E’ quindi evidente che la CKD, caratterizzata da ridotto eGFR ed aumentata albuminuria, è associata a sfavorevoli outcomes quali aumentata mortalità ed aumentata incidenza di eventi cardiovascolari e renali sia nella popolazione generale che nella popolazione con diabete mellito (90-93). Tuttavia, se questo rischio è modificato dalla presenza del diabete non è noto. Tuttavia, una recente meta-analisi del Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium ha stimato gli hazard ratio (HR) di mortalità ed ESRD associati con il ridursi dell’eGFR e l’aumentare dell’albuminuria in soggetti con e senza diabete (108). Sono stati analizzati i dati relativi a 1,024,977 individui (128,505 con diabete, 13%) relativi a 30 coorti di popolazione generale e ad elevato rischio cardiovascolare oltre che a 13 coorti di soggetti con CKD.
Nelle 30 popolazioni generali o ad elevato rischio con dati sulla mortalità per tutte le cause sono state registrate 75,306 morti in un follow-up medio di 8.5 anni. Nelle 23 popolazioni con dati sulla mortalità per cause cardiovascolari, sono state registrate 21,237 morti in un follow-up medio di 9.2 anni. Gli HR per mortalità da tutte le cause e per mortalità da cause cardiovascolari ad un dato livello di eGFR e di albuminuria (individuati per la popolazione non diabetica) erano 1.2-1.9 maggiori nella popolazione diabetica rispetto alla non diabetica per l’intero spettro di valori di eGFR e ACR.
Quando differenti valori di riferimento sono stati individuati per la popolazione non diabetica e per quella diabetica per stabilire l’interazione con il diabete, gli HR per bassi valori di eGFR ed elevati valori di ACR erano sostanzialmente gli stessi negli individui senza rispetto a quelli con diabete (Box n. 19).
Inoltre, quando gli HR per mortalità da tutte le cause e mortalità cardiovascolare sono stati calcolati nelle varie categorie individuate combinando gli strati di eGFR (<15, 15-29, 30-44, 45-59,
60-74, 75-89, 90-104 e ≥105 ml/min/1.73 m2) con quelli di ACR (<10, 10-29, 30-299, ≥300 mg/g) in
maniera distinta nei soggetti con ed in quelli senza diabete è emerso che: a. come è ampiamente dimostrato, mortalità totale e mortalità per cause cardiovascolari aumentavano sia al ridursi dell’eGFR che all’aumenatre dell’ACR con effetto additivo sia nella popolazione diabetica che in quella non diabetica; b. all’interno di ciascuna singola categoria, gli HR per mortalità per tutte le cause e per mortalità cardiovascolare erano sostanzialmente sovrapponibili in diabetici e non diabetici. Nessuna interazione con il diabete è stata quindi individuata per ciascuna categoria di eGFR e ACR.
Albuminuria, eGFR e rischio cardiovascolare
Box n. 19
Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis.
In the 30 combined general population and high-risk cohorts with data for all-cause mortality, 75,306 deaths occurred during a mean follow-up of 8·5 years (SD 5·0). In the 23 studies with data for cardiovascular mortality, 21,237 deaths occurred from cardiovascular disease during a mean follow-up of 9·2 years (SD 4·9). When we set one reference point in the no diabetes group, HR for all-cause mortality and cardiovascular mortality at a given eGFR or ACR were 1.2-1.9 times higher in participants with diabetes than in those without diabetes across the entire range of eGFR and ACR (Figure 1, panels a and C and Figure 2, panels A and C). When we set separate references points in the diabetes and no diabetes groups to assess an interaction with diabetes specifically, HR for low eGFR and high ACR were much the same in participants with and without diabetes, showing no point-wise interaction (Figure 1, panels B and D and Figure 2,panels B and D).
Figure 1. Hazard ratios for all-cause and cardiovascular mortality in the combined general and high-risk populations according to eGFR in individuals with and without diabetes. A, B: all-cause mortality; C, D: cardiovascular mortality. Panels A and C use one reference point (diamond, eGFR of 95 mL/min per 1·73 m2 in the no diabetes group) for both
individuals with and without diabetes to show the main effect of diabetes on risk.
