Metodologia per la valutazione del danno alla persona in caso di medullolesi
Prof. Giancarlo Bruno
Non vi è alcun dubbio che per una corretta valutazione medico legale, occorre seguire un percorso chiaro e logico oltreché univoco, superando le interpretazioni autonome e personali le quali inevitabilmente vengono ad incrementare la già diffusa anarchia valutativa.
Pertanto senza cadere in un esasperato schematismo, è indispensabile cercare di impostare una griglia metodologica che quantomeno non sia viziata dalla arbitrarietà.
Nel caso dei soggetti affetti da esiti di gravi lesini midollari, gli argomenti che il medico legale deve affrontare possono essere così sintetizzati:
• valutazione del danno biologico conseguente alla lesione anatomo-funzionale;
• descrizione della ridotta autonomia (handicap) lavorativa ed extralavorativa;
• le spese future;
• l’attesa di vita;
• il danno psichico di rimbalzo.
Valutazione del danno biologico
Prima di entrare nel merito dell’argomento, occorre chiarire come il medico legale, nella quantificazione percentualistica del danno alla persona, non possa fare riferimento né alla eccessivamente estensiva definizione della salute data dall’OMS, né alla ormai superata interpretazione di capacità lavorativa, ma debba rapportarsi al concetto naturalistico dell’integrità psico-fisica.
Per quanto riguarda la valutazione percentualistica del danno anatomo-funzionale, occorre rivelare come le attuali indicazioni tabellari italiane siano meno soddisfacenti ed approfondite rispetto al barèmes stranieri. Valga, a puro titolo di riferimento, quanto riportato nel barème proposto dalla Società di Medicina Legale Francese:
Paraplegia spastica: deambulazione possibile, con doppio appoggio turbe sfinteriche e sessuali importanti 40%-50%;
Paraplegia: deambulazione impossibile con turbe sfinteriche e sessuali importanti 70%-75%;
Sindrome completa della coda equina turbe sfinteriche e sessuali importanti 50%;
Tetraparesi deambulazione possibile, impaccio motorio agli arti superiori, moderate turbe sfinteriche e sessuali assenza di deficit respiratorio 30%-35%;
Tetraplegia incompleta: senza insufficienza respiratoria 80%;
Tetraplegia completa con insufficienza respiratoria 90%-95%.
E’ opportuno chiarire, come nei gravi medullolesi tecnicamente non sia possibile nella valutazione del danno raggiungere la percentuale 100, in quanto questo valore corrisponde alla morte dell’individuo o ad una condizione di totale e persistente vegetatismo.
E’ anche da ricordare come in questa fase della valutazione medico legale, a parità di danno anatomo-funzionale non sempre deve di necessità corrispondere un identico valore percentuale, poiché potranno sussistere oscillazioni, ancorché non molto rivelato, in rapporto all’adattamento del singolo individuo alla menomazione, con un maggiore o minore utilizzo della residua validità dei restanti organi ed apparati. Da ultimo occorre evidenziare come la indubbia importanza del danno, così come si concretizza nei casi di tetraplegia o paraplegia, costituisca elemento per poter prendere
in considerazione anche l’esistenza di un eventuale danno psicologico, argomento questo che verrà successivamente approfondito.
Autonomia
Il concetto di autonomia del soggetto con il trascorrere degli anni si è dato progressivamente evolvendo, passando dalla presa in considerazione dei semplici atti della vita di tipo vegetativo, ad un concetto più ampio nel quale vengono ad essere considerate tutte le manifestazioni di estrinsecazione dell’individuo in quanto tale e del suo inserimento nella vita sociale, di relazione, lavorativa.
Definite le caratteristiche della menomazione e cioè l’alterazione anatomica e funzionale dello stato psicofisico (impairement), valutata l’invalidità conseguente alla ridotta capacità di compiere le attività in modo normale (disability), occorre individuare quale sia lo svantaggio che deriva dalle due precedenti condizioni sia nell’ambito lavorativo (specifico ed attitudinale) che nel contesto extralavorativo, sia come necessità di dipendenza che come ridotta qualità della vita.
E’ chiaro che affrontando questo argomento, per il quale il medico legale non può esprimere alcuna valutazione quantitativa, percentualistica, occorre cercare di individuare dei criteri univoci per caratterizzare e definire l’handicap a svolgere gli atti quotidiani della vita. In altre parole occorre stabilire quali attività non possono essere più svolte in modo autonomo:
• atti essenziali alla vita quotidiana (alimentarsi, lavarsi, vestirsi, uscire di casa, ecc);
• attività affettive e familiari (rapporti familiari e sessuali, educazione dei figli, ecc);
• attività di svago in rapporto allo stato anteriore (leggere, scrivere, spettacoli, attività sportive, ecc);
• attività scolastiche e di formazione;
• attività professionale.
