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ALL. E Scheda anagrafica struttura

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Academic year: 2022

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ALL. E Scheda anagrafica struttura

SOCIETA’ / ENTE Ragione sociale Partita IVA Codice fiscale IBAN c/c bancario Indirizzo sede legale Legale rappresentante Indirizzo PEC

PRESIDIO AMBULATORIALE presso cui viene attivata la convenzione Nome presidio

Indirizzo

Orari di apertura Telefono (centralino) Telefono per prenotazioni Posta elettronica di struttura REFERENTE PRENOTAZIONI

Nominativo Telefono

Posta elettronica REFERENTE SANITARIO

Nominativo Telefono

Posta elettronica

REFERENTE AMMINISTRATIVO-CONTABILE Nominativo

Telefono

Posta elettronica

Luogo e data Timbro e firma leggibile

del legale rappresentante __________________________

______________________________

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