Panels B and D use separate references (diamonds) in the diabetes and no diabetes groups to assess interaction with diabetes specifically.
Hazard ratios were adjusted for age, sex, race, smoking, history of cardiovascular disease, serum total cholesterol concentration, body-mass index, and albuminuria (log albumin-to-creatinine ratio, log protein-to-creatinine, or categorical dipstick proteinuria [negative, trace, 1+, ≥2+]).
Nelle 13 popolazioni con CKD sono stati registrati 5,960 casi di ESRD in un follow-up medio di 3.8 anni. Quando un unico valore di riferimento per eGFR è stato individuato per la popolazione non diabetica, gli HR per ESRD erano maggiori nella popolazione diabetica rispetto alla non diabetica per l’intero spettro di valori di eGFR. Tuttavia, quando differenti valori di riferimento erano individuati per la popolazione non diabetica e per quella diabetica per stabilire l’interazione con il diabete, gli HR per più bassi valori di eGFR erano sostanzialmente gli stessi negli individui senza rispetto a quelli con diabete.
Box n. 19 (segue)
Figure 2 Hazard ratios for all-cause and cardiovascular mortality in the combined general and high-risk populations according to ACR in participants with and without diabetes. (A, B; all-cause mortality; C, D: cardiovascular mortality. Panels A and C use one reference point (diamond, ACR of 5 mg/g in the no diabetes group), for both individuals with and without hypertension to show the main effect of diabetes on risk.
Panels B and D use separate references (diamonds) in the diabetes and no diabetes groups to assess interaction with diabetes specifically.
Hazard ratios were adjusted for age, sex, race, smoking, history of cardiovascular disease, serum total cholesterol concentration, body-mass index, and estimated glomerular filtration rate. Blue and red circles denote p<0·05 as compared with the reference (diamond).
Albuminuria, eGFR e rischio cardiovascolare
Al contrario, quando un unico valore di riferimento per ACR è stato individuato per la popolazione non diabetica, gli HR per ESRD erano generalmente più elevati nella popolazione diabetica rispetto alla non diabetica per valori di ACR superiori a 100 mg/g, ma più bassi nella popolazione diabetica per valori di ACR inferiori a 100 mg/g. Quando differenti valori di riferimento erano individuati per la popolazione non diabetica e per quella diabetica per stabilire l’interazione con il diabete, il rischio di ESRD aumenta in maniera più evidente all’aumebntare di ACR nella popolazione diabetica rispetto alla non diabetica (Box n. 20).
Nonostante i pazienti con diabete presentino quindi più elevate mortalità ed incidenza di ESRD rispetto alla popolazione non diabetica, i rischio relativi di mortalità per tutte le cause, mortalità cardiovascolare ed ESRD in funzione di eGFR e ACR sono sostanzialmente simili in presenza o meno di diabete. Questo enfatizza il ruolo della malattia renale cronica quale predittore di outcomes cardiorenali.
Box n. 20
Figure 3. Hazard ratios for end-stage renal disease in the chronic kidney disease populations according to eGFR and ACR in participants with and without diabetes. A, B: eGFR. C, D: ACR.
Panels A and C use eGFR of 50 mL/min per 1·73 m2 (A) and ACR of 20 mg/g (C) in individuals without
diabetes as the reference point (diamond) for both individuals with and without diabetes.
Panels B and D use eGFR of 50 mL/min per 1·73 m2 (B) and ACR of 20 mg/g (D) as the reference points
(diamond) in diabetic and non-diabetic groups. Blue and red circles denote p<0·05 as compared with the reference (diamond). Hazard ratios were adjusted for age, sex, race, smoking, history of cardiovascular disease, serum total cholesterol concentration, body-mass index, and albuminuria (log albumin-to-creatinine ratio, log protein-to-creatinine, or categorical dipstick proteinuria [negative/ trace, 1+, 2+, ≥3+]) or eGFR. Interpretation
Despite higher risks for mortality and ESRD in diabetes, the relative risks of these outcomes by eGFR and ACR are much the same irrespective of the presence or absence of diabetes, emphasising the importance of kidney disease as a predictor of clinical outcomes.