Dal punto di vista clinico, è già stata stilata una tabella per valutare l’indipendenza funzionale del soggetto (FIM).
Senza entrare nel dettaglio delle singole voci è interessante rilevare come i livelli di assistenza siano suddivisi in: minima quando il soggetto ha una autonomia pari o superiore al 75%, moderata quando l’autonomia del 50%, massima quando non supera il 25%.
Successivamente occorre precisare se e quali supporti tecnici ed umani sono necessari per ridurre l’handicap:
• adattamenti ambientali dell’appoggio
• aiuto ed assistenza da parte di terza persona
• attrezzature, apparecchi ortopedici, letti particolari, carrozzelle, supporti necessari per l’attività lavorativa.
Per quanto riguarda i risvolti che l’handicap determina sull’attività lavorativa, mantengono tutto il loro valore le possibilità individuate dal Gerin:
a) non ha ripercussioni sull’attività lavorativa esercitata;
b) ha ripercussioni sull’attività lavorativa ma non vi è incompatibilità assoluta, ma solo parziale;
c) è incompatibile con l’attività professionale esercitata ma è compatibile senza o con limitazioni con professioni della stessa categoria tecnico-sociale;
d) è incompatibile con l’attività professionale esercitata e con professioni della stessa categoria ma è compatibile senza o con limitazioni con altre categorie professionali contrastanti o non
con la personalità del sinistrato. In questo caso occorrerà precisare se il cambiamento di attività professionale necessita o meno di un apprendistato e di quale durata media esso sia;
e) l’invalidità riportata è incompatibile con lo svolgimento di una qualsivoglia attività lavorativa.
Al fine di comprendere in modo corretto quali siano le vie percorse dall’individuo per l’adattamento psicologico alla condizione di handicap, occorre soffermare l’attenzione sulle risposte date da questi soggetti, ad un questionario riguardante l’interpretazione della qualità di vita e delle necessità individuali.
L’indagine ha evidenziato come i 3/4 degli interessati di età non superiore ai 50 anni, abbia dato la risposta di considerare la propria qualità di vita come buona od eccellente, mentre nei soggetti di età superiore ai 50 anni le risposte sono state nel senso di un importante e significativo declino, il che evidenzia come la mancanza di integrazione sociale aumenti con l’età ed apparentemente avviene in modo più precoce rispetto alla restante popolazione.
Non può non stupire la constatazione che la maggior parte dei soggetti, abbia risposto di considerare buono od eccellente il proprio benessere psicologico, ma la perplessità si risolve ponendo attenzione a quali sono state le motivazioni date:
• sono state considerate molto importanti e soddisfatte, rispetto alla restante popolazione, la possibilità di esprimersi, di leggere, di ascoltare musica, di partecipare a manifestazioni od intrattenimenti;
• è stata invece considerata soddisfatta poco o solo in parte, la necessità dei rapporti sociali, del coinvolgimento lavorativo, di avere ed educare i figli, di aiutare il prossimo.
Da queste risposte emerge come i soggetti che sono portatori di importanti handicap tendono a spostare, rispetto alla popolazione generale, i valori prioritari della vita considerando più importanti quelle manifestazioni che per loro ancora realizzabili, sottovalutando invece quelle che risultano essere ridotte od annullate.
Spese future
Si tratta di un argomento di difficile inquadramento, in quanto comprensivo di molte voci, per cui possono essere fornite solo alcune indicazioni di massima.
In sostanza le voci da prendere in considerazione sono:
• necessità di ospedalizzazione;
• terapie farmacologiche;
• apparecchi protesici;
• sedute riabilitative;
• assistenza medica;
• assistenza infermieristica;
• assistenza generica da parte di terza persona;
• barriere architettoniche.
Ovviamente nell’analisi dovranno essere individuati ai fini risarcitori, quei capitoli di spesa che esulano dalle prestazioni fornite dallo Stato, dal Servizio Sanitario Nazionale e dagli Istituti Previdenziali.
Non vi è dubbio che la voce di maggior interesse è la necessità di assistenza da parte di terza persona non qualificata.
In base ad uno studio francese, condotto da Lazarini e coll., per i midollari vengono dati i seguenti tempi di assistenza:
• tetraplegico: 18 ore al giorno;
• paraplegico alto: 6 ore al giorno;
• paraplegico basso: 4 ore al giorno.
