STUDIO CLINICO
6 ALTERAZIONE STATO MENTALE (SOSP) 0,75 ° MESE
7 DISURIA (SOSP) 3 3° MESE
8 CONFUSIONE (RID) 0,17 6° MESE
9 PSICOSI (RID) 0,8 18° MESE
10 ALLUCINAZIONI (SOSP) 1,2 2° MESE
11 CONFUSIONE (SOSP) 5 5° MESE
Tab.5 Effetti collaterali. Con SOSP si indica la sospensione della terapia dopo l’insorgenza di
eventi avversi e con RID se ne indica la riduzione.
Da questi dati si nota come il periodo di insorgenza degli eventi avversi e il dosaggio della loro
EVENTI AVVERSI PAZIENTI
CONFUSIONE 4
ALLUCINAZIONI 3
EDEMA GAMBE 1
ALTERAZIONE STATO MENTALE 1
DISURIA 1
NAUSEA 1
PSICOSI 1
Tab.6
Il 27% dei nostri pazienti ha dovuto sospendere la terapia dopo l’insorgenza dell’effetto collaterale
mentre nel 13% è stato sufficiente un aggiustamento.
Fig. 13
Facendo un’analisi dei nostri dati si nota come solo il 20% dei nostri pazienti oncologici presenti
effetti collaterali, mentre manifestano eventi avversi il 45% dei pazienti non oncologici.
60% 27%
13%
no effetti collaterali effetti collaterali e sospensione effetti collaterali e riduzione
Fig.14
Facendo un’analisi dei nostri dati per quanto riguarda i disturbi psicologici, abbiamo notato che il
39% dei pazienti non oncologici presenta un disturbo psichiatrico preesistente mentre negli
oncologici questo rappresenta solo l’1% ed è invece più rappresentato un disturbo dell’adattamento
(41%).
Fig.15
oncologici non oncologici 20%
45% 80%
55% effetti collaterali no effetti collaterali
0% 20% 40% 60% 80% 100%
non ocnologici oncologici
20% 41%
39% 1%
41%
58%
disturbo dell'adattamento disturbo psichiatrico preesistente nessun disturbo psichiatrico
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Dall’analisi dei dati a disposizione, innanzitutto è da notare che i nostri pazienti in terapia con
Ziconotide ed in follow up maggiore o uguale a 12 mesi risultano in maggioranza soggetti affetti da
patologia non oncologica rispetto a quella oncologica.
Fig.16
Questo però non è in relazione ad un minor uso del farmaco in questi ultimi pazienti, che anzi
risultano più responsivi (secondo letteratura) ai suoi effetti benefici, ma piuttosto all’impossibilità di
raggiungere un follow up adeguato a 12 mesi per decesso.
Dai nostri dati, nella terapia combinata con morfina e ziconotide abbiamo una tendenza alla
stabilizzazione del dosaggio della morfina a partire dal 12°-18° mese visibile nei soggetti non
oncologici con follow up maggiore di 18 mesi. Se consideriamo l’ipotetico sinergismo dello
ziconotide quando è combinato con la morfina e il potenziale decremento del dosaggio degli
oppioidi come conseguenza, è importante valutare con uno studio futuro la possibile insorgenza di
effetti avversi dovuta alla combinazione stessa dei farmaci.
pazienti 10
20
Dall’analisi dei nostri risultati lo ziconotide risulta efficace da solo o in combinazione con altri
farmaci intratecali e si conferma come buon farmaco nel trattamento del dolore cronico,
specialmente nei pazienti oncologici. Comunque, nonostante la riduzione del dolore e il
miglioramento nella qualità della vita che abbiamo riportato, c’è la necessità di rivalutare
l’efficacia e la tollerabilità del follow up a lungo termine del trattamento intratecale con ziconotide,
da solo o in combinazione con altri farmaci, in un gruppo di pazienti più ampio e non con patologia
oncologica.
Per quanto riguarda la sicurezza e la tollerabilità del farmaco abbiamo visto che tra i soggetti che
hanno manifestato effetti collaterali, solo in 3 casi è stato ridotto il dosaggio con remissione
dell’effetto collaterale mentre negli altri casi è stata necessaria la totale sospensione.
Il tempo di insorgenza degli eventi avversi ed il dosaggio che li determinava sono risultati
estremamente variabili e poco prevedibili per cui risulta importante poter controllare gli unici fattori
di rischio prevedibili:
- dosaggio adeguato e aumenti congrui alle linee guida;
- valutazione dei disturbi psicologici preesistenti.
Infatti è interessante notare che, dopo la pubblicazione delle nuove linee guida stilate dalla PACC
(Polyanalgesic Consensus Conference) del 2016 per quanto riguarda la somministrazione dei
farmaci per via intratecale, c’è stata una riduzione nell’insorgenza degli effetti collaterali dovuta
Fig.17
Lo ziconotide veniva aggiunto alla terapia al persistere del dolore nonostante 3-4 aumenti
dell’oppioide intratecale del 25% (solitamente avveniva entro 15 giorni/1 mese dall’impianto della
pompa antalgica) .
Veniva iniziato al dosaggio di 0,5-1,2 mcg/die per poi essere incrementato:
-di 0,5-1 mcg ogni settimana, se necessario, nel periodo precedente il 2016;
-di una quantità <0,5 mcg ogni settimana, se necessario, nel periodo successivo alle linee guida del
2016.
Nel nostro gruppo di pazienti l’insorgenza di eventi avversi compare in percentuale maggiore nei
soggetti non oncologici (45%) rispetto a quelli oncologici (20%). Questi dati sono unanimi nel
confermare l’outcome negativo e la predisposizione agli effetti collaterali con la terapia con
ziconotide causati dai sottostanti problemi psicologici dei pazienti non oncologici.
Questo è differente nei pazienti oncologici, dove i disordini psichiatrici sono per lo più reattivi alla
patologia e solitamente vengono trattati all’origine. Questi pazienti hanno avuto un’incidenza molto
bassa di effetti collaterali e un miglioramento nel controllo del dolore.
Risulta quindi molto importante a nostro avviso un’attenta valutazione psicologica dei pazienti
candidati a trattamento intratecale con ziconotide ma anche in generale di tutti i pazienti affetti da
2014 2015 2016 2017 4 3 7 6 5 4 2 0 no effetti collaterali effetti collaterali
dolore cronico. In letteratura infatti risulta che la prevalenza di comorbidità tra dolore cronico e
ansia e depressione va dal 30 al 60%. È noto che il dolore influisce negativamente sulla prognosi e il trattamento della depressione e viceversa. Tuttavia, i disordini psichiatrici nei pazienti con dolore
cronico sono spesso sottostimati (70% in letteratura) e per questo portano alla cronicizzazione del
disturbo stesso, risultando in una inadeguata risposta successiva al trattamento antalgico (nel nostro
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