Akies obuolio junginės ir poliežuvio gleivinės mikrocirkuliacijos pokyčiai

6.1.1. Tiriamųjų po smegenų mirties ir sveikų savanorių akies obuolio junginės mikrocirkuliacijos sutrikimų palyginimas

Tyrimo tikslas buvo įvertinti dviejų priešingų galvos smegenų būklių – esant normaliai ir visiškai nutrūkusiai galvos smegenų perfuzijai – akies obuolio junginės mikrocirkuliaciją. Keliant hipotezę apie akies obuolio jun-ginės mikrocirkuliacijos ir galvos smegenų perfuzijos ryšį, pirmiausia reika-lingi pamatiniai akies junginės kapiliarinės kraujotakos skirtumai maksima-liai kritinės galvos smegenų būklės ir nepažeistos smegenų perfuzijos metu. Tiriant nustatytas pacientų, kuriems diagnozuota smegenų mirtis, bendro ir perfuzuotų kapiliarų tinklo tankio ir kapiliarinės tėkmės sumažėjimas akies obuolio junginėje. Rezultatai statistiškai patikimai skyrėsi nuo sveikų sava-norių akies junginės mikrocirkuliacijos parametrais.

Akies junginės kapiliarinė kraujotaka, nors ir vangesnė, bet buvo nusta-tyta visais atvejais, angiografijos būdu stebint kraujotakos galvos smegenyse sustojimą. Tokie tyrimo duomenys gali būti paaiškinti tik alternatyvia akies kraujotaka. Retrospektyviai analizuojant angiografijos vaizdus, trims tiria-miesiems iš vienuolikos (dėl klinikinių indikacijų) buvo atlikta angiografija šoninėje projekcijoje. Iš trijų dviem tiriamiesiems nustatyta išlikusi akies arterijos kraujotaka. Kitiems tiriamiesiems angiografija atlikta įprastinėje tiesinėje projekcijoje, todėl akies arterijos vizualizavimo sąlygos buvo nepa-kankamos. Akies arterijos kraujotakos išsaugojimas, sustojus vidinės miego arterijos kraujotakai, gali būti paaiškinamas tiek individualiais anatominiais akies kraujotakos ypatumais, tiek kolateraline kraujotaka iš išorinės miego arterijos šakų [75, 76, 248]. Schaser’is ir kt. stebėjo, kad abiejų akių obuolių junginių kapiliarinio tinklo tankio ir eritrocitų tėkmės greitis sumažėjo per-spaudus vienos pusės vidinę ir išorinę miego arterijas operacijos metu. Autoriai kartu konstatavo, kad priešingos pusės akies junginės mikrocirku-liacija buvo reikšmingai mažiau sutrikusi sekančio miego arterijų užspaudi-mo metu ir paaiškino tai kompensacinių kraujotakos mechanizmų išsivysty-mu. Akies obuolio junginės mikrocirkuliacijos sutrikimai buvo didesni, kai operacijos metu užspaudus ne išorinę, bet vidinę miego arteriją [10]. Mūsų atliktas tyrimas patvirtino, kad akies kraujotaka per išorinės miego arterijos baseino šakas gali kompensuoti vidinės miego arterijos kraujotakos nutrūki-mą, tačiau sukelia nemažą akies junginės mikrocirkuliacijos pažaidą. Gero-kai sutrikusi, bet išlikusi akies junginės mikrocirkuliacija buvo užtikrinama

kompensacinio kraujo šuntavimo iš išorinės miego arterijos po kraujotakos sustojimo per vidinę miego arteriją. Tai patvirtina kitų autorių keltą hipotezę apie galvos smegenų ir akies junginės mikrocirkuliacijos ryšį per miego arterijos kraujotaką ir galimus kompensacinius mechanizmus [10]. Tikėtina, kad akies junginės mikrocirkuliacijos pokyčiai turi ryšį su sutrikusia galvos smegenų perfuzija, kai miego arterijos kraujotaka sutrikusi.

