Istanza di inserimento: Modello A Curriculum Vitae Modello B
Scheda referenze principali incarichi come da Modello B1
Il Responsabile del Settore
arch. Maria Cristina Iazzetta
“Modello A”
Al Comune di Casalnuovo di Napoli Ufficio Lavori Pubblici PEC: lav.pubblici.casalnuovo.na@pec.actalis.it
“AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI” PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI, AI SENSI DELL’ART. 36 COMMA 2 LETT. A) E
B) DEL D.LGS 50/2016 E S.M.I
ISTANZA DI INSERIMENTO E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA IN RELAZIONE AL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 80 D.Lgs. 50/2016) E SPECIALE (art. 83 D.Lgs.
50/2016)
(DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. 445/2000)
Il/la sottoscritto/a: __________________________________________nato/a a:____________________
il:____________________residente in:_____________________________________________________
indirizzo:_____________________________________________________________________________
con Studio in:_________________________________________________________________________
e mail: ____________________________________________________________________________
PEC: _______________________________________________________________________________
Telefono: ______________________________
Cellulare:______________________________
C.F.: _________________________________
P.Iva:_________________________________
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, in qualità di:
libero professionista singolo – art 46 co. 1 lett.a) D.Lgs 50/2016 e s.m.i. rappresentante di liberi professionisti associati (Studio professionale associato) art 46 co. 1 lett.a) D.Lgs 50/2016 e s.m.i. che assumono la seguentedenominazione:_______________________________________________________
(indicare l'esatta denominazione sociale dello Studio professionale)
legale rappresentante di Società di professionisti (art. 46 comma 1 lett. b) o di ingegneria (art. 46 comma 1 lett. c) o di RTP (art. 46 comma 1 lett. d) DLgs50/2016),denominata:__________________________________________________________
(indicare l'esatta denominazione sociale della Società)
Altro: (specificare)__________________________________________________________CHIEDE
Di essere iscritto nell’elenco in oggetto, per le categorie di seguito indicate
Estratto TAVOLA Z-1
Richiesta inserimento
CATEGORIA DESTINAZIONE FUNZIONALE
EDILIZIA
Insediamenti Produttivi Agricoltura-Industria- Artigianato
Industria Alberghiera, Turismo e Commercio e Servizi per la Mobilità
Residenza
Sanità, Istruzione, Ricerca
Cultura, Vita Sociale, Sport, Culto
Sedi amministrative, giudiziarie, delle forze dell'ordine
Arredi, Forniture, Aree esterne pertinenziali allestite
Edifici e manufatti esistenti
STRUTTURE
Strutture, Opere infrastrutturali puntuali, non soggette ad azioni sismiche, ai sensi
delle Norme Tecniche per le Costruzioni
Strutture, Opere infrastrutturali puntuali
Strutture speciali
IMPIANTI Impianti meccanici a fluido a servizio delle costruzioni
laboratori e impianti pilota
Impianti industriali - Impianti pilota e impianti di depurazione con ridotte problematiche
tecniche - Discariche inerti
Impianti industriali – Impianti pilota e impianti di depurazione complessi -Discariche
con trattamenti e termovalorizzatori
Opere elettriche per reti di trasmissione e distribuzione energia e segnali – Laboratori
con ridotte problematiche tecniche
Impianti per la produzione di energia– Laboratori complessi
INFRASTRUTT URE PER LA
Opere di bonifica e derivazioni
Acquedotti e fognature
TECNOLOGIE DELLA INFORMAZIO NE E DELLA
COMUNICAZI ONE
Sistemi informativi
Sistemi e reti di telecomunicazione
PAESAGGIO, AMBIENTE, NATURALIZZ AZIONE,
AGROALIME NTARE, ZOOTECNIC A, RURALITA’,
FORESTE
Interventi di sistemazione naturalistica o paesaggistica
Interventi del verde e opere per attività ricreativa o sportiva
Interventi recupero, riqualificazione ambientale
TERRITORIO E URBANISTICA
Interventi per la valorizzazione della filiera naturalistica e faunistica
Pianificazione e urbanistica
ALTRO
verifica preventiva progettazione
supporto RUP
Attività di prelievo, analisi ed indagini ambientali
rilievi topografici, pratiche catastali, frazionamenti e perizie di stima aree e fabbricati
indagini geologiche, geotecniche e sismiche
prevenzione incendi, calcolo e certificazione energetica, acustica
assistenza archeologica
Rapporti Ambientali Preliminari, VIA, VAS, AUA.
sicurezza sui luoghi di lavoro
Il sottoscritto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavoro pubblici,
per proprio conto e per conto dei Soggetti rappresentati
D I C H I A R A
- di aver assolto gli obblighi in materia di “aggiornamento professionale continuo” previsti dal D.P.R. n.137 del 7 agosto 2012;
- di essere in possesso del titolo abilitativo, ivi compresa l'iscrizione al relativo Ordine/Albo/Collegio, necessario all'espletamento delle attività professionali da espletare, nel caso di un eventuale incarico conferito dal Comune di Casalnuovo di Napoli;
- (eventuale) di essere iscritto al MePA nella seguente categoria di sevizi:
_________________________________________________________________________
- (eventuale) di essere in possesso delle seguenti abilitazioni:
ABILITAZION Estremi ( numero e data iscrizione)
1 Collaudo statico: iscrizione all'Albo professionale (Ingegneri o Architetti) da almeno 10 anni ai sensi del D.P.R. n.380/2001.
