La diagnosi di sieropositività o sieronegatività è fondata su un prelievo ematico venoso che andrà a dosare le IgG e le IgM dirette contro gli antigeni dell’HEV. I livelli degli anticorpi cresce rapidamente per poi rimanere stabile per 8 settimane. I livelli delle IgM decrescono poi rapidamente e in alcuni soggetti sono rilevabili fino a 32 settimane. Il picco delle IgG invece si ha dopo quattro settimane dall’infezione e rimane alto per almeno un anno da questa. La presenza di elevati livelli di IgM indica quindi una infezione di recente insorgenza, a differenza degli elevati livelli di IgG che indicano un’infezione di più lunga durata.
Uno studio condotto sulla popolazione di Taiwan ha valutato la validità dei test immunoenzimatici (ELISA) utilizzati per il dosaggio delle IgG e IgM anti-HEV, dimostrando che il dosaggio delle IgG ha una sensibilità dell’86,7% ed una specificità del 92.1%, mentre il dosaggio delle IgM ha una sensibilità del 53.3% e una specificità del 98.6%. Quindi l’utilizzo di questa tecnica diagnostica come test di screening per la valutazione della sieroprevalenza dell’HEV nella popolazione sana delle aree non endemiche è sicuramente la più valida ed efficace [39].
58 Nel nostro studio le analisi hanno rilevato che il 7,2% delle donne aveva IgM e IgG positive per gli antigeni dell’HEV; il 18.5% presentava IgG positive e IgM negative mentre il 74.3%
presentava negatività sia per le IgG che per le IgM. Nessuna delle donne presentava sintomi.
Le analisi condotte sui neonati di madri positive all’infezione da HEV nel terzo trimestre gestazionale mostravano: positività alle IgM nel periodo perinatale e loro negativizazione dopo 6 mesi.
Le donne prese in esame nello studio sono state valutate, anche per la loro sieropositività al toxoplasma, insieme agli altri test preliminari ed ai vaccini eseguiti (Ab antiHBV, HCV, HIV, TORCH). Il dato interessante è che le donne che presentavano IgG positive e IgM negative per il toxoplasma, avevano uno stile di vita e una alimentazione meno stringente e per questo motivo reano maggiormente esposte all’infezione da HEV durante la gravidanza. Al contrario invece, le donne che presentavano negatività alle IgG e IgM per il toxoplasma, avevano uno stile di vita e un’alimentazione corretta e quindi avevano una minore predisposizione all’infezione da HEV.
59
RISULTATI
Lo studio è stato condotto su 378 donne in gravidanza che sono state raggruppate seguendo specifici criteri: donne di nazionalità italiana e nazionalità straniera, immunità o meno all’infezione da toxoplasma e percentuali di infezione da HEV durante il terzo trimestre di gravidanza.
Durante l’analisi dei dati si è volontariamente separato il campione di donne che presentava immunonegatività alle IgG e IgM del toxoplasma da quelle invece che presentavano immunopositività alle IgG e IgM per il toxoplasma.
Grazie ai questionari sulle abitudini di vita e alimentari delle donne durante la gravidanza è stato possibile osservare una differenza sostanziale tra i due gruppi immunonegative e immunopositive al toxoplasma, che hanno inciso profondamente sui risultati dello studio. Infatti le abitudini alimentari dei due gruppi erano molto diverse: le donne immunopositive alle IgG e alle IgM per il toxoplasma infatti avevano una maggiore predisposizione a mangiare cibi crudi oppure poco cotti e verdure non adeguatamente lavate. Le seconde invece erano molto più attente nell’alimentazione e quindi nei questionari anonimi riferivano di avere una scarsa tendenza a mangiare cibi poco cotti o addirittura crudi o verdure poco lavate.
Le analisi hanno quindi semplicemente confermato la maggiore predisposizione all’infezione da HEV in quelle donne immunopositive al toxoplasma e quindi nel nostro campione di 378 pazienti, di cui ricordiamo 326 di origine italiana e 52 straniere:
- Il 7.2% delle donne era IgM e IgG positivo per l’HEV - Il 18.5% delle donne era IgG positivo e IgM negativo - Il 74.3% delle donne era IgM e IgG negativo
60 Il dato davvero interessante però è che nelle donne con IgG e IgM positive per HEV:
- Il 90% mostrava una immunità per il toxoplasma (IgG positive e IgM negative) - Il 3% mostrava una negatività per le IgG e le IgM del toxoplasma
- Il 2% delle donne non aveva una caratterizzazione dell’immunità per il toxoplasma Nelle donne che invece presentavano IgM e IgG negative per il toxoplasma:
- Il 90% mostrava una negatività sia delle IgM che delle IgG per il toxoplasma - Il 7% una immunità per la toxoplasmosi ( IgG positive e IgM negative) - Il 3% non avevano una caratterizzazione dell’immunità per la toxoplasmosi.
Da ciò si può dedurre che la consapevolezza da parte delle donne di aver sviluppato un’immunità nei confronti del toxoplasma ha instaurato un meccanismo per il quale si ha un calo dell’attenzione nell’attenersi a scrupolose regole dietetiche. In realtà però questa tendenza errata fa da battistrada per lo sviluppo di altre infezioni, come quella da HEV, che hanno in comune alla toxoplasmosi la trasmissione tramite ingestione di cibi contaminati.
In tutte le pazienti analizzate gli indici epatici erano normali, quindi questo indica che ci troviamo di fronte ai classici genotipo 3 o 4, peculiare dei focolai endemici dei paesi in via di sviluppo.
61
CONCLUSIONI
Nelle aree epidemiche l’infezione da HEV rappresenta un problema importante in quanto è responsabile del 33% delle epatiti acute. L’infezione non deve essere quindi assolutamente sottostimata e dovrebbe esistere un programma regolare di test che verifichino l’immunopositività a questa infezione.
Rappresenta una malattia infettiva davvero problematica, soprattutto per le sue manifestazioni extraepatiche e per il quadro di epatite acuta che può svilupparsi. È quindi fondamentale conoscere i meccanismi di diffusione e il diverso comportamento dei vari genotipi, in maniera tale da attuare delle pratiche di prevenzione che possano far diminuire l’incidenza, la progressione sintomatologica e la mortalità.
L’infezione da HEV rappresenta un’importante problematica durante la gravidanza, con una mortalità anche del 15/25%, soprattutto se ci troviamo di fronte al genotipo di tipo 1 o 2, presente nelle aree endemiche dei paesi in via di sviluppo. Uno studio condotto in India, area endemica per l’infezione da HEV, ha mostrato come l’infezione da parte di questo virus epatotropo durante la gravidanza può causare parti prematuri, aborti oppure morti neonatali nel 56% dei neonati [26].
Un altro recente studio ha invece dimostrato come nei paesi in via di sviluppo l’infezione da HEV causa ogni anno circa 2400-3000 parti prematuri[7].
Gli studi epidemiologici sulla sieroprevalenza dell’infezione da HEV nelle donne uniti ad un sistematico approccio preventivo, in particolar modo la correzione delle inappropriate abitudini alimentari e dei comportamenti che aumentano il rischio di infezione, può far diminuire drasticamente l’infezione da HEV nelle donne in gravidanza, riducendo così i rischi per la madre ed il feto ad essa correlati.
Le prospettive future dello studio sono quelle di andare a caratterizzare il genotipo maggiormente presente nel territorio aquilano, utilizzando analisi PCR, anche in quelle persone che non presentano sintomi.
62 Gli studi sinora condotti però ci fanno pensare che fortunatamente dovremmo trovarci di fronte a genotipi benigni HEV 3C, 3F.
Le aspettative per il futuro sono sicuramente quelle di ampliare la numerosità del campione di donne analizzate, in maniera tale da poter avere ancora più dati, soprattutto sulla progressione sintomatologica. Inoltre si può pensare di effettuare una biopsia epatica nelle donne presentanti sintomi, essendo molto difficile reperire HEV RNA nelle feci o nel plasma dopo la prima infezione.
63
RINGRAZIAMENTI
Ammetto probabilmente mentre scrivo queste parole che non credo neppure io che questo momento sia realmente arrivato. Eppure quel giovane e spensierato ragazzo di otto anni fa è diventato un improbabile giramondo alla fine di un lungo viaggio.
Inspegabilmente però non è la gioia a guidare i miei sentimenti, ma un’insana malinconia che mi spinge a ripensare alla strada, al sudore e alle quelle poche ma davvero indimenticabili vittorie.
E così volgo il mio sguardo indietro per cercare con il mio cuore i volti di quelle persone che sono state con me sin dall’inizio o che ho incontrato per strada, ma anche di quelle che aimè ho perso lungo il cammino.
Inizio ringraziando di vero cuore la professoressa D’Alfonso. Con il suo tacito esempio infatti, ha posato le ultime e decisive pennellate di colore e tonalità, facendomi capire definitivamente e profondamente che tipo di medico voglio essere un giorno e su quale parallelo puntare forte la bussola che porta all’espressione massima di quella meravigliosa e affascinante arte che è la scienza medica.
Ringrazio inoltre la dottoressa Mascaretti che mi ha guidato passo passo nell’importante e arduo compito di mettere a punto questo elaborato.
Il merito più grande però, più che a me, va sicuramente a mia moglie Eleonora. È stata infatti come una spina nel fianco, un fuoco rabbioso che mi ha spinto ogni giorno a superare i limiti delle mie insicurezze, per mostrarmi ogni volta le meraviglie che si celavano dietro di esse. Ha creduto più di tutti e contro tutti in me, facendomi capire che ogni ostacolo era solo un’imperdibile occasione di miglioramento e che se avessi voluto avrei potuto raggiungere qualsiasi risultato.
A mia figlia Calliope va sicuramente il più caloroso e affettuoso grazie. La sua attesa è stata per me un motore potentissimo per dare vita e velocità alla strada e il suo sorriso il più inaspettato ed incredibile dei regali.
64 Ringrazio i miei genitori per avermi regalato il dono della vita, permettendomi di immergermi nei suoi più profondi recessi e di gustare la gioia piena che si prova solamente con l’impegno e l’abnegazione nel perseguire i propri sogni.
Ringrazio Mariapia e Francesca che ci sono sempre state anche quando era più facile tirare indietro la mano e Leonardo e Miki che seppur nel loro piccolo mi hanno sempre sostenuto.
Un ringraziamento va anche a quelle persone che come il primo sole del mattino hanno reso il mio viaggio, pur non sapendolo, più caldo e spensierato. Un grazie va quindi a Daniele, Ida, Paola, Marco ed Erika.
A Mattia, Alberto, Morgana e Chiara va un grazie perchè, come il migliore dei vini, hanno sprigionato i profumi e gli aromi della vera amicizia nel corso degli anni, dimostrandosi veri compagni di viaggio e di Vita.
Un grazie va inoltre a tutti coloro che lungo il cammino hanno deciso di prendere altre vie. Mi avete permesso infatti di comprendere, passo dopo passo, caduta dopo caduta, che la mia strada seppur ardua e tortuosa era l’unica vera e che alla fine in un modo o nell’altro, anche senza di voi, ce l’avrei fatta lo stesso.
Un grazie va infine a me, perchè pur non avendo percorso questo viaggio come il più rapido dei centometristi, ho sempre corso, spesso nel fango e nel sudore, per arrivare a sentire l’odore inembriante di questo giorno e gridare a squarciagola : “ ce l’hai fatta Daniele, sei finalmente a Casa”.
65
66
BIBLIOGRAFIA
1.Feng,Z. Et al. A pathogenic picornavirus acquires an envelope by hijacking cellular membranes. Nature 496, 367–371 (2013).
2.Yin, X., Ambardekar, C., Lu, Y. & Feng, Z. Distinct entry mechanisms for nonenveloped and quasienveloped hepatitis E viruses. J. Virol. 90, 4232–4242 (2016). In this study, HEV is formally stated to be a quasi-enveloped virus, with the enveloped and nonenveloped forms having different entry mechanisms.
3. Chapuy-Regaud, S. et al. Characterization of the lipid envelope of exosome encapsulated HEV particles protected from the immune response. Biochimie 141, 70–79 (2017).
4.Maria Teresa Pèrez-Gracia et al. Hepatitis E and pregnancy: current state. Rev. Med. Virol 2017 May; 27(3):e1929. doi: 10.1002/rmv.1929. Epub 2017 Mar 20.
5.Woo, P. C. et al. New hepatitis E virus genotype in bactrian camels, Xinjiang, China, 2013.
Emerg. Infect. Dis. 22, 2219–2221 (2016).
6.Barnaud, E., Rogee, S., Garry, P., Rose, N. & Pavio, N. Thermal inactivation of infectious hepatitis E virus in experimentally contaminated food. Appl. Environ. Microbiol. 78, 5153–
5159 (2012).
7.Purabi Deka Bose et al. Evidence of extrahepatic replication of hepatitis E virus in human placenta. Journal of General Virology (2014), 95, 1266–1271.
67 8.Widen, F. et al. Molecular epidemiology of hepatitis E virus in humans, pigs and wild boars in Sweden. Epidemiol. Infect. 139, 361– 371 (2011) .
9.Jimenez de Oya, N. et al. Widespread distribution of hepatitis E virus in Spanish pig herds.
BMC Res. Notes 4, 412 (2011).
10.Rose, N. et al. High prevalence of Hepatitis E virus in French domestic pigs. Comp.
Immunol. Microbiol. Infect. Dis. 34, 419–427 (2011).
11.Arce LP at al. A Novel In-House Enzyme-Linked Immunosorbent Assay for Genotype 3 Hepatitis E Virus Reveals High Seroprevalence in Blood Donors in Northern Argentina. Front Microbiol. 2019 Nov 1;10:2481. doi: 10.3389/fmicb.2019.02481. eCollection 2019.
12.World Health Organization. Hepatitis E. WHO (2015)
13. E. Spada et al. Infezione da virus dell’epatite E nei donatori di sangue (Italia, 2016-2017)- Istituto Superiore di Sanità. Rapporti ISTISAN18/19 (in Italian)
14.Wedemeyer, H.; Pischke, S.; Manns, M.P. Pathogenesis and treatm ent of hepatitis e virus infection. Gastroenterology 2012, 142, 1388– 1397, doi:10.1053/j.gastro.2012.02.014.
15.Navaneethan, U.; Al Mohajer, M.; Shata, M.T. Hepatitis E and preg nancy: Understanding the pathogenesis. Liver Int. 2008, 28, 1190– 1199, doi:10.1111/j.1478-3231.2008.01840.x.
16.Lachish T, Erez O, Daudi N, Shouval D, Schwartz E. Acute hepatitis E virus in pregnant women in Israel and in other industrialized countries. J Clin Virol.2015 Dec;73:20-24. doi:
10.1016/j.jcv.2015.10.011. Epub 2015 Oct 19.
68 17.Sébastien Lhomme Clinical Manifestations, Pathogenesis and Treatment of Hepatitis E Vi rus Infections. J Clin Med. 2020 Jan 24;9(2). pii: E331. doi: 10.3390/jcm9020331.
18. J. H. Hoofnagle, K. E. Nelson e R. H. Purcell, Hepatitis E, in New England Journal of Medicine, vol. 367, nº 13, 2012, pp. 1237–1244, DOI: 10.1056/NEJMra1204512, PMID 23013075.
19.Mascaretti,S., FerrariF., Miccoli, A., (...), Masciocchi, C., Mascaretti, G. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology Feasibility of magnetic resonance-guided focus ultrasound surgery (MRgFUS) in the uterine fibroid treatment: Evaluation of the treatment radicalization in single and multiple fibroids correlated to clinical outcome 45(1), pp. 84-87
20.Ferrari, F., Arrigoni, F., Miccoli, A., (...), Barile, A., Masciocchi, C. Radiologia Medica Effectiveness of Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound Surgery (MRgFUS) in the uterine adenomyosis treatment: technical approach and MRI evaluation 121(2), pp. 153-161
21. Guerra JAAA et al. Hepatitis E: A Literature Review. J Clin Transl Hepatol. 2017 Dec 28;5(4):376-383).
22 Mauceri C. et al. Hepatitis E in Italy: A silent presence. J Infect Public Health.2018 Jan - Feb;11(1):1-8)
23 Lucarelli C. et al. Highprevalence of anti-hepatitis E virus antibodies among blood donors in central Italy, February to March 2014.Euro Surveill 2016;21(30).
24. Mansuy JM, Bendall R, Legrand-Abravanel F, et al. Hepatitis E virus antibodies in blood donors, France. Emerg Infect Dis 2011; 17(12): 2309-12. doi: 10.3201/eid1712.110371.
69 25. Ornoy A, Tenenbaum A. Pregnancy outcome following infections by coxsackie, echo, measles, mumps, hepatitis, polio and encephalitis viruses. Reprod Toxicol 2006; 21(4): 446-57
26. Aggarwal R. Hepatitis and pregnancy. Indian J Gastroenterol 2007; 26(1): 3-5.
27.Fiore S, Savasi V. Treatment of viral hepatitis in pregnancy. Expert Opin Pharmacother 2009; 10(17): 2801-9.
28.V.Kumar,A.K.Abbas,J.C.Aster. Robbins e Cotran, Le basi patologiche delle malattie.Casa editrice Masson,2014 VIII edizione.
29.FauciS.A., Longo D.L., Harrison.Principi di medicina interna. Casa editrice Ambrosiana,2012 XVIII edizione.
30.Rugarli C.,Mdicina interna sistematica. Casa editrice Edra,2015 VII edizione.
31.Federici G.,Medicina di laboratorio. Casa editrice McGraw-Hill, 2014 VI edizione.
32. Giuseppe Pescetto, Luigi De Cecco, Domenico Pecorari. Ginecologia e Ostetricia. Casa editrice Seu, 2017 V edizione.
33.Alessandro Caruso. Manuale di ginecologia ed ostetricia. Editore Cic, 2017 III edizione.
70 34. Toxoplasmosis: A Global Threat. João M Furtado, Justine R Smith,1 Rubens Belfort, Jr,2 Devin Gattey, and Kevin L Winthrop 2011 Jul-Sep; 3(3): 281–284.
35. TOXOPLASMOSIS Sandra K. Halonen1 and Louis M. Weiss2,3
36. Epidemiology of and Diagnostic Strategies for Toxoplasmosis Florence Robert-Gangneux
a,b,* and Marie-Laure Dardéc,d,* Clin Microbiol Rev. 2012 Apr; 25(2): 264–296.
37. Published online 2019 Apr 3. Ecohealth. 2019; 16(2): 378–390.Published online 2019 Apr 3. The One Health Approach to Toxoplasmosis: Epidemiology, Control, and Prevention Strategies.
38. The global serological prevalence of Toxoplasma gondii in felids during the last five decades (1967–2017): a systematic review and meta-analysis Mahbobeh Montazeri.
39. Diagnostic value of immunoglobulin G (IgG) and IgM Anti- Hepatitis E Virus (HEV) Test based on HEV RNA in an Area Where hepatitis E is not endemic. Chen- chun lin, Jaw Ching Wu.
71