È questo che io domando al prof. Mangiagalli

l’appendicite

nel campo

ginecologico

Delle

Ciiiaie: Prendo la parola per fare

una

semplice riflessione relativamente alla questione se si debba o no sistematicamente rimuo-vere l’appendice in tutti gli interventi laparotomici. Tale questione è stata risoluta dal relatore negativamente, però egli consiglia di

lar-gheggiaresoltanto dopoun accurato esame dell'appendice. Io non posso discutere la opinione del prof.

Mangiagalli

ⁱⁿ base ad una vasta esperienza personale,

ma mi

permetto ricordare le ricerche in proposito fatte dal

Legueu.

Questi haesportato l’appendice in tutti gl’interventi laparotomici ed è venuto alla conclusione che negli stati flogistici degli annessi, l’appendice, pur non presentando alcuna alterazione macro-scopica, ha invece costantemente rivelato all’esame istologico lesioni infiammatorie le più svariate, anzi in un caso, in cui l’organo era obli-terato, esistevano tubercoli in mezzo ^al tessuto cicatriziale.

Meno

co-stanti invece si mostrarono tali alterazioni in casi di fibroma uterino, cisti ovarica, ecc. Inoltre essendosi l’A. per una sola volta allontanato dalla pratica abituale, lasciònel corso di unaisterectomiaun’appendice, che gli sembrò normale, e fu poi

un

anno dopo costretto ad intervenire d’urgenza per appendicite perforante acuta. Quindi io credo che,

te-nendo conto di questa fragilità patologica a cui va soggetto l’organo,

si debba,almeno nei casi di infiammazione degli annessi, essere più lar-ghi, di quanto non lo pensi il relatore, neU’asportare l’appendice.

Ferroni

:

La

miaesperienza sulriguardo non può essere chescarsa,

ma

in argomenti di tanto interesse è bene che ciascun clinico porti il

suo contributo. L’appendicite in gravidanzaè stata da

me

vista molto

di rado: infatti su circa 2500 parti io ho constatato soltanto 3 casi del genere.

La

gravidanzaera sempre nei primi mesi, e la lesione

appen-dicolare era sopraggiunta in donne già altra volta affette da attacchi appendicitici, il che viene a confermare tanto l'importanza di vera re-cidiva che spesso assume l’appendicite durante la gestazione, quanto

quella che i fattori meccanici

hanno

nel determinare l’appendicite ad utero gravido.

In questi miei casi non ho osservato nè influenza dannosa della gravidanza sul decorso dell’appendicite, nè influenza dannosa ^della

ma-lattia sull'andamento della gestazione. Ciò che però non esclude affatto la possibilità e la frequenza dei casi di ordine opposto.

Nel

campo

ginecologico credo anche io che oggi la discussione si

debba confinare soltanto entro i limiti dell’appendicectomia quale atto operatorio complementare d’intervento operatorio addominale sui

ge-nitali. Su500 laparotomiecirca da

me

eseguite nella Clinica di

Parma

mi

e occorso dovere asportare 4 sole appendici evidentemente lese, che si

associavano alesioniannessiali.Mainevidi in circa50 gravidanze

extrau-44 discussioni:

teline operate. Per tutte le altre condizioni non strettamente normali dell’appendice, per le quali altri intervengono con l’appendicectomia, io non ho maicredutod'intervenireperchè convintodellamolto discuti-bile opportunità,se non necessità, ditaleatto operativocomplementare.

Non

so quindi schierarmi tra coloro che vorrebbero allargare i

con-fini dell’atto operativo accessorio di cui si parla.

Quanto alla tecnica dell’intervento, qualora esso venga richiesto

non mi discosto dalle

norme

segnate al riguardodal prof.

Mangia-g^al1i.

Guzzoni:

Come

giustamente ha osservato il prò*. Ferroni, è

opportuno che ciascuno di noi porti il suocontributo, siapure modesto,

in un argomento di tanta importanza,trattato così magistralmente dal prof.

Mangiagalli

e a cui ha tenuto dietro una sì elevata discussione.

Nella Clinica di Siena in questo triennio non ho osservato che un solo caso di appendicite in gravidanza negli ultimi due mesi: la gravida venne presa da un attacco appendicitico a domicilio, da noi trattato con la cura medica: la donna guarì, partorì a termine ed esci dalla Clinica in quel

momento

guarita.

Per quanto riguarda ⁱ rapporti fra appendicite e fibromi d’utero, nei limitati casi da

me

operati in quest’anno nella Clinica di Siena non abbiamo mai trovato l'appendice ammalata. In ogni laparotomia esamino regolarmente e metodicamente l'appendice, e la mia condotta presente e futura è basata su questo principio di non asportare mai l’appendice quando questa mi appare sana, e se vi sono aderenze cerco

sempre di staccarle e potendo la lascio in posto.

Santi: Gli oratori precedenti hanno parlato molto di gravidanza ed appendicite, mentre mi pare si sia un po' sorvolato sulla influenza del parto sulla appendicite. Io sarei tratto a pensare che, più di

fre-quente di quello che si creda, si possa verificare ^l'influenza nefasta del parto sulla appendicite.

Le

contrazioni e le retrazioni uterine pos-sonoportareastiramenti e rotturedi aderenze e di sacche appendicolari e dar luogo a successive fulminee peritoniti.

