QUANTIFERON
Paziente di sesso femminile di anni 40, di nazionalità rumena, ma residente in Italia in Toscana che svolge attività lavorativa di “addetta alle pulizie” per una impresa di servizi che opera nel settore delle Pulizie e della Sanificazione.
La paziente svolge la sua attività lavorativa presso una struttura sanitaria toscana per un numero di 30 ore settimanali.
Durante le sue mansioni lavorative la Sig.ra è esposta ai seguenti rischi lavorativi:
1) movimentazione manuale di carichi; 2) rischi di natura biologica;
3) movimenti ripetitivi degli arti superiori; 4) rischio clinico;
5) lavoro in quota.
Nel 2012 la Signora svolgeva la sua attività lavorativa nella struttura sanitaria dove era ricoverato un paziente affetto da TBC
Come previsto dal protocollo sanitario in questa circostanza, la struttura sanitaria la invitava a compilare un questionario appositamente studiato per indagare l‟effettiva esposizione al rischio infettivo a cui la Signora era stata sottoposta.
Dal questionario compilato dalla Signora non si poteva escludere la possibilità che vi fosse stato un contagio, per cui il Medico Competente decideva di sottoporla al test Mantoux il giorno dove risultava positiva (10x13 mm) e ad RX Torace 2P 5 giorni successivi con esito negativo.
Due mesi dopo il medico decide di sottoporre la sig.ra al test - QUANTIFERON che risulta positivo.
In seguito dopo 4 mesi dal contatto, la sig.ra viene nuovamente sottoposta ad RX torace 2P che risulta positiva per esiti specifici calcifici apicali, inoltre viene nuovamente sottoposta a test Mantoux a 5 mesi dal contatto con risultato positivo (15x18 mm). Visti i risultati il Medico Competente decide di inviare la sig.ra ad una consulenza specialistica infettivologa per gli accertamenti e le cure del caso.
Nel frattempo la sig.ra fornisce al medico competente il proprio libretto vaccinale, dal quale risultano effettuate precedenti
vaccinazioni con vaccino BCG nello specifico sei dosi dal 1976 al 1982 tutte somministrate nel paese d‟origine la Romania.
La consulenza infettivologica in base agli esami effettuati, e per quanto riferito dalla sig.ra, definisce il contatto come a basso rischio di trasmissione, inoltre in base ai dati a disposizione ed agli esami, conclude che il quadro clinico sia compatibile con uno stato di infezione tubercolare latente.
Viene consigliata così la seguente terapia da continuare per sei mesi:
a) ISONIAZIDE 200 mg/die b) Vitamina B 6 300 mg/die
con controllo delle transaminasi per i primi tre mesi, avendo constatato un quadro enzimatico di base nella norma (AST 14 U/l, ALT 18 U/l e gammaGT 16 U/l).
Al primo controllo ematochimico dopo l‟inizio del trattamento con ISONIAZIDE si osservava AST 52 U/l, ALT 70 U/l e gamma GT 19 U/l.
Al successivo controllo ematochimico effettuato a due mesi dall‟inizio della terapia, il valore delle transaminasi risultavano
AST 187 u/l ALT 331 u/l gammaGT 44 U/l.
Alla luce dei risultati ematochimici si programmava una ulteriore consulenza presso la U.O. di Malattie Infettive dove si consigliava l‟immediata sospensione della terapia con Isoniazide e si prescriveva la ripetizione degli esami ematici il giorno seguente, che davano i seguenti risultati:
AST 250 u/l ALT 413 U/l gammaGT 58 U/l.
Alla visita successiva effettuata a quattro mesi si confermava la sospensione definitiva della terapia con Isoniazide.
In seguito si effettuavano ad intervallo di circa 1 mese altri esami ematochimici di controllo:
1° mese AST 59 U/l, ALT 135 U/l, gammaGT 39 U/l. 2° mese AST 24 U/l, ALT 37 u/l, gammaGT 22 U/l. 3° mese AST 18 U/l, ALT 37 u/l, gammaGT 30 U/l. 4° mese AST 17 U/l ALT 23 U/l, gammaGT 16 U/l.
