MEMBRO:
MEMBRO:
In caso di Aggregazione di Imprese aderenti al Contratto di Rete:
PARTI DELL’APPALTO DA ESEGUIRE
PERCENTUALE ORGANO COMUNE
COMPONENTE:
COMPONENTE:
COMPONENTE:
ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che:
a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara;
c) l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto;
d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono il personale interno dell’Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. 267/2000 e della Legge 241/1990, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell’autorità giudiziaria;
e) i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 D. Lgs. 196/2003;
f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l’Azienda U.L.S.S. N. 3 di Bassano del Grappa.
Data _________________________
TIMBRO DELLA CAPOGRUPPO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (nel caso di Raggruppamento, Consorzio ordinario o G.E.I.E. già costituito)
_________________________________________________________________________
ovvero
TIMBRO E FIRMA DELLA CAPOGRUPPO/REFERENTE ___________________________________________________________
TIMBRO E FIRMA DELLE MANDANTI/CONSORZIATE/MEMBRI ___________________________________________________________
7 ALLEGATO B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Ai sensi dell'art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445
Io sottoscritto/a ____________________________ nato/a __________________________________ il _______________ C.F. ______________________ residente a ____________________________
via/piazza________________________________________ n. ______________________________
in qualità di Legale Rappresentante, con la qualifica di (indicare la qualifica del Legale Rappresentante all’interno dell’impresa)_______________________________________________________________
consapevole della responsabilità penale in cui posso incorrere in caso di affermazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del citato Decreto
CERTIFICO E DICHIARO:
1) CHE I DATI RELATIVI ALL’IMPRESA SONO I SEGUENTI:
Impresa (indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica):
_______________________________________________________________ con sede legale in ____________________________________________ Via __________________ n. ______ sede operativa (se diversa dalla sede legale) in_____________________________________ Via _______________________________ n. _______________ Camera di Commercio di _____________________________________ n. REA _________________ capitale sociale di euro ____________________ C.F. ___________________________ P. IVA ____________ oggetto sociale:
_________________________________________ n. tel. ___________________________________ n. fax ______________________________ e-mail__________________________________________
(se procuratore, allegare copia conforme della procura o in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione - e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima);
che l’impresa: (barrare il quadratino che interessa)
□ rientra
□ non rientra
nella categoria delle microimprese, delle piccole imprese e delle medie imprese che occupano meno di 250 persone, il cui fatturato annuo non supera i 50 milioni di euro oppure il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di euro.
(per le Società Cooperative e per i Consorzi di Cooperative):
che la Cooperativa/Consorzio è iscritta/o all’Albo Nazionale delle Società Cooperative presso la CCIAA di __________________________________________________________________________
(per i Consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006):
che il Consorzio concorre per i seguenti Consorziati:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
per i quali opera il divieto di partecipazione alla gara in qualsiasi altra forma. In caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari non potranno essere diversi da quelli indicati;
1a) che il titolare di impresa individuale, i soci delle società in nome collettivo, i soci accomandatari delle società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, che hanno rivestito tali cariche e sono cessati nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara è/sono i seguenti:
Cognome e nome Nato a Il Residente a Carica ricoperta
1b) che il titolare di impresa individuale, i soci delle società in nome collettivo, i soci accomandatari delle società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, attualmente in carica è/sono i seguenti:
Cognome e nome Nato a Il Residente a Carica ricoperta
1c) che il/i direttore/i tecnico/i che ha/hanno rivestito tali cariche ed è/sono cessato/i nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara è/sono i seguenti:
Cognome e nome Nato a Il Residente a
1d) che il/i direttore/i tecnico/i attualmente in carica è/sono i seguenti:
Cognome e nome Nato a Il Residente a
2) CHE L’IMPRESA NON SI TROVA IN ALCUNA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE PREVISTE DALL’ART. 38 COMMA 1, LETTERE A), B), C), D, E), F), G), H), I), L), M), M-TER) E M-
QUATER) DEL D. LGS. 163/2006 S.M.I. E PRECISAMENTE:
2a) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267 e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
2b) di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, dei soci o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica o del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, non sono in corso procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011 n. 159 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011 n. 159;
2c.1) di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti dei seguenti soggetti IN CARICA: titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (barrare il quadratino che interessa)
□ non sono state pronunciate sentenze di condanna, passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.