E

ciò si può avere anche

in casi incui l’appendicite"o non aveva mai dato sintomi gravi o non ne aveva dati affatto.

Ricordo di aver avuto occasione di osservare uno di tali casi. In esso non si era mai pensato ad una appendicite; subito dopo il parto si

ebbe sviluppo di una peritonite generalizzata rapidamente mortale.

L’autopsia dimostrò precisamente che ^l'origine poteva ritenersi in una piccola sacca ascessuale periappendicolare rotta durante ^il parto.

Questicasi

mi

pare cipotrebbero istruire nel senso, che quando ^di proposito si voglia intervenire in casi di appendicite in gravidanza a

l’appendicite

nel campo

termine,siaconveniente piuttostooperareprima^lalesioneappendicolare e solo poi, se è il caso, pensare ad un intervento ostetrico, anziché ^far precedere questo a ^quello.

Santoro:

Ho

sentitoli prof.

Mangi

agalli affermare chela posi-zione di

Trendelenburg

rende più agevole la esportazione dell’ap-pendice. Nei primi ^{casi di} appendicectomia da

me

eseguiti laposizione di

Trendelenburg

non ^solo non facilitava

ma

rendeva difficoltosa la estrinsecazione del cieco fuori dall’addome. Modificai così latecnica e quando mi ^{è capitato di eseguire} appendicectomie dopo altro inter-ventoaddominale o pelvico,hofatto ridurre illetto operatorio alla posi-zione orizzontale, posizione che faccio prendere di proposito

quando

opero per appendicite.

Mangiagalli

^:

Con animo commosso

e profondamente grato rin-grazio innanzitutto il prof.

Spinelli

per ^{leparole di} nobile affettuoso rimpianto chevolle rivolgermiperla sventura domestica dalla qualefui recentemente colpitoe porgo vive grazie ancheall’assemblea chemostrò

di .associarsi con simpatia alle parole pronunciate.

Entrando ⁱⁿ argomento rilevo

come

alcune osservazioni e comuni-cazioni si riannodino direttamente all’argomento svolto, altre indiret-tamente. Invece di seguire gli oratori secondo l’ordine col quale si sono succeduti, credo più utile raggruppare gli argomenti portati in

campo

o a sostegno delleidee da

me

propugnate o contro di esse, lasciando per ultima la questione che ha acceso il dibattito più vivo, se cioè si

debba

fare l’appendicectomia complementarein ogni caso d’intervento laparo-tomico addominale.

Tuttisembranointantoconvenire chel’appendicitesiacomplicazione relativamente rara nella gravidanza, quantunque certo più frequente di quantofigurasse nelle antiche statistiche.

È

interessante il caso espo-sto dal dott.

Conte,

che trovò l’appendice aderente alla parete addo-minale e all’utero in

una donna

che erastata operata ditaglio cesareo.

Esso appartiene a quella categoria dicasi,

come

quelli di

Findley

e di

Marx,

i quali lumeggiano lapossibilitàda

me

illustrata, che, date ^simili aderenze, o perlo sviluppoprogressivo dell’utero ingravidanza, o per ^il suo svuotamento nel parto, o per la sua riduzione in puerperio, dette aderenze possanorompersi, l’appendice puòlacerarsi e dar luogo a gravi accidenti.

E

al prof.

Santi

rispondo appunto che possiamo spiegarci per tale causa, oltrechéper molte altre che ebbi cura d’indicare, il sor-gere improvviso di alcune peritoniti nel corso del travaglio di parto. Il

casodi

M

^ontuo r o digravi coliche appendicolari,inuncasodiappendice aderente agli annessi con retroversione uterina,trova riscontro in molti casi similari.

40 DISCUSSIONE

Ebbi pure cura di mettere in rilievo la possibilità di dismenorree di origineappendicolareillustrate dallo

Spinelli

eprocurai anzidi lumeg-giarei criteri diagnostici, e cosìpuremisiinrilievole difficoltàdella dia-gnosi differenziale,che specialmente in gravidanza sipossonoincontrare nei casi di colelitiasi e di pionefrosi chiusa.

Quanto alprocesso diaspirazione dicuitanto silodalo Spinelli, debbo aggiungere che io pure da moltissimi anni, aperto il ventre, con apparecchi Potain, di vario volume, soglio, e ne sono soddisfatto, svuotare cisti ovariche specialmente suppurate, piosalpingi, raccolte saccate.

Rispondendoallostesso Spinelli, dirò

come

ioriconoscala possi-bilità di asportare l’appendice per via vaginaleed iopureebbidalla gen-tilezza del prof.

De 0

1 1, al congressodi Pietroburgo, la dimostrazione coi suoi processi di illuminazione di mettere in evidenza non solo l’ap-pendice

ma

anchelacistifellea. Credoperòcon

R

esin

e

11icheciòsiapiù che altro uno sport chirurgico. Certo può avvenire che, estirpando gli

annessiper via vaginale, l’appendiceaderenteagliannessididestrascenda essa pure nel

campo

vaginale ed allora o la si stacca o la si escide

se-guendo ^gli stessi criteri che negli interventi per via addominale.

Nel documento GINECOLOGICO ED OSTETRICO ^ (pagine 44-48)