Gerai žinoma, kad galvos smegenų perfuziją lemia IKS ir VAS [230]. Visų tiriamųjų vidurinis arterinis kraujospūdis buvo optimizuotas pagal ke-lių organų donoro rengimo protokolą ir nesiskyrė nuo sveikų kontrolinės grupės individų. Dalis intrakranialiai esančios akies arterijos yra apsupta kietojo smegenų dangalo, todėl intrakranialinio spaudimo dydis turi įtakos ir galinių akies arterijos šakų, užtikrinančių junginės perfuziją, kraujotakai [248]. Smegenų mirties metu IKS dydžiai būna didžiausi, o galvos smegenų kraujotaka sustoja IKS pasiekus arterinio kraujospūdžio dydį [249]. Ryšys tarp galvos smegenų hipoperfuzijos, nulemtos intrakranialinio spaudimo, ir akies obuolio junginės mikrocirkuliacijos sutrikimų sunkumo nustatytas nedidelės imties sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų kliniki-niais tyrimais [11, 250]. Akies arterijos kraujotakos vertinimu, naudojant dviejų gylių doplerį, pagrįstas neinvazinis IKS slėgio matavimo metodas. Taikant šį metodą, pamatuojamas gradientas tarp intraduralinio AA segmen-to, veikiamo IKS pokyčių, ir ekstraduralinio AA segmensegmen-to, veikiamo išoir-nio spaudimo į akies obuolį. Tyrimo metu nustatyta patikima koreliacija su IKS dydžiais, pamatuotais atliekant lumbalinę punkciją, tačiau studijos metu nebuvo tirtos kritiškai dideli IKS rodmenys [9]. Tiesa, autorių iškelta hipotezė, esą ekstraduralinio AA segmento kraujotaka visiškai priklausoma nuo išorinių akies obuolį veikiančių jėgų, sulaukė ir kritikos [251]. Miller’is ir kt. savo tyrimu nustatė centrinės tinklainės arterijos greičių pokyčius, susijusius su IKS pokyčiais [231].

Įvertinus mūsų tyrimo rezultatus ir kitų autorių publikuotus darbus, galima teigti, kad IKS svyravimai ir jų nulemti galvos smegenų perfuzijos sutrikimai turi įtakos matuojant skirtingų anatomijos vietų AA kraujotaką: taip daroma įtaka akies obuolio junginės mikrocirkuliacijai. Visiško akies obuolio junginės mikrocirkuliacijos ir galvos smegenų perfuzijos ryšio ne-nustatyta dėl alternatyvios kraujotakos atsiradimo galimybių, net ir visiškai sustojus kraujotakai pagrindinėje akies arteriją maitinančioje kraujagyslėje.

6.1.2. Tiriamųjų po smegenų mirties ir sveikų savanorių poliežuvio gleivinės mikrocirkuliacijos sutrikimų palyginimas

Poliežuvio gleivinės mikrocirkuliacijos parametrų vertinimo tikslai buvo du. Pirma, kontrolinės grupės matavimai, siekiant atmesti galimą sisteminės hemodinamikos nepakankamumo poveikį akies obuolio junginės mikrocir-kuliacijai, nes ryšys tarp poliežuvio gleivinės mikrocirkuliacijos ir centrinės hemodinamikos bei sepsio gerai ištirtas [170, 171]. Antra, patikrinti kai kurių autorių teoriją, kad galvos smegenų perfuzija gali būti susijusi su po-liežuvio gleivinės mikrocirkuliacija dėl susijusios kraujotakos per bendrąją ir išorinę miego arterijas [86]. Atlikę literatūros paiešką pagrindinėse inter-netinėse duomenų bazėse PubMed, Medline, PMC, publikacijų skelbiančių panašaus tyrimo rezultatus, neradome.

Poliežuvio gleivinėje, priešingai nei akies obuolio junginėje, statistiškai patikimų bendro ar perfuzuoto kapiliarinio tinklo tankio pokyčių nenustatyta nei pacientams, nei kontrolinės grupės tiriamiesiems. Nors Khalilzada ir kt., tirdami skirtingos etiologijos išeminio insulto metu atsiradusius poliežuvio mikrocirkuliacijos pokyčius SDF videomikroskopu, smulkiųjų galvos sme-genų kraujagyslių liga sergantiems nustatė patikimai mažesnį kapiliarinio tinklo tankį ir sulėtėjusią kraujotakos tėkmę negu stambiųjų galvos smegenų kraujagyslių liga sergantiems pacientams ar sveikiems kontrolinės grupės savanoriams [86], tačiau poliežuvio mikrocirkuliacijos sutrikimai įvardyti kaip sisteminės smulkiųjų kraujagyslių ligos visame organizme požymiai, jie nerodo ryšio tarp galvos smegenų sutrikusios perfuzijos ir poliežuvio gleivinės mikrocirkuliacijos [86]