444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro moralità professionale;
9
oppure
□ che nei confronti dei seguenti soggetti (indicare i nominativi e le qualifiche o cariche rivestite):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________è stata emessa sentenza di condanna, passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro moralità professionale e precisamente:
(indicare i reati e tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali i soggetti abbiano beneficiato della non menzione. Non indicare le condanne revocate,relative a reati depenalizzati o dichiarati estinti o per le quali è intervenuta riabilitazione) ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2c.2) di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti dei seguenti soggetti CESSATI DALLA CARICA nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio (BARRARE IL QUADRATINO CHE INTERESSA SOLO NEL CASO IN CUI SI SIA DICHIARATA LA PRESENZA DI CESSATI)
□ non sono state pronunciate sentenze di condanna, passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.
444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro moralità professionale;
oppure
□ che nei confronti dei seguenti soggetti cessati (indicare i nominativi e le qualifiche o cariche rivestite):___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
è stata emessa sentenza di condanna, passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro moralità professionale e precisamente: (indicare i reati e tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali i soggetti abbiano beneficiato della non menzione. Non indicare le condanne revocate, relative a reati depenalizzati o dichiarati estinti o per le quali è intervenuta riabilitazione) _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ma che l’impresa si è completamente ed effettivamente dissociata dalla condanna penalmente sanzionata, e tale dissociazione viene dimostrata attraverso la produzione della seguente documentazione: (allegare i documenti)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n.
55;
2e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;
2f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso, nell’esercizio dell’attività professionale, un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
2g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
2h) che nei confronti della ditta non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
2i) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’impresa ha sede. A tal fine, dichiara la regolare iscrizione INPS ed INAIL di tutti i dipendenti e le seguenti posizioni contributive INPS ed INAIL:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ai fini della richiesta del DURC si dichiara che il contratto collettivo nazionale applicato ai dipendenti è il seguente: ________________________________________________________________________
e che il numero dei dipendenti è: (barrare il quadratino che interessa)
da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100;
2l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, e precisamente: (barrare il quadratino che interessa)
□ (per le ditte che occupano meno di 15 dipendenti, ovvero per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000) che l’impresa non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge 12 marzo 1999, n. 68;
oppure
(per le ditte che occupano più 35 dipendenti e per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000) che l’impresa ha ottemperato alle norme di cui
all’art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68;
2m) che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2 lett.
c) del Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del Decreto Legge 4 luglio 2006, n. 223 convertito con modificazioni dalla Legge 4 agosto 2006 n. 248;
2m-ter) che i soggetti di cui ai punti 1b) e 1d): (barrare il quadratino che interessa)
□ non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152 convertito con modificazioni dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203;
oppure
□ pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152 convertito con modificazioni dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, ne hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689;
2m-quater) di trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla presente gara nella seguente situazione: (barrare il quadratino che interessa)
□ di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
11
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla scrivente impresa, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente;
3) DICHIARA INOLTRE:
3a) di essere in possesso delle previste autorizzazioni di legge rilasciate dalle competenti autorità in ordine allo svolgimento dell’attività oggetto della presente gara con riferimento all’art. 39 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.;
3b) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le norme e le condizioni contenute nella lettera d’invito e/o nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto e nel relativo allegato tecnico e di avere la piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi offerti e delle condizioni contrattuali che possono influire sull’appalto e di aver giudicato inoltre i prezzi remunerativi nel loro complesso;
3c) l’impegno a mantenere valida e vincolata la propria offerta per un periodo di almeno 180 giorni dalla data di presentazione della medesima e di essere disponibile, su semplice richiesta dell’Azienda ULSS n. 3, a prorogarla per ulteriori 180 giorni;
3d) di adempiere agli obblighi sulla tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n. 136;
3e) (in caso di gara suddivisa in lotti) di partecipare ai lotti n. ________________________;
3f) in relazione al subappalto: (barrare il quadratino che interessa)
□ di avvalersi della facoltà di subappaltare, previa autorizzazione dell’U.L.S.S. N. 3, le seguenti attività: __________________________________________________ (si fa presente che il subappalto è ammesso nel limite del 30% dell’importo complessivo dell’appalto, ex art. 118 del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n.