Probabilità di sopravvivenza
Si tratta di un argomento che raramente viene affrontato dal medico legale, ancorché di importante rilevanza per le sue implicazioni in riferimento all’entità del risarcimento.
Nei soggetti con lesione midollare completa, numerose sono le condizioni che vengono a caratterizzarsi come causa di una premorienza, tra cui l’abolizione o la sensibilmente ridotta possibilità di movimento, la ridotta ventilazione polmonare, la formazione di ulcere da decubito, situazioni queste particolarmente presenti nei tetraplegici.
Le cause più frequenti di morte nei midollari con lesione completa, sono l’insufficienza renale nei paraplegici, le polmoniti e la setticemia nei tetraplegici.
Dagli studi condotti su questo problema (Whiteneck e coll.), emerge come la sopravvivenza in questi soggetti sia significativamente inferiore all’attesa della popolazione generale, e risulta essere condizionata da vari fattori tra cui il livello e l’importanza del danno neurologico: nel tetraplegico la sopravvivenza è molto ridotta.
L’indice di probabilità della mortalità dei tetraplegici è di 1,4 volte superiore a quella dei paraplegici, ed i tempi di sopravvivenza sono più lunghi per le lesioni midollari incomplete rispetto alle lesioni midollari complete.
Da uno studio di Manaire e coll., è stato riscontrato che il 75% dei soggetti medullolesi, aveva una sopravvivenza inferiore ad 1/5 del teorico, e che ne 59% dei casi la sopravvivenza era inferiore ad 1/10 del teorico.
La probabilità di decesso sono anche sensibilmente influenzate dall’età che il soggetto al momento in cui si è verificata a lesine: se il danno si è determinato oltre i 50 anni, le probabilità di decesso sono circa 9,7 volte superiori rispetto ai soggetti che al momento del fatto avevano meno di 30 anni, e di 2,7 volte se i soggetti erano compresi nella fascia di età tra i 30 ed i 49 anni.
Nei soggetti in stato vegetativo persistente (Asnwal), risulta che la sopravvivenza sia compresa in un arco di tempo tra 4 e 10 anni. Questi dati possono anche essere riferiti anche ai tetraplegici, poiché viene considerato improbabile che sussista una differenza nella sopravvivenza tra soggetti consapevoli del loro stato e quelli che vivono in uno stato vegetativo persistente.
Il danno psichico
Nella classificazione del DSM-III-R una grave malattia cronica di un soggetto o di un figlio, viene definita come un evento estremamente stressante. Appare quindi evidente che la eventuale presenza di un danno psichico debba essere presa in considerazione nei casi di grave danno midollare. Più prudente deve essere l’atteggiamento interpretativo quando viene ad essere affermata l’esistenza di un danno psichico nei familiari della vittima del fatto illecito, che in base a quanto indicato nel DSM-III-R dovrebbe essere preso in considerazione sol per i genitori del leso.
Si tratta di un argomento molto complesso, già trattato dal sottoscritto al recente congresso di Montecatini, che in considerazione della brevità del tempo a disposizione, deve affrontare nei termini di una sintesi metodologica di carattere medico-legale.
L’indagine peritale non dovrebbe essere eseguita prima che siano trascorsi almeno due mesi dall’evento, lasso di tempo questo che ragionevolmente può essere ritenuto sufficiente per considerare il quadro clinico come stabilizzato.
Occorre depurare il campo interpretativo da quelle particolari situazioni per le quali non può in alcun modo essere affermata l’esistenza di un nesso causale (i tributi fittizi, la simulazione), o per le quali l’evento è stato semplicemente un momento rivelatore come ad esempio la schizofrenia che è patologia del tutto indipendente dalle esperienze di vita.
Deve essere formulato un esatto inquadramento clinico, con l’indicazione patologica psichica, comportante una compromissione obiettiva della personalità, che incida sull’efficienza del soggetto.
Poiché il passaggio da una situazione di temporanea sofferenza psichica a quella di un vero disturbo mentale, può avvenire solo se il soggetto era portatore di una condizione patologica, l’evento non potrà caratterizzarsi come la causa unica ed esclusiva ma come fattore concausale. In considerazione del fatto che le indagini sui midollolesi hanno evidenziato come i 3/4 dei soggetti consideri soddisfacente il proprio benessere psicologico, appare evidente che la condizione patologica psichica preesistente debba essere interpretata come la concausa prevalente, in quanto condizione indispensabile per la evidenziazione della patologia neuropsichica.
Pertanto la lesione midollare viene a connotarsi o come una concausa non prevalente, o come momento acceleratore (nel caso in cui la patologia in ogni caso si sarebbe evidenziata nel corso della vita), o come concausa di aggravamento (qualora la patologia fosse già nota ma di minore rilevanza clinica).
