1
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell’Area Critica Dipartimento di Ricerca Transazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
CORSO DI LAUREA IN PSICOLOGIA CLINICA E DELLA SALUTE
Rapporti tra anomala reattività allo stress, storia naturale della
tossicodipendenza, psicopatologia e comportamenti tossicomanici in
un gruppo di eroinomani in trattamento metadonico
CANDIDATO
RELATORE
Dr. Laura Cecchini
PROF. Icro Maremmani
CORRELATORE
PROF. Antonio Ciapparelli
1 Introduzione 5
2 Definizione di stress 6
3 Fisiologia dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene 8
4 Definizione PTSD 8
5 Materiale e metodo 16
5.1 Disegno dello studio 16
5.2 Campione 16 5.3 Strumenti di indagine 17 5.1.1. ANAG 17 5.1.2. AbSo 17 5.1.3. SCL90 25 5.1.4. CRAV-HERO 28 5.1.5. Spettro PTSD 29 5.4 Procedura 31
5.5 Analisi dei dati 32
6 Risultati 33
7 Discussione 35
8 Conclusioni 39
3 ABSTRACT
Lo scopo fondamentale di questa tesi è stimare l’entità delle differenze osservabili fra pazienti affetti da HUD (Heroin Use Disorder) che continuano a manifestare durante il trattamento uno spettro PTSD (Disturbo da Stress Post-Traumatico) e quelli che non lo hanno presentato o che durante il trattamento non mostrano una sintomatologia dello spettro PTSD. Nello specifico, sono state indagate le differenze durante la storia naturale della dipendenza che non vede interazioni con il trattamento e le differenze sulla psicopatologia ed i comportamenti tossicomanici durante il trattamento. I dati anagrafici, la storia tossicomanica, la psicopatologia, i comportamenti tossicomanici e lo spettro PTSD di 98 pazienti affetti da HUD sono stati analizzati con metodiche standardizzate e confrontati con metodi di analisi univariate.
I risultati hanno evidenziato come i pazienti HUD con spettro PTSD siano più frequentemente donne senza partner, con lavori non di concetto, o disoccupate. Questi stessi pazienti mostrano un adattamento sociale problematico e nella loro storia tossicomanica evidenziano un uso di sostanza maggiore in frequenza e quantità, soprattutto per quanto riguarda le benzodiazepine. Essi mantengono condotte tossicomaniche durante il trattamento per i comportamenti a rischio, per quelli di scambio e di tempo e sono caratterizzati dall’uso inappropriato di sostanze non di abuso quando queste o i sostitutivi vengano a mancare. Tali pazienti, inoltre, conservano una spinta all’uso di oppiacei se stimolati dalla presenza della sostanza o dal contatto con persone che compiono atti di assunzione di quest’ultima. Infine, si mostrano resistenti alla diminuzione della gravità della psicopatologia durante il
5
Lo studio della reazione allo stress nei pazienti OUD potrebbe essere di estrema utilità nel monitorare i risultati del trattamento e la sua efficacia.
Key Words: Disturbo da Uso di Eroina; Spettro PTSD; Anomala reattività allo stress; storia naturale della tossicodipendenza; psicopatologia specifica della
1 Introduzione
Il cambiamento socioculturale degli ultimi anni ha contribuito notevolmente a creare nuovi profili inerenti al fenomeno della tossicodipendenza.
Questa, come altre tipologie di dipendenze patologiche, non è un fenomeno semplice e di immediata comprensione, proprio perché ogni singolo individuo reagisce e affronta la propria dipendenza in maniera soggettiva, in relazione anche ad elementi di tipo socio-culturale, educativo e legale.
Tutto ciò potrebbe portare alla creazione di una nuova categoria di disturbi per soggetti che finora non si rispecchiano nella classica definizione del Disturbo da Uso di Sostanze.
La psicopatologia generale delle dipendenze e delle condotte di abuso, appare oggi un’area non adeguatamente esplorata, forse dovuto al fatto che gli ambiti della psichiatria e delle dipendenze sono rimasti per molto tempo separati, per una visione non-psichiatrica della tossicomania (Maremmani e Coll., 2016).
Il presente lavoro di tesi ha come fine ultimo quello di supportare le ricerche condotte negli ultimi anni verso l’idea di una psicopatologia propria dei Disturbi da Uso di Sostanze indipendente da ogni stigmatizzazione con la tossicodipendenza, in relazione al Disturbo Post-Traumatico da Stress.
Dopo aver revisionato la letteratura esistente, il mio lavoro si è focalizzato sulla possibilità di valutare un ulteriore aspetto, spesso sottovalutato che, però, sembra essere di vitale importanza, non solo come fattore predisponente alla tossicodipendenza, ma anche perpetuante: il Disturbo Post-Traumatico da Stress. Esiste un carico fortemente stressante prima dell’inizio della tossicodipendenza?
7
Questo carico si modifica dopo l’inizio della tossicodipendenza? Si modifica l’Asse Ipotalamo-ipofisi-Surrene nel rilascio di cortisolo?
Gli oppiacei somministrati come antistress, possono aggravarlo, se utilizzati cronicamente da anni?
Il presente lavoro di tesi ha cercato di dare una risposta a queste domande, partendo dalla letteratura già esistente, fino ad analizzare dati sperimentali ricavati dalla mia esperienza di 12 mesi presso il SERT di La Spezia e dati precedentemente acquisiti in Toscana.
2 Definizione di stress
Lo stress è definito come la capacità di mantenere la stabilità dei sistemi fisiologici in presenza di sollecitazioni esterne.
È un aspetto quotidiano della vita di ogni persona, associato ad eventi negativi e non, che richiedono un continuo adattamento da parte dell’individuo: può essere quindi definito come uno stato che si manifesta quando si è sottoposti a pressioni ambientali (deprivazione di sonno, divorzio, laurea, seccature di vario genere…) che richiedono un cambiamento (Ciaramella 2015).
Lo stress tuttavia non è determinato solamente dalle pressioni ambientali a cui è sottoposto il soggetto, ma anche da come egli risponde ad esse: proprio per questo motivo il livello di stress, le sollecitazioni dell’ambiente esterno e le reazioni di ogni individuo sono soggettive e quindi differenti per ognuno.
W.B. Cannon nel 1929 ha introdotto il concetto di omeostasi: l’individuo è costantemente impegnato in un processo di adattamento all’ambiente in cui vive, cercando di mantenere allo stesso tempo costanti le condizioni del suo ambiente interno.
Tra le funzioni omeostatiche Cannon ha descritto la “reazione di allarme” o “reazione fight or flight”: un insieme di reazioni fisiologiche (riduzione della salivazione, incremento della frequenza cardiaca, dilatazione pupillare, aumento della pressione, aumento della sudorazione…) che predispongono le energie del soggetto per una rapida reazione di attacco o di fuga.
9
Nello specifico, Cannon si accorse durante i suoi esperimenti, che l’animale rispondeva, come reazione all’evento stressante, con un aumento della secrezione di adrenalina e noradrenalina da parte della midollare del surrene, e tale secrezione predisponeva alla reazione attacco o fuga.
Secondo Cannon, lo stress è quindi definibile come uno stimolo perturbante l’equilibrio omeostatico dell’organismo (Cannon 1927).
Egli ha infine introdotto il concetto di “livello critico di stress” per indicare il massimo livello di stimolazione sopportabile dai meccanismi di compenso fisiologico: la risposta allo stress è utile e adattiva a breve termine per far fronte a stimoli avversi, mentre è disadattiva quando protratta nel tempo.
Nel 1936 H. Selye ha descritto i cambiamenti che avvengono nel corpo in risposta allo stress sotto il nome di “Sindrome Generale di Adattamento”(GAS): lo stress è “la risposta non specifica dell’organismo ad ogni richiesta effettuata su di esso, provocata da agenti stressanti (stressor) che, seppur di natura diversa, provocano le stesse reazioni nell’organismo” (Selye 1956).
La Sindrome Generale d’Adattamento è caratterizzata dai seguenti stadi: Fase I di allarme:
la presenza di uno stressor provoca l’innalzamento del normale livello di attivazione (arousal) portando l’organismo a mobilitare tutte le risorse disponibili (iperattivazione Asse ipotalamo-ipofisi-surrene, HPA).
Fase II di resistenza:
l’organismo, continuando a fronteggiare lo stressor, sembra adattarsi alle sollecitazioni. Anche in questa fase continua l’iperattivazione dell’Asse HPA, esplicatasi
11 Fase III di esaurimento:
l’organismo non è più in grado di fronteggiare lo stressor, esaurendo tutte le risorse a sua disposizione e favorendo così l’insorgenza di patologie stress-correlate.
