U N I V E R S I TÀ D I P I S A
C o rs o d i L a u re a i n M e d i c i n a e C h i ru rg i a
Tesi di Laurea
LA TUBERCOLOSI IN AMBITO OSPEDALIERO TRA GESTIONE DEL RISCHIO OCCUPAZIONALE E
RISCHIO CLINICO:
PICCOLA ESPERIENZA IN OPERATORI ADDETTI AD ATTIVITA’ NON PRETTAMENTE SANITARIE
Candidato: Andrea Bettarini
Relatore:
Chiar.mo Prof. Rudy Foddis
INDICE
RIASSUNTO………..………….pag. 4 1 - INTRODUZIONE………...………pag. 5 2 - LE RACCOMANDAZIONI………..………pag. 8 3 - ESPOSIZIONE - INFEZIONE………pag. 11 3.1 - Quantiferon – TB (TST)………..…pag. 16 3.1.1 - Principi del Test………...……..pag. 18 3.1.2 – Possibili risultati del Test……….pag. 19 3.2 – T-Spot-TB (TST)………. …pag. 20 3.3 – Soggetti con patologie favorenti l’ insorgenza della malattia tubercolare……….pag. 22 4 – SEDI D’ ESPOSIZIONE………..…pag. 23 4.1 – Scuola………pag. 23 4.2 – Ospedali/Istituzioni Residenziali………pag. 23 4.3 – Luoghi di lavoro……….…..pag. 24 4.4 – Viaggi aerei………...……pag. 24 5 – SORVEGLIANZA………pag. 27 5.1 – Categorie di lavoratori a rischio……….…pag. 28 5.2 – La sorveglianza degli operatori sanitari………pag. 365.2.1 – Visita preventiva all’ atto dell’
Assunzione………..…..pag. 38 5.2.2 – Controlli sanitari periodici per i soggetti a
Rischio professionale………...……pag. 41 5.2.3 – Controlli per accertata esposizione…...pag. 43 6 – LA VACCINAZIONE………..pag. 46 6.1 – Dispositivi di protezione individuale………..…pag. 47 7 – FARMACI PER LA CURA DELLA TBC…….……pag. 49 7.1 – Farmaci di prima linea………pag. 49 7.2 – Farmaci di seconda linea………...pag. 49 8 – TERAPIA DEI SOGGETTI ESPOSTI…………..…pag. 51
8.1 – Raccomandazioni per il trattamento dei soggetti
esposti……….……….……….pag. 51 8.2 – Altre raccomandazioni………pag. 53 9 – IMMIGRAZIONE IN ITALIA………..….pag. 55 10 - LE POLITICHE SCRITTE………..…..pag. 59 11 - CASI DI CRONACA………...……pag. 61 12 - PROGRAMMAZIONE REGIONALE………...pag67 13 - EPIDEMIOLOGIA TBCE NOSTRA ESPERIENZA SU LAVORATORIESPOST AL CONTAGIO…....pag. 68 14 - ANALISI DEL CASO CLINICO DELLA
LAVORATRICE POSITIVA AL TEST
QUANTIFERON………...……pag. 73 15 – DISCUSSIONE………...…pag. 78 16 – CONCLUSIONI………..pag. 81 17 – BIBLIOGRAFIA………...…..pag. 84
RIASSUNTO
La tubercolosi costituisce una tra le malattie infettive principali in tutto il mondo. L‟Organizzazione Mondiale della Sanità‟ (OMS) stima, infatti che la TBC sia la seconda causa di morte per malattia infettiva, dietro soltanto all‟AIDS ed ogni anno si registrano circa 8 milioni di nuovi casi di TBC.
Conseguentemente, rappresenta anche uno dei principali rischi professionali per gli operatori sanitari. Il rischio professionale da TBC, come il rischio biologico in generale, è condizionato da un complesso meccanismo dato dalla interazione tra fattori che attengono molto, da una parte, alla pericolosità intrinseca dell‟agente infettivo (patogenicità, contagiosità, ecc.) e dall‟altra alle modalità operative, di contatto dei lavoratori a rischio, nonché dall‟esistenza di un efficace sistema di prevenzione ed protezione. Il rischio infettivo dato da un agente microbico con diffusibilità inter-umana in ambito ospedaliero finisce per interessare non solo le figure lavorative a finalità assistenziale, ma anche tutte quei ruoli professionali che possono per diversi motivi venire a contatto con il paziente fonte.
Nella presente tesi è stata presa in considerazione una casistica di indagini di screening post-contatto con pazienti fonte che hanno coinvolto operatori ed operatrici addetti alla sanificazione ospedaliera
.
L‟esperienza riportata permette di sottolineare quanto sia importante che la prevenzione e protezione messa in campo in queste specifiche circostanze contempli tutte le figure lavorative operanti in una struttura ospedaliera, senza escludere i ruoli a finalità non assistenziale
.
1 - INTRODUZIONE
La tubercolosi (TBC) è una malattia causata da batteri appartenenti al complesso Bacterium tubercolosis ( Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium tubercolosis): l‟agente più importante e più frequente per l‟uomo è sicuramente il Mycobacterium tubercolosis.
La malattia solitamente interessa i polmoni anche se in una percentuale di casi (fino ad 1/3) vengono interessati altri organi (tubercolosi extrapolmonare).
L‟Organizzazione Mondiale della Sanità‟ (OMS) stima che la TBC sia la seconda causa di morte per malattia infettiva, dietro soltanto all‟AIDS.
Ogni anno si registrano circa 8 milioni di nuovi casi di TBC così distribuiti:
2,5 milioni nell‟Africa sub-sahariana; 5 milioni nel Sud-Est asiatico;
250.000 nell‟Est Europeo.
Nel 1999 sono state predisposte in Italia linee guida per il controllo della tubercolosi mirate a promuovere [2] :
il miglioramento dell‟accesso ai servizi.
la standardizzazione della terapia antitubercolare ed il follow-up dei pazienti trattati ;
la prevenzione ed il controllo della tubercolosi (TB) ad alto rischio.
Un‟indagine condotta a livello nazionale nel 2002 ha messo in evidenza una situazione molto differenziata tra le diverse regioni d‟Italia per grado e modalità di implementazione delle linee guida, e l‟assenza in molte aree del paese di programmi consolidati di controllo della TB. [1]
Numerosi sono i fattori che hanno contribuito ad una riduzione progressiva del controllo della TB, tra questi si ricordano:
- il fatto che la TB è divenuta una patologia rara nella popolazione generale e pertanto si è ridotta la soglia dell‟attenzione al problema;
- l‟aumento dell‟incidenza di problemi nuovi nella gestione di questa patologia dato l„incremento dei casi di TB in persone immigrate da altri paesi;
- la scomparsa di servizi dedicati alla prevenzione ed al trattamento di questa patologia;
- la persistenza di problemi organizzativi e gestionali in molte aree del paese.
In questo contesto le linee guida del 1999 non sono risultate più in grado di svolgere un ruolo di promozione di una attività di controllo della TB basate su evidenze scientifiche, e si è quindi resa evidente la necessità di elaborare nuove raccomandazioni nazionali che possano servire come base per l‟elaborazione di protocolli operativi a livello dei servizi sanitari regionali.
Sono stati formulati quindi gli aggiornamenti delle raccomandazioni nazionali sulla gestione della TB conclamati nelle Linee Guida del 2013 e successivamente del 2014. [3]
2 - LE RACCOMANDAZIONI
Il controllo della malattia tubercolare in un contesto epidemiologico a bassa incidenza, quale l‟Italia, avviene principalmente tramite:
- la prevenzione della trasmissione del Mycobacterium Tubercolosis da parte dei soggetti contagiosi;
- la prevenzione della progressione dell‟infezione tubercolare latente (ITL).
