Sulla base del punteggio totale dello spettro PTSD i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di studio: il primo, caratterizzato da punteggi superiori a 32, è
stato considerato come affetto da uno spettro PTSD. Questo significa che in assenza di eventi traumatici potenzialmente mortali e solo a causa del loro disturbo HUD, questi pazienti hanno sviluppato nel tempo una sintomatologia postraumatica di gravità uguale a quella dei giovani sopravvissuti al terremoto di l’Aquila che hanno sviluppato un PTSD secondo i criteri del DSM. I pazienti che non ottenevano un punteggio uguale o superiore a 32 sono stati considerati o non aver sviluppato uno spettro PTSD o averlo ridimensionato durante il trattamento.
A livello univariato i confronti fra i due gruppi in studio sono stati eseguiti utilizzando, per le variabili continue, l'analisi del T-Test nel caso di distribuzione metrica e attraverso l'analisi non parametrica della variazione dei ranghi testati con il Wilcoxon Z-test, in caso di variabile parametrica. Per le variabili categoriali è stato utilizzato, invece, il test del chi-quadro con i contrasti analizzati secondo lo z-test corretto con il metodo Bonferroni in caso di una categorializzazione maggiore di 2.
A livello multivariato è stata utilizzata l’analisi discriminante in caso di variabili metriche a distribuzione normale.
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6 Risultati
La tabella 1 riporta le differenze sui dati socio-anagrafici dei pazienti HUD senza e con associato spettro PTSD. I pazienti HUD con spettro PTSD sono più frequentemente donne, senza un partner al momento della rilevazione, con meno colletti blu e più disoccupati. L’età, il grado di istruzione, il possesso di un sussidio statale, le condizioni economiche scadenti e il fatto di vivere o meno da soli non sono diversi fra i due gruppi.
Le differenze nella storia tossicomanica, nell’utilizzo pregresso di sostanze, negli aspetti clinici e di decorso indagati dalla AbSo sono riportati nella tabella 2.
I pazienti HUD con spettro PTSD si caratterizzano per la più frequente presenza di complicanze fisiche, con un numero maggiore di organi colpiti e di aree psicopatologiche malfunzionanti. L’area lavoro, famiglia e sessuale sono più
frequentemente disturbate. Per quanto riguarda il poliuso all’ingresso nell’attuale trattamento era più frequente e maggiore il numero delle sostanze utilizzate, in particolare i depressori del SNC come le BDZ. Fra gli aspetti clinici solo la latenza intercorsa fra il primo contatto con l’eroina e il suo uso continuativo, che indica l’insorgenza della malattia HUD, è maggiore. Nessuna differenza può essere osservata per lo stato mentale alterato nel suo insieme, per le problematiche legali, per la presenza di trattamenti inefficaci nel passato, nell’uso di alcol, stimolanti del SNC, allucinogeni compresa l’MDMA, cannabinoidi ed inalanti, per la presenza di un DD, per l’assunzione di eroina almeno giornaliera, per la modalità d’uso con conseguente instabilità psico-sociale e per la presenza di periodi di volontaria astensione dall’eroina. Nessuna differenza è stata ritrovata per quanto riguarda anche la fase di malattia all’ingresso nel trattamento attuale e nella tipologia della dipendenza con la presenza di stressor psico-sociali all’inizio della pratica tossicomanica. L’età del primo contatto con la sostanza, l’età dell’uso continuativo, la durata della dipendenza, l’età del primo trattamento, la durata del trattamento attuale, la latenza primo uso-primo trattamento e la latenza uso continuativo-primo trattamento non mostrano differenze significative.
La gravità dei comportamenti tossicomanici durante il trattamento è riportata nella tabella 3. I soggetti HUD con spettro PTSD mostrano solo due comportamenti più gravi dei loro pari senza spettro PTSD. Essi sono pronti ad iniettarsi qualcosa che si pensa funzioni quando hanno tutto l’occorrente per utilizzare la sostanza, ma non la sostanza stessa o i suoi sostituti e hanno l’urgenza immediata di usare l’eroina che è
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a loro disposizione quando vedono gli altri (anche per immagini) che la stanno usando. In questi stessi soggetti la gravità di tutti i comportamenti nel loro insieme, ma soprattutto dei comportamenti a rischio, da stimolo all’uso e legati al reward craving è significativamente maggiore. Quando si parla invece di presenza/assenza di specifici comportamenti (tabella 4), i soggetti con spettro PTSD mostrano una maggiore frequenza degli stessi comportamenti sopradescritti per la gravità e solamente una maggiore presenza dei comportamenti a rischio.