Selye definisce due opposti tipi di stress:
Eustress: stress di tipo acuto con funzioni adattive. Distress: stress di tipo cronico non funzionale.
3 Fisiologia dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene è il principale mediatore ormonale della risposta allo stress.
In seguito all’esposizione di agenti stressanti, i neuroni del nucleo paraventricolare (PVN) ipotalamico secernono l’ormone di rilascio della corticotropina (CRH) nel circolo portale ipofisario. Il CRH stimola la produzione e il rilascio di adrenocorticotropina (ACTH) dall’ipofisi anteriore. L’ACTH favorisce il rilascio di glucocorticoidi (in particolare cortisolo) dalla corteccia delle ghiandole surrenali. I glucocorticoidi, mediante un feedback negativo, producono una diminuzione della secrezione di ACTH e CRH. A differenza dello stress acuto, in quello cronico, questo normale processo di feedback negativo dei glucocorticoidi è interrotto, così i livelli di cortisolo rimangono elevati (fig.1).
Il cortisolo ha un ritmo circadiano che segue quello dell’ACTH con lo zenit il mattino intorno alle ore 7 e un nadir serale verso le ore 20 (Pozzi 2002) (fig.2)
13
4 Definizione PTSD
Con la guerra del Vietnam (1955-1975), ha iniziato a manifestarsi in proporzioni sempre più ampie la prevalenza delle sindromi post-traumatiche e, così, il tema ha richiamato un interesse sempre maggiore anche per i non specialisti del campo: ciò ha permesso di approfondire e studiare sempre più nel dettaglio tale condizione.
Il Disturbo da Stress Post Traumatico (PTSD) è stato inserito nel 1980 tra i disturbi psichiatrici nella terza edizione del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), a cura dell’American Psychiatric Association (APA) (A.P.A. 2000) (Regier e Coll., 2013) (A.P.A. 2013; Roehr 2013).
La definizione di questo disturbo ha subito diverse variazioni da quando è entrato ufficialmente nell’universo psichiatrico con il DSM-III, fino alla sua attuale definizione presente nel DSM-5.
Nel DSM-III i sintomi necessari per fare diagnosi dovevano essere presenti per almeno 6 mesi, ma con l’uscita del DSM-III-R si è ridotta la durata richiesta per la persistenza dei sintomi ad 1 mese.
Nel DSM-IV i criteri per i possibili stressor sono stati ampliati, includendo anche una componente soggettiva, fornendo la possibilità di inglobare traumi di cui gli individui sono anche solo testimoni o traumi accaduti ai propri cari.
Con il DSM-5 è eliminato il criterio circa la “reazione soggettiva”; la nuova diagnosi include un comportamento irritabile o aggressivo, imprudente o autodistruttivo.
Un dato sicuramente importante è che il Disturbo da Stress Post Traumatico raramente viene diagnosticato da solo, ma spesso si trova in comorbidità con altri gravi disturbi psichiatrici (Moreau e Zisook. 2002); attualmente il PTSD è posto all’interno della categoria dei “Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti”.
A- Caratteristica essenziale del PTSD è lo sviluppo di sintomi tipici che seguono l’esposizione a uno o più eventi traumatici.
La manifestazione clinica di tale disturbo è variabile: in alcuni soggetti risulta predominante rivivere con paura i sintomi emotivi e comportamentali, in altri la sofferenza è creata da stati d’animo anedonici e pensieri negativi. In alcuni è presente una prevalenza di sintomi reattivo-esternalizzanti, mentre in altri predominano quelli dissociativi.
Tra gli eventi traumatici inclusi nel Criterio A troviamo: guerra, aggressione fisica reale o minacciata, violenza sessuale reale o minacciata, essere rapiti, essere presi in ostaggio, tortura, attacco terroristico e gravi incidenti automoblistici.
B- L’evento traumatico può essere rivissuto in molti modi: mediante sogni spiacevoli che sono rappresentativi o riprendono le tematiche dell’evento traumatico, oppure il soggetto può sperimentare stati dissociativi che possono durare da pochi minuti a ore/giorni, durante i quali vengono rivissute parti dell’evento tanto che il soggetto si comporta come se l’evento avvenisse in quel momento.
15
C- Vengono evitati persistentemente stimoli associati al trauma. Il soggetto in genere evita pensieri, ricordi, sentimenti o luoghi che gli evochino tale esperienza negativa.
D- Alterazioni negative dei pensieri e delle emozioni associate all’evento iniziano o peggiorano dopo l’esposizione a quest’ultimo (per esempio incapacità di ricordare un aspetto importante dell’evento traumatico). L’individuo può sperimentare una notevole diminuzione di interesse ad attività che prima riteneva piacevoli e gratificanti, oppure incapacità di provare nuovamente emozioni positive (gioia, soddisfazione, tenerezza…).
E- Gli individui con tale disturbo possono diventare facilmente irascibili con una minima o nessuna provocazione, possono adottare un comportamento spericolato (per esempio guida pericolosa, eccessivo uso di alcol e droga o comportamento autolesivo/suicidario).
Possono manifestare difficoltà a concentrarsi e ricordare eventi quotidiani (per esempio ricordare il proprio numero di telefono), e problemi nell’addormentarsi o nel mantenere il sonno.
17
19
Scopo: Lo scopo fondamentale di questa tesi è quello di stimare l’entità delle differenze osservabili fra pazienti affetti da HUD che continuano a presentare durante il trattamento uno spettro PTSD e quelli che non lo hanno evidenziato o che durante il trattamento non mostrano una sintomatologia dello spettro PTSD. Di particolare importanza appaiono le differenze durante la storia naturale della dipendenza che non dipende ovviamente dal trattamento e le differenze sulla psicopatologia ed i comportamenti tossicomanici durante il trattamento.
5 Materiale e metodo
5.1 Disegno dello studio
Il presente scritto è sintesi di uno studio naturalistico, osservazionale, trasversale (cross- sectional) con una singola valutazione di soggetti trattati presso alcuni servizi per le dipendenze della Regione Toscana e Liguria. Lo scopo di questo tipo di disegno è stato di stimare la grandezza di un fenomeno, che in questo caso è rappresentato dalle differenze di storia tossicomanica all’ingresso in trattamento, di psicopatologia specifica del HUD e dei comportamenti tossicomanici con e senza spettro PTSD durante il trattamento con Agonisti Oppiacei (AOT). Non sono stati utilizzati particolari criteri di inclusione se non la volontà e la possibilità del paziente di partecipare allo studio stesso.
5.2 Campione
Il campione è risultato composto da 98 pazienti, 77 (78.6%) di genere maschile e di età compresa fra i 20 ed i 59 anni (41±9 anni in media). 66 (78.6%) sono senza partner; 60 (61.2%) di istruzione inferiore agli 8 anni; 41 (41.8%) disoccupati; 25 (25.5%) con condizioni economiche scadenti e 12 (12.2%) con sussidio di invalidità. 23 (23.5%) vivevano da soli al momento della rilevazione. 40 pazienti avendo ottenuto un punteggio totale della TALS <32 vengono raggruppati nei pazienti senza spettro PTSD, mentre 58 pazienti, avendo ottenuto un punteggio superiore a 32 sono definiti come affetti da uno spettro PTSD nei confronti degli eventi traumatici e di perdita.
5.3 Strumenti di indagine
Per la raccolta dei dati sono state utilizzate: una scheda per la raccolta dei dati anagrafici (ANAG), il questionario AbSo per la raccolta della storia tossicomanica, l’SCL90 nella formulazione a 5 fattori secondo il Dott. Maremmani e collaboratori, e il CRAVHERO©, questionario comportamentale sul craving da eroina. I pazienti sono stati suddivisi nei due gruppi in studio per mezzo del TALS, questionario per lo studio dello spettro PTSD.
21
Per ogni paziente vengono registrate: età, genere, stato civile, istruzione, attività lavorativa del soggetto e del capo famiglia, presenza di sussidi statali, condizioni economiche, provenienza geografica, provenienza ambientale, residenza geografica, residenza ambientale e situazione abitativa. Per i dettagli si veda appendice 1.
5.1.2. AbSo
ll DAH-Q può essere usato o come un’intervista guidata in etero-valutazione o come un questionario di autovalutazione (Maremmani & Castrogiovanni 1989).
E’ articolato in diversi settori.
Settore 1. Il primo settore rileva la patologia somatica del paziente e include le patologie epatiche maggiormente riscontrabili nella tossicodipendenza, la patologia vascolare, quella gastroenterica, i problemi sessuali, la situazione d’interesse odontoiatrico; è inoltre riportata la situazione immunitaria sia a livello d’interessamento del sistema linfoghiandolare, sia per i problemi HIV correlati fino allo stato di AIDS conclamato.