-
Da ciò ne consegue che per il programma di controllo della TB sia assolutamente fondamentale la “rilevazione” e la “segnalazione” dei casi in tempi rapidi, in quanto il trattamento farmacologico adeguato di soggetti che hanno contratto l‟infezione (TB attiva), interrompe la catena della trasmissione di malattia. [4]
Fondamentale rimane anche la segnalazione dei “nuovi casi” per dare inizio alle attività di sanità pubblica che siano volte alla ricerca dei contatti di TB contagiosa ed alla sorveglianza degli esiti del trattamento nei casi di TB attiva e latente.
Da ciò è possibile stilare le seguenti raccomandazioni: [3]
1)- per ogni paziente nel quale si ponga la diagnosi di TB respiratoria è necessario per impostare decisioni su ricerca, screening e trattamento dei contatti, determinare il grado di contagiosità in relazione:
a) alla localizzazione anatomica di malattia (laringe, polmoni); b) ai reperti microbiologici (positività dell‟espettorato - BAAR positivo);
c) all‟esame radiologico (presenza all‟Rx torace e/o alla TC torace di cavitazioni);
d) alla sintomatologia clinica (tosse produttiva frequente e febbricola).
2)-La ricerca dei contatti di TB respiratoria deve intraprendersi quando vi sia una positività del BAAR (bacilli alcool – acido resistenti -espettorato positivo)
3)- Qualora il numero delle persone con BAAR positivo sia elevato, prima di avviare la ricerca dei contatti è assolutamente
necessario eseguire un test di amplificazione diretto che confermi la diagnosi
4)- Anche laddove la microscopia BAAR risulti negativa ma vi sia una positività alla coltura e/o ai test di amplificazione diretti specifici per M. tubercolosis complex (MTC), per casi di TB pleurica o di TB respiratoria è necessario intraprendere la ricerca dei contatti
5)- La ricerca dei contatti inoltre va intrapresa anche laddove vi sia negatività del BAAR, negatività dei test di amplificazione diretta ma esistano fattori di aumentata suscettibilità dei contatti. 6)- La ricerca dei contatti non è indicata in caso di TB extrapolmonare.
3 - ESPOSIZIONE - INFEZIONE
Il M. Tubercolosis (MTB) è quasi sempre un‟infezione trasmissibile per via aerea.
Per inalazione di aerosol il batterio può venire o ucciso dai macrofagi alveolari non sviluppandosi l‟infezione, oppure, se il MTB prolifera nello spazio extracellulare, moltiplicandosi i patogeni intracellulari (fase prodromica), si può sviluppare l‟infezione.
Quest‟ultima può‟ rimanere allo stato subclinico nel 95% dei casi, in quanto le cellule T controllano l‟infezione, oppure, può divenire una infezione latente (subclinica senza segni batteriologici o radiologici di malattia) qualora il MTB venga controllato per tutta la vita dal sistema immunitario. Vi può essere però anche una riattivazione in un 5% dei casi, rischio assolutamente e sensibilmente incrementato nei soggetti immunocompromessi e svilupparsi cosi una TBC attiva e sintomatica in cui i soggetti possono trasmetterla ad altri.
L‟infezione naturalmente si verifica quando i micobatteri rimangono vitali a livello intracellulare nei macrofagi alveolari dove si replicano.
La produzione di nuovi bacilli insieme a detriti cellulari e batterici inducono fattori chemio-tattici dell‟ospite e richiamano macrofagi e linfociti circolanti creando così una infiltrazione di granulociti neutrofili sostituiti da monociti-macrofagi e linfociti T.
I linfociti T-helper che producono INF gamma e IL (2,4,5,6,10,12) rivestono un ruolo centrale nella risposta cellulo-mediata: le citochine attivano i macrofagi e li rendono in grado di contrastare i micobatteri e limitare l‟infezione primaria.
I macrofagi attivati possono così fagocitare ed uccidere i micobatteri ed i linfociti T citotossici possono a loro volta lisare cellule fagocitiche contenenti micobatteri in replicazione uccidendo i micobatteri.
I microrganismi patogeni vengono generalmente trasmessi nelle secrezioni in “droplet nuclei” che vengono espulsi nell‟ambiente con la tosse, durante l‟eloquio od il canto, da un paziente affetto da TB contagiosa
- alcune caratteristiche del caso fonte (frequenza ed intensità della tosse, la presenza di lesioni cavitarie, la concentrazione dei microrganismi nell‟escreato);
- dal grado di suscettibilità del soggetto che viene in contatto con il microorganismo;
- dalle caratteristiche dell‟esposizione (frequenza e durata dell‟esposizione - volume di aria condiviso con pazienti contagiosi);
- dalla virulenza dei microrganismi[7].
Per definire dunque, la lista dei contatti, è necessario prendere in considerazione persone che abbiano condiviso lo stesso spazio aereo ristretto, di norma, nei tre mesi antecedenti la comparsa di sintomi o segni clinici, o del primo reperto di malattia compatibile con TB.
I contatti identificati vanno classificati per livello di esposizione tenendo in considerazione la durata dell‟esposizione e lo spazio degli ambienti condivisi nelle seguenti categorie [5]:
1) Contatti familiari – (contatti in spazio ristretto per lungo tempo e ripetuti nel tempo: ad esempio compagni di classe o reclusi nella stessa cella);
2) Contatti regolari – (contatti in spazio ristretto condiviso per un tempo non lungo ed occasionale: viaggi in autobus, in
ascensore, tempo passato alle mense); 3) Contatti occasionali.
Sulla base del rischio di malattia, dunque, è possibile considerare a maggior rischio di contrarre tale patologia:
- i bambini in età uguale o inferiore a 5 anni
- le persone con infezione HIV od immunodepresse
- i soggetti affetti da neoplasie maligne in trattamento farmacologico antitumorale che possa comportare deficit delle difese immunitarie
- le persone affette da diabete mellito, silicosi, gastrectomia, insufficienza renale cronica o emodializzati.
Nella ricerca dei contatti inoltre è molto importante definire uno schema di priorità, iniziando in primo luogo coi contatti tra i
familiari ed assimilabili, estendendo poi la ricerca ai contatti regolari indi ai contatti occasionali.
I contatti a loro volta dovranno ricevere adeguate informazioni su eventuali rischi di sviluppare la malattia. [8]
Il test alla tubercolina (TST) Intradermoreazione di Mantoux è il test che fino ad oggi è stato largamente utilizzato per effettuare evidenziare una reattività immunologica cellulo-mediata conseguente a tutte le diverse situazioni cliniche (immunizzazione vaccinale, pregressi contatti naturali, fino anche alla diagnosi clinica). I vantaggi del test Mantoux sono rappresentati dall‟essere un test economico ed al tempo stesso facile da somministrare mentre gli svantaggi sono la necessità di un tempo di lettura impegnativo (doppia lettura alla 48^ e alla 72^ h), la lettura è strettamente operatore-dipendente e infine che l‟esito è influenzabile da temporanee condizioni di immuno-repressione naturali o indotte farmacologicamente, o di immuno-attivazione (es. effetto booster).
Tale test si accompagna quindi ad una quota significativa di falsi positivi e negativi ed alla necessità di una attenta capacità
Recentemente sono stati introdotti in commercio dei test per la diagnosi immunologica della TB che utilizzano proteine
secretorie[15]. Tra questi test si ricordano: 1) QUANTIFERON –TB Gold
2) T-SPOT –TB
3.1 - Il Quantiferon – TB (QFT-Plus)
è appunto un test invitro che misura, utilizzando la tecnica ELISA, la quantità di interferone gamma (IFN) rilasciato dai linfociti T in risposta a stimolazione con antigeni tubercolari ESAT –6 e CFP-10 specifici per il MTB ed assenti nel BCG.
La rilevazione dell'interferone gamma mediante ELISA consente di identificare le risposte in vitro agli antigeni peptidici associati all'infezione da Mycobacterium Tubercolosis.
