TRAUMATISMI DIRETTI E INDIRETTI DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE (ATM). IMPLICAZIONI IN MEDICINA LEGALE E IN ODONTOIATRIA

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TAGETE 1-2007 Anno XIII

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TRAUMATISMI DIRETTI E INDIRETTI DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE (ATM). IMPLICAZIONI IN MEDICINA

LEGALE E IN ODONTOIATRIA

Marco Brady Bucci^*, Mario Bosco^**

*Odontologo Forense, Libero Professionista, La Spezia. Componente Direttivo SIOLA (Società Italiana Odontoiatria Legale ed Assicurativa).

** Università degli Studi di Pisa, Dipartimento di Neuroscienze, CLsOPD, Insegnamento di Riabilitazione Orale.

RIASSUNTO

L’Odontoiatra che collabora con il Medico- Legale in qualità di Consulente Specialistico nella branca gnatologica, si trova spesso a dover valutare pazienti con sintomatologia riferibile a Disordini Temporomandibolari (DTM) insorti o accusati come conseguenza di Traumi Diretti o Indiretti che hanno interessato l’Articolazione Temporo-Mandibolare.

Nei Traumi Diretti, trattandosi spesso di pazienti politraumatizzati, la valutazione della funzionalità dell’apparato stomatognatico rappresenta, generalmente, elemento di valutazione settoriale, che il Medico Legale dovrà conglobare con le valutazioni prodotte dalle varie Consulenze Specialistiche sulle lesioni riportate negli altri distretti corporei, ai fini della definizione e quantificazione del danno sulla validità complessiva del soggetto.

Le richieste di risarcimento per coinvolgimento indiretto della ATM in correlazione con il Colpo di Frusta Cervicale sono divenute così frequenti da far ipotizzare l’esistenza di un Colpo di Frusta dell’

ATM (TMJ Whiplash): ciò impone di cercare contestualmente sia di ridefinire il ruolo di eventuali preesistenze sia di distinguere pretestazioni da lesioni risarcibili.

PAROLE CHIAVE

Trauma diretto e indiretto dell’ATM, consulenza odontoiatrica, gnatologia.

ABSTRACT

The dentist who works with the medical legal specialist as a temporomandibular disorders (TMD) expert has often to assess symptoms referred to trauma-related TMD.

In cases of direct trauma, patients often underwent politraumatisms and the TMD assessment is only one of the numerous specialistic assessments that the medical legal specialist must bring together to assign a global rate of impairment.

As for indirect trauma, claims for temporomandibular disorders damage refundings are increasing in number, especially in cases of car accidents causing whiplash-related symptoms, thus hypothesizing the existence of a temporomandibular joint (TMJ) whiplash. A TMD assessment in these cases is difficult in both the clinical and medical legal settings, and several aspects have to be taken into account to ascertain the existence of pre-existing pathologies or risk factors and to discriminate between refundable lesions and unacceptable claims.

KEY WORDS

Direct and indirect trauma of Temporo-Mandibular Joint (TMJ), Dental Certification, gnatology

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TRAUMI DIRETTI E INDIRETTI DELL’ ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE (ATM)

La normale anatomia e la corretta funzione dell’ Articolazione Temporo-Mandibolare (ATM) possono venire alterate da traumi che scarichino direttamente la loro energia lesiva sull’articolazione stessa ovvero sulla mandibola ripercuotendosi sull’ATM (TRAUMI DIRETTI) o per TRAUMI INDIRETTI che si riflettano sull’ATM in assenza di contatto diretto con essa e con le strutture limitrofe.

TRAUMI DIRETTI DELL’ATM

Indipendentemente dai fattori eziologici e a prescindere dai dati epidemiologici, che sono diversi se il trauma riguarda l’adulto o il bambino, i quadri patologici più degni di nota sono le contusioni dell’ATM e le fratture condilari.

1) CONTUSIONI DELL’ATM

Traumi ad energia lesiva lieve o moderata diretti sull’ ATM possono causare contusione omolaterale; nei traumi mandibolari, se l’energia è moderata o media e la direzione vettoriale delle forze di urto è assiale rispetto alla branca ascendente della mandibola, la contusione sarà prevalentemente monolaterale; se l’energia è lieve e la zona di impatto è sinfisaria o para sinfisaria, e quindi con asse obliquo rispetto a quello delle branche montanti della mandibola, si avrà contusione bilaterale; per energia lieve – moderata che si scarichi sul corpo mandibolare con direzione assiale rispetto al condilo controlaterale, la contusione sarà controlaterale.