Settore 2. Il secondo settore indaga lo stato mentale del soggetto. La rilevazione della patologia psichiatrica può essere affrontata anche da un medico non specialista, poiché non occorre operare una fine diagnosi differenziale: sono, infatti, indagati grandi settori della psicopatologia facilmente differenziabili fra loro. Avere ‘insight’ significa possedere coscienza di malattia; mancanza d’insight è rilevata quando il soggetto ritiene di avere un problema solo “di testa” che potrà essere risolto solo con il suo sforzo di volontà. Per disturbi della coscienza basterà rilevare episodi ricorrenti o uno stato di obnubilamento del sensorio non dovuto a uno stato d’intossicazione o di astinenza. La memoria è indagata nel suo insieme, senza distinzione fra difetto di fissazione o di rievocazione. L’ansia comprende uno o più
23
episodi di panico o uno stato di ansia generalizzata, più, naturalmente quadri fobici (fobia semplice o fobia sociale) e i quadri ossessivo- compulsivi. Nell’umore basta la rilevazione di tentativi di suicidi (non sono considerate le overdose, se non espressamente definite come tentativo di suicidio da parte del paziente), episodi multipli di depressione, la presenza di una fase maniacale, o gli stati di depressione e maniacalità non eclatanti, ma tendenti alla cronicizzazione. Anche il concetto di bipolarità attenuata (crisi depressive con successivo lieve innalzamento del tono dell’umore senza arrivare all’episodio maniacale) deve essere considerato. I disturbi del sonno sono rilevati in maniera aspecifica; per i disturbi dell’alimentazione si considerano periodi di rifiuto del cibo non legati alla pratica tossicomanica o periodi di abbuffate non sotto l’azione di sostanze d’abuso. L’aggressività comprende la presenza di violenza, la ripetuta distruzione di oggetti, la forte irritabilità, il negativismo, la sospettosità, l’aggressività verbale; un item a parte evidenza l’aggressività autodiretta sotto forma di tentativi di suicidio o anche di autolesionismo fisico; infine è indagata la presenza di deliri e allucinazioni, presenti o passati.
Settore 3. Il terzo settore valuta la situazione socio-ambientale del paziente: è distinta per studenti e lavoratori, per soggetti non coniugati e coniugati, e riguarda i problemi connessi con lo studio o con il lavoro, i rapporti con i familiari, con l’ambiente sociale e con gli eventuali partner. E’ indagata, quindi, la vita sessuale e la capacità di organizzare la propria esistenza sociale e il tempo libero. Il giudizio è espresso dal paziente in maniera dicotomica “soddisfacente vs non soddisfacente”.
Infine un’ultima sottosezione riporta se il soggetto ha subito arresti, se ha riportato condanne, se ha procedimenti legali in corso.
Settore 4. Il quarto settore indaga l’abuso di sostanze anamnestiche e comprende le voci: Alcolici, Oppioidi (morfina, eroina, metadone e buprenorfina illegale, sostanze oppiacee prescritte per il dolore), Depressori del SNC (Anestetici, Sedativi, Tranquillanti, Ipnotici), Stimolanti del SNC (Anfetamine, Cocaina, Dopaminergici del tipo amineptina), Allucinogeni (Allucinogeni classici: mescalina, psilocibina, peyotal, LSD; Allucinogeni di nuova generazione come l’estasy-MDMA e la fenciclidina-PCP, pane degli angeli), Cannabinoidi, Gas e collanti. Può anche essere registrato l’uso di tabacco, caffè e bibite energizzanti. Il poliabuso di sostanze è da intendersi come Poliabuso primitivo e deve comprendere tre o più sostanze durante la fase precedente all’ingresso in terapia. Infine, è indagato il Poliabuso secondario, ossia quello che spesso avviene nei programmi metadonici quando il soggetto è sotto- medicato con i farmaci agonisti.
Settore 5. Il quinto settore si riferisce alla Clinica dell’Abuso di Eroina ed è riferita al momento della rilevazione. L’assunzione di eroina è espressa in una scala categoriale utilizzabile però anche per analisi metriche a cinque valori (saltuaria, settimanale, plurisettimanale, giornaliera, pluri-giornaliera). Le modalità di assunzione comprendono 4 tipi autoescludentisi (Lahmeyer e Coll., 1988): l’uso di oppiacei interferisce, infatti, in maniera diversa con la possibilità di raggiungere un certo grado di adattamento sociale.
25
Il livello più basso di questa scala, che corrisponde al massimo grado di disadattamento, è rappresentato dai cosiddetti consumatori da strada. I distruttori o violenti (Junkies) sono immersi nella sub-cultura della droga e vivono in luoghi e situazioni spesso ai limiti della legge quando non in aperto contrasto con regole o convenzioni. Non hanno un lavoro onesto e spesso si dedicano ad attività criminali per sopravvivere; sono dediti anche a manifestazioni di aggressività senza motivo, solo per il gusto di provocare sofferenza nella vittima. In essi spesso si assiste al fenomeno del poliabuso di sostanze e alla incessante richiesta di prescrizioni mediche, a volte anche al limite della legalità, di qualunque sostanza possa alleviare il dolore delle crisi di astinenza o possa saziare il “craving” per l’eroina. Altissima è, inoltre, la percentuale di attività criminose volte al reperimento dei soldi per la o le “dosi giornaliere” e veramente difficile è anche l’approccio terapeutico che essi rifiutano. All’opposto gli stabili o conformisti (Stables) conducono un’esistenza apparentemente ben uniformata alle convenzioni sociali; spesso riescono a mantenere un’attività lavorativa anche di relativa importanza e non vanno incontro a problemi con la legge. Non amano la vita di gruppo con altri tossicodipendenti. Coloro che vivono in due mondi (Two worlders) non disdegnano le attività criminose e la vita insieme ad altri tossicodipendenti, ma spesso hanno un lavoro regolare. Rappresentano la quota di eroinomani più pericolosa socialmente per
i gravi inconvenienti che possono provocare sul lavoro, sia nel momento dell’intossicazione acuta che in quello della sindrome da astinenza.
lavoro fisso e spesso vivono più con sovvenzioni dello Stato che non con il provento di attività criminose. Molto spesso sono portatori di gravi problemi psicopatologici (Schizofrenia simplex), che il concomitante comportamento tossicomanico rende molto difficili da diagnosticare e trattare adeguatamente.
Un item è dedicato alla rilevazione dell’esistenza o meno in passato di periodi di periodica astinenza come pattern d’uso.
La fase clinica rappresenta la storia naturale della tossicodipendenza (Kalivas & Volkow 2005). Lo stadio dell’incontro o della “luna di miele”: nel soggetto normale, non assuefatto, una somministrazione di oppioidi produce effetti particolarmente marcati verso il polo positivo della sensazione di benessere. L’individuo esperimenta un estremo senso di calma e rilassatezza associato a una certa dose di euforia che tuttavia è ben diversa da quella da selettiva attivazione del sistema dopaminergico, come si riscontra nell’uso di cocaina e amfetamino-simili. Generalmente l’uso della sostanza è saltuario e il soggetto esterna la convinzione di poterlo interrompere volontariamente e in ogni momento. Non si assiste all’estrinsecazione di un vero e proprio comportamento tossicomanico, non vi è tendenza ad aumentare la dose e neppure il desiderio irresistibile di usarla. Non si rilevano chiari segni di sindrome di astinenza. Spesso la situazione è sottovalutata sia dal paziente sia dall’ambiente sociale, incapace di cogliere i fini segni di una disforia che tende sempre più a prendere campo. La fase intermedia o delle dosi crescenti: mantenendo costante la dose, via via gli effetti euforigeni tendono a scomparire, mentre cominciano a comparire sintomi di segno opposto, legati alla sindrome di astinenza che si
27
sviluppa parallelamente all’istaurarsi della tolleranza.