E‟ un test indiretto per la rilevazione dell'infezione da Mycobacterium Tubercolosis ed è destinato, congiuntamente ad altri strumenti (valutazione del rischio, radiografie ed altre indagini medico-diagnostiche), a rilevare le risposte immuni cellulo-mediate (CMI) agli antigeni peptidici che simulano le proteine micobatteriche.
Queste proteine ESAT-6 e CPF – 10, sono assenti in tutti i ceppi di BCG e nella maggior parte dei micobatteri non tubercolari (con qualche eccezione, ad es. M. Kansasii, M. Szulgai e M. Marinum). Generalmente i linfociti dei soggetti infettati da Mycobacterium Tubercolosis sono in grado di riconoscere questi ed altri antigeni micobatterici. Dal processo di riconoscimento si genera la secrezione della citochina IFN-gamma[16].
La capacità di rilevare e quantificare l'IFN-gamma costituiscono il principio di questo test.
Numerosi studi hanno dimostrato che questi antigeni peptidici stimolano la risposta dell'IFN-gamma nelle cellule T dei soggetti contagiati da M. Tubercolosis ma non in quelle di soggetti non infetti o vaccinati con BCG in assenza della malattia.
Vi sono tuttavia terapie mediche e malattie con effetto immunosoppressivo che potenzialmente possono ridurre le risposte all'IFN-gamma. [16]
Anche pazienti con altre infezioni micobatteriche non tubercolari potrebbero avere una reazione alle proteine ESAT-6 e CFP-10, dal momento che i geni che codificano queste proteine sono presenti
Le suddette caratteristiche sottolineano l‟importanza dei test quantiferon per diversi ambiti di indagine (preventivi o diagnostici) correlati al contatto con M. tubercolisis.
3.1.1 - Principi del Test
Il test QFT-PLUS prevede l'uso di speciali provette per il prelievo di sangue intero.
Il sangue viene lasciato incubare all'interno delle provette tra le 16 e le 24 ore dopodiché viene raccolto il plasma e viene eseguito il test per rilevare la presenza dell'IFN-gamma prodotto in risposta agli antigeni peptidici.
Il test prevede che il sangue intero venga raccolto in ciascuna delle provette per il prelievo ematico QFT-Plus, che includono rispettivamente, una provetta nulla (Nil), una provetta TB1, una provetta TB2 ed una provetta con mitogeno.
In alternativa è possibile prelevare il sangue in un'unica provetta generica contenente eparina di litio come anticoagulante e quindi trasferire il campione nelle provette QFT-Plus.
La provetta con mitogeno può essere utilizzata come controllo positivo per il test QFT-Plus.
E' opportuno incubare le provette a 37° C il prima possibile e comunque non oltre la sedicesima ora dal prelievo di sangue. Dopo un periodo compreso tra la 16 e la 24esima ora le provette vengono centrifugate, il plasma viene rimosso e la quantità di IFN-gamma viene misurata con dosaggio ELISA.
Il risultato del test è considerato positivo per la risposta all'IFN-gamma se una delle due provette con antigene TB è significativamente al di sopra del valore nullo per l'IFN-gamma [9-16]
.
3.1.2 - Possibili risultati del Test
Un risultato negativo al test QFT-Plus non esclude la possibilità di un'infezione da M.Tubercolosys o di una malattia in atto. Infatti risultati falsi negativi possono essere dovuti allo stadio dell'infezione, all'esistenza di patologie concomitanti che alterano le funzioni immunitarie, ad una
sangue, ad errori nell'esecuzione del test o ad altre variabili immunologiche.
Un risultato positivo al test QFT-Plus non può di per sè confermare in modo definitivo la diagnosi di infezione da M. Tubercolosis.
Eventuali errori nell'esecuzione del test possono determinare risposte false-positive
In seguito ad un risultato positivo al test sono necessari ulteriori accertamenti diagnostici per confermare la presenza di TBC attiva.
E' possibile inoltre che la positività del test dipenda da un'infezione, come detto, da alcune specie di micobatteri non tubercolari.
3.2 - T-Spot-TB(TST)
anch‟esso è un test “in vitro” chemisura il numero di linfociti T che producono interferon-gamma(INF) con tecnica Elispot. (15-16)
- nei casi di test alla tubercolina positivo per escludere false positività del test Mantoux;
- nel sospetto di TB latente dopo vaccinazione BCG; - nelle persone affette da immunodeficienza;
- nelle persone sottoposte a trattamenti medici immunosoppressivi (ad es. terapia medica dopo trapianto d‟organo).
Nel Giugno 2010 sono state enunciate delle Raccomandazioni generali per l‟utilizzo di questi test in particolar modo per gli IGRAA:
- possono essere utilizzati per scopi di sorveglianza sanitaria o per identificare soggetti che potrebbero trarre beneficio dal trattamento;
- devono essere eseguiti ed interpretati secondo protocolli ben stabiliti;
- devono essere riportati nei risultati sia l‟interpretazione QUALITATVA che il dato QUANTITATIVO insieme ai criteri di interpretazione del dato;
- devono essere valutate le caratteristiche della popolazione da esaminare (da screenare);
- analogamente al TST, gli IGRAA non dovrebbero essere utilizzati per testare soggetti con basso rischio di infezione o di progressione a tubercolosi attiva;
- La scelta del test più adeguato o della combinazione di più test dovrebbe essere basata sull‟accuratezza maggiore e valutando il contesto in cui vengono ad essere eseguiti.
3.3 - Soggetti con patologie o condizioni favorenti
l’insorgenza della malattia tubercolare
Occorre considerare anche la presenza di soggetti affetti da morbilità o condizioni cliniche favorenti la patologia tubercolare ed in particolare:
a) soggetti con esiti fibrotici di processi infettivi non micobatterici
b) soggetti con patologie favorenti, quali: la silicosi, il diabete scompensato, la terapia immunosoppressiva, il deperimento organico, l‟insufficienza renale cronica, il linfoma di Hodgkin, interventi di gastrectomia.
4 - AMBIENTI IN CUI PUO’ AVVENIRE UNA
TRASMISSIONE DA PAZIENTE FONTE
L‟esposizione alla malattia tubercolare può avvenire in diversi ambiti di vita, e lo stesso finisce per condizionare anche le modalità di ricerca dei contatti a fini preventivi. A titolo esemplificativo la trasmissione dell‟agente microbico può avvenire in ambiti quali:
- SCUOLA
- OSPEDALI, ISTITUZIONI RESIDENZIALI - LUOGHI DI LAVORO
- VIAGGI AEREI
4.1 - Scuola
Quando si verifica un caso di TB in una scuola, il personale dei servizi responsabili delle attività di sorveglianza devono: -visitare la scuola
-rendersi conto della situazione logistica -rendersi conto delle caratteristiche strutturali
-ottenere un piano della frequenza delle attività curricolari ed extracurricolari di insegnanti, ausiliari, alunni.
Se ad uno studente viene diagnosticata una TB contagiosa, tutti gli alunni che ne condividano la classe per attività didattiche devono essere valutati prioritariamente nell‟attività di ricerca dei contatti. Se ad un insegnante viene diagnosticata una TB contagiosa, gli studenti che abbiano frequentato le classi dove l‟insegnate ha tenuto lezioni nei tre mesi precedenti devono essere valutati prioritariamente nelle attività di ricerca dei contatti.
Sia che si tratti di bambini in età inferiore ai 5 anni che superiore ai 5 anni è necessario identificare la “fonte del contagio in ambito o familiare o scolastico. [18]
4.2 - Ospedali/Istituzioni Residenziali
Pazienti ricoverati in ospedale o residenti in istituzioni con esposizione accidentale a pazienti con TB contagiosa devono essere valutati per lo screening dell‟infezione tubercolare latente secondo il metodo dei cerchi concentrici con priorità per coloro che abbiano condiviso spazi confinanti (stanza di degenza, stanza
da letto, soggiorno, celle di reclusione) per almeno 8 ore con il caso indice o che presentino aumentato rischio di progressione di malattia.