Tiriamųjų, palyginti su kontroline grupe, poliežuvio gleivinės, kaip ir akies obuolio junginės, kapiliarinė kraujotakos tėkmė buvo patikimai sulėtė-jusi. Poliežuvio gleivinės kraujotakos tėkmė gali būti sulėtėjusi dėl kelių priežasčių. Ištikus smegenų mirčiai, organizme vyksta autonominės audros, sukeliančios neurohumoralinį nepakankamumą, lemiantį sisteminį kraujota-kos nepakankamumą ir endotelio disfunkciją. Šių sutrikimų negalima suvaldyti gydymo priemonėmis, pvz., vazopresoriais ar pakeičiamąja hor-monų terapija [252, 253]. Daugumai tiriamųjų buvo skiriamos nedidelės ar vidutinės vazopresorių dozės. Analizuojant pacientų, kuriems buvo sepsis, mikrocirkuliacijos pokyčius, nustatyta, kad mikrocirkuliacijos ir sisteminės hemodinamikos sutrikimai tarpusavyje nesusiję ir akies obuolio junginės pokyčiai dažnai nekoreliuoja su poliežuvio gleivinės pokyčiais [172, 191].

Nepakitęs poliežuvio srities mikrocirkuliacijos tinklo tankis ir anksčiau apžvelgtos sisteminės sulėtėjusios kraujotakos tėkmės priežastys leidžia teigti, kad poliežuvio gleivinės mikrocirkuliacija labiau parodo sisteminius

organizmo kraujotakos pokyčius, bet nėra tokia jautri galvos smegenų per-fuzijos pokyčiams kaip akies obuolio junginės mikrocirkuliacija.

6.1.3. KNL, KKL pacientų ir sveikų savanorių akies obuolio junginės mikrocirkuliacijos palyginimas

Ištyrėme skirtingų neurologinių ir kardiochirurginių kritinių būklių pacientų grupių akies obuolio junginės mikrocirkuliacijos parametrus ir palyginome su kontrolinės grupės tiriamųjų duomenimis. Akies, kaip „lango“ tiek į širdį, tiek į smegenis, koncepcija tyrimų metu taikyta daug metų dėl patogios anatominės akies vietos. Neinvaziniais tyrimais siekta netiesiogiai įvertinti vidaus organų būklę [229, 254]. Literatūroje duomenų apie kritinių kardiochirurginių būklių pacientų akies obuolio junginės mikrocirkuliacijos tyrimus naudojant SDF ar IDF videomikroskopą, nėra publikuota. Taip pat nėra šių dviejų grupių pacientų akies junginės mikro-cirkuliacijos palyginimo, todėl atliktas tyrimas yra pirmasis tokio tipo klini-kinis tyrimas.

Analizuojant gautus rezultatus, nustatyti statistiškai patikimi kapilia-rinio tinklo tankį atspindinčių TVD ir PVD parametrų skirtumai: KNL, bet ne KKL tiriamųjų, lyginant su kontrolinės grupės. Šie skirtumai suteikia papildomų duomenų teorijai apie akies junginės mikrocirkuliacijos sutriki-mų ir galvos smegenų perfuzijos ryšį pagrįsti. Tai buvo pateikta ir kitų auto-rių [10, 13] bei šio mokslinio darbo ankstesniu tyrimu [255]. Kyla klausi-mas, ar kritinių kardiochirurginių būklių pacientams, kurių sisteminė hemodinamika nestabili, nesutrinka ir galvos smegenų perfuzija. Ar dėl to neturėtų kisti akies obuolio junginės mikrocirkuliacijos parametrai? Tyrimo metu KKL grupės pacientų sąmonė remiantis GKS nebuvo sutrikusi, o siste-minės hemodinamikos svyravimų įtaka galvos smegenų mikrocirkuliacijai gali būti kompensuojama optimizuojant galvos smegenų perfuziją per autoreguliacijos mechanizmus [22]. Faktą, kad akies junginės kapiliarų perfuziją atspindintis MFI rodmuo nesiskyrė nė vienos grupės tiriamiesiems, galima būtų paaiškinti kompensacinių mikrocirkuliacijos reiškinių, užtikri-nančių eritrocitų tėkmės aktyvėjimą per sumažėjusio tankio kapiliarinį tink-lą, įtaka [17].