Per quanto riguarda la valutazione del danno psichico, nel caso del soggetto tetraplegico, in considerazione della gravità del danno neuromuscolare di base, il problema non pone particolari difficoltà, se non forse in riferimento al tipo di assistenza e di cure necessarie.
Nel caso di un soggetto paraplegico la presenza di una patologia psichica, viene ad assumere particolare importanza per quanto riguarda le possibilità di reinserimento del soggetto nella vita lavorativa ed extralavorativa, situazioni queste che ovviamente non potranno essere risolte con la semplice indicazione di un valore percentualistico, ma piuttosto con una approfondita caratterizzazione descrittiva.
Nel caso in cui invece si tratti di un danno psichico di rimbalzo sui parenti allo stato attuale, e cioè in carenza di seri e convincenti riferimenti tabellari, non pare che la valutazione possa essere espressa con un perentorio valore numerico, e ciò anche in considerazione della caratterizzazione di concausa non prevalente, di momento acceleratore o di aggravamento.
Di conseguenza la valutazione deve prevalentemente essere di tipo descrittivo, evidenziando in modo approfondito su come e su quali attività della vita lavorativa ed extralavorativa, il riscontrato peggioramento dello stato anteriore, svolge la sua influenza nega.
CASO N. 1
Maria N., figlia di un medico, all’età di 19 anni resta vittima di un incidente stradale causato per colpa esclusiva dell’altro conducente.
La ragazza aveva superato l’esame di maturità di qualche settimana prima dell’incidente e non aveva intenzione di continuare gli studi; non era professionalmente attiva, né aveva concrete prospettive di lavoro.
L’incidente le causa la frattura della vertebra C7 con lesioni al midollo spinale; rimane per circa n anno e mezzo in ospedale, di cui due settimane in U.S.A.
Il trattamento medico e le misure riabilitative sono riusciti a migliorare in modo lieve il suo stato che fino ad oggi è stazionario.
La ragazza è portatrice di una invalidità totale e necessita di 12 ore di assistenza giornaliera.
Importi delle singole di danno espressi in migliaia di fr.sv., al cambio medio delle valute del 31.3.1992.
Voce di danno / tipo di danno
Germania Francia Italia Spagna Svizzera
a. Spese di cura e di assistenza 1) 230 538 182 162 300
b. Inabilità temporanea/parziale 2) - 51 24 60 64
c. Futuri danni professionali concreti 3)
589 (30x19,632)
291 (21x13,840)
412 (24x19,077./
.10%)
1.730 1.080 (50x21,59)
d. Invalidità generica astratta (eventuale difficoltà di carriera) 4)
- 672 (6,72x100)
362 (3,624x100)
- - Spese future di assistenza 5) 1.694
(76,6x22,119)
1.198 (82x14,612)
268 (15,1x19,07
7)
- 1.652 (72x25,49./.
10%) Aumento dei bisogni 6) 221
(10x22,119)
242 - - 184 (8x25,49./.1
0%)
Esborsi particolari 7) 100 97 - - 130 Danni morali della persona lesa 8) 365 215 242 360 140
Danni estetici, “préjudice esthétique”
- 65 - - - Danni morali dei prossimi
congiunti
- 81 60 288 50
Maggiorazione futura rivalutazione, indicizzazione
551 (22%di c+e+f)
- - - -
Totale in franchi svizzeri 3.750 3.450 1.570 2.600 3.600
Totale in valuta originaria (in migliaia)
4.110 12.835 1.300.000 180.000 3.600
1) Esborsi già sostenuti per spese mediche, farmaceutiche, di ospedalizzazione, trasporto, assistenza domiciliare, eventualmente per visite, per protesi, riabilitazione, ecc.
2) In Francia e Belgio: incapacitè temporaine totale o partielle (I.T.T. o I.T.P.); calcolata sulla base della perdita effettiva o fittizia del reddito. Persone professionalmente non attive: nei paesi latini, calcolata astrattamente: in Germania, Austria soltanto dal momento in cui il danneggiato avrebbe cercato/trovato lavoro. Inghilterra: "special damages" (a+b insieme).
3) Perdita permanente del reddito lordo, eventualmente di quello netto (modificato), capitalizzato fino alla presumibile età pensionabile, in Italia capitalizzazione vitalizia ./. c.d. "scarto": in Svizzera il valore iniziale di una rendita relativa all'attività lavorativa temporanea fino al 62° anno (il presumibile reddito annuale venuto a mancare per coefficiente).