TABELLA 1 “Classificazione delle strutture sanitarie in base al rischio” [2]
LIVELLO DI RISCHIO
CARATTERISTICHE
A Strutture appartenenti ad aree nel cui bacino d‟utenzanon sono segnalati o sono altamente improbabili casi di
T B polmonare contagiosa. La definizione si applica solo se l‟intera area a cui fa riferimento la struttura è a questo livello di rischio.
B Strutture appartenenti ad aree alle qual i malati di T B contagiosa:
- abitualmente non accedono (≤2 per 100 posti letto nell‟ultimo anno);
- accedono, ma permangono per breve periodo (< 24 ore) (es. strutture ambulatoriali, eccetto quelle che praticano procedure ad alto rischio e dedicate al trattamento della T B).
C Strutture a cui il malato di T B può accedere prima della diagnosi o per ottenere una diagnosi ma nelle quali non è previsto di norma il ricovero programmato di malati di T B, nè viene eseguito di norma il trattamento (p.es. pneumologie non tisiologiche, medicine).
D Strutture dedicate (tutte o in parte) al ricovero o, comunque, al trattamento di malati contagiosi (tisiologie, malattie infettive, compresi ambulatori per T B, Day Hospital, etc..).
Sono in ogni caso da classificare a livello D le strutture ed i Servizi per i quali il pericolo potenziale sia difficilmente valutabile, qualunque sia l‟incidenza della tubercolosi nel bacino d‟utenza o nei pazienti dell‟ospedale:
- Anatomie patologiche (Sala settoria) - Laboratori di Mycobatteriologia - Ambulatori per il trattamento della T B - Broncologie
- Procedure di aerosol per adulti
E Le strutture che sulla base dei risultati della sorveglianza sanitaria ed epidemiologica possono essere riclassificate come a livello grave od inaccettabile in quanto sono state:
- segnalati casi di trasmissione ospedaliera (tra pazienti o da pazienti ad operatori): - segnalati casi di malattia tra dipendenti;
- evidenziati clusters (2 o più casi nella stessa unità operativa) di nuove infezioni;
- ricoverati per più di 24 ore senza misure di isolamento più di un paziente risultato affetto da T B contagiosa confermata.
Area luogo unitario dal punto di vista edilizio ( ad es. presidio ospedaliero) Struttura Unità Operativa Omogenea all‟interno dell‟area.
Se per qualunque ragione non è stato possibile fare la v alutazione sopra indicata, la Struttura deve essere classificata almeno al livello C.
Nella valutazione dei contatti eleggibili allo screening, andrà data la priorità al rischio di progressione della malattia.
4.3 - Luoghi di lavoro (extra-ospedalieri)
La ricerca dei contatti andrà estesa anche al luogo di lavoro qualora si identifichino contatti per i quali la durata cumulativa ed il tipo dell‟esposizione li renda assimilabili a contatti familiari.
4.4 - Viaggi aerei
Quando venga riscontrato un caso di TB respiratoria che abbia fatto un volo aereo nei tre mesi precedenti, i servizi sanitari responsabili dello screening dei contatti devono informare l‟Ufficio di Sanità Marittima Aerea e di Frontiera (USMAF) e pianificare la ricerca dei contatti.
La ricerca dei contatti va avviata tra gli altri passeggeri del volo se:
-il volo è durato almeno 8 ore -il caso indice è contagioso
Nella ricerca dei contatti va data la priorità ai passeggeri disposti nelle due file precedenti e successive al caso indice.
Se il caso indice è un membro del personale di bordo non va condotta la ricerca dei contatti tra i passeggeri.
5 – SORVEGLIANZA IN AMBITO SANITARIO
Il ministero della Salute ha emanato nel 2013 e successivamente nel 2014 una serie di misure per la Prevenzione, Sorveglianza e Terapia della TBC negli operatori sanitari e nei soggetti ad essi equiparati, tali misure sono state adottate dalle singole Regioni in modo da implementare la sorveglianza ed il controllo locale di malattia. [18]
Sono stati adeguati modelli di protocollo per condurre la ricerca dei contatti, protocolli tesi ad identificare il/i responsabile/i di ogni fase dell‟attività di ricerca, definire i processi ed i flussi informativi, modalità di assegnazione delle risorse, descrizione del contesto locale.
In particolare le Linee Guida 2013 – 2014 hanno considerato che la diffusione della TBC sia strettamente correlata al problema della farmaco-resistenza ed alla precedente mancanza di campagne di prevenzione adeguate.
Occorre sottolineare che pochi sono stati gli studi dedicati a definire l‟incidenza e la prevalenza della TBC in ambito occupazionale.
L‟unico dato importante a livello mondiale che si conosce e che è stato ampiamente documentato è l‟elevato rischio di TBC per gli operatori sanitari (OS), rispetto alla popolazione generale.
Esso può variare notevolmente in base al reparto, alla mansione specifica, al numero dei pazienti infettati con TBC afferenti alla struttura sanitaria, nonchè alle effettive misure di prevenzione e protezione messe in atto.
5.1 - Categorie di lavoratori a rischio
Tra le categorie lavorative a rischio TBC, si devono menzionare: 1) i lavoratori addetti all‟assistenza (ospedali, case di cura,
ospizi, istituti);
2) i lavoratori addetti all‟accoglienza; 3) gli addetti alle comunità.
Il decreto legislativo 81/2008, in attuazione delle direttive comunitarie, già prevedeva, che per tali figure lavorative e
professionali esposte, a seguito della valutazione del rischio, venisse predisposta la sorveglianza sanitaria obbligatoria. [27]
Il personale sanitario e dei servizi sociali ed assistenziali e dei centri di accoglienza in ambiente di lavoro a rischio intermedio od alto, dovesse essere sottoposto all‟intra-dermoreazione tubercolina, mentre, la eventuale vaccinazione con BCG doveva essere prevista in coloro che operavano in ambienti di lavoro, ad elevato rischio di esposizione a ceppi multi resistenti o avessero presentato controindicazioni cliniche all‟eventuale terapia preventiva ( D.P.R. 7 Novembre 2001 n° 465). [25]
Inoltre, controlli tubercolinici periodici erano previsti da parte del medico competente.
Il provvedimento del 17 dicembre 1998, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 18 Febbraio 1999, intitolato “Documento di linee guida per il controllo della malattia tubercolare su proposta del ministero della sanità ai sensi dell‟art. 15 comma 1 lettera b del Decreto legislativo del 31 Marzo 1998 n° 112”, forniva indicazioni operative anche per quanto riguardava i compiti di sorveglianza sanitaria posti a carico del medico competente ai
Le attuali linee guida di Prevenzione Sorveglianza e Terapia del 2014, (29) prevedono che: l'operatore sanitario (OS) occupa una posizione particolare nel processo di “prevenzione e sorveglianza” della TB in quanto per ragioni lavorative - professionali, il medesimo, ha un rischio di infezione di malattia tubercolare (TB) attiva, sicuramente maggiore rispetto alla popolazione normale essendo “potenzialmente” esposto a fonti di contagio note e non note, soprattutto se non sono state adottate “Procedure Assistenziali di Sicurezza” nel caso il contagio sia noto, oppure in situazioni di emergenza-urgenza nel caso in cui il contagio sia di un paziente ospedalizzato in cui la diagnosi non sia ancora accertata.
La Prevenzione e la Sorveglianza della TB negli Operatori Sanitari (OS) è oggetto di Linee Guida Italiane aggiornate al 7 Febbraio 2013 e successivamente al 2014 ed anche di Linee Guida Internazionali (Center of Disease Control and Prevention-CDC Atlanta 2005)[30].
In ambito professionale il controllo del rischio da infezione tubercolare è comunque già previsto da un obbligo normativo
(D.Lgs. 81/08, titolo X “Esposizione ad Agenti Biologici”) con le annesse necessità di valutazione del rischio e conseguente Sorveglianza Sanitaria degli Operatori sanitari[2].