Gli esami ematochimici effettuati dimostrano così la normalizzazione dei valori delle transaminasi nell‟arco di sei mesi. Successivamente ad un anno di distanza dal contatto con paziente fonte veniva sottoposta a visita periodica di sorveglianza sanitaria dove si confermava ulteriormente la normalizzazione dei valori delle transaminasi:
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-DISCUSSIONE
Si è visto che nel mondo esistono circa 9 milioni di nuovi casi all' anno di TBC, questo ci fa capire l'importanza della prevenzione, che però risulta essere inefficace nei paesi ad alta endemia, (sud- est asiatico, zona pacifica occidentale, Africa), dove sono concentrati il maggior numero di malati e quindi di nuovi casi / anno.
La prevenzione e la sorveglianza sanitaria è risultata molto efficace nelle zone a bassa endemia, come l'Europa e il nord America.
Per quanto riguarda la situazione in Italia vediamo che, la TBC ha una bassissima endemia nella popolazione italiana, questo è dovuto alla grandissima sorveglianza sanitaria messa in atto in Italia, sorveglianza che è normata da regolamenti e linee guida emanate dal ministero competente.
Tali linee guida vengono continuamente aggiornate in base alla situazione attuale (es. emergenza immigrati).
Ultimamente, in Italia, c'è stato un incremento di casi di TBC, tali casi però non hanno riguardato la popolazione italiana, bensì gli immigrati che si sono stabiliti sul territorio nazionale.
Questo fatto ha aumentato il grado di sorveglianza sanitaria su tali soggetti, ma sopratutto è aumentato l'allarme nella popolazione generale, anche perché sono in aumento i casi di TBC farmaco- resistente.
Tra la popolazione esistono categorie, che per le proprie mansioni lavorative, sono più a rischio contagio TB, questi sono i lavoratori della sanità o che lavorano nell' ambito sanitario.
Tra questi lavoratori abbiamo gli addetti alla sanificazione (pulizie), che essendo lavoratori in ambito sanitario, hanno un aumentato livello di rischio rispetto alla popolazione generale, livello di rischio che risulta comunque inferiore a quello dei dipendenti sanitari come medici ed infermieri, che attueranno procedure più rischiose.
Malgrado questo aumento di rischio, la possibilità di ammalarsi, anche in queste categorie, resta esigua, grazie a tutte la procedure di prevenzione e sorveglianza dettate dalle linee guida ministeriali.
Una figura chiave, per quanto riguarda la sorveglianza, è il medico competente, che ha il compito di valutare il rischio infettivo a cui è esposto il lavoratore in base alla mansione svolta, emettere un giudizio d‟idoneità lavorativa con eventuali limitazioni e prescrizioni, mediante l‟analisi delle caratteristiche del lavoratore, ed i rischi a cui esso è esposto. Inoltre decide sull‟uso di specifici DPI, e indica programmi di formazione e prevenzione adeguati. In caso di contatto con un malato contagioso da parte del lavoratore, predispone l‟iter per verificare se il lavoratore abbia o meno sviluppato la malattia.
Si conclude che in Italia, anche se il tasso di incidenza della TB è basso, il livello di sorveglianza deve necessariamente restare altissimo, per vari motivi, tra cui il riconoscimento di un incremento dei casi di TBC farmaco-resistente, ma soprattutto per l'apporto al burden di TBC dato dai flussi migratori degli ultimi anni. In uno scenario come questo, se diminuisse il grado di sorveglianza sanitaria, si potrebbe registrare come un incontrollato aumento dei tassi nazionali di incidenza di TBC.