Il soggetto da “normale” è diventato assuefatto al farmaco e per riprovare la sensazione di euforia dovrà aumentare la dose della sostanza, ma, per lo stesso meccanismo, sarà sempre più grave la sintomatologia contropolare. Il bisogno della sostanza si fa sempre più “imperativo” e, continuando l’abuso di oppiacei, oltre alla necessità di incrementare la dose, si giungerà a un punto in cui il polo euforico non sarà più raggiungibile e il soggetto oscillerà fra una normalità sempre più difficile da ottenere e un sempre più grave malessere psicofisico della sindrome da astinenza. E’ questa la condizione di un tossicodipendente scompensato o “a rota”. Nei casi più gravi il soggetto è totalmente orientato, con ogni mezzo, lecito o illecito, morale o immorale alla ricerca della sostanza. La fase delle ripetute disintossicazioni o della “porta girevole”: dopo un periodo più o meno lungo di dipendenza, l’impossibilità a reperire la sostanza nelle quantità necessarie o la presa di coscienza delle proprie condizioni psicofisiche sollecita l’eroinomane a intraprendere dapprima tentativi di disintossicazione autogestiti e poi a rivolgersi ai presidi socio-sanitari. A questo punto inizia il calvario del comportamento recidivante. Alla richiesta di assistenza che, “dopo aver toccato il fondo”, il soggetto esterna, spesso con motivazioni sincere, si assiste, in genere, a prese di posizioni rigide da parte degli operatori del settore volte a “liberare velocemente” l’individuo dal tossico e ad instaurare programmi di rieducazione psicologica o sociale (interventi psicoterapici o comunitari). Spesso si assiste così alla “porta girevole”, un drammatico alternarsi di stare in cura, uscire, ricadere, essere arrestati, ricoverati in ospedale, tornare in cura, e cosi via. Tutto
questo non fa che perpetuare la sensazione d’inguaribilità che s’impossessa dei tossicodipendenti e negli altri la convinzione quanto mai errata che essi siano inguaribili. Inoltre, proprio in questo periodo, è maggiore il rischio di morte per “overdose”; infatti, in un soggetto tossicodipendente in disintossicazione si assiste
alla progressiva diminuzione della tolleranza agli oppiacei e alla contemporanea insorgenza di un’appetizione verso la sostanza che conduce a un uso saltuario di eroina. Il ricorso a una dose uguale a quella assunta nel periodo di tolleranza potrà in questo caso provocare una “overdose”.
Dal punto di vista della nosografia i dipendenti da eroina possono essere suddivisi in reattivi, autoterapici, metabolici (Maremmani & Popovic 2009).
Tossicodipendenti “reattivi”: spesso l’assunzione della droga rappresenta una risposta a problematiche d’interazione sociale e familiare o d’inserimento al gruppo. In questo caso, l’abuso di sostanza è inquadrabile nella normale crisi adolescenziale alla quale possono concomitare particolari aspetti della personalità dell’individuo e dell’ambiente che lo circonda senza tuttavia essere in presenza di gravi disturbi della personalità o del carattere. La mancanza di uno strutturato senso critico impedisce il rigetto di un’offerta inutile, dannosa, ma ben organizzata come quella dell’eroina. In genere l’eroina è dotata della proprietà di indurre barriere psicologiche verso un suo acquisto, ma ci sono momenti della vita di un adolescente in cui, per così dire, la guardia è bassa. Il quadro clinico dominante in questi individui è quello della “luna di miele”, protratta nel tempo, ma l’uso continuato può condurre a un’evoluzione sfavorevole di “dipendenza”. Per questi soggetti sono indicati gli interventi
29
psicoterapici e rieducazionali, supportati se necessario da un intervento psicofarmacologico con antagonisti per gli oppiacei.
Tossicodipendenti “autoterapici”: non sempre si ricerca nella droga l’effetto euforizzante, ma inizialmente spesso il soggetto “ricerca attivamente una sostanza che lo liberi da sintomi disforici e pensa che gli oppiacei realizzino ciò meglio di altre categorie di farmaci”. Si propone in altre parole, per una parte dei soggetti che si avvicinano alla droga, il concetto di ricerca della sostanza come inconscio tentativo di autoterapia per disturbi psicopatologici preesistenti che dalla droga stessa trarrebbero giovamento. Tale concetto ha trovato, anche se in modo parziale e non univoco, conferma nell’ipotesi del ruolo delle endorfine nella psicopatologia. Si è cercato di evidenziare tale ruolo con strategie diverse utilizzando antagonisti oppiacei nel trattamento di disturbi psichici; valutando i risultati della somministrazione di endorfine; indagando i livelli basali di endorfine nei pazienti psichiatrici; stimolandone la liberazione endogena mediante la provocazione di dolore o stress o l’applicazione di elettrodi nel cervello. Nonostante i risultati di queste ricerche non abbiano permesso a tutt’oggi una visione chiara del problema, è molto probabile che un’auto-somministrazione di oppiacei in ragione della loro azione antidepressiva, anti-panica e antipsicotica possa verificarsi, in situazioni di scompenso psicopatologico, in soggetti che sono andati incontro a esperienze depressive, psicotiche, di panico, di fobia sociale o di agorafobia spesso misconosciuti dai familiari e anche dal medico. Solo la diagnosi precoce e il trattamento della forma primitiva possono impedire lo svilupparsi di una forma di
dipendenza metabolica.
Tossicodipendenti “metabolici”: in qualunque modo si sia verificato l’incontro tra adolescente ed eroina, dopo due anni circa di fase intermedia e soprattutto durante la fase della “porta girevole” siamo in presenza di un quadro di eroinismo cronico caratterizzato da sindrome da astinenza, appetizione per la sostanza, comportamento recidivante. Per questi soggetti è indicato un trattamento con farmaco sostitutivo a lungo termine, con supporto psicologico e sociale in vista di una disintossicazione tardiva.
Settore 6. Il sesto settore indaga i trattamenti sia precedenti che attuali.
Sono considerate come terapie la Comunità Terapeutica (CT), i trattamenti psicofarmacologici anti-craving, le psicoterapie, i programmi di disintossicazione a breve termine con agonisti o antagonisti, i trattamenti di mantenimento con agonisti o antagonisti. Nel caso di trattamenti con agonisti può essere registrato anche il dosaggio di metadone e/o buprenorfina.
Settore 7. Nel settimo settore, sul piano trasversale possono, infine, essere registrate l’età del primo contatto con la droga, l’età dell’uso continuativo, la durata della dipendenza, l’età del primo contatto terapeutico, la durata del trattamento attuale.
Il questionario consente di formulare un giudizio di compromissione o meno in 10 aree specifiche: complicanze fisiche, psichiatriche, situazione lavorativa, familiare, sentimentale, socializzazione e tempo libero, problemi legali, presenza di poliabuso,
31 trattamenti passati e trattamenti associati.
5.1.3. SCL90
Sviluppata da Derogatis e collaboratori (Derogatis e Coll., 1974), l’SCL-90 è composta da 90 sintomi, ognuno dei quali è suddiviso in 5 livelli di gravità. Normalmente questi item sono raggruppabili in 9 fattori: sintomi somatici, ossessivo- compulsivi, sensitività interpersonale, depressione, ansia, rabbia e ostilità, ansia fobica, ideazione paranoidea e psicoticismo. Il totale della scala è rappresentato dalla somma di tutti i sintomi; indici accessori sono il numero dei sintomi presenti al momento della rilevazione e la loro gravità, calcolata dividendo il totale per il numero dei sintomi presenti.
Il Dott. Maremmani e collaboratori hanno identificato, invece, una struttura a 5 fattori che sarebbe specifica del DUS (Maremmani e Coll., 2010; Maremmani e Coll., 2016). I 5 fattori sono stati rinominati sulla base dei sintomi di maggior peso all’interno dei fattori.
Il primo fattore si caratterizza per una dimensione depressiva con ‘sentimenti di autosvalorizzazione-intrappolamento’ che rappresenta all’incirca il 30% della varianza totale dello strumento. Il secondo fattore, che spiega circa il 4% della varianza totale, è rappresentato da una dimensione di somatizzazione, in cui compaiono sintomi somatici d’astinenza. Il terzo fattore identifica una dimensione di ‘sensitività e
psicoticismo’ che rappresenta circa il 3% della varianza totale. Sintomi di panico e agorafobia sono presenti nella 4 dimensione ‘ansia panica’, che spiega circa il 2% della varianza totale. Infine, la quinta dimensione, con il suo 2%, di varianza totale, può essere detta ‘violenza-suicidalità’. I cinque fattori insieme rappresentano all’incirca il 40% della varianza totale dello strumento.
Sulla base del più alto punteggio z ottenuto dai singoli soggetti nelle varie dimensioni è possibile tipizzare i soggetti tossicodipendenti in 5 sottogruppi, mutualmente escludentisi e che si caratterizzano per la sintomatologia sopra ricordata. Circa il 14% dei soggetti è tipizzabile come caratterizzato da sentimenti di autosvalorizzazione-intrappolamento; il 24% si caratterizza per la presenza di sintomi somatici; il 19% per la sensitività e lo psicoticismo; il 22% per l’ansia panica ed il 19% per la preponderanza di sentimenti ostili e suicidalità {Maremmani, 2010 #7849}.