La Valutazione del Rischio deve essere eseguita a vari livelli: - a livello della struttura socio-sanitaria (Presidio Ospedaliero); - a livello di Struttura Complessa (Unità operativa)
- a livello di sotto-struttura della Unità Operativa (degenza, ambulatorio, piastra ambulatoriale, broncoscopia ecc).
Tale valutazione viene eseguita affinché vengano individuati gli Operatori Sanitari che devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria preventiva e periodica e perché vengano individuati anche operatori sanitari da sottoporre a sorveglianza straordinaria per ciascun caso di esposizione accidentale non protetta a Mycobacterium Tubercolosis.
Il medico competente della Struttura Sanitaria è chiamato a collaborare con le altre figure di riferimento per la salute e sicurezza, per gli adempimenti da adottare per il controllo del rischio lavorativo di infezione da Mycobacterium Tubercolosis negli Operatori sanitari nelle Strutture Sanitarie:
- effettua la valutazione epidemiologica della ITLB (Infezione tubercolare latente) all'interno della Struttura Sanitaria per gli Operatori sanitari;
- indirizza gli operatori sanitari con TB attiva o ITLB ai servizi di Malattie Infettive deputati per il trattamento.
Per l'operatore sanitario, il rischio di contrarre l'ITBL, dipende dalla combinazione di una serie di fattori:
- contagiosità del paziente;
- mansioni che comportino un contatto stretto con il paziente, - durata dell'esposizione alla fonte contagiosa;
- circostanze ambientali sfavorevoli (ambienti stretti con areazione limitata e ventilazione limitata);
- assistenza al paziente senza adottare le misure di Procedura assistenziale di Sicurezza e senza indossare i Dispositivi di Protezione Individuali.
Da ciò è possibile distinguere il “contatto” in: - contatto stretto;
- contatto abituale; - contatto occasionale.
Le attività assistenziali e diagnostiche a maggior rischio si possono classificare in:
1) Procedure diagnostiche e/o terapeutiche che inducono tosse e/o aerosol soprattutto se eseguite senza gli adeguati dispositivi di “filtrazione” da parte del personale sanitario;
- broncoscopia, biopsia bronchiale -aspirazione endotracheale
- trattamento con aerosol
- interventi chirurgici (polmone, rene ossa) - indagini istopatologiche a rischio
- indagini microbiologiche a rischio - fisioterapia respiratoria
(da ciò se ne deduce che il personale sanitario che non abbia adottato misure cautelative adeguate sia una fonte di contatto). 2) attività assistenziali da parte degli operatori sanitari che abbiano sostato per un periodo superiore alle 8 ore nell'area di permanenza dei pazienti con diagnosi di TB contagiosa.
contagioso (segnalato dal laboratorio di microbiologia) per un periodo inferiore alle 8 ore.
Ciascuna Unità Operativa deve avere e mettere in atto procedure assistenziali di sicurezza per l'assistenza al paziente con TB contagiosa accertata o supposta, in particolare deve essere:
- identificato tempestivamente ed isolato altrettanto tempestivamente il paziente con TB contagiosa;
- gestito correttamente dal punta di vista della sicurezza delle pratiche assistenziali e delle procedure diagnostiche[10-11-12].
L‟analisi di alcune Linee Guida regionali evidenzia un punto in comune nella distinzione di tre livelli di rischio in ambito ospedaliero:
a)- Rischio basso
per ambiti lavorativi (Unità Operative) in cui non sono assistiti pazienti con TB attiva, ad esempio esposizione accidentale non protetta per cui l'ambiente lavorativo deve essere riclassificato come a “Rischio di Potenziale Trasmissione Nosocomiale della TB”.
per ambiti lavorativi in cui sono abitualmente assistiti pazienti con TB attiva nel qual caso l'operatore potrà prestare l'assistenza in condizioni di sicurezza, secondo protocolli operativi specifici. Per laboratori o sezioni di laboratori che manipolano campioni o colture contenenti il Mycobacterium tubercolosis.
c)- Rischio di potenziale trasmissione nosocomiale della
TB
per ambiti lavorativi (Unità Operative) in cui sono assistiti pazienti con TB contagiosa non tempestivamente riconosciuta o in cui lavorano operatori sanitari con TB contagiosa non tempestivamente riconosciuta (EANP-Esposizione Accidentale Non Protetta).
Per altri ambiti lavorativi (Unità Operative) in cui si rilevino elementi suggestivi di Rischio di Potenziale Trasmissione Nosocomiale di tubercolosi: Paziente – Paziente, Paziente – Operatore sanitario, Operatore Sanitario – Paziente, Operatore sanitario – Operatore sanitario.
In tutti questi casi il datore di lavoro dovrà necessariamente informare il Responsabile del Servizio di Prevenzione e
verificati tutti gli aspetti ambientali, ingegneristici, amministrativi e procedurali per individuare i punti critici e le non conformità che possano essere stati causa di trasmissione e dall'altro attuare una Sorveglianza sanitaria Straordinaria mediante test per la diagnosi di infezione TB degli operatori sanitari della Unità Operativa coinvolta, ogni 8 settimane fino al cessare dell'evidenza suggestiva della trasmissione, a seguire mediante test per la diagnosi di infezione tubercolare degli operatori sanitari a distanza di un anno fino a riclassificare la U.O. nella categoria di rischio precedente (basso o abituale).
5.2 - La sorveglianza degli operatori sanitari
Il D.Lgs.81/08, art.2, comma 1 lett m) definisce la sorveglianza sanitaria (SS) come “l'insieme degli atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione all'ambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali ed alle modalità di svolgimento dell'attività lavorativa”.
Il datore di lavoro ha l'obbligo di attivare la sorveglianza sanitaria, ad opera del Medico Competente, per i lavoratori addetti a quelle
attività per le quali la valutazione del Rischio abbia evidenziato un rischio specifico per la salute.
La sorveglianza sanitaria, in generale, ha il triplice compito di: - identificare tra gli operatori sanitari quelli che abbiano particolari predisposizioni al danno;
- individuare danni iniziali derivati dall'esposizione;
- fornire dati utili alla conferma o rielaborazione dei dati emersi ni valutazione del rischio.
La sorveglianza attiva della tubercolosi tra gli operatori sanitari deve prevedere sia la pronta identificazione dei casi di tubercolosi attiva (diagnosi tempestiva della malattia), sia dei casi di TB latente, che di evidenziare le aree di scopertura immunologica nel personale potenzialmente esposto[27].
Per quanto riguarda la sorveglianza degli operatori sanitari, tre sono i momenti fondamentali di controllo:
3) controlli in fase di follow-up post-esposizione
A questi si aggiunge la vista medica a richiesta del lavoratore.
5.2.1 - Visita preventiva all’ atto dell’assunzione
Tutti i soggetti professionalmente esposti inclusi quelli già vaccinati con BCG, dovrebbero eseguire una intradermoreazione con PPD (Protein Purified Derivated) esclusi quelli con cutipositività nei precedenti 2 anni o una storia documentata di malattia tubercolare adeguatamente curata.
Tale esame va eseguito con tecnica Mantoux.
La risposta al PPD di 10 mm di diametro massimo nel soggetto precedentemente vaccinato sarà valutata come attribuibile a probabile contagio. [11]
Se i soggetti professionalmente esposti sono ad alto od altissimo rischio di sviluppare la malattia tubercolare, se infetti o portatori di condizioni che determinano alto rischio relativo di malattia in seguito ad infezione di BK, il cut – off della risposta cutanea al PPD è abbassato da 10 a 5 mm di diametro.
Nei soggetti a rischio devono essere eseguite le necessarie indagini cliniche volte a svelare l‟eventuale presenza di TBC attiva, e devono essere presi opportuni provvedimenti terapeutici e profilattici per garantire l‟idoneità all‟assunzione.
Gli operatori sanitari cutinegativi potranno ripetere il test mantoux dopo due mesi.