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-CONCLUSIONI
La nostra esperienza con questo gruppo di operatori dell‟ambito sanitario (addetti sanificazione ospedaliera), conferma un primo dato ovvio ma non del tutto scontato, ovvero che questo profilo professionale si caratterizza per un rischio per la TBC più elevato rispetto alla popolazione generale. Questi operatori ed operatrici “potenzialmente” sono a rischio di infezione tubercolare sia per contatto diretto inalatorio che indirettamente attraverso contatto con superfici contaminate, se le operazioni di pulizia non vengono effettuate con l‟adozione delle misure di prevenzione e protezione ottimali. Il pericolo di contagio comunque, difficilmente si estrinseca in rischio concreto, considerato che la permanenza nelle stanze di degenza o negli ambulatori specialistici, laddove potrebbe trovarsi un soggetto infettante, sottoposto a procedure mediche che ne incrementino la capacità espettorante, è di norma molto ridotta e generalmente condizionata dall‟impiego di misure di prevenzione e protezione adeguate.
E‟ importante sottolineare come questo livello di controllo del rischio è condizionato da alcuni principi preventivi fondamentali.
In primis, la formazione del personale che costituisce elemento portante di tutto il sistema sicurezza. La conoscenza del rischio senza derive sotto- o sopra-stimanti permette la adozione ottimale delle procedure di prevenzione, come il rispetto delle restrizioni di accesso, l‟impiego di dispositivi di protezione individuale ed di prevenzione più adeguati, l‟adozione di procedure di lavoro opportune, nonché in ultima analisi anche la massima aderenza alle procedure di prevenzione e profilassi post-esposizione, a seguito di contatto efficace con paziente tubercolotico.
Tutti i casi registrati nelle attività di follow-up post esposizione, non hanno avuto un conseguente sviluppo della malattia tubercolare, anche se gli stessi lavoratori ritenevano di aver avuto un contatto efficace con il malato, cosa che si desumeva dalla risposta positiva alla prima domanda del questionario di rilevazione del contatto.
E' bastato formare i lavoratori e le lavoratrici sul reale signficato di “contatto efficace” per diminuire il numero dei lavoratori che ritenevano di essere stati realmente a rischio di contagio. Questo aspetto solleva il punto della efficacia comunicativa degli operatori della prevenzione per impedire sia la sotto- che la
sopravvalutazione del pericolo, in questo contesto specifico con conseguenze non auspicabili sia in termini economici che umani. Si conclude che l‟applicazione di un efficace sistema di prevenzione che parta dalla formazione fino alla adozione delle migliori misure di prevenzione e protezione atte a ridurre il rischio o a limitare il danno (DPI come mascherine protettive per il sistema respiratorio, guanti e vestiario adeguati, ventilazione con ricambi controllati dell‟aria, ambienti a pressione negativa nelle stanze di degenza, ecc.) costituisce un elemento necessario per la tutela di tutte le categorie professionali in ambito sanitario, comprese per quelle figure non direttamente assistenziali, come gli operatori di sanificazione.
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-BIBLIOGRAFIA
[1] Conferenza permanente per il rapporti tra lo Stato, le regioni, le Province Autonome di Trento e Bolzano
[2] Provvedimento 17 Dicembre 1998 – “Linee Guida per il
controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità ai sensi dell’art. 115. comma 1. lettera b) del decreto
legislativo del 31 Marzo 1998, n° 112”.
[3] Aggiornamento delle Raccomandazioni per le Attività di controllo della tubercolosi. “Gestione dei contatti e della
tubercolosi in ambito assistenziale” ANNO 2009 (Versione
Integrale 2010). – Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.
[4] CCM – “Compendio delle Principali Misure per la
prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate all’assistenza.
[5] Circolare 23 Agosto 2011 : “Misure di prevenzione e controllo
della tubercolosi”.
(http://www.normativasanitaria.it//normsan-pdf/0000/39577 1.pdf.)
[6] AIRESPA – ISPSEL “Manuale di biosicurezza nei
laboratori” (traduzione da WHO) 2005:
(http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/Manual Biosafety.pdf.
[7] National Institute for Health and Clinical Excellence. “Tubercolosis: clinical diagnosis and managementof tubrcolosis,
and measures for its preventionand control. Clinicalguidelines – 1.2.2 Infection control – Update Issue date: March 2011”
(http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13422/53642/53642.pdf.)
