Analisi dei parametri emodinamic

Come riportato nel protocollo, la modulazione della somministrazione del propofol è stata basata in relazione alle risposte emodinamiche del paziente.

Un sistema più preciso di monitoraggio della profondità dell’anestesia è rappresentato dal bispectral index (BIS), questo si basa sull’analisi del segnale EEG da cui, attraverso calcoli complessi, viene ricavato un indice che può andare da 0 (equivalente a EEG silente) a 100; un valore del BIS compreso tra 40 e 60 è indicativo di un livello appropriato dell’anestesia generale.

Tuttavia per poter utilizzare questo sistema di monitoraggio è necessario apporre degli elettrodi sulla fronte del paziente per la rilevazione dell’EEG. Considerando che negli interventi di chirurgia della tiroide un operatore lavora al di sopra di questa regione, questo potrebbe determinare delle interferenze significative e provocare errori nella somministrazione.

Per queste ragioni, anche se l’utilizzo del BIS avrebbe determinato una maggiore precisione nella somministrazione del propofol, non è stato possibile avvalercene, e la somministrazione dell’ipnotico è stata quindi regolata in relazione alle risposte emodinamiche.

Le rilevazioni dei parametri emodinamici (frequenza cardiaca e pressioni sistolica e diastolica) sono state effettuate al momento dell’induzione dell’anestesia, al momento di inizio della chirurgia e a seguire durante l’intervento ogni 5 minuti.

L’adeguatezza della somministrazione di propofol è stata valutata andando a ricercare la presenza di reazioni emodinamiche nei pazienti, definite come variazione superiore al 20% rispetto alla media durante l’intervento, di uno o più dei parametri emodinamici sopra definiti.

Inoltre è stata valutata la varianza totale di ogni serie di misurazioni, attraverso il calcolo della deviazione standard, espressa come percentuale rispetto alla media (deviazione standard relativa).

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Per ogni parametro, per ogni paziente, sono state quindi calcolate le variazioni percentuali di ogni singola rilevazione rispetto alla media e la deviazione standard relativa di ogni serie di rilevazioni.

Prendendo in considerazione le singole misurazioni della frequenza cardiaca, ad eccezione di qualche rilievo, perlopiù al momento di inizio della chirurgia, in entrambi i gruppi la maggior parte delle rilevazioni, espresse come variazione percentuale rispetto alla media del paziente, risultano comprese entro il 10-15%. Confrontando i valori delle deviazioni standard relative, si osserva come questi non si discostino molto nei due gruppi; infatti i valori medi sono risultati rispettivamente del 9,1% nel gruppo TCI e del 7,1% nel gruppo TIVA.

Per quanto riguarda la pressione sistolica e diastolica in entrambi i gruppi compare, in misura un poco superiore rispetto a quanto visto per la frequenza cardiaca, un certo un numero di misurazioni, che presentano variazioni percentuali maggiori del 20% rispetto alla media del paziente; questo è vero soprattutto per quanto riguarda la pressione diastolica, differenza da attribuirsi principalmente a un minore valore assoluto.

Bisogna però riportare che queste reazioni emodinamiche possono in parte essere il risultato di artefatti di misurazione, in quanto al momento dell’atto chirurgico può capitare che il chirurgo, appoggiandosi sul bracciale che misura la pressione, abbia determinato una rilevazione della pressione falsamente elevata.

È quindi più rilevante la comparazione tra i due gruppi, per i quali, cosi come per la frequenza cardiaca, confrontando i valori delle deviazioni standard relative, si osservano risultati analoghi. La media delle deviazioni standard relative di ciascun paziente nei due gruppi, risulta infatti rispettivamente di 10,5% nel gruppo TCI e 10,1% nel gruppo TIVA.

Queste considerazioni sono riassunte nella tabella 4, in cui sono riportati anche i valori p calcolati col test di Student. Come si può notare questi valori sono sempre superiori a 0,05 ad indicare che i campioni non sono statisticamente indipendenti, vale a dire che la distribuzione statistica delle fluttuazioni nei due campioni è sostanzialmente analoga.

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ds% TCI TIVA p

FC 9,1 (3,2) 7,1 (3,4) 0,134 Ps 10,5 (3,8) 10,1 (7,0) 0,822 Pd 15,1 (3,9) 14,8 (10,6) 0,977

Tab.4: deviazioni standard percentuali rispetto alla media - valori espressi come medie (deviazioni standard)

Possiamo quindi concludere che la somministrazione del propofol, per quanto forse non sempre ottimale, sia stata comunque adeguata in ogni paziente, e uniforme nei due gruppi.