Se tali operatori risultassero cutipositivi al secondo controllo con un PPD ≤ 5 mm allora dovranno eseguire un Rx torace 2P; se la radiografia del torace risultasse anch‟essa positiva sarà necessario proseguire l‟iter diagnostico e sottoporre tempestivamente l‟operatore risultato positivo al test alla terapia medica specifica; se invece l‟Rx torace risultasse negativa allora verrà intrapresa una chemio prevenzione. [10-11]
Quindi, al momento dell‟assunzione dell‟operatore sanitario, dovrà essere valutata l‟opportunità di effettuare la vaccinazione di operatori cutinegativi, sulla base della frequenza di casi di tubercolosi sostenuti da ceppi multifarmacoresistenti nel presidio o in singole unità operative.
E‟ inoltre necessario identificare soggetti cutinegativi che presentino controindicazioni cliniche all‟uso di farmaci antitubercolari e quindi procedere alla loro vaccinazione con BCG. I vaccinati devono essere sottoposti ad intradermoreazione secondo Mantoux tre mesi dopo la somministrazione del vaccino. Il risultato del test espresso in millimetri dovrà essere registrato. Gli operatori che dopo la vaccinazione risultino essere cutinegativi con un indurimento dermico <5 mm devono essere inclusi in programmi di screening qualora dovessero continuare ad essere cutinegativi. [10-11]
Di contro coloro che tra gli operatori sanitari risultino essere cutipositivi (indurimento cutaneo ≥ 10 mm) non devono essere testati nuovamente, a meno che non siano stati esposti ad un caso di tubercolosi contagiosa ed al momento dell‟esposizione non siano state rispettate le opportune precauzioni. in tal caso i soggetti devono essere ritestati ed un aumento dell‟indurimento cutaneo superiore ai 10 mm rispetto alla precedente Mantoux deve essere considerato indicativo di infezione recente.
Lo screening tubercolinico al momento dell‟assunzione e successivamente con intervalli di frequenza diversi a seconda del
livello di rischio, consente di “sorvegliare” attivamente il contagio tra gli operatori sanitari e di intervenire, se necessario, con chemioterapia preventiva; consente inoltre di rivalutare periodicamente l‟efficacia delle misure preventive di controllo adottate. [12]
5..2.2 - Controlli sanitari periodici per soggetti esposti a rischio professionale
Gli operatori sanitari di ospedali, reparti o case di cura o di riposo che assistono frequentemente pazienti con tubercolosi presentano un rischio elevato di contrarre questa patologia.
La prevenzione della tubercolosi quindi negli operatori socio -sanitari si fonda su :
A)- Valutazione del rischio di trasmissione nosocomiale della tubercolosi
B)- Attivazione di un programma di controllo modulato sulla base del rischio attuale di trasmissione della tubercolosi
C)- Sorveglianza e profilassi individuale degli operatori socio-sanitari
A) - Per quanto riguarda la valutazione del rischio di trasmissione, è assolutamente necessario identificare all‟interno di ciascun presidio sanitario il numero di casi e/o di malati con tubercolosi in fase attiva contagiosa che annualmente vengono assistiti dalla struttura, in base
ad esso si definiscono i livelli di rischio del presidio, delle singole unità operative compresi gli ambulatori considerati servizi esterni, delle mansioni lavorative.
B) Per valutare i livelli di rischio è necessario prendere in esame: - le caratteristiche epidemiologiche della tubercolosi nel
bacino di utenza del presidio;
- numero di casi di tubercolosi contagiosa assistiti nell‟anno; - risultati delle analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli
operatori sanitari.
Chiaramente tutti i programmi di controllo devono prevedere una rivalutazione periodica del rischio.
Alcuni interventi preventivi sono raccomandati per tutti i presidi, a prescindere dal livello di rischio.
5.2.3 - Controlli per accertata esposizione
Ogni presidio deve definire ed adottare protocolli per l‟identificazione tempestiva, l‟isolamento, la diagnosi, ed il trattamento dei casi con tubercolosi nota oppure sospetta.
Altri interventi quali la frequenza dei controlli tubercolinici degli operatori sanitari o la frequenza con cui potranno essere rivalutate le misure di controllo della trasmissione intraospedaliera potranno variare. [2]
Un efficace programma di controllo e prevenzione del contagio tubercolare nosocomiale richiede l‟identificazione alquanto precoce, l‟isolamento ed il trattamento medico delle persone con tubercolosi in fase attiva.
I piani di controllo dell‟infezione tubercolare nelle strutture sanitarie dovrebbero porsi 3 obiettivi:
rispettivamente con: programmi di informazione, educazione ed addestramento del personale sanitario; definizione di protocolli per identificare precocemente la malattia tubercolare e monitorando periodicamente gli operatori sanitari;
b) interventi di tipo strutturale per prevenire la dispersione e ridurre la concentrazione dei droplet nuclei ( ossia infezioni trasmesse mediante goccioline di grandi dimensioni per distanze inferiori ad 1-2 metri oppure per via aerea droplet nuclei per particelle minori di 5 micron per distanze maggiori di 1-2 metri, ossia disseminazione di nuclei di goccioline precisamente residui di piccole particelle di goccioline evaporate contenenti microrganismi che rimangono sospese nell‟aria per un lungo periodo di tempo, oppure disseminazioni di polveri che contengono l‟agente infettivo).
c) uso di protezioni respiratorie (mascherine) individuali nelle aree dove persista il rischio di esposizione al Mycobacterium Tubercolisis ad esempio nelle stanze di isolamento per tubercolosi.
La sorveglianza attiva della tubercolosi tra gli operatori sanitari deve prevedere una diagnosi tempestiva della malattia e l‟esecuzione periodica di screening tubercolinici al fine di identificare in maniera precoce gli infetti (screening dell‟infezione).
Gli interventi di profilassi sono rappresentati dalla vaccinazione con BCG e dalla chemioterapia preventiva dei soggetti infetti. Ogni operatore sanitario che presenti sintomi suggestivi di tubercolosi attiva deve essere prontamente ed accuratamente valutato per ricercare la malattia.
Per tale motivazione il lavoratore deve avere la possibilità di accedere tempestivamente e gratuitamente alla visita medica presso il medico competente ed agli esami che questi ritenga opportuno eseguire al fine di identificare velocemente la malattia.
6 - LA VACCINAZIONE
Il vaccino antitubercolare fu ideato all‟inizio del XX secolo da Calmette e Guerin, costituito da una variante del Mycobacterium Bovis resa apatogena dopo molti passaggi colturali; venne
chiamato BCG dal nome degli stessi ideatori.
Tale vaccino è inoculato per via intracutanea con seguente reazione cutanea locale.
A seguito della vaccinazione si instaura una immunità cellulo- mediata che viene evidenziata dal test di intradermoreazione di Mantoux.
L‟efficacia della vaccinazione è assolutamente variabile e dipendente da diversi fattori tra cui:
a) la maggiore o minore capacità immunizzante dei vari ceppi BCG utilizzati.
b) la quantità della dose somministrata c) l‟età dei soggetti vaccinati
d) la diffusione di altri agenti patogeni ambientali (altri micobatteri) che cross-reagiscano con il BCG.
Inoltre il vaccino conferisce una immunità non permanente ma di una durata di circa 15 anni. [19]
La profilassi con la vaccinazione BCG viene raccomandata solo in casi particolari preferendo però la terapia medica dei soggetti infettati.
Rimane raccomandata la vaccinazione con BCG per gli operatori sanitari che non possono ricorrere a follow-up ed alla terapia preventiva quali:
a)- lavoratori esposti ad infezioni con batteri multifarnaco resistenti;
b)- lavoratori con controindicazioni alla terapia preventiva. [20]
6.1 - Dispositivi di protezione individuale
Tra i fattori protettivi si annoverano pertanto:
a)- vaccinazione con BCG: le persone vaccinate hanno acquisito un‟immunità che le protegge parzialmente dall‟evoluzione di una
b)- infezione tubercolare pregressa: le persone già infettate hanno sviluppato una resistenza nei confronti di un‟ulteriore infezione.