163);
oppure □ di non avvalersi della facoltà di subappaltare;
3g) di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta del costo del lavoro, degli obblighi connessi in materia di sicurezza e di protezione dei lavoratori, ai sensi della normativa vigente;
3h) di aver preso visione, prima della formulazione dell’offerta, dell’estratto del “Documento di Valutazione dei Rischi” dell’Azienda avendolo consultato sul sito internet aziendale www.aslbassano.it alla voce “Bandi di gara /regolamenti/documento di informazione sui rischi specifici” e di essere in possesso della capacità tecnico-professionale con riferimento agli obblighi previsti dal Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81;
3i) ai sensi dell’art. 53 comma 16 ter del D. Lgs. 165/2001 s.m.i., come introdotto dall’art. 1
della Legge 6 novembre 2012, n. 190, che negli ultimi tre anni non ha prestato attività
lavorativa o professionale presso la propria ditta personale già dipendente della stazione
appaltante, con poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa, nei tre anni antecedenti la
data di pubblicazione della gara;
3l) di indicare il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica certificata della ditta e di accettare che tutte le successive comunicazioni relative al presente procedimento siano effettuate esclusivamente mediante il sotto indicato indirizzo di PEC / FAX:
FAX _______________________________________________________________________
PEC: _______________________________________________________________________
3m) di allegare fotocopia di un documento d’identità non scaduto. (la copia del documento suddetto è documento indispensabile / essenziale).
La presente dichiarazione si compone di n. ______ pagine.
Data __________________________
Timbro dell’impresa e Firma del Legale Rappresentante
_____________________________________
Allegare:
Documento d’identità
Eventuale procura in copia conforme Attenzione
In caso di opzioni plurime si raccomanda di effettuare la scelta barrando il relativo riquadro corretto.
In caso di raggruppamenti temporanei di imprese, aggregazioni di imprese di rete, consorzi o GEIE non costituiti, la dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata da ognuna delle ditte raggruppande.
In caso di raggruppamenti temporanei di imprese, aggregazioni di imprese di rete, consorzi o
GEIE costituiti, la presente dichiarazione dovrà essere presentata dal Legale Rappresentante
della ditta capogruppo.
13 ALLEGATO C
DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE
___ sottoscritt__ .………... nat_ a ...………….……… il ...……. C.F. ………. residente a ……….. Via
………. in qualità di ...……….
della ditta ………..………
Codice Fiscale ... partita I.V.A. ...
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
OVVERO IN CASO DI
RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE / CONSORZIO / AGGREGAZIONI DI IMPRESE DI RETE / GEIE
I sottoscritti:
a) …...………..…… nato a
…………...….………..……… il ……..…...… C.F.
……… residente a ……… Via ... n. ... cap. …...…
nella sua qualità di………..……….
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa…………...………...………..……...
con sede in ……….………..………...……
C.F. Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………
b) …...………..…… nato a
…………...….………..……… il ……..…...… C.F.
……… residente a ……… Via ... n. ... cap. …...…
nella sua qualità di………..……….
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa…………...………...………..……...
con sede in ……….………..………...……
C.F. Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………
c) …...………..…… nato a
…………...….………..……… il ……..…...… C.F.
……… residente a ……… Via ... n. ... cap. …...…
nella sua qualità di………..……….
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa…………...………...………..……...
con sede in ……….………..………...……
C.F. Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………
in relazione alla procedura _________________________________________ per l’affidamento ________________________________________
DICHIARA / DICHIARANO
di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le norme e le condizioni contenute nella lettera d’invito / capitolato speciale d’appalto e di avere la piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi offerti e delle condizioni contrattuali che possono influire sull’appalto e di aver giudicato inoltre i prezzi remunerativi nel loro complesso;
Data ……….…….
TIMBRO dell’impresa e
FIRMA del legale rappresentante
___________________________
DICHIARA / DICHIARANO ALTRESI,’AI SENSI DELL’ART. 1341 C.C,
di accettare incondizionatamente TUTTI gli articoli del CSA.
Data ……….…….
TIMBRO dell’impresa e FIRMA del legale rappresentante
___________________________
ovvero in caso di RTI, Consorzi, GEIE e Imprese di Rete
DITTA CAPOGRUPPO / DITTE MANDANTI / CONSORZIATE / MEMBRI REFERENTE
______________________ _________________________________
(Timbro e firma) (Timbro e firma)
_________________________________
(Timbro e firma)
_________________________________
(Timbro e firma)
15 ALLLEGATO D
DICHIARAZIONE AI FINI DELL’EVENTUALE ACCESSO AGLI ATTI
___ sottoscritt__ .………... nat_ a ...………….……… il ...……. C.F. ………. residente a ……….. Via
………. in qualità di
...………. della ditta
………..………..……… Codice Fiscale ... partita I.V.A. ...