Sentimenti di autosvalutazione e sentirsi in trappola (W/BT): La prima dimensione comprende valenze depressive, ossessivo-compulsive e psicotiche. Alle valenze depressive appartengono i sentimenti di autosvalorizzazione- intrappolamento, il sentirsi soli e giù di morale, il guardare al futuro senza speranza, la mancanza di interesse nel fare le cose, la sensazione che tutto richieda uno sforzo, il preoccuparsi eccessivamente per qualunque cosa, la perdita dell’interesse del piacere sessuale, il rimproverarsi per qualunque cosa. Appartengono alla sfera ossessivo-compulsiva la difficoltà a prendere decisioni, il senso di incapacità a portare a termine le cose, la difficoltà a concentrarsi, le preoccupazioni per la propria negligenza o trascuratezza,
33
il senso di vuoto mentale e l’incapacità a scacciare i pensieri, le parole o le idee indesiderate. Rimandano invece ad uno screzio di tipo psicotico il sentirsi soli anche in compagnia, l’idea che qualcosa non vada bene nella propria mente, il non sentirsi mai vicino alle altre persone. Questa dimensione comprende anche i sentimenti di colpa che normalmente nell’SCL-90 non sono raggruppati in nessuna delle dimensioni standard.
Sintomi Somatici (SS): La seconda dimensione comprende essenzialmente aspetti di somatizzazione, presenti anche nella fattorializzazione standard dell’SCL-90, che ricordano, in parte, l’astinenza da oppiacei. I pazienti hanno dolori muscolari, senso di pesantezza alle braccia e alle gambe, vampate di calore associate a brividi di freddo, senso di nausea e mal di stomaco, senso di debolezza mal localizzato, dolori alla schiena, intorpidimento o formicolii in varie parti del corpo, nodo alla gola, mancanza di fiato, dolori al cuore o al petto. Anche per questa dimensione si assiste alla confluenza di aspetti che non sono raggruppabili nella forma standard. I pazienti presentano anche difficoltà di addormentamento, sonno inquieto e disturbato, si svegliano presto al mattino senza riuscire a riaddormentarsi.
Sensitività-Psicoticismo (S/P): La terza dimensione comprende aspetti della fattorializzazione standard legati alla paranoia, psicoticismo e sensitività interpersonale. I pazienti hanno la sensazione che gli altri li guardino o parlino di loro, che possano approfittare di loro o delle loro azioni, che non apprezzino il loro
anche la sensazione che gli altri non siano loro amici, né che loro stessi possano trovare comprensione o simpatia: spesso sono imbarazzati in presenza di estranei e provano un senso di fastidio quando la gente li guarda o parla di loro e sono a disagio quando mangiano o bevono in pubblico. La convinzione che gli altri percepiscano i loro pensieri o li possano controllare e la paura di avere pensieri non propri appartengono chiaramente al campo della psicosi.
Ansia Panica (PA): La quarta dimensione comprende aspetti ansiosi che normalmente afferiscono all’ansia fobica e libera. I pazienti hanno paura di uscire da soli, negli spazi aperti e nelle strade; hanno paura di viaggiare, e di svenire di fronte agli altri. Sono presenti anche veri e propri attacchi di panico: momenti di terrore panico, senso di paura anche in modo improvviso e senza ragione.
Violenza-Suicidio (V/S): La quinta dimensione è caratterizzata principalmente da aspetti che nella fattorializzazione standard appartengono ai fattori ostilità,
depressione e ansia (soprattutto aggressività verbale ed indiretta). I pazienti urlano e scagliano oggetti, avvertono spesso l’impulso a distruggere le cose, hanno scatti d’ira incontrollati, ingaggiano frequenti discussioni e si sentono portati a colpire, ferire e fare del male agli altri. In questa dimensione sono comprese anche le idee di morte e le idee suicidarie. Da notare che le idee di morte, nella versione standard, non
35
5.1.4. CRAV-HERO
Un gruppo di esperti appartenenti all’Unità di Doppia Diagnosi dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, utilizzando il metodo del ‘focus group’ e del
‘brainstorming’, ha selezionato nel tempo i comportamenti da includere nell’inventario. Il ‘focus group’ era aperto anche a pazienti in via di riabilitazione. In questo modo è stato possibile verificare l’accuratezza dei comportamenti considerati e la loro appartenenza al mondo reale dei soggetti tossicodipendenti (Maremmani e Coll., 2015).
13 sono state le situazioni selezionate: per ognuna di esse i pazienti hanno potuto scegliere solo uno fra 5 diversi comportamenti, indicativi di 5 diversi livelli di gravità; in questo modo un punteggio fra 0 e 4 può essere attribuito ad ogni comportamento. Sommando i vari punteggi si ottiene un totale indicativo di gravità dei comportamenti da craving. Per descrivere l’intensità del craving soggettivo, presente al momento della rilevazione, è possibile scegliere fra 5 possibilità (0=assente; 1=lieve; 2=moderato; 3=forte; 4=molto forte). Ricodificando 0 e 1 in 0 e 2,3,4 in 1 è possibile studiare anche l’assenza (0) e presenza (1) dei vari comportamenti da craving e del craving soggettivo.
In breve, il caso tipico, nella sua massima espressione di gravità è rappresentato da un soggetto che: (1) non avendo problemi di disponibilità di danaro pagherebbe sicuramente qualsiasi cifra per l’ultima dose di eroina disponibile nelle prossime 24 ore; (2) avendo a disposizione solo la metà della dose abituale per le prossime 10 ore,
dopo le quali può averne solo un’altra mezza, la utilizza subito ed in più assume qualcos’altro per tirarsi su, tipo alcool, tranquillanti, amfetamine, cocaina o altro; (3) utilizza subito, senza riflettere, l’unica siringa disponibile, anche se non è tanto convinto, visto che potrebbe averla usata un altro tossicodipendente; (4) pensa praticamente tutto il giorno a ‘farsi’; (5) predilige l’eroina al posto di un buon rapporto sessuale o comunque di quello che gli piaceva di più prima di usare la sostanza; (6) se ha un po’ di sostanza in tasca senza sapere se domani potrà averne ancora, la usa subito , senza pensarci nemmeno un po’; (7) se per una settimana non c’è sostanza sul mercato, usa farmaci anti-astinenziali, ma è molto contrariato; (8) sicuramente accetta l’offerta, in regalo, di una dose, da parte di un amico, anche se sta cercando di disintossicarsi; (9) quando è in astinenza e l’eroina non è sufficiente, quasi sempre usa altre sostanze come alcol e sonniferi per compensare; (10) se potesse avere tutta la sostanza desiderata, continuerebbe ad usarla dalla mattina alla sera; (11) è disposto a fare di tutto per raggiungere un amico che regala una dose, anche in un posto da lui difficilmente raggiungibile; (12) si inietta anche qualcosa che ‘pensa’ funzioni se ha tutto l’occorrente per iniettarsi l’eroina, in assenza della stessa; (13) usa la sostanza immediatamente, quando ne è provvisto, se vede qualcuna che la sta usando.
5.1.5. Spettro PTSD
37
assenza di eventi di perdita ed eventi traumatici che possono essere stati sperimentati durante il corso della vita e le reazioni che il paziente può aver avuto in seguito a tali eventi. Queste reazioni possono costituire manifestazioni e/o fattori di rischio per lo sviluppo di PTSD.
Lo strumento d’indagine è costituito da 116 domande articolate in 9 domini. Ciascuna domanda prevede una risposta del tipo si/no.
Eventi di perdita. Il primo dominio (domande 1-10) esplora la presenza di eventi di perdita, quali rottura di un rapporto sentimentale, un divorzio in famiglia, la morte di un amico o di un familiare, etc.
Reazione di perdita. Il secondo dominio (domande 11-37) è relativo alle possibili reazioni che il paziente può aver avuto in seguito agli eventi descritti nel dominio 1, come: difficoltà nell'accettare la perdita, presenza di immagini ricorrenti e dolorose correlate ad essa, auto-rimprovero, etc. Alla fine di questo dominio è presente anche una sezione di 7 domande che esplorano le funzionalità interpersonali del paziente, ad esempio il bisogno di prendersi cura di qualcuno, la difficoltà a chiedere aiuto, etc.
Eventi traumatici. Nel caso il paziente non abbia sperimentato nessuno degli eventi di perdita elencati nel dominio 1, passa direttamente al dominio 3 (domande 38-58), il quale esplora la presenza di eventi potenzialmente traumatici che possono averlo turbato o sconvolto, come gravi discussioni in famiglia, abusi fisici, arresti, gravi malattie, incidenti, ed altro. Nel caso il paziente abbia risposto “no” anche a tutte le domande del dominio 3, si passa direttamente all'ultimo dominio del questionario.