2 Collaudo tecnico amministrativo: possesso dei requisiti di cui all'art. 216 del D.P.R. 207/2010 e ss.mm.ii.
3 Coordinamento sicurezza: possesso dei requisiti di idoneità per l'espletamento della sicurezza in fase di progettazione ed
4 verifica preventiva progettazione: possesso dei requisiti, attestazioni e/o certificazioni previste dall’art. 26 – comma 6 d.lgs. n.50/2016;
5 Qualifica di professionista antincendio ai sensi del D. Lgs.
139/2006, D.M. 05/08/2011 e D.M. 07/06/2016.
6 Iscrizione all'elenco professionisti antincendio.
Certificazioni energetiche: abilitazione ai sensi del D.P.R . 75/2013.
Altro
D I C H I A R A altresì
• di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80 del D. Lgs. n.
50/2016;
• di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 53 comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001 o in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione;
• di non essere titolare di un rapporto lavorativo a tempo pieno alle dipendenze di qualsiasi Ente Pubblico ovvero di essere in possesso dell’autorizzazione a svolgere la libera professione secondo le modalità di legge;
• di non essere stato oggetto di provvedimenti disciplinari che comportino la sospensione dall’Ordine e quindi in conseguente divieto all’esercizio della professione;
D I C H I A R A di essere consapevole:
• che l'elenco oggetto dell'avviso non costituisce graduatoria di merito e che l'inserimento nello stesso non comporta l'assunzione di obblighi specifici da parte dell'Amministrazione comunale, né attribuzione di diritti in merito all'eventuale affidamento di incarichi;
• che, relativamente alle singole procedure di affidamento di incarichi professionali e tenendo conto della specificità dei servizi tecnici da espletare, il Comune di Casalnuovo di Napoli si riserva la facoltà di richiedere la dimostrazione del possesso di ulteriori requisiti tecnici e professionali;
• che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai sensi del decreto legislativo n.196/2003, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
• che ogni eventuale comunicazione relativa e conseguente al presente avviso verrà trasmessa dal Comune di Casalnuovo di Napoli tramite posta elettronica certificata all’indirizzo pec sopra indicato
A L L E G A:
1) Copia di un documento di identità in corso di validità;
2) Curriculum Vitae Modello B corredato da copia del documento d’identità in corso di validità, rinominato nel seguente modo: CV_cognome (oppure nome società) in duplice formato pdf sottoscritto con firma digitale e .doc;
3) Scheda referenze principali incarichi come da Modello B1, in duplice formato pdf sottoscritto con firma digitale e .xls;
Data:
IL DICHIARANTE
“Modello B”
Al Comune di Casalnuovo di Napoli Ufficio Lavori Pubblici PEC: lav.pubblici.casalnuovo.na@pec.actalis.it
“AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI”
PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI, AI SENSI DELL’ART. 36 COMMA 2 LETT. A) E B) DEL D.LGS 50/2016 E S.M.I
CURRICULUM VITAE
DATI GENERALI
PROFESSIONISTA (nome e cognome)
ISCRIZIONE ORDINE (tipo e provincia) dei/degli: prov. di:
numero: anno:
SOCIETA'/STUDIO DI APPARTENENZA
RUOLO DELLA SOCIETA'/STUDIO
INCARICHI, SPECIALIZZAZIONI, ATTIVITA' SCIENTIFICA, PREMI OTTENUTI IN CONCORSI, MENZIONI
PUBBLICAZIONI
CONVEGNI E CONFERENZE
ALTRE NOTIZIE
AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO
Nome e cognome Firma Data
“Modello B1”
“AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI” PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI, AI SENSI DELL’ART. 36 COMMA 2 LETT. A) E B) DEL D.LGS 50/2016 E S.M.I
Scheda referenze principali incarichi
Modello "B 1" Scheda referenze principali incarichi
SERVIZIO N. 1
INFORMAZIONI GENERALI DEL SERVIZIO
E.01 E.02 E.03 E.04 E.05 E.06 E.07 E.08 E.09 E.10 E.11 E.12 E.13 E.14 E.15 E.16 E.17 E.18 E.19 E.20 E.21 E.22 S.01 S.02 S.03 S.04 S.05 S.06 IA.01 IA.02 IA.03 IA.04 IB.04 IB.05 IB.06 IB.07 IB.08 IB.09 IB.10 IB.11 IB.12 V.01 V.02 V.03 IA.04 D.01 D.02 D.03 D.04 D.05 T.01 T.02 T.03 P.01 P.02 P.03 P.04 P.05 P.06 U.01 U.02 U.03
Pianificazione e programmazione Attività propedeutiche alla progettazione Progetto preliminare (fattibilità tecnico-economica) Progetto definitivo Progetto esecutivo Direzione lavori Coordinamento sicurezza progettazione Coordinamento sicurezza esecuzione Project management Coordinamento progettuale Verifica del progetto Collaudo Monitoraggi Altro ______________
NB: indicare nelle diverse caselle l'importo [€] relativo a ciascuna categoria data:
al:
dal:
Committente TITOLO
Importo COMPLESSIVO DELL’OPERA Periodo di esecuzione del servizio Tipo atto amministrativo di affidamento del servizio Categoria servizio
tipo:
CATEGORIE
---PRESTAZIONE Data di approvazione/validazione (per i progetti) IMPORTO DEL SERVIZIO RUOLO svolto nell’esecuzione del servizio
% di svolgimento del servizio Categoria prevalente dell’opera
TERRITORIO E URBNISTICA
ID. OPERE ID. OPERE ID. OPERE ID. OPERE ID. OPERE ID. OPERE ID. OPERE ID. OPERE
IMPIANTI INFRASTRUTTURE PER LA
MOBILITA' IDRAULICA
TECNOLOGIA DELLA INFORMAZIONE E DELLA
COMUNICAZIONE
PAESAGGIO, AMBIENTE, NATURALIZZAZIONE, AGROALIMENTARE, ZOOTECNICA, RURALITA',
FORESTE
EDILIZIA STRUTTURE
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