4) Lesioni permanenti dell'integrità fisiologica (Francia: incapacitè physiologique, Italia danno biologico "valore del punto" per grado di invalidità:
Danimarca reddito medio per 4).
5) Spese per l'assistenza personale permanente da parte dei terzi, capitalizzazione a vita (importo annuale per coefficiente), eventualmente con sottrazione per previsione di premorienza.
6) Esborsi futuri periodici per trattamenti medici, medicinali, cure, protesi, carrozzella per disabili, vestiario particolare e simili ( eventuale importo annuale per coefficiente di capitalizzazione).
7) Eventuali esborsi "una tantum", per esempio, adeguamento dell'abitazione dell'invalido, ristrutturazione della casa, riqualificazione professionale dell'invalido e simili
.
8) Pretium doloris, "riparazione", lesioni permanenti all'intergrità perdita dei piaceri della vita (in Francia e Belgio "prejudice d'agrèment", "prejudice juvenile, sexsuel, ecc; ma senza "prejudice esthétique").
CASO N. 2
Henri F., lavoratore non qualificato, in occasione di un incidente ha subito una lesione celebrale con conseguente paralisi parziale.
La vittima ha trascorso circa 6 mesi in ospedale, oggi si muove sulla sedia a rotelle e, per determinati bisogni quotidiani, necessita dell’aiuto dei familiari o di terzi, per almeno 4 ore giornaliere.
L’invalidità permanente è dell’80%. Con la residua capacità lavorativa non è più riuscito a trovare lavoro.
Importi delle voci di danno espressi in migliaia di fr.sv., al cambio medio delle valute del 31.3.1992.
Voce di danno/
tipo di danno
Germania Francia Italia Spagna Svizzera
a. Spese di cura e di assistenza
1)
82 202 60 70 125
b. Incapacità lavorativa temporanea 2)
76 73 61 60 99
c. Futuri danni professionali concreti 3)
485 (29,5x16,445)
321 (25,8x12,423)
355 (25,4x17,438.
/.20%)
1.380 771 (39x19,77)
d. Astratta inabilità generica (event. perdita di attività secondarie) 4)
- 480 (6,0x80)
290 (3,624x80)
- -
e. Spese future di assistenza 5) 490 (26x18,856)
349 (26,5x13,174)
133 (7,6x17,438)
- 530 (24x22,10)
f. Aumento dei bisogni 6) 490 (26x18,856)
164 - - 60
g. Danni particolari 7) 60 81 - - 65
h. Danni morali della persona lesa
274 215 181 290 100
i. Danni morali dei prossimi congiunti
- 65 - - -
j. Maggiorazione per futura rivalutazione “indicizzazione”
263 (27%di c+e)
- - - -
Totale in franchi svizzeri 1.730 1.950 1.080 1.800 1.750
Totale in valuta originale (in migliaia)
1.900 7.250 894.000 125.000 1.750
1) Esborsi già sostenuti per spese mediche, farmaceutiche, di ospedalizzazione, trasporto, assistenza domiciliare , eventualmente per visite, protesi, riabilitazione, ecc.
2) In Francia e Belgio: incapacité temporaire totale o partielle (I.T.T. o I.T.P). Base di calcolo: reddito lordo (DK. S. CH), reddito netto "modificato"
(D. B. A: in NL sovente); reddito netto e/o sistema astratto di calcolo (GB. F. I. E); durata: fino alla sentenza o al consolidamento.
3) Perdita permanente del reddito lordo eventualmente del reddito netto "modificato", capitalizzato fino alla presumibile età pensionabile: in Italia rendita vitalizia ./. c.d. di scarto; in Svizzera in base alle statistiche di attività (il reddito annuale presumibilmente venuto a mancare per coefficiente di capitalizzazione).
4) Lesioni permanenti dell'integrità fisiologica (Francia: incapacité physiologique; Italia danno biologico: "valore del punto" per grado di invalidità);
eventualmente, danni relativi alla pensione, perdita di attività ricreative (B. NL).
5) Spese per l'assistenza personale continua di terzi, capitalizzate sulla base della rendita vitalizia (importo annuo stimato per coefficiente).
6) Esborsi futuri periodici per trattamenti medici, farmaceutici, cure, protesi, carrozzella per disabili, vestiario particolare e simili.
7) Esborsi "una tantum", per esempio, adeguamento dell'abitazione per l'invalido, ristrutturazione della casa, riqualificazione professionale dell'invalido; eventualmente pagamento a saldo della rivalsa da parte dell'assicuratore sociale.
Prof. Giancarlo Bruno Medico Legale, Torino