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Traumi Diretti dell

Traumi Diretti dell ’ATM ’ ATM Contusioni

Contusioni

Energia Sede Direzione = Contusione

Lieve Sinfisaria

Moderata Assiale

Bilaterale Obliqua

Corpo Omolaterale

Lieve-Moderata Corpo Assiale-Controlat. Controlaterale

Le lesioni contusive possono interessare il disco e/o le componenti capsulo-ligamentose o muscolari dell’ATM, con flogosi post-traumatica e possibilità di versamento endo- articolare. Se la lesione interessa i tessuti molli vascolarizzati della zona bilaminare può determinarsi un emartro che, in concomitanza con la perforazione discale, per organizzazione del coagulo, può formare un blocco anchilotico con conseguente immobilità articolare.(1)

Tali eventi contusivi possono quindi esitare in quadri patologici di gravità variabile, da una Dislocazione Discale con Riduzione alla Anchilosi dell’ articolazione..

L’anchilosi riconosce la causa traumatica tra il 30 e il 98 % dei casi. (2,3,4)

Studi sperimentali su animali hanno rilevato che, sottoponendo a traumatismo contusivo l’articolazione temporo-mandibolare si verifica l’insorgenza di modificazioni istologiche sia a livello della sinoviale che della struttura discale: il traumatismo favorirebbe, a livello sinoviale, un aumento di viscosità con tendenza all’adesione e a livello discale è stato riscontrato che, a causa del trauma compressivo, si determinerebbero variazioni

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nella viscosità dinamica del disco con riduzione della sua resistenza allo stress, possibilità di deformazione permanente e perforazione.(5,6,7)

Una evenienza assai rara quale conseguenza di trauma mandibolare è rappresentata dalla dislocazione del condilo mandibolare nella fossa cranica media: in letteratura sono stati descritti, dal 1960 ad oggi, solamente 48 casi di dislocazione monolaterale ed uno di dislocazione bilaterale, accomunati dal fatto che (sia pure per differenti cause traumatiche) la forza lesiva, di notevole entità, si è esercitata, più spesso monolateralmente, con direzione coassiale rispetto alla branca montante della mandibola, che è in grado di sopportare stress assiali anche notevoli senza fratturarsi.(8,9)

2) FRATTURE CONDILARI

Le fratture condilari rappresentano circa il 35% di tutte le fratture della mandibola nell’adulto, circa il 29% nel bambino, determinano spesso lo scompaginamento della struttura articolare e il conseguente istaurarsi di Disordini Temporo-Mandibolari di varia gravità. (1,10,11,12,13)

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Traumi diretti dell

Traumi diretti dell’ ’ATM ATM Fratture

Fratture Condilari Condilari

Intracapsulari Testa condilo Extracapsulari Collo condilo -alte

-basse Subcondilari

Mono - Pluriframmentaria Rapporto condilo / mandibola

-composta -scomposta Rapporto condilo/fossa -non dislocato

-dislocato

Lato: Monocondilari o Bicondilari

Sede:

Caratteristiche:

A seconda che si verifichino nell’adulto o nel soggetto in crescita, le fratture mandibolari, e quelle condilari in particolare, oltre a riconoscere fattori eziologici e riferimenti epidemiologici differenti, possono determinare quadri patologici diversi nell’ambito dei Disordini Temporomandibolari e pertanto prevedono differenti modalità terapeutiche. (14,15,16,17)

TRAUMI INDIRETTI DELL’ATM

Il rapporto tra il Colpo di Frusta Cervicale e i Disordini Temporomandibolari è molto dibattuto: non vi è accordo fra gli Autori né per quanto concerne la frequenza dell’associazione nè sulla plausibilità del rapporto causa- effetto fra le due situazioni.

Una attenta disamina della letteratura presente sull’argomento, condotta secondo i dettami della Evidence Based Medicine, mostra che gli Autori, pur concordando quasi unanimemente sulla improbabilità di gravi ripercussioni a carico dell’Articolazione Temporo-Mandibolare direttamente conseguenti e unicamente attribuibili al Colpo di

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Frusta Cervicale, sono propensi ad ammettere che il Trauma Minore del collo possa essere responsabile della slatentizzazione di DTM preesistenti, insidiosi e progressivi, ancorché silenti prima del CdF Cervicale.(18-27)

Recenti studi di fisiologia delle articolazioni temporo-mandibolari, atlanto-occipitali e cervico-spinali hanno dimostrato che la funzione ottimale della mandibola richiede movimenti liberi e non limitati del sistema collo-testa: gli Autori asseriscono che “la scoperta di una associazione tra i traumi cervicali e le alterazioni della funzionalità stomatognatica suggerirebbe che la valutazione e la gestione dei pazienti con trauma cervicale debba includere anche la funzione mandibolare.”(28-30)

TRAUMI DELL’ATM E DISORDINI TEMPOROMANDIBOLARI (DTM)