Per quanto riguarda la gravità e la tipizzazione della psicopatologia dei nostri soggetti (tabella 5) i pazienti con spettro PTSD mostrano valori nella media del campione di standardizzazione all’ingresso in trattamento, mentre quelli senza spettro PTSD evidenziano valori significativamente minori in tutte e 5 le dimensioni indagate. Nessuna differenza invece è risultata per la tipologia psicopatologica nel suo insieme.
7 Discussione
Le donne senza partner sembrano essere più soggette a presentare uno spettro PTSD durante il trattamento della loro dipendenza dagli oppiacei. In letteratura lo
sviluppo di un PTSD dopo eventi traumatici si ritrova più nelle donne che negli uomini anche se questi ultimi tendono ad andare incontro ad una serie maggiore di eventi traumatici (Gavranidou & Rosner 2003) e di comportamenti disadattivi, fra i quali sono compresi l’uso di sostanze (Dell’Osso e Coll., 2013). Coerentemente a questa sorta di predisposizione per lo sviluppo di PTSD anche lo sviluppo di uno spettro PTSD, per così dire legato al Disturbo da Uso di Oppioidi (OUD), sembrerebbe appannaggio del sesso femminile, soprattutto quando non siano presenti persone di riferimento che possano in qualche modo attenuare il senso di sconforto. Nel nostro studio, che analizza principalmente le reazioni spettro PTSD a seguito della malattia (Rugani e Coll., 2011), anche soggetti che svolgono lavori di fatica (colletti blu) o disoccupati spesso sviluppano uno spettro PTSD per eventi traumatici e di perdita. Va da sé che donne, senza partner, che svolgono lavori non di concetto o disoccupate sembrerebbero essere più a rischio di sviluppare uno spettro PTSD a seguito della loro malattia.
La storia tossicomanica appare ben collegata allo sviluppo di uno spettro PTSD rilevabile durante il trattamento con AO. Le conseguenze sul piano fisico e psicopatologico appaiono maggiori nei soggetti che sviluppano uno spettro PTSD. L’adattamento sociale appare più disturbato anche durante il trattamento, soprattutto nell’area lavoro, della famiglia e della vita sessuale. Questo può indicare o una maggiore difficoltà incontrata prima del trattamento o una difficoltà a recuperare un adeguato adattamento sociale, come accade nei pazienti che non mostrano uno spettro PTSD durante il trattamento. Studi precedenti hanno
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dimostrato un legame fra gravità della storia tossicomanica e sviluppo di uno spettro PTSD prima del trattamento (Rugani e Coll., 2011); questo studio pone l’accento anche sul periodo del trattamento. Dato e non concesso che durante il trattamento con oppiacei uno spettro PTSD dovuto all’alterazione del sistema oppiaceo dovrebbe normalizzarsi con la stabilizzazione oppiacea, il rilevamento di aspetti clinici legati alla presenza dello spettro dovrebbe indirizzare verso una revisione del piano terapeutico. In questo senso il permanere dell’uso di benzodiazepine durante il trattamento potrebbe essere il segnale di un’alterazione della reazione agli eventi stressanti, traumatici e di perdita che non risponde al trattamento. Il fatto di non trovare altre differenze cliniche fra pazienti OUD con e senza spettro PTSD durante il trattamento farebbe pensare ad una condizione di stato, almeno nei confronti della storia tossicomanica e non di tratto anche se i legami fra le due variabili sono stati già ampiamente dimostrati (Dell'Osso e Coll., 2014; Dell'Osso e Coll., 2015). La maggiore latenza fra primo uso e uso continuativo evidenziata in questo studio è di difficile interpretazione e forse legata ad un uso non rewarding della sostanza, all’inizio della pratica tossicomanica. In altre parole, se i pazienti OUD cominciassero ad usare oppiacei per avere un rilief dagli eventi vissuti come stressanti, il decorso della malattia non sarebbe come chi continua l’assunzione a causa del reward. I primi arriverebbero all’uso continuativo solo quando la tolleranza si modifica in relazione alla frequenza degli eventi stressanti, che comunque non sono continuativi, mentre i secondi mossi dal reward accelererebbero l’instaurarsi della tolleranza ripetendo più frequentemente dei loro colleghi l’assunzione di oppiacei.