Risposte emotive, fisiche e cognitive alla perdita e ai traumi. Nel dominio 4 (domande 59-76) il paziente indica quale sia l'evento di perdita o potenzialmente traumatico (identificati nei domini 1 e 3) che ritiene sia stato il peggiore o più grave e deve fare riferimento ad esso nel rispondere alle domande successive, che indagano le possibili reazioni fisiche ed emotive a tale evento.
Rivivere gli accadimenti, evitamento. Il dominio 5 (domande 77-85) è relativo alla rievocazione della perdita o evento, con modalità di evitamento.
Rivivere gli accadimenti, intontimento. Il dominio 6 (domande 86-96) esplora la presenza o meno di ottundimento delle emozioni.
Comportamenti disadattivi. Comportamenti disadattivi sono indagati nel dominio 7 (domande 97-104), ad esempio se il paziente, in seguito all'evento, ha mai intrapreso comportamenti rischiosi o desiderato di non essere sopravvissuto.
Arausal. Il dominio 8 (105-109) è relativo all'arousal, attivazione ed eccitamento- allarme.
Tratti di personalità. Il nono ed ultimo (domande 110-116) esplora ulteriori caratteristiche di personalità e fattori di rischio, che non hanno trovato campo nei domini precedenti.
39
I partecipanti allo studio sono stati selezionati da parte dei medici del SerT durante la normale routine assistenziale. Nel caso in cui il paziente abbia dato il proprio consenso, è stato valutato in eterovalutazione dal medico del reparto e gli è stata consegnata dal ricercatore ed illustrata la scheda di autovalutazione che il paziente ha compilato per conto proprio, in forma anonima, ed ha poi riconsegnato al ricercatore. Sia le schede che il formato per la raccolta degli altri dati (compilato dal ricercatore, anch’esso in forma anonima) sono stati messi in una busta chiusa, in modo tale che è stato possibile collegare i documenti fra loro, senza risultasse deducibile l'identità del paziente. La busta è stata consegnata al personale dell’U.O. di Psichiatria coinvolto nello studio, il quale ha immesso i dati di ogni paziente in un archivio digitale per la successiva analisi statistica. Né il personale che si è rapportato col paziente, né chi ha analizzato i dati, era in grado di collegare le informazioni raccolte con il singolo paziente. E’ stata effettuata una sola visita per la raccolta dati per ogni paziente che dava il consenso informato all’utilizzo dei dati così raccolti per studi clinici indipendenti.
5.5 Analisi dei dati
Sulla base del punteggio totale dello spettro PTSD i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di studio: il primo, caratterizzato da punteggi superiori a 32, è
stato considerato come affetto da uno spettro PTSD. Questo significa che in assenza di eventi traumatici potenzialmente mortali e solo a causa del loro disturbo HUD, questi pazienti hanno sviluppato nel tempo una sintomatologia postraumatica di gravità uguale a quella dei giovani sopravvissuti al terremoto di l’Aquila che hanno sviluppato un PTSD secondo i criteri del DSM. I pazienti che non ottenevano un punteggio uguale o superiore a 32 sono stati considerati o non aver sviluppato uno spettro PTSD o averlo ridimensionato durante il trattamento.
A livello univariato i confronti fra i due gruppi in studio sono stati eseguiti utilizzando, per le variabili continue, l'analisi del T-Test nel caso di distribuzione metrica e attraverso l'analisi non parametrica della variazione dei ranghi testati con il Wilcoxon Z-test, in caso di variabile parametrica. Per le variabili categoriali è stato utilizzato, invece, il test del chi-quadro con i contrasti analizzati secondo lo z-test corretto con il metodo Bonferroni in caso di una categorializzazione maggiore di 2.
A livello multivariato è stata utilizzata l’analisi discriminante in caso di variabili metriche a distribuzione normale.
41
6 Risultati
La tabella 1 riporta le differenze sui dati socio-anagrafici dei pazienti HUD senza e con associato spettro PTSD. I pazienti HUD con spettro PTSD sono più frequentemente donne, senza un partner al momento della rilevazione, con meno colletti blu e più disoccupati. L’età, il grado di istruzione, il possesso di un sussidio statale, le condizioni economiche scadenti e il fatto di vivere o meno da soli non sono diversi fra i due gruppi.
Le differenze nella storia tossicomanica, nell’utilizzo pregresso di sostanze, negli aspetti clinici e di decorso indagati dalla AbSo sono riportati nella tabella 2.
I pazienti HUD con spettro PTSD si caratterizzano per la più frequente presenza di complicanze fisiche, con un numero maggiore di organi colpiti e di aree psicopatologiche malfunzionanti. L’area lavoro, famiglia e sessuale sono più
frequentemente disturbate. Per quanto riguarda il poliuso all’ingresso nell’attuale trattamento era più frequente e maggiore il numero delle sostanze utilizzate, in particolare i depressori del SNC come le BDZ. Fra gli aspetti clinici solo la latenza intercorsa fra il primo contatto con l’eroina e il suo uso continuativo, che indica l’insorgenza della malattia HUD, è maggiore. Nessuna differenza può essere osservata per lo stato mentale alterato nel suo insieme, per le problematiche legali, per la presenza di trattamenti inefficaci nel passato, nell’uso di alcol, stimolanti del SNC, allucinogeni compresa l’MDMA, cannabinoidi ed inalanti, per la presenza di un DD, per l’assunzione di eroina almeno giornaliera, per la modalità d’uso con conseguente instabilità psico-sociale e per la presenza di periodi di volontaria astensione dall’eroina. Nessuna differenza è stata ritrovata per quanto riguarda anche la fase di malattia all’ingresso nel trattamento attuale e nella tipologia della dipendenza con la presenza di stressor psico-sociali all’inizio della pratica tossicomanica. L’età del primo contatto con la sostanza, l’età dell’uso continuativo, la durata della dipendenza, l’età del primo trattamento, la durata del trattamento attuale, la latenza primo uso-primo trattamento e la latenza uso continuativo-primo trattamento non mostrano differenze significative.
La gravità dei comportamenti tossicomanici durante il trattamento è riportata nella tabella 3. I soggetti HUD con spettro PTSD mostrano solo due comportamenti più gravi dei loro pari senza spettro PTSD. Essi sono pronti ad iniettarsi qualcosa che si pensa funzioni quando hanno tutto l’occorrente per utilizzare la sostanza, ma non la sostanza stessa o i suoi sostituti e hanno l’urgenza immediata di usare l’eroina che è
43
a loro disposizione quando vedono gli altri (anche per immagini) che la stanno usando. In questi stessi soggetti la gravità di tutti i comportamenti nel loro insieme, ma soprattutto dei comportamenti a rischio, da stimolo all’uso e legati al reward craving è significativamente maggiore. Quando si parla invece di presenza/assenza di specifici comportamenti (tabella 4), i soggetti con spettro PTSD mostrano una maggiore frequenza degli stessi comportamenti sopradescritti per la gravità e solamente una maggiore presenza dei comportamenti a rischio.
Per quanto riguarda la gravità e la tipizzazione della psicopatologia dei nostri soggetti (tabella 5) i pazienti con spettro PTSD mostrano valori nella media del campione di standardizzazione all’ingresso in trattamento, mentre quelli senza spettro PTSD evidenziano valori significativamente minori in tutte e 5 le dimensioni indagate. Nessuna differenza invece è risultata per la tipologia psicopatologica nel suo insieme.
7 Discussione
Le donne senza partner sembrano essere più soggette a presentare uno spettro PTSD durante il trattamento della loro dipendenza dagli oppiacei. In letteratura lo
sviluppo di un PTSD dopo eventi traumatici si ritrova più nelle donne che negli uomini anche se questi ultimi tendono ad andare incontro ad una serie maggiore di eventi traumatici (Gavranidou & Rosner 2003) e di comportamenti disadattivi, fra i quali sono compresi l’uso di sostanze (Dell’Osso e Coll., 2013). Coerentemente a questa sorta di predisposizione per lo sviluppo di PTSD anche lo sviluppo di uno spettro PTSD, per così dire legato al Disturbo da Uso di Oppioidi (OUD), sembrerebbe appannaggio del sesso femminile, soprattutto quando non siano presenti persone di riferimento che possano in qualche modo attenuare il senso di sconforto. Nel nostro studio, che analizza principalmente le reazioni spettro PTSD a seguito della malattia (Rugani e Coll., 2011), anche soggetti che svolgono lavori di fatica (colletti blu) o disoccupati spesso sviluppano uno spettro PTSD per eventi traumatici e di perdita. Va da sé che donne, senza partner, che svolgono lavori non di concetto o disoccupate sembrerebbero essere più a rischio di sviluppare uno spettro PTSD a seguito della loro malattia.