A. Pranskūno ir kt. eksperimentinio sepsio ir mikrocirkuliacijos sutriki-mų tyrimo metu konstatuota nuo laiko priklausoma koreliacija tarp poliežu-vio ir akies junginės mikrocirkuliacijos sutrikimų. Ankstyvojoje hipodina-minio sepsio stadijoje ši koreliacija yra stipri, o jau po 5 val. silpsta. Auto-rius konstatuoja, kad vis dėlto poliežuvio gleivinė geriausiai atspindi mikro-cirkuliacijos sutrikimus sepsio metu, nors galima ir ankstyva kitų tiriamų sričių reakcija [172]. Šio tyrimo metu atlikti atsitiktiniai pacientų

mikrocir-kuliacijos parametrų matavimai, todėl nėra galimybės palyginti kitimo laiko požiūriu. Galbūt kritinių kardiochirurginių būklių pacientų akies junginės mikrocirkuliacija ankstyvuoju laikotarpiu būna pažeista, tačiau vėliau dėl autoreguliacinių galvos smegenų ir mikrocirkuliacijos mechanizmų išnyks-ta, o kritinės neurologinės būklės pacientams išlieka.

Atsižvelgiant į literatūros ir mūsų atliktų klinikinių tyrimų duomenis, negalima atmesti hipotezės, kad akies obuolio junginės mikrocirkuliacijos sutrikimai labiau atspindi ne sisteminę viso organizmo, bet regioninę galvos smegenų hipoperfuziją. Ši koncepcija atsirado vertinant tiek eksperimenti-nius tyrimus [13], tiek klinikieksperimenti-nius tyrimus įvairių smegenų perfuzijos sutri-kimų metu [10]. Tačiau mes negalime vienareikšmiškai teigti, kad akies ir galvos smegenų kraujotaka reaguos pagal tuos pačius principus tam tikromis klinikinėmis situacijomis tik dėl bendros abiejų organų kraujotakos per vidinę miego arteriją. Išsaugota akies arterijos kraujotaka smegenų mirties atveju tik pabrėžia galvos smegenų ir akies kraujotakos sudėtingumą ir autoreguliacijos procesų išskirtinumą [255].

6.1.4. KNL, KKL pacientų ir sveikų savanorių poliežuvio gleivinės mikrocirkuliacijos palyginimas.

Mūsų tyrimo metu KKL tiriamųjų grupė statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo KNL grupės sisteminės hemodinamikos nestabilumu ir vazopresorių poreikiu, tuo tarpu KNL tiriamųjų sąmonės būklė pagal Glazgow komų skalę buvo blogesnė. Tokiu būdu mes galėjome atlikti dviejų skirtingų pacientų grupių momentinius poliežuvio gleivinės mikrocirkuliacijos tyri-mus ir nustatyti, kaip tai paveikia poliežuvinę jų mikrocirkuliaciją. Literatū-roje informacijos apie tokių pacientų grupių palyginimą ar mikrocirkulia-cijos sutrikimų ypatumų vertinimą KKL ir KNL sergantiems tiriamiesiems neradome.

Mes pastebėjome statistiškai patikimą kapiliarinio tinklo tankį atspin-dinčio PVD sumažėjimą KKL grupėje, palyginti tiek su kontroline grupe, tiek su KNL grupe. De Baker’is ir kt. kardiogeninio šoko metu atsiradusius mikrocirkuliacijos pokyčius prilygino sepsio sukeltiems pokyčiams, įskai-tant ir sumažėjusį PVD [171]. Taip pat publikuoti klinikinio tyrimo rezul-tatai: pacientų, mirusių nuo kardiogeninio šoko, ŠI buvo didesnis nei 2,2 l/min./m2, o sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas nepadidėjęs [200]. Tokia hemodinaminė išraiška prieštarauja nusistovėjusiai kraujotakos cent-ralizacijos ir periferinio vazospazmo atsiradimo kardiogeninio šoko metu teorijai; ji labiau primena mikrocirkuliacijos sutrikimus sepsinio šoko metu [171]. Dažniausiai tokie pokyčiai nustatyti kardiogeninio šoko, sukelto mio-kardo infarkto, ir yra sietini su sisteminio uždegimo pasiriškimu [204]. Kiti