7 - FARMACI PER LA CURA DELLA TBC
I farmaci oggi utilizzati possono essere così elencati:
7.1 - Farmaci di prima linea
- isoniazide - rifampicina - pirazinamide - streptomicina - etambutolo
L‟uso può avvenire in diverse combinazioni tra loro sia per la terapia di “attacco” e per il “mantenimento”.
-
7.2 - Farmaci di seconda linea
- farmaci antitubercolari iniettabili (Amikacina, Kanamicina, Capreomicina)
- fluorochinoloni (levofloxacina, moxifloxacina)
- farmaci gruppo 5 OMS (farmaci antitubercolari minori: Linezolid, Clofazimina, Amoxicillina/acido Clavulanico, Imipenem/cilastatina-Meropenem Claritromicina)
La terapia dovrebbe essere iniziata presso gli ambulatori specialistici o in regime di ricovero ospedaliero per i casi più gravi, inoltre il pz dovrebbe mantenere i controlli presso la struttura che ha prescritto la terapia.
L‟OMS ha studiato una strategia terapeutica chiamata DOT ( Directly Observed Therapy – Terapia Osservata Direttamente per evitare che si instauri una resistenza ai farmaci antitubercolari. La DOT è un regime di terapia in cui il medico si assicura che il pz assuma regolarmente i farmaci prescritti, giornalmente.
Con questo tipo di trattamento terapeutico seguito correttamente il periodo di cura della TBC dura circa 6 mesi. [7]
8 - TERAPIA DEI SOGGETTI ESPOSTI
Il razionale per il trattamento dell‟infezione tubercolare latente (ITL) risiede nella possibilità di eliminare i bacilli “dormienti” riducendo la possibilità della loro attivazione e lo sviluppo della malattia attiva.
La terapia dell‟ITL è stata denominata “chemioprofilassi” o “terapia preventiva” e con essa si indica la somministrazione di uno schema terapeutico (classicamente isoniazide per 6 e 9 mesi e non isoniazide /rifampicina/pirazinamide in quanto questi ultimi non raccomandati per evidenza di incremento del rischio di epatotossicità) valido sia per i contatti di pazienti con TB contagiosa che per pazienti trattati, perché ad aumentato rischio di sviluppare una TB attiva. [5]
8.1 - Raccomandazioni per i trattamenti dei soggetti
esposti
1) Il trattamento dell‟infezione tubercolare latente (ITL) è raccomandato per tutte le persone che siano contatti di TB attiva per le quali sia stata diagnosticata la ITL ed esclusa quella di TB attiva;
2) Nei bambini di età uguale od inferiore ai 5 anni anche in presenza di un test TST e/o IGRA negativo il trattamento è raccomandato subito dopo l‟esposizione , una volta che sia stata esclusa una TB attiva; il trattamento potrà essere sospeso in presenza di un test negativo eseguito almeno 8-10 settimane dopo l‟ultimo contatto a rischio;
3) Nei soggetti gravemente immunodepressi inclusi i soggetti con infezione da HIV+ e conta dei CD4+ inferiore ai 200/m3, il trattamento è raccomandato subito dopo l‟esposizione una volta esclusa una TB attiva anche con un test TST e/o IGRA negativo eseguito oltre 8 settimane dopo l‟esposizione;
4)- Il trattamento farmacologico raccomandato è: ISONIAZIDE 1 cpr/die per 6 mesi in monosomministrazione;
5)- All‟isoniazide negli adulti può essere associata la RIFAMPICINA come schema equivalente per una durata di 3 mesi
6)- Tutti i contatti HIV+ andranno trattati con Isoniazide per 6 mesi;
7)- Per i contatti di casi resistenti alla Isoniazide dovrà essere utilizzata la Rifampicina per 4 mesi;
8)- Il trattamento di donne in gravidanza è controverso e va valutato in rapporto al rischio/beneficio; per le donne ad alto rischio di progressione dell‟infezione tubercolare latente a TB attiva, specialmente se HIV+, o che siano state infettate di recente, la sola gravidanza non deve comportare un ritardo nella somministrazione della terapia, anche nel primo trimestre. Importante sarà monitorare la funzionalità epatica. [5]
8.2
- Altre raccomandazioni
1)- tutti i soggetti che abbiano completato il trattamento per ITL vanno informati del fatto che necessitano di una rivalutazione clinica immediata in caso di comparsa di nuova esposizione a
2) - nel caso in cui il trattamento farmacologico non venga eseguito per controindicazioni o perché rifiutato, sia i soggetti che presentino ITL sia i soggetti TB MDR segni/sintomi compatibili con una Tb attiva o di una non trattati dovranno essere sottoposti a controlli periodici per i successivi 2 anni;
3)-per i pazienti che non hanno controindicazioni assolute all‟esecuzione del trattamento farmacologico prima di iniziare la terapia è necessario valutare l‟eventuale presenza di fattori che incrementino il rischio di epatotossicità; in tali pazienti è necessario monitorare periodicamente la funzionalità epatica. [5-6]
9 - IMMIGRAZIONE E TBC IN ITALIA
In Italia negli ultimi 10 anni il numero dei casi di TBC in persone nate all‟estero è aumentato parallelamente all‟incremento della loro numerosità
:
dal 2003 al 2012 la percentuale del numero dei casi di TBC registrati in cittadini nati all‟estero è passata sa circa il 37% al 58% del totale dei casi notificati.Analizzando però, l‟incidenza di casi di TBC notificati a persone nate all‟estero rispetto alla popolazione residente straniera, si osserva oggi un notevole decremento con valori quasi dimezzati nel corso del decennio.
In altri termini il numero di nuovi casi di TBC in migranti aumenta in maniera minore rispetto al loro incremento numerico nella popolazione generale.
La condizione dell‟immigrato quindi, rappresenta sì, in qualche modo, un fattore di rischio di sviluppare l‟infezione tubercolare per la maggiore prevalenza di infezione latente negli immigrati che provengono da aree ad elevata endemia, ma anche e soprattutto per le condizioni di precarietà e vulnerabilità, oltre che
per le difficoltà all‟accesso di servizi di prevenzione, diagnosi e cura da parte dell‟immigrato.
Gli stranieri infatti, che provengono da paesi ad elevata incidenza, possono aver acquisito l‟infezione prima di partire, ma non necessariamente devono ammalarsi o diventare contagiosi.
Solo il 10% delle persone infette sviluppa in seguito la malattia tubercolare divenendo contagioso per altri.
Ne deriva il fatto che il fenomeno migratorio è assolutamente peculiare per:
-l‟eterogeneità; -la dinamicità;
-la costante evoluzione;
- la trasformazione socio demografica.
Pertanto, le politiche sanitarie per la popolazione immigrata devono tener conto di tutte queste caratteristiche.
I principali problemi nell‟attuazione delle politiche sanitarie per la popolazione immigrata sono rappresentati dalla mancanza di dati statistici accurati sul fenomeno “migrazione” e dal fatto che prima del 1998, anno che può essere considerato di svolta, per l‟entrata in vigore della Legge 40 (LEGGE TURCO-NAPOLITANO),
erano state emanate molte norme ma in maniera frammentaria e disorganizzata.
La suddetta Legge propone invece di regolare l‟immigrazione, favorendo, da un lato, l‟immigrazione regolare e scoraggiando l‟immigrazione clandestina, permettendo così all‟immigrato di affrontare un percorso di acquisizione della cittadinanza configurato dalla legge fino a raggiungere i diritti propri del cittadino, “plano iure”, includendo il diritto al ricongiungimento familiare, al trattamento sanitario ed alla salute ed il diritto all‟istruzione.
Per contro, il clandestino diviene il destinatario di un provvedimento di espulsione dallo stato. [29]
Nel 1951 è stata istituita, sotto la spinta di Belgio e Stati Uniti, per regolare i flussi migratori dall‟Europa agli Stati Uniti, la IOM (International Organization for Migration).