La storia tossicomanica appare ben collegata allo sviluppo di uno spettro PTSD rilevabile durante il trattamento con AO. Le conseguenze sul piano fisico e psicopatologico appaiono maggiori nei soggetti che sviluppano uno spettro PTSD. L’adattamento sociale appare più disturbato anche durante il trattamento, soprattutto nell’area lavoro, della famiglia e della vita sessuale. Questo può indicare o una maggiore difficoltà incontrata prima del trattamento o una difficoltà a recuperare un adeguato adattamento sociale, come accade nei pazienti che non mostrano uno spettro PTSD durante il trattamento. Studi precedenti hanno
45
dimostrato un legame fra gravità della storia tossicomanica e sviluppo di uno spettro PTSD prima del trattamento (Rugani e Coll., 2011); questo studio pone l’accento anche sul periodo del trattamento. Dato e non concesso che durante il trattamento con oppiacei uno spettro PTSD dovuto all’alterazione del sistema oppiaceo dovrebbe normalizzarsi con la stabilizzazione oppiacea, il rilevamento di aspetti clinici legati alla presenza dello spettro dovrebbe indirizzare verso una revisione del piano terapeutico. In questo senso il permanere dell’uso di benzodiazepine durante il trattamento potrebbe essere il segnale di un’alterazione della reazione agli eventi stressanti, traumatici e di perdita che non risponde al trattamento. Il fatto di non trovare altre differenze cliniche fra pazienti OUD con e senza spettro PTSD durante il trattamento farebbe pensare ad una condizione di stato, almeno nei confronti della storia tossicomanica e non di tratto anche se i legami fra le due variabili sono stati già ampiamente dimostrati (Dell'Osso e Coll., 2014; Dell'Osso e Coll., 2015). La maggiore latenza fra primo uso e uso continuativo evidenziata in questo studio è di difficile interpretazione e forse legata ad un uso non rewarding della sostanza, all’inizio della pratica tossicomanica. In altre parole, se i pazienti OUD cominciassero ad usare oppiacei per avere un rilief dagli eventi vissuti come stressanti, il decorso della malattia non sarebbe come chi continua l’assunzione a causa del reward. I primi arriverebbero all’uso continuativo solo quando la tolleranza si modifica in relazione alla frequenza degli eventi stressanti, che comunque non sono continuativi, mentre i secondi mossi dal reward accelererebbero l’instaurarsi della tolleranza ripetendo più frequentemente dei loro colleghi l’assunzione di oppiacei.
Nei soggetti che mostrano uno spettro PTSD durante il trattamento con AO la gravità di tutti i comportamenti tossicomanici nel loro insieme, ma soprattutto dei comportamenti a rischio, da stimolo all’uso e legati al reward craving è significativamente maggiore. In particolare, questi soggetti tendono a mostrare comportamenti inarrestabili e più gravi quando sono pronti ad iniettarsi qualcosa che si pensa funzioni se hanno tutto l’occorrente per utilizzare la sostanza, ma non la sostanza stessa o i suoi sostituti e se hanno l’urgenza immediata di usare l’eroina che è a loro disposizione quando vedono gli altri (anche per immagini) che la stanno usando. In studi precedenti abbiamo legato i comportamenti tossicomanici al craving e alla psicopatologia specifica della tossicodipendenza in soggetti con e senza un Disturbo Duale (Maremmani e Coll., 2015) (Maremmani e Coll., 2016; Maremmani e Coll., 2016). I pazienti DD-HUD sembrerebbero ricercare ed assumere oppiacei a scopo autoterapeutico mentre non ci sarebbero differenze con i pazienti HUD per i comportamenti intimamente legati alla progressione del comportamento tossicomanico.
In particolare, abbiamo osservato una stretta correlazione fra le dimensioni V/S, SS e PA e i comportamenti caratterizzati dallo scambio, dal tempo (incapacità ad aspettare) e dal rischio mentre la dimensione S/P e i comportamenti indotti dall’esposizione a stimoli di reward erano inversamente correlati (Della Rocca e Coll., 2017). Queste strette correlazioni fanno propendere per l’inclusione dello spettro PTSD nella psicopatologia specifica delle tossicodipendenza (Maremmani e Coll., 2018).
47
Questo studio pone in evidenza anche le correlazioni fra comportamenti tossicomanici e reazione allo stress confermando anche per questa via l’appartenenza delle reazioni allo stress alla psicopatologia specifica. Quando i pazienti HUD con spettro PTSD continuano ad avere comportamenti tossicomanici durante il trattamento, questi sono caratterizzati dall’uso compulsivo di sostanze inappropriate e dall’urgenza di usare oppiacei alla vista di condotte tossicomaniche anche di altre persone.
Un’ultima considerazione deve essere posta riguardo al permanere di questi due comportamenti: anche durante il trattamento con AO, i comportamenti a rischio associati rimangono i più difficili da essere eliminati, soprattutto nei pazienti con spettro PTSD. Tutto questo non deve sorprendere dal momento che proprio i comportamenti a rischio sono quelli meno collegati, dai pazienti HUD, al craving (Maremmani e Coll., 2016).
Durante il trattamento con AO anche i rapporti fra psicopatologia e spettro PTSD appaiono modificati da quanto accade all’ingresso in trattamento. Durante il trattamento la gravità della psicopatologia tende a diminuire significativamente nei confronti dei valori che generalmente si riscontrano all’ingresso in trattamento, mentre i soggetti con spettro PTSD continuano a presentare i valori della fase di ingresso in terapia. Ne deriverebbe che nei soggetti con spettro PTSD la risoluzione della gravità psicopatologica sarebbe più difficile. In effetti all’ingresso in trattamento i pazienti con spettro PTSD mostrano valori più elevati in tutte le dimensioni, mentre le tipologie non diffondono diversamente nei due gruppi (Maremmani e Coll., 2018).
8 Conclusioni
Donne senza partner con lavori non di concetto o disoccupate appartengono più frequentemente al gruppo che durante il trattamento sviluppa o mantiene uno spettro PTSD nei confronti degli eventi vitali traumatici o di perdita. Questi stessi pazienti mostrano un adattamento sociale problematico e nella loro storia tossicomanica mostrano un uso di sostanza maggiore in frequenza e quantità, soprattutto per quanto riguarda le benzodiazepine. Se mantengono comportamenti tossicomanici durante il trattamento lo fanno per i comportamenti a rischio, per quelli di scambio e di tempo e sono caratterizzati dall’uso inappropriato di sostanze non di abuso quando queste o i sostitutivi vengano a mancare. Inoltre, mantengono
49
una spinta all’uso di oppiacei quando stimolati dalla presenza della sostanza o dal contatto con persone che compiono atti di assunzione della stessa. Infine, questi pazienti si mostrano resistenti alla diminuzione della gravità della psicopatologia durante il trattamento. Lo studio della reazione allo stress nei pazienti OUD diventa quindi di estrema utilità nel monitorare i risultati del trattamento e la sua efficacia.
9 Bibliografia
A.P.A. Dsm-iv-tr. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000.
A.P.A. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : Dsm-5. Washington, D.C.: American Psychiatric Association 2013.
Cannon WB. Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. New York: Appleton- Century-Croft 1927.
Ciaramella A. Manuale di medicina psicosomatica. Roma: Aracne 2015. Dell'osso L, Massimetti E, Rugani F, Carmassi C, Fareed A, Stratta P, Rossi A,
Massimetti G, Maremmani I. Life events (loss and traumatic) and emotional responses to them in acute catastrophe survivors and long- lasting heroin use disorder patients never exposed to catastrophic events. Heroin Addiction and Related Clinical Problems 2015:17(6):49-58.
Dell'osso L, Rugani F, Maremmani AG, Bertoni S, Pani PP, Maremmani I. Towards a unitary perspective between post-traumatic stress disorder and substance use disorder. Heroin use disorder as case study. Comprehensive Psychiatry 2014:55(5):1244-51.
Dell’osso L, Carmassi C, Stratta P, Massimetti G, Akiskal KK, Akiskal HS, Maremmani I, Rossi A. Gender differences in the relationship between maladaptive behaviours (drug abuse included) and ptsd. A study on 900 l’aquila 2009
earthquake survivors. . Frontiers in Psychiatry
2013:3(111):10.3389/fpsyt.2012.00111.