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
OVVERO IN CASO DI
RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE / CONSORZIO / AGGREGAZIONI DI IMPRESE DI RETE / GEIE
I sottoscritti:
a) …...………..……
nato a …………...….………..……… il ……..…...…
C.F. ……… residente a ………
Via ... n. ... cap. …...…
nella sua qualità di………..……….
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa…………...………...………..……...
con sede in ……….………..………...……
C.F. Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………
b) …...………..…… nato a
…………...….………..……… il ……..…...… C.F.
……… residente a ……… Via ... n. ... cap. …...…
nella sua qualità di………..……….
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa…………...………...………..……...
con sede in ……….………..………...……C.F.
Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………
c) …...………..…… nato a
…………...….………..……… il ……..…...… C.F.
……… residente a ……… Via ... n. ... cap. …...…
nella sua qualità di………..……….
(se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile – numero di repertorio, data e luogo di registrazione – e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa…………...………...………..……...
con sede in ……….………..………...……
C.F. Impresa ……… P. IVA (se diversa dal C.F.) ...
Tel. n. ………. Fax n. ……… e-mail …….………
in relazione alla presente procedura di gara
DICHIARO/DICHIARANO (barrare il quadratino che interessa)
di autorizzare, successivamente all’aggiudicazione, l’eventuale accesso agli atti (mediante visione e/o estrazione di copia) da parte di terzi in relazione alla documentazione di gara presentata per la presente procedura di gara;
oppure
di non autorizzare (ai sensi dell’art.13 comma 5 del D.Lgs. 163/06), successivamente all’aggiudicazione, l’eventuale accesso agli atti (mediante visione e/o estrazione di copia) da parte di terzi per le seguenti parti relative alla documentazione tecnica presentata in ordine alla presente procedura di gara ( indicare i numeri delle pagine, le sezioni precise, le parti ed i riferimenti specifici della documentazione) costituenti segreto tecnico o commerciale:
1. ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Per le seguenti motivazioni (ai sensi dell’art. 13 comma 5 del D.Lgs. 163/06):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17 N.B. Le motivazioni non potranno essere generiche, ma dovranno essere puntuali e dettagliate. Nel caso in cui non venga barrato alcun quadratino o in assenza di motivazioni, la dichiarazione verrà considerata come non resa.
A comprova di quanto dichiarato si allega la seguente documentazione:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
N.B. Le condizioni di ostendibilità verranno valutate esclusivamente in ragione delle indicazioni fornite in base alla presente dichiarazione. Nessun’altra comunicazione verrà inoltrata a codesta impresa.
N.B. Per quanto riguarda la restante documentazione, questa sarà oggetto di visione/rilascio copia da parte della Stazione Appaltante a seguito di richiesta da parte delle ditte concorrenti.
Data __________________________
TIMBRO dell'Impresa
FIRMA del Legale Rappresentante
19
21 Ovvero, in caso di raggruppamenti temporanei di imprese, consorzi, GEIE:
DITTA CAPOGRUPPO / DITTE MANDANTI / CONSORZIATE / MEMBRI REFERENTE
______________________ _________________________________
(Timbro e firma) (Timbro e firma)
_________________________________
(Timbro e firma)
_________________________________
(Timbro e firma)
ALLEGATO E
ELENCO INDIRIZZI ENTI TERRITORIALI COMPETENTI
ENTE UFFICIO CONTATTI UTILI
(INDIRIZZO CIVICO – NUMERO FAX INDIRIZZO MAIL E/O
PEC)
C.C.I.A.A. Registro Imprese
Tribunale Sezione Fallimentare Prefettura Ufficio Antimafia
Procura della
Repubblica Casellario Giudiziario
Comune Ufficio Tributi
Provincia Ufficio Disabili
Agenzia delle Entrate Direzione Provinciale Ufficio Territoriale
INPS SEDE competente
(no indirizzo)
INAIL SEDE competente
(no indirizzo) SEDE LEGALE
SEDE OPERATIVA
N. DIPENDENTI: CCNL applicato ai dipendenti:
Data __________________________
TIMBRO dell’impresa e FIRMA del Legale Rappresentante (Indicare generalità e qualifica)