[8] Siegel JD,Rhinehart E, Jackson M, Chirello L, “The
Healthcare Infection Control Practices Advisory Comittee. 2007Guideline for Isolation Precautions: Preventing
Trasmission“of Infections Agents in Healthcare Settings.” (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf.)
[9] Mazurek GH,Jereb J, Vernon A, LoBue P, GoldbergS, Castro K. Division of Tubercolosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, CD. “Updated Guidelines for Using
Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium Tubercolosis Infection” – United States, 2010. MMWR:
Recommendations and Reports; June 25, 2010/ 59(RR05); 1-25.
[10] CDC. “Guidelines for the investigation of contacts of person
with infectious tubercolosis: recommendations from the National Tubercolosis Controllers Associattion and CDC” MMWR
2005;54 (No.RR-17): 1-47.
[11] CDC “Guidelines for Prevening the Trasmission of
Mycobacterium tubercolosis in Health-Care” Settings,2005,
MMWR 2005; 54 (No.RR-17,1-141).
[12] WHO- WHO Policy on TB infection control in health – “care
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598323 eng.pdf.
[13] Andersen P.et al. (2000)” Specific immune- based diagnosis
of tubercolosis Lancet” 356, 1099
[14] Balcells, M.E. et al. (2008) “A comparative study of two
different methods for the detection of latent tubercolosis in HIV- positive individuals in Chile”. Int. J. Infect. Dis 12,645
[15] Brock et al. (2006) “Latent tubercolosis in HIV
positive,diagnosed by the M. Tubercolosis specific interferon- gamma test”. Respir. Res.7,56
[16] Bocchino, M.et al. (2008)” Performance of two commercial
blood IFN-gamma release assays for the detection of Mycobacterium Tubercolosis infection in patient candidates for anti-TNF-alpha treatment. Eur ». J Clin. Microbiol. Infect. Dis 27,
[17] LighterFisher, J and Surette, A-M. (2012)” Performance of
an interferon gamma release assay to diagnose latent tubercolosis inection during pregnancy”. Obstet. Gynecol. 119,1088.
[18] Institute de Veille Sanitarie, WHO Collaborating Cenre for the Surveillance of Tubercolosisin Europe, ”Surveillance of
Tubercolosis in Europe, Euro TB. Report on tubercolosis cases notified in 2004”.
[19] “Principi di Microbiologia Medica” – Edizioni Esculapio Bologna - 2006
[20] Linee Guida Ministeriali sulla Tubercolosi
[21] I. Covelli, G. Falcone, E. Graci, “Microbiologia Medica “Edizioni Piccin 1991
[22] Legge 14 Dicembre 1970, n. 1088. “Miglioramento delle
prestazioni economiche a favore dei cittadini colpiti da tubercolosi”. G.U. 9. I. 1971, n.6.
[23] (D.P.R. 23 Gennaio 1975, n. 447. “Regolamento per
l’applicazione dell’art. 10 della Legge 14 Dicembre 1970, n.
1088, sulla vaccinazione obbligatoria contro la tubercolosi.” –
G.U. 10. IX. 1975, n 241”.
[24] Legge 23 Dicembre 2000 n.388. “Disposizioni per la
formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato” (Legge
Finanziaria 2001)
[25]D.P.R. 7 Novembre 2001, n.465. “Regolamento che
stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare, a norma dell’articolo 93, comma 2, della legge 23 Dicembre 2000, n.388.”
[26] Legge 3 Agosto 2007, n.123. “Misure in tema di tutela della
salute e della sicurezza sul lavoro e delega al Governo per il riassetto e la riforma della normativa in materia”.
[27]) Decreto Legislativo 9 Aprile 2008, n.81 “Attuazione
dell’articolo I della Legge 3 Agosto 2007, n.123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”.
[28] Decreto Legislativo 3 Agosto 2009, .106. “Disposizioni
integrative e correttive del decreto legislativo 9 Aprile 2008, n.81, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”.
[29] Legge 40 Turco - Napolitano del 6/03/1998 – Decreto Legislativo 286 del 25 Luglio 1998 – “Testo unico delle
disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”.
[30] Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014.