Caratteristiche della popolazione in esame

Nel periodo compreso tra gennaio e dicembre 2015 (12 mesi) sono stati reclutati 129 pazienti eleggibili per l’inclusione nello studio: 95 soggetti in terapia con VKA (73.6% del totale), 34 soggetti con AOD (26.4% del totale). Di questi pazienti, 4

94 (3.1% del totale) sono stati esclusi dalla popolazione in esame in quanto erano in terapia con VKA (2 warfarin, 2 warfarin + ASA) e presentavano un INR < 1.5. Dei 125 pazienti che presentavano i criteri di inclusione allo studio, 15 di essi (12.0% del totale) sono risultati positivi per lesioni intracraniche traumatiche acute alla prima TCsmc all’accesso al DEA: nella fattispecie le ICH traumatiche sono state rappresentate da 1 ematoma intraparenchimale, 7 emorragie subaracnoidee, 3 ematomi subdurali, 3 casi in cui si osservava la contestuale presenza di ematoma subdurale ed emorragia subaracnoidea, e 1 caso con contestuale presenza di emorragia subaracnoidea e ematoma intraparenchimale. Di questi 15 pazienti colpiti da ICH traumatica immediata 10 soggetti (8.0% del totale, 10/125) erano in trattamento con VKA, 5 soggetti (4.0% del totale, 5/125) in trattamento con AOD. Soltanto 3 di questi pazienti positivi per ICH alla prima TCsmc hanno subito un intervento neurochirurgico di evacuazione della raccolta emorragica al momento dell’acceso al DEA. Dei 12 pazienti che non necessitavano di chirurgia al momento del ricovero, 1 ritornava dopo circa 30 giorni per l’evidenza, alla TC cranio di controllo, di un aumento dimensionale della nota raccolta ematica subdurale con indicazione all’intervento neurochirurgico, poi effettivamente eseguito.

I 15 pazienti con ICH traumatica acuta sono stati esclusi dal follow-up a lungo termine, condotto al fine di definire l’incidenza di complicanze emorragiche tardive in coloro che risultavano negativi per lesioni intracraniche alla prima TCsmc. Inoltre, dei 110 pazienti negativi per ICH immediata 11 di essi (10.0% del totale) sono stati persi in corso di follow-up (non contattabili telefonicamente): di questi 10 (9.1%, 10/110) erano in trattamento con VKA, soltanto 1 (0.9%, 1/110) stava assumendo AOD. La coorte di pazienti esaminata per determinare il rischio di complicanze traumatiche tardive (cioè i soggetti negativi per ICH alla prima TCsmc e non persi nel corso del follow-up) è risultata, pertanto, essere rappresentata da 99 individui: di questi 71 erano in terapia con VKA (71.7% del totale), 28 in terapia con AOD (28.3% del totale). Tra questi 99 soggetti, soltanto 4 pazienti (4.0% del totale) hanno sviluppato ICH tardiva, presentando anomalie intracraniche a successivi esami TC del cranio (eseguiti per controllo del trauma o per altri motivi). E’ interessante notare come, dei 4 pazienti che erano andati incontro a complicanze emorragiche, 3 (3.0% del totale, 3/99; 4.2% del totale in VKA, 3/71) assumevano warfarin (uno in realtà aveva sospeso il warfarin e iniziato una terapia con enoxaparina), mentre soltanto 1

di questi (1.0% del totale, 1/99

(dabigatran). E’ ancora più importante evidenziare paziente in terapia AOD

sanguinamento, non stesse

occasione della dimissione a domicilio) il precedente farm (7.5mg 1fl sc/die). D

necessitavano di intervento neurochirurgico per risolvere la condizione di sanguinamento: 1 di questi assumeva warfarin, l’altro era quello che aveva sostituito il dabigatran con fondaparinux.

In definitiva, dei 129 pazienti inizialmente eleggibili per l’inclusione nello studio, erano quelli risultati

andare incontro a complicanze di

In seguito sono riportata le flow studio clinico (Fig. 11

Figura 11. Flow-chart relativa alla selezione dei pazienti in studio.

Orale; MTBI, Trauma Cranico Lieve; TC cranio senza mezzo di contrasto;

di questi (1.0% del totale, 1/99; 3.6% del totale in AOD, 1/28) assumeva un AOD E’ ancora più importante evidenziare come, in realtà, ques

paziente in terapia AOD e con ICH tardiva, al momento del

non stesse più assumendo dabigatran, ma avesse sostituito (in occasione della dimissione a domicilio) il precedente farmaco con

Dei 4 pazienti “complicati” in corso di follow

necessitavano di intervento neurochirurgico per risolvere la condizione di : 1 di questi assumeva warfarin, l’altro era quello che aveva sostituito

ndaparinux.

In definitiva, dei 129 pazienti inizialmente eleggibili per l’inclusione nello studio, erano quelli risultati “in grado” di completare il follow-up a lungo termine senza andare incontro a complicanze di tipo emorragico.

ortata le flow-chart che descrivono la selezione dei pazienti 11 e 12).

chart relativa alla selezione dei pazienti in studio. TAO,

Trauma Cranico Lieve; INR, International Normalized Ratio; ICH, Emorragia Intracranica; TC cranio senza mezzo di contrasto; Intervento NCH, Intervento Neurochirurgico.

95 ) assumeva un AOD come, in realtà, questo unico al momento dell’instaurarsi del , ma avesse sostituito (in aco con fondaparinux 4 pazienti “complicati” in corso di follow-up, soltanto 2 necessitavano di intervento neurochirurgico per risolvere la condizione di : 1 di questi assumeva warfarin, l’altro era quello che aveva sostituito

In definitiva, dei 129 pazienti inizialmente eleggibili per l’inclusione nello studio, 95 up a lungo termine senza

la selezione dei pazienti nello

TAO, Terapia anticoagulante

Figura 12. Flow-chart relativa alla selezione dei pazienti in studio.

Orale; MTBI, Trauma Cranico Lieve; TC cranio senza mezzo di contrasto;

Di seguito i 4 pazienti andati incontro a complicanza

chart relativa alla selezione dei pazienti in studio. TAO,

Trauma Cranico Lieve; INR, International Normalized Ratio; ICH, Emorragia Intracranica; TC cranio senza mezzo di contrasto; VKA, Antagonisti della Vitamina K; AOD, Anticoagulanti Orali Diretti

Di seguito i 4 pazienti andati incontro a complicanza emorragica (

96

TAO, Terapia anticoagulante

Emorragia Intracranica; TCsmc, Anticoagulanti Orali Diretti.

97 I 125 pazienti che presentavano i criteri di inclusione avevano un’età media di 80.49 ± 9.68 anni ed erano di sesso maschile per il 40.8% (51 maschi), e di sesso femminile per il 59.2% (74 femmine).

Il 72.8% di essi (91/125) assumeva terapia anticoagulante a base di VKA (82 warfarin – 65.6%; 9 acenocumarolo – 7.2%), mentre il restante 27.2% (34/125) era in trattamento con AOD, in particolare il 7.2% (9/125) con apixaban, l’8.0% (10/125) con rivaroxaban e il 12.0% (15/125) con dabigatran. Le indicazioni alla TAO erano rappresentate da FA (o flutter atriale) nel 55.2% dