Analisi del rischio di ICH traumatica acuta nei pazienti in TAO

5.2.1 Prevalenza di ICH traumatica acuta nei pazienti in TAO

La TCsmc eseguita all’accesso al DEA risultava positiva per lesioni intracraniche traumatiche acute in 15 dei 125 pazienti che presentavano i criteri di inclusione allo studio (12.0%).

Nella fattispecie, le ICH traumatiche immediate erano 1 ematoma intraparenchimale, 7 emorragie subaracnoidee, 3 ematomi subdurali, 3 casi in cui si osservava la contestuale presenza di ematoma subdurale ed emorragia subaracnoidea, e 1 caso con contestuale presenza di emorragia subaracnoidea e ematoma intraprenchimale.

101 Dei 15 pazienti risultati affetti da ICH traumatica acuta 10 (8.0% del totale, 10/125) erano in trattamento con VKA, 5 (4.0% del totale, 4/125) erano in terapia con AOD.

La prevalenza di ICH traumatica immediata conseguente a un trauma cranico di lieve entità (GCS 13-15), sulla base dei risultati di questo studio clinico, è stata pertanto stimata a:

 12.0% nei pazienti in TAO (15/125), indipendentemente dalla tipologia di farmaco anticoagulante orale assunto.

 11.0% nei pazienti in trattamento con VKA (10/91).  14.7% nei pazienti in trattamento con AOD (5/34).

Contrariamente a quanto era stato ipotizzato, in base al minor rischio di complicanze emorragiche degli AOD rispetto ai VKA dimostrato dagli studi clinici precedentemente discussi, non è stata evidenziata la presenza di una differenza statisticamente significativa nel rischio di insorgenza di emorragie intracraniche traumatiche acute conseguenti a un MTBI tra gli individui in TAO con VKA e quelli in trattamento con AOD: infatti è risultato un p > 0.05 (Fig. 12).

11% 14,7% 89% 85,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% VKA AOD 1° TC POSITIVA 1° TC NEGATIVA

Classe di anticoagulante orale

p>0,05 Esito TC cr anio all'accesso al PS

102

5.2.2 Fattori di rischio di ICH traumatica acuta nei pazienti in TAO

Le caratteristiche demografiche e i valori medi (o mediani) relativi ai parametri pressori e agli esami ematochimici dei pazienti affetti da ICH traumatica immediata sono riportati nelle tre tabelle successive (Tab. 5, Tab. 6 e Tab. 7).

Caratteristica Valore

N° pazienti affetti da ICH acuta 15

Età media (SD) 82.53 ± 5.83 anni

Sesso 66.7% maschi

33.3% femmine

Tipo di anticoagulante 66.7% VKA (66.7% warfarin;

0%acenocumarolo)

33.3% AOD (20% apixaban; 0% rivaroxaban; 13.3% dabigatran)

Indicazioni alla TAO 60% FA o flutter atriale

6.7% TVP e/o EP

0% protesi valvolari cardiache 0% trombosi ventricolare 0% altre cause

20.0% cause multiple 13.3% cause sconosciute

GCS all’arrivo al DEA 93.3% score GCS 15

6.7% score GCS 14

Meccanismo del trauma 66.7% cadute accidentali

13.3% incidenti in strada 6.7% altro meccanismo 6.7% meccanismo sconosciuto

Sincope come concausa del trauma Vertigine come concausa del trauma

6.7% di tutti i traumi 0% di tutti i traumi

Trauma a dinamica maggiore 20.0% (6.7% cadute accidentali; 13.3%

incidenti in strada)

Terapia antiaggregante 13.4% (6.7% ASA; 6.7% Clopidogrel)

Range INR (dei pazienti in terapia con VKA)

40.0% subterapeutico (INR 1.5-2) 40.0% terapeutico (INR 2-3) 20.0% sovraterapeutico (INR > 3)

Valori pressori all’accesso (compatibili o meno con ipertensione arteriosa, IA)

26.7% valori non compatibili con IA 20.0% valori compatibili con IA grado 1 26.7% valori compatibili con IA grado 2 26.7% valori compatibili con IA grado 3 Tabella 5. Caratteristiche demografiche dei pazienti con ICH traumatica acuta.

Parametro pressorio accesso Valore

PAS (mmHg) 149 (SD: 27)

PAD (mmHg) 83 (SD: 16)

103 Parametro dello stato coagulativo Pazienti in terapia con VKA

INR 2.20 (IQR: 1.05)

aPTT (secondi) 34 (SD: 6)

Attività protrombinica (%) 34 (SD: 12)

aPTT ratio 1.12 (SD: 0.20)

Tabella 7. Parametri medi (o mediani) dello stato coagulativo dei pazienti con ICH traumatica acuta in terapia con VKA.

L’analisi statistica ha previsto la comparazione del gruppo di pazienti affetti da ICH traumatica immediata rispetto al gruppo dei pazienti negativi alla prima TCsmc all’accesso al DEA sulla base dei dati relativi all’età e al sesso, all’anamnesi del trauma, all’anamnesi patologica e farmacologica, ai parametri pressori e agli esami ematochimici, al fine di determinare l’eventuale presenza di fattori predittivi del rischio di insorgenza di complicanze emorragiche acute. In particolare, poiché il valore dei parametri dello stato coagulativo non è correlato in alcun modo alla terapia con AOD, l’analisi comparativa per quanto riguarda i parametri ematochimici (INR, attività protrombinica %, aPTT, aPTT ratio) è stata effettuata esclusivamente tra il gruppo dei pazienti trattati con VKA e positivi alla prima TCsmc e quello dei pazienti trattati con VKA ma negativi alla prima TCsmc.