Obiettivo della IOM è promuovere la salute dei migranti ed identificare, attraverso progetti di ricerca, le politiche sanitarie più efficaci per i popoli migranti.
- il contributo a sviluppare interessi per i temi della salute degli immigrati;
- la ricerca sulle politiche sanitarie;
la sorveglianza sanitaria per migliorare i programmi di controllo della TBC. [28]
10- LE POLITICHE SCRITTE
Ogni istituzione sanitaria che fornisca assistenza a pazienti con TB sospetta o accertata dovrebbe sviluppare politiche scritte che specifichino:
1) le indicazioni per l‟attuazione dell‟isolamento respiratorio; 2) le persone preposte a porre le indicazioni per l‟inizio e la
sospensione dell‟isolamento respiratorio;
3) le specifiche precauzioni previste dall‟isolamento respiratorio;
4) le eventuali procedure di trasferimento per i pazienti che non sia possibile isolare presso l‟istituzione stessa;
5) le procedure da attuarsi per i pazienti che non si attengano alle indicazioni dell‟isolamento respiratorio;
6) i criteri per la sospensione dell‟isolamento respiratorio; 7) i criteri di utilizzo dei dispositivi individuali di protezione
Nel caso in cui una persona sia affetta da una forma di TB contagiosa , non intenda sottoporsi alle terapie necessarie e rappresenti un pericolo per la salute pubblica, una volta espletate tutte le possibilità alternative, compresa la somministrazione di farmaci sotto osservazione diretta, si può proporre all‟autorità sanitaria che venga disposto il ricovero coatto ai sensi del Testo Unico della Legge Sanitaria.
11 - CASI DI CRONACA
Numerosi sono stati i dibattiti riguardo la possibilità che gli immigrati possano portare malattie in Italia, in particolare la tubercolosi.
Tra i politici impegnati ricordiamo Grillo e Kienge schierati i prima linea per avere una risposta su chi veramente ci porti la malattia tubercolare e sul perché vi sia stata negli ultimi decenni una ripresa della suddetta infezione una volta “aperte le porte allo straniero”.
Ad intervalli pressoché regolari torna sulle cronache di giornale il “cliché” dell‟immigrato untore, ma le statistiche non confermano questo stereotipo: i dati epidemiologici raccolti a livello nazionale affermano che le persone che arrivano in Italia, sono generalmente persone sane, tra gli immigrati coloro che sono in condizioni generalmente precarie, malati o debilitati o compromessi non riescono di solito ad affrontare un viaggio lungo per cui restano al paese di origine.
Londra – Capodanno del 2004
“Dopo mesi di perdita di peso, sofferenza, sudorazioni notturne e mancanza di respiro, Anna Watterson è stata ricoverata in
ospedale per tosse con sangue. E‟ stato strano diagnosticare la tubercolosi, una malattia associata alla povertà – soprattutto perché la Watterson era un benestante avvocato della capitale britannica. Curata, l‟infezione di Watterson rifiutò di cedere al triplice attacco antibiotico messo in atto dai medici per
combatterla. Dopo che in sei settimane le pillole non ebbero avuto alcun effetto fu detto alla Watterson che era affetta da una
tubercolosi multifarmacoresistente o MDR- TB e la ricoverarono per mesi in un reparto di isolamento ad un regime di farmaci iniettati che lasciano il malato in condizioni particolarmente defedate, con nausea, contuso d incapace di uscire al sole. La stessa Watterson dice in un‟intervista - “i miei amici erano
veramente scioccati, avevano sentito parlare di tubercolosi solo nei romanzi”-
Ruth McNerney, un esperto di tubercolosi al London School of Higiene and Tropical Medicine ha affermato: “non possiamo
permettere che questo genio (riferito alla tubercolosi) esca dalla lampada, perché una volta che lo ha fatto non so proprio come potrebbe essere controllata la TBC”.
Roma 2011-caso di TBC al Policlinico Gemelli
Un infermiera,già risultata positiva alla TBC nel 2004, impiegata nel reparto neonatale del Policlinico Gemelli, sottoposta di nuovo al test, risulta positiva.
Il fatto suscita un grande allarme, per cui si sottopone a test tubercolinico tutti i nati nel 2010, che siano stati ricoverati nel reparto dove era impiegata la suddetta infermiera.
Si aveva come conseguenza che circa 80 neonati risultavano
positivi al test alla tubercolina, e venivano cosi sottoposti a terapia
Torino 2013- Ospedale Le Molinette
Una Studentessa in medicina, che frequentava il tirocinio all‟ Ospedale Le Molinette, risulta positiva alla TBC, sviluppando poi la malattia.
La stessa cosa era successa l‟ anno prima ad altri 5 studenti, oltre a questi, che avevano sviluppato la malattia, altri 13 erano risultati positivi senza sviluppare malattia
Trieste 2016 – Caso di TBC a Trieste
Una Pediatra incaricata di vaccinare bambini presso l‟Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste è stata trovata affetta da tubercolosi: secondo i medici le sue condizioni non sono
preoccupanti anche se ha la forma conclamata della malattia.
Il caso è emerso nell‟Ottobre 2016 e viene riportato dal quotidiano “Corriere di Trieste” in data 09/10/2016.
Viene riferito dai Dirigenti dell‟Azienda Sanitaria che l‟operatrice che ha contratto la malattia, era stata sottoposta ai controlli
preventivi previsti.
Gli stessi Dirigenti dell‟azienda sanitaria precisano che i bambini vaccinati dalla pediatra verranno sottoposti a test per verificare se sono entrati in contatto con la tubercolosi: il tempo necessario per concludere i controlli è previsto in circa 12 settimane includendo sia i bambini vaccinati che le rispettive famiglie.
la profilassi consisterà nella somministrazione di uno sciroppo in modo da evitare che il contagio diventi infezione latente.
Vallecrosia – Imperia
Infezione Tubercolare nella Scuola Elementare SAN RUOCCO di Vallecrosia Imperia
Il caso risale all‟Aprile 2013 ed esce su vari giornali in particolare sul quotidiano “Il secolo XIX” in data 05/04/2013.
Una maestra con precedenti problemi di tubercolosi da giovane, si amala di TBC e tre bambini vengono trasferiti all‟Istituto Gaslini di Genova su consiglio del Pediatra.
Secondo i medici che hanno in cura la maestra, vi è un
interessamento della malattia, ma non è detto che si tratti di un vero e proprio focolaio.
A complicare il quadro emerge che una madre ecuadoregna con due bambini nella scuola, era stata infettata de anni prima da un parente in vacanza e che soltanto uno dei due suoi bambini, che all‟epoca aveva quattro anni, si era ammalato pur non
La madre ecuadoregna, respinge le accuse di essere la causa dell‟attuale infezione della Scuola e non vuole passare da capro espiatorio.
A detta dei medici competenti, i controlli effettuati sugli alunni (ben 166 screening), non sono ancora completati, mentre sale la rabbia dei genitori che accusano l‟Istituto ed in particolare la sua Direttrice di non aver fornito le necessarie informazioni: in
particolare una madre denuncia di aver saputo del rischio infettivo tubercolare dai giornali e di aver ripetuto a sue spese sulla propria figlia dei nuovi controlli che sono risultati positivi contrariamente al test della Mantoux precedentemente eseguita che era risultata negativa.
12 - PROGRAMMAZIONE REGIONALE
L‟identificazione, la sorveglianza attiva ed il trattamento preventivo dei contatti di un caso di tubercolosi sono la più efficace misura di controllo della diffusione della tubercolosi a partenza da un caso indice ed inoltre sono da considerarsi attività obbligatoria per i Servizi ai sensi della Legislazione vigente.
Le Regioni devono valutare l‟opportunità di predisporre programmi per la sorveglianza attiva ed il trattamento preventivo delle persone con infezione da HIV e dei soggetti provenienti da paesi ad alta endemia.