Della Rocca F, Maremmani A, Rovai L, Bacciardi S, Lamanna F, Maremmani I. Further evidence of a specific psychopathology of heroin use disorder. Relationships between psychopathological dimensions and addictive behaviors. Heroin Addiction and Related Clinical Problems 2017:19(6):13- 20.
Derogatis LR, Lipman RS, Rickels K. The hopkins symptom checklist (hscl). A self report symptom inventory. Behavioral Sciences 1974:19:1-16.
Gavranidou M, Rosner R. The weaker sex? Gender and post-traumatic stress disorder. Depress. Anxiety 2003:17(3):130-9.
Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: A pathology of motivation and choice. American Journal of Psychiatry 2005:162:1403-13.
Lahmeyer HW, Channon RA, Schlemmer FJ. Psychoactive substance abuse. In: Flaherty JA, Channon RA, Devis JM Eds. Psychiatry. Diagnosis & terapy. San Mateo, CA: Appleton & Lange, pp. 182-99.
Maremmani AG, Rovai L, Bacciardi S, Massimetti E, Gazzarrini D, Pallucchini A, Pani PP, Maremmani I. Relationships between addictive behaviours and dual disorders, as found in heroin use disorder patients at treatment entry. Heroin Addiction and Related Clinical Problems 2016:18(2):5-12.
Maremmani AGI, Maiello M, Carbone MG, Pallucchini A, Brizi F, Belcari I, Conversano C, Perugi G, Maremmani I. Towards a psychopathology specific to substance use disorder: Should emotional responses to life events be included? Compr Psychiat 2018:80:132-9.
51
Maremmani AGI, Rovai L, Bacciardi S, Bertoni S, Massimetti E, Gazzarrini D, Rugani F, Pallucchini A, Maremmani I. Addictive behaviours in heroin use disorder patients. Correlation with heroin-craving patients’ self-evaluation. Heroin Addiction and Related Clinical Problems 2016:18(1):9-18.
Maremmani AGI, Rovai L, Bacciardi S, Massimetti E, Gazzarrini D, Rugani F, Pallucchini A, Piz L, Maremmani I. An inventory for assessing the behavioural covariates of craving in heroin substance use disorder. Development, theoretical description, reliability, exploratory factor analysis and preliminary construct validity. Heroin Addiction and Related Clinical Problems 2015:17(5):51-60. Maremmani I, Castrogiovanni P. Drug addiction history questionnaire (dah-q) -
heroin version. Pisa: University Press 1989.
Maremmani I, Maremmani AGI, Pani PP. Psicopatologia del disturbo da uso di sostanze. Pisa & Pietrasanta: Pacini Editore Medicina & AU-CNS 2016.
Maremmani I, Pani PP, Pacini M, Bizzarri JV, Trogu E, Maremmani AGI, Perugi G, Gerra G, Dell'osso L. Subtyping patients with heroin addiction at treatment entry: Factors derived fron the scl-90. Annals of General Psychiatry 2010:9(1):15.
Maremmani I, Popovic D. Heroin dependence. In: Maremmani I Ed. The principles and practice of methadone treatment. Pisa: Pacini Editore Medicina, pp. 21-30.
Pozzi F. Stress, regolazione neuroendocrina e farmaci antidepressivi. Roma: Giovanni Fioriti Editore 2002.
Regier DA, Kuhl EA, Kupfer DJ. The dsm-5: Classification and criteria changes. World Psychiatry 2013:12(2):92-8.
Roehr B. American psychiatric association explains dsm-5. British Medical Journal 2013:346:f3591.
Rugani F, Maremmani AGI, Rovai L, Mautone S, Perugi P, Pani PP, Dell’osso L, Maremmani I. Life events (loss and traumatic) and emotional responses to them in heroin-dependent patients before and after the dependence age of onset. Heroin Addiction and Related Clinical Problems 2011:13(3):17-26. Selye H. The stress of life. New York: Mac Grow Hill 1956.
Tabella 1. Dati socioanagrafici di pazienti HUD con e senza Spettro
PTSD
Total Senza Spettro PTSD Con spettro PTSD N=98 N=40 N=58 M±sd M±sd M±sd T p Età 41±9 42±8 41±10 0.37 0.708 N (%) N (%) N (%) chi p Genere maschile 77 (78.6) 37 (92.5) 40 (69.0) 7.78 0.005 Senza partner 66 (67.3) 22 (55.0) 44 (77.2) 5.32 0.021 Bassa istruzione 60 (61.2) 24 (60.0) 36 (62.1) 0.04 0.836 Colletti bianchi Colletti blu Disoccupati 22 (22.4) 35 (35.7) 41 (41.8) 8 (20.0)a 20 (50.0)a 12 (30.0)a 14 (24.1)a 15 (25.9)b 29 (50.0)b 6.30 0.043 Con sussidio 12 (12.2) 2 (5.0) 10 (17.2) 3.30 0.069 Condizioni economiche scadenti 25 (25.5) 7 (17.9) 18 (31.0) 2.08 0.149 Vivono da soli 23 (23.5) 10 (25.0) 13 (23.2) 0.04 0.840Tabella 2. Storia tossicomanica di pazienti HUD con e senza Spettro
PTSD
Senza Spettro PTSD Con spettro PTSD N=40 N=58Fattori dell’AbSo N (%) N (%) chi p
1-Complicanze fisiche
presenti 19 (47.5) 42 (72.4) 6.25 0.012
2-Stato mentale disturbato 30 (75.0) 52 (89.7) 3.72 0.054
3-Area lavoro problematica 0 (0.0) 6 (14.6) 5.25 0.022
4-Area famiglia
insoddisfacente 0 (0.0) 7 (12.7) 5.36 0.021
5-Area sessuale
insoddisfacente 0 (0.0) 7 (15.2) 5.99 0.014
6-Area tempo libero
insoddisfacente 0 (0.0) 0 (0.0) - -
7-Area legale problematica 15 (37.5) 29 (50.9) 1.69 0.193
8-Poliuso anamnestico 18 (45.0) 39 (67.2) 4.81 0.028
9-Trattamenti inefficaci nel
passato 39 (97.5) 58 (100.0) 1.46 0.226 10-Trattamenti combinati 40 (100.0) 58 (100.0) - - M±sd M±sd T p 1a-Numero complicanze somatiche 0.62±0.8 1.25±1.0 -3.28 0.001 2a-Numero aspetti psicopatologici 2.00±1.6 3.32±2.3 -3.29 0.001
8a-Numero delle sostanze
abusate al baseline 2.37±1.1 3.10±1.2 -2.97 0.004
9a-Numero diversi trattamenti
effettuati 3.00±1.5 3.70±1.7 -2.13 0.036
10a-Numero trattamenti
concomitanti 1.79±1.2 2.13±1.2 -1.31 0.193
Utilizzo di sostanze
all’ingresso in trattamento N (%) N (%) chi p
36-Oppiacei 58 (100.0) - - 40 (100.0) 35-Alcol 35 (60.3) 0.27 0.598 22 (55.0) 40-Depressori SNC (BDZ) 40 (69.0) 17.52 0.000 10 (25.6) 45-Stimulanti SNC 53 (91.4) 0.96 0.325 34 (85.0) 49-Allucinogeni (MDMA) 35 (60.3) 0.96 0.327 28 (70.0) 53-Cannabinoidi 54 (93.1) 2.67 0.102 33 (82.5) 54-Inalanti 10 (17.9) 0.43 0.508 5 (12.8)
Aspetti Clinici e di decorso
Dual Disorder 19 (47.5) 21 (36.2) 1.25 0.264
57-Assunzione di eroina (almeno
giornaliera) 35 (89.7) 51 (89.5) 0.00 0.966
58-Modalità di uso (instabile) 27 (69.2) 37 (64.9) 0.194 0.659
59-Periodica astensione 39 (97.5) 54 (94.7) 0.45 0.500
(Porta girevole) 61-Tipologia
(Con stressor psicosociali) 29 (74.4) 44 (78.6) 0.22 0.632
M±sd M±sd T p
77-Età primo contatto 20.28±4.3 18.96±4.5 1.42 0.154
78-Età uso continuativo 23.03±5.2 23.37±7.3 -0.26 0.792 79-Durata della dipendenza
(mesi)
126.11±86.
0 183.30±126. 3 -1.65 0.109 80-Età del primo trattamento 26.13±7.8 26.27±6.9 -0.07 0.937 94-Durata del trattamento
attuale 37.84±7.3 33.87±7.1 0.39 0.694
Latenza Primo uso-Uso
continuativo 3.29±2.5 5.54±5.2 -2.39 0.019
Latenza Primo uso-Primo
trattamento 6.93±4.6 7.24±6.1 -0.24 0.810
Latenza Uso Continuativo-Primo