Come si evince dall’analisi comparativa, sembrano esistere dei parametri demografici e anamnestici che presentano significatività statistica: il sesso del soggetto, la dinamica del trauma, la presenza di sincope come concausa del TBI e la concomitante assunzione di terapia antiaggregante. Tra questi il sesso maschile, la dinamica maggiore del trauma e la co-presenza di una terapia antiaggregante sembrerebbero determinare un maggior rischio di ICH traumatica acuta nei pazienti in TAO e vittime di MTBI: tra i pazienti con emorragia intracranica acuta infatti, rispetto a coloro che non hanno sviluppato complicanze emorragiche immediate, una proporzione maggiore di individui era di sesso maschile (10/15 - 66.7% contro 41/110 - 37.3%), era stata vittima di trauma a dinamica maggiore (3/15 - 20.0% contro 1/110 - 0.9%), stava assumendo anche farmaci antiaggreganti (2/15 – 13.4% contro 2/110 – 1.8%). Il reale valore del fattore sincope come concausa del trauma è incerto (significatività statistica non eclatante e “impatto” sulla variazione del rischio di sanguinamento non chiaro).

104 Il confronto tra i valori relativi ai parametri demografici, anamnestici, laboratoristici e strumentali dei pazienti affetti o meno da ICH traumatica acuta è esposto nelle tabelle seguenti (Tab. 8, Tab. 9 e Tab. 10).

Parametri clinici Pazienti affetti da ICH acuta % (n) Pazienti non affetti da ICH acuta % (n) Significatività statistica Età media (SD) 82.53 ± 5.83 80.15 ± 10.0 0.630 Sesso maschile 66.7% (10/15) 37.3% (41/110) 0.037 Trauma maggiore 20.0% (3/15) 0.9% (1/110) 0.000 Sincope 6.7% (1/15) 18.8% (13/110) 0.035 Terapia antiaggregante 13.4% (2/15) 1.8% (2/110) 0.007

INR sovra terapeutico 20.0% (3/15) 20.0% (22/110) 1.000

Ipertensione arteriosa 73,4% (11/15) 55.5% (61/110) 0.321

Tabella 8. Confronto tra i parametri demografici e anamnestici dei pazienti affetti o non da ICH traumatica acuta.

Parametri pressoriaccesso Pazienti affetti

da ICH acuta Pazienti non affetti da ICH acuta Significatività statistica PAS(mmHg) 149 (SD: 27) 146 (SD: 27) 0.989 PAD(mmHg) 83 (SD: 16) 80 (SD: 14) 0.981

Tabella 9. Confronto tra i parametri pressori dei pazienti affetti o non da ICH traumatica acuta.

Esami ematochimici Pazienti in terapia con VKA affetti da ICH acuta

Pazienti in terapia con VKA non affetti da ICH acuta

Significatività statistica

INR 2.20 (IQR: 1.05) 2.59 (IQR: 0.75) 0.920

aPTT (secondi) 34 (SD: 6) 38 (SD: 7) 0.944

Attività protrombinica (%) 34 (SD: 12) 30 (SD: 10) 0.937

aPTT ratio 1.12 (SD: 0.20) 1.25 (SD: 0.22) 0.671

Tabella 10. Confronto tra i parametri degli esami ematochimici dei pazienti in terapia con VKA affetti o non da ICH traumatica acuta.

5.2.3 Outcome dei pazienti in TAO affetti da ICH traumatica acuta

I pazienti in TAO vittime di ICH traumatica immediata secondaria a MTBI hanno presentato un outcome complessivamente positivo. 12 dei 15 soggetti sono stati

105 inizialmente trattenuti nella sezione di OBI del Pronto Soccorso, e successivamente tutti ricoverati in altri reparti (7 in UO Medicina d’Urgenza, 3 in UO Medicina Generale, 1 in UO Geriatria Universitaria), tranne 1 individuo che dopo il periodo di osservazione di 24 ore è stato dimesso a domicilio. I restanti 3 soggetti sono stati immediatamente ricoverati in altri reparti (2 in UO Neurochirurgia, mentre 1 in UO Neuroanestesia e Rianimazione a causa di un fracasso facciale pur presentando uno score GCS di 15 all’accesso al DEA). Dei 12 pazienti che non hanno necessitato di chirurgia al momento del ricovero, 1 soggetto si è presentato nuovamente dopo circa 30 giorni per l’evidenza, alla TC cranio di controllo, di un aumento dimensionale della nota raccolta ematica subdurale con indicazione all’intervento neurochirurgico (questo paziente, in realtà, aveva sospeso il warfarin alla dimissione e, al momento della TC di controllo, si trovava in terapia con eparina calcica).

Nonostante la prevalenza rilevante di questa complicanza emorragica, l’impatto clinico sui pazienti non è stato particolarmente significativo; in termini di “patient important outcomes”, infatti, gli esiti sono stati i seguenti:

 Nessun decesso (0%) tra i pazienti con complicanze emorragiche acute.  Necessità di intervento neurochirurgico (definito come applicazione di

strumenti di monitoraggio della pressione intracranica o dell’ossigeno tissutale encefalico, evacuazione di raccolte emorragiche tramite “burr hole”, esecuzione di craniotomia o craniectomia, posizionamento di catetere intraventricolare o di drenaggio subdurale, oppure utilizzo di mannitolo o soluzione salina ipertonica)10 soltanto in 4 soggetti su 15 (26.7% dei pazienti con ICH traumatica acuta; 3.2% della totalità dei pazienti inclusi nello studio).

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