La comunità scientifica concorda attualmente nel ricondurre lo sviluppo dei DTM ad una eziopatogenesi multifattoriale, alla quale concorrono diversi fattori (occlusali, psichici, parafunzionali, neuromuscolari, sistemico-ormonali, posturali ecc.): anche i traumi possono svolgere un ruolo determinante sia come fattori predisponenti, sia come fattori scatenanti che come fattori aggravanti e/o perpetuanti.(31-33) La classificazione dei DTM della American Academy of Orofacial Pain indica esplicitamente al punto 11.7.7 la frattura del processo condilare.(34) Per quanto concerne la classificazione dei DTM, al fine di raggiungere elementi di diagnosi e di classificazione universalmente condivisi, già da diversi anni i ricercatori e la comunicazione interspecialistica a livello mondiale fanno riferimento ai Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD, un sistema classificativo che inquadra i DTM da un duplice punto di vista, clinico e psicosociale, e che fa riferimento a criteri di indagine il meno possibile operatore-dipendenti e quindi di oggettivazione standardizzata: per questi stessi motivi tale sistema potrà rivestire grande interesse nella valutazione medico-legale dei DTM.(35-37)

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CONSULENZA ODONTOIATRICO-GNATOLOGICA NEI TRAUMI DIRETTI E INDIRETTI DELL’ATM

La consulenza si baserà sul rilievo dei dati di oggettivazione clinica in materia gnatologica, in linea con i criteri di analisi e di valutazione propri della medicina legale.

Alcuni punti fondamentali sono rappresentati da:

1) Valutazioni sul nesso di causalità.

v Nei traumi diretti è quasi sempre certo: l’evento lesivo e le manifestazioni patologiche riportate sono generalmente legate da un rapporto di evidenza. Si tratta spesso di pazienti politraumatizzati, con verbalizzazione dell’incidente fatta da Pubblici Ufficiali, ed è quasi sempre presente una ricca documentazione clinica, cronologicamente in stretto legame di immediatezza con l’evento considerato. Non altrettanto semplice può risultare, invece, valutare il ruolo del fattore traumatico, soprattutto in assenza di fratture, tra l’evento lesivo e la presenza di DTM e soprattutto il peso del trauma sulla possibilità di esiti a carattere permanente.(38,39)

v Nei traumi indiretti il rapporto di causalità con i DTM è per ora solo plausibile, suffragato da valide ipotesi patogenetiche e da dimostrazione scientifica indiretta, rappresentata cioè da quegli studi di fisiologia che correlano la ottimale funzionalità mandibolare con una integrità del sistema collo- testa.(28-30)

2) Verifica del criterio di efficienza lesiva.

v Nei traumi diretti è utile conoscere la dinamica del sinistro, dalla quale si possono evincere, sia pur con approssimazione, l’ energia, la sede d’ impatto e la direzione dei vettori delle forze lesive.

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v Nei traumi indiretti è importante sapere se si è trattato di un tamponamento posteriore, a catena, di urto frontale o laterale, se il periziando si trovava nella condizione di conducente o di trasportato, quale era la posizione della testa al momento dell’urto e soprattutto se la bocca era aperta o chiusa al momento dell’impatto. Utile sarà conoscere la differenza di velocità tra le autovetture al momento dell’urto e l’entità dei danni riportati dalle stesse.

Occorre ricordare, però, che la tolleranza umana alle lesioni dipende dalla durata di applicazione del carico (e in questi casi si tratta di millisecondi!!!) e che il danno alle persone non è sempre proporzionale al danno del veicolo.

3) Esame critico di certificazioni e documentazione diagnostica.

v Nei traumi diretti, la documentazione, spesso abbondante, sarà preferibilmente esaminata prima della visita. In molti casi, soprattutto se il paziente ha subito un trauma cranico, sarà possibile esaminare una T.C., che fornirà significative informazioni sui rapporti condilo-fossa per quanto concerne i tessuti duri dell’ATM (ideale sarebbe poter esaminare l’elaborazione tridimensionale delle immagini-3 D).

v Nei traumi indiretti essa è, al contrario, spesso scarsa o inesistente.

In entrambi i casi occorrerà, quando possibile, richiedere e/o esaminare una documentazione che permetta valutare lo stato di salute ante-sinistro e confrontarla con gli esami effettuati dopo il trauma. L’ausilio documentale sarà importante per individuare e valutare il ruolo patogenetico di eventuali preesistenze e, soprattutto nei traumi indiretti, tentare di distinguere patologie reali da pretestazioni (sindrome da risarcimento).(40)

L’esame che più di ogni altro fornisce indicazioni sullo stato di salute dell’ATM è la RM:

la contemporanea analisi di strutture dure e molli può talvolta consentire la discriminazione tra situazioni di tipo acuto, ricollegabili al traumatismo (anomalie di

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posizione condilo-discali e presenza di versamento articolare), e lesioni di tipo cronico preesistenti (appiattimento condilare, degenerazioni discali, osteofiti, aderenze intracapsulari). Di recente utilizzo, ma con buone prospettive di ausilio nella diagnosi dei DTM, l’ Ultrasonografia dell’ATM è in grado di evidenziare la presenza di dislocazione discale e di versamento articolare e trattandosi di un esame non invasivo e di facile reperibilità, potrebbe assumere in un prossimo futuro una maggiore valenza nell’indagine medico legale sui DTM. (41,42)

4) Obiettivazione della patologia accusata.