autoriai nurodo aiškų makrocirkuliacijos ir mikrocirkuliacijos ryšį kardio-pulmoninio gaivinimo metu ar esant sunkiam kairiojo skilvelio, kurio ŠI sumažėjęs, nepakankamumui [214, 215]. Mūsų tirtų KKL pacientų ŠI buvo patikimai mažesnis negu KNL ir kontrolinės grupės tiriamųjų, o keturiems pacientams hemodinamika buvo palaikoma vazopresoriais. Visi KKL gru-pės tiriamieji buvo po kardiochirurginių operacijų, kurių metu naudota dirb-tinė kraujo apytaka (DKA), todėl tikėtiniausi yra mikrocirkuliacijos pokyčių sutrikimai dėl ryškios kairiojo skilvelio disfunkcijos, SUAS ir endotelio pažeidimo reperfuzinio sindromo metu [256]. Aprašytas pacientų, kuriems atliktos kardiochirurginės operacijos, naudojant ir nenaudojant DKA, lygi-namasis klinikinis tyrimas. Svarbu, kad poliežuvio PVD buvo sutrikusi tik pacientams operuotiems DKA sąlygomis [18]. Mūsų tyrimo rezultatai atitin-ka šio tyrimo rezultatus. Žinomi ir virškinimo trakto hipoperfuzijos sutriki-mų tyrimai, atspindintys sisteminius mikrocirkuliacijos pokyčius organizme kardioplegijos sąlygomis [257]. Den Uil’is ir kt. publikavo poliežuvio mik-rocirkuliacijos tyrimus, atliekant kardiochirurgines operacijas, kurių metu įvertino tankį ir tėkmę atspindinčius mikrocirkuliacijos parametrus SDF mikroskopu ir konstatavo poliežuvio mikrocirkuliacijos sutrikimus visiems tiriamiesiems perioperaciniu laikotarpiu [175]. Mikrocirkuliacijos tėkmės sulėtėjimo regresavimas buvo pastebėtas jau ankstyvu pooperaciniu laiko-tarpiu, galbūt todėl mūsų tyrime stebėtas tik tankio sumažėjimas, nes mata-vimai atlikti įvairiais laiko tarpais po operacijos [175]. Nė vieni autoriai ne-vertino ir nelygino kitų mikrocirkuliacijos tyrimo anatominių vietų, kaip tai darėme mes, todėl nėra galimybės palyginti akies junginės mikrocirkulia-cijos tyrimų rezultatų.

Tyrimo metu nepastebėta jokių poliežuvio gleivinės mikrocirkuliacijos sutrikimų KNL grupės pacientams (visų pacientų sisteminė hemodinamika buvo stabili). Ankstesniu tyrimu nustatėme poliežuvio gleivinės mikrocirku-liacijos tėkmės indekso sumažėjimą pacientams po smegenų mirties [255]. Kiti autoriai teigia, kad galimi poliežuvio mikrocirkuliacijos sutrikimai ser-gant smulkiųjų galvos smegenų kraujagyslių liga [86]. Vis dėlto aprašytos būklės, susijusios su sunkiais sisteminiais organizmo kraujotakos sutriki-mais, sukeltais gausaus katecholaminų išsiskyrimo ar sisteminės kraujotakos nepakankamumo.

Apibendrinant KNL ir KKL tiriamųjų poliežuvio mikrocirkuliacijos tyrimų rezultatus, galima teigti, kad jie atitinka literatūroje skelbiamus re-zultatus. Atliktas tyrimas neprieštarauja mūsų keliamai teorijai, kad polie-žuvio gleivinės mikrocirkuliacija labiau atspindi sisteminius kraujotakos po-kyčius, o akies junginės mikrocirkuliacijos pokyčiai būdingesni regioninei galvos smegenų perfuzijai.

6.2. Glikokalikso sluoksnio pažaida kritinių kardiochirurginių