Nei soggetti che mostrano uno spettro PTSD durante il trattamento con AO la gravità di tutti i comportamenti tossicomanici nel loro insieme, ma soprattutto dei comportamenti a rischio, da stimolo all’uso e legati al reward craving è significativamente maggiore. In particolare, questi soggetti tendono a mostrare comportamenti inarrestabili e più gravi quando sono pronti ad iniettarsi qualcosa che si pensa funzioni se hanno tutto l’occorrente per utilizzare la sostanza, ma non la sostanza stessa o i suoi sostituti e se hanno l’urgenza immediata di usare l’eroina che è a loro disposizione quando vedono gli altri (anche per immagini) che la stanno usando. In studi precedenti abbiamo legato i comportamenti tossicomanici al craving e alla psicopatologia specifica della tossicodipendenza in soggetti con e senza un Disturbo Duale (Maremmani e Coll., 2015) (Maremmani e Coll., 2016; Maremmani e Coll., 2016). I pazienti DD-HUD sembrerebbero ricercare ed assumere oppiacei a scopo autoterapeutico mentre non ci sarebbero differenze con i pazienti HUD per i comportamenti intimamente legati alla progressione del comportamento tossicomanico.
In particolare, abbiamo osservato una stretta correlazione fra le dimensioni V/S, SS e PA e i comportamenti caratterizzati dallo scambio, dal tempo (incapacità ad aspettare) e dal rischio mentre la dimensione S/P e i comportamenti indotti dall’esposizione a stimoli di reward erano inversamente correlati (Della Rocca e Coll., 2017). Queste strette correlazioni fanno propendere per l’inclusione dello spettro PTSD nella psicopatologia specifica delle tossicodipendenza (Maremmani e Coll., 2018).
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Questo studio pone in evidenza anche le correlazioni fra comportamenti tossicomanici e reazione allo stress confermando anche per questa via l’appartenenza delle reazioni allo stress alla psicopatologia specifica. Quando i pazienti HUD con spettro PTSD continuano ad avere comportamenti tossicomanici durante il trattamento, questi sono caratterizzati dall’uso compulsivo di sostanze inappropriate e dall’urgenza di usare oppiacei alla vista di condotte tossicomaniche anche di altre persone.
Un’ultima considerazione deve essere posta riguardo al permanere di questi due comportamenti: anche durante il trattamento con AO, i comportamenti a rischio associati rimangono i più difficili da essere eliminati, soprattutto nei pazienti con spettro PTSD. Tutto questo non deve sorprendere dal momento che proprio i comportamenti a rischio sono quelli meno collegati, dai pazienti HUD, al craving (Maremmani e Coll., 2016).
Durante il trattamento con AO anche i rapporti fra psicopatologia e spettro PTSD appaiono modificati da quanto accade all’ingresso in trattamento. Durante il trattamento la gravità della psicopatologia tende a diminuire significativamente nei confronti dei valori che generalmente si riscontrano all’ingresso in trattamento, mentre i soggetti con spettro PTSD continuano a presentare i valori della fase di ingresso in terapia. Ne deriverebbe che nei soggetti con spettro PTSD la risoluzione della gravità psicopatologica sarebbe più difficile. In effetti all’ingresso in trattamento i pazienti con spettro PTSD mostrano valori più elevati in tutte le dimensioni, mentre le tipologie non diffondono diversamente nei due gruppi (Maremmani e Coll., 2018).
8 Conclusioni
Donne senza partner con lavori non di concetto o disoccupate appartengono più frequentemente al gruppo che durante il trattamento sviluppa o mantiene uno spettro PTSD nei confronti degli eventi vitali traumatici o di perdita. Questi stessi pazienti mostrano un adattamento sociale problematico e nella loro storia tossicomanica mostrano un uso di sostanza maggiore in frequenza e quantità, soprattutto per quanto riguarda le benzodiazepine. Se mantengono comportamenti tossicomanici durante il trattamento lo fanno per i comportamenti a rischio, per quelli di scambio e di tempo e sono caratterizzati dall’uso inappropriato di sostanze non di abuso quando queste o i sostitutivi vengano a mancare. Inoltre, mantengono
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una spinta all’uso di oppiacei quando stimolati dalla presenza della sostanza o dal contatto con persone che compiono atti di assunzione della stessa. Infine, questi pazienti si mostrano resistenti alla diminuzione della gravità della psicopatologia durante il trattamento. Lo studio della reazione allo stress nei pazienti OUD diventa quindi di estrema utilità nel monitorare i risultati del trattamento e la sua efficacia.
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