Un’ulteriore analisi che è doveroso eseguire è il confronto tra i due gruppi dei parametri emodinamici registrati durante gli interventi come valori assoluti. Prendendo in considerazione le medie aritmetiche dei valori medi dei singoli pazienti per ognuno dei tre parametri, è evidente come i valori del gruppo TCI siano globalmente superiori al gruppo TIVA.

Nel gruppo TCI i valori medi calcolati per la frequenza cardiaca, pressione sistolica e diastolica, sono rispettivamente di 69,5 bpm, 115,2 mmHg e 68,7 mmHg; nel gruppo TIVA sono invece rispettivamente di 65,2 bpm, 105,7 mmHg e 64,3 mmHg. Questa differenza è stata confermata come statisticamente significativa, dai valori del parametro p, calcolato col test t di Student, sempre inferiori a 0,05.

TCI TIVA p

FC 69,5 87,0) 65,2 (8,6) 0,043 Ps 115,2 (12,8) 105,7 (14,0) 0.0097 Pd 68,7 (8,6) 64,3 (8,5) 0,049

Tab.5: parametri emodinamici nei gruppi TCI e TIVA - valori espressi come medie (deviazioni standard)

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La prima ipotesi da considerare per spiegare questa differenza è che essa possa derivare da una diversa distribuzione dei valori basali.

Andando ad analizzare i valori dei parametri emodinamici registrati al momento dell’induzione, si può notare che anche questi valori, misurati in assenza di effetto farmacologico, presentano una sostanziale differenza tra i due gruppi, con valori complessivamente superiori nel gruppo TCI.

In questo gruppo infatti i valori medi delle misure al momento dell’induzione, della frequenza cardiaca, pressione sistolica e diastolica, sono rispettivamente di 84,6 bpm, 135,8 mmHg e 79,7 mmHg; mentre nel gruppo TIVA sono rispettivamente di 78,3 bpm, 120,7 mmHg e 74,0 mmHg.

Queste differenze sono risultate però statisticamente significative solo nel caso della pressione sistolica

TCI TIVA p

FC 84,6 (10,8) 78,3 (16,7) 0,124 Ps 135,8 (15,7) 120,7 (18,5) 0,003 Pd 79,7 (8,3) 74,0 (13,7) 0,08

Tab 6: parametri emodinamici rilevati al momento dell’induzione - valori espressi come medie (deviazioni standard)

Calcolando la variazione percentuale della media di ogni singolo paziente rispetto ai valori rilevati al momento dell’induzione, e confrontando queste variazioni nei due gruppi, si osserva come la riduzione percentuale sia effettivamente sovrapponibile nelle due popolazioni.

Questo è stato confermato da alti valori del parametro p, ad indicare come i campioni non siano statisticamente indipendenti, ma derivati da una stessa popolazione.

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TCI TIVA p

FC 17,6 (8,8) 17,2 (9,1) 0,893 Ps 15,8 (8,8) 16,0 (12,1) 0,94 Pd 14,4 (9,9) 13,9 (11,0) 0,88

Tab.7: variazioni percentuali della media rispetto ai valori dei parametri emodinamici rilevati al momento dell’induzione - valori espressi come medie (deviazioni standard)

Questa ipotesi di spiegazione presenta alcuni limiti, legati soprattutto al fatto che la misura al momento dell’induzione possa in realtà aver risentito dell’effetto ipertensivo dovuto al bolo di propofol; il quale tra l’altro è stato somministrato in quantità leggermente diverse nei due gruppi in relazione alla diversa modalità di induzione, come descritto nel protocollo.

Nel gruppo TIVA infatti il bolo di propofol è stato eseguito dopo l’inizio di infusione continua di remifentanil 0.2-0.25 µg/kg/min, mentre nel gruppo TCI (al fine di evitare l’insorgenza di rigidità toracica in seguito al bolo di remifentanil iniziale somministrato dalla pompa in questa modalità), è stato eseguito per primo, risultando in una dose maggiore per kg di propofol.

Come verrà approfondito nel paragrafo successivo, la seconda ipotesi da considerare è che la maggiore reattività emodinamica presente nel gruppo TCI possa essere attribuita al minore consumo di remifentanil in questo gruppo, e conseguentemente al minore effetto bradicardizzante dovuto all’infusione di questo farmaco, e al minore sinergismo sull’effetto ipotensivo dovuto al propofol.

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