La visita diagnostica gnatologica, se condotta in linea con i Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), prevede la compilazione (talora assistita) di un questionario contenente domande mirate, e un esame clinico della muscolatura e delle articolazioni condotto secondo una procedura standardizzata e consequenziale, al fine di renderlo il meno possibile operatore-dipendente e quindi di oggettivazione standardizzata. Saranno registrati i dati di apertura massima attiva della bocca, i dati di incremento quantitativo e le caratteristiche qualitative di resistenza alla apertura passiva (manovra di endfeel); la manovra del joint play (distrazione e traslazione) permetterà agli operatori più esperti di raccogliere in una unica manovra un gran numero di informazioni sulle capacità e le caratteristiche di movimento delle articolazioni sui diversi piani dello spazio.

In relazione al fattore traumatico, sia esso diretto o indiretto, possibilmente nel confronto con lo stato antecedente al sinistro, la visita gnatologica avrà lo scopo di evidenziare:

· SOGGETTI SANI (assenza di segni e sintomi di DTM);

· SOGGETTI PREDISPOSTI a manifestare DTM:

A) il trauma può aver slatentizzato un quadro in atto insidiosamente e sono presenti sintomi soggettivi e segni obiettivi conclamati;

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B) presenza di soli sintomi soggettivi:

- presa di coscienza di una situazione con la quale il paziente convive da tempo (per calo della soglia di dolore per stress da incidente)

- aspettativa di sintomi (il paziente è venuto a conoscenza che certi sintomi potrebbero manifestarsi e prende atto di quelli presenti)

- sindrome da risarcimento

· SOGGETTI PATOLOGICI (presenza di DTM)

5) Valutazioni di ordine cronologico Quando valutare:

- nei traumi diretti è opportuno valutare circa un anno dopo l’evento traumatico se si tratta di un paziente adulto; nel bambino ogni valutazione andrebbe posticipata a fine crescita;

- nei traumi indiretti la valutazione è indicata a circa 6/12 mesi dall’incidente.

Cosa valutare:

- il tempo intercorso tra il trauma e la comparsa di sintomi e segni riferibili a DTM, che è immediata nei traumi diretti e altrettanto immediata nel 75% dei traumi indiretti che ne registrano comunque la comparsa entro due mesi nel 96% dei casi (Probert 1994 su 20.673 casi);

- la durata dei sintomi, che possono essere scomparsi, al momento della valutazione, con o senza terapie, o essere ancora presenti, con o senza terapie.(43,44)

6) Valutazione delle terapie necessarie

Nei traumi diretti il paziente è stato sottoposto generalmente a terapie chirurgiche e riabilitative (gnatologiche, ortodontiche, protesiche, fisioterapiche, posturali ecc.);

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nei traumi indiretti della ATM si devono considerare idonee, e pertanto risarcibili, le terapie rappresentate da Bite/Placche di rilassamento muscolare e scarico articolare e la fisioterapia eseguita su indicazione del Fisiatra.

7) Valutazione sulla congruità delle spese (sostenute o da sostenere)

Il D.Lgs. 4 luglio 2006 n° 223 (legge Bersani) ha abolito il Tariffario Minimo delle Prestazioni Medico-Chirurgiche e Odontoiatriche che ha rappresentato il riferimento valutativo dal 1992 al 2006. Attualmente, pertanto, occorre fare riferimento alle tariffe medie di applicazione locoregionale.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

· La Consulenza Gnatologica è strumento indispensabile al Medico Legale per la definizione e la valutazione del danno temporomandibolare conseguente a trauma.

· La Visita Gnatologica è il vero perno della Consulenza: è auspicabile che in futuro si possa giungere ad una valutazione il più possibile standardizzata dei DTM e, al riguardo, l’indagine clinica condotta seguendo i RDC/TMD, può essere considerata un valido riferimento .

· Ha assunto valenza scientifica l’indagine sull’ATM in presenza di alterazione della normale fisiologia del sistema collo-testa.

· Nella valutazione dei DTM si dovrà sempre tenere in considerazione l’imprevedibilità evolutiva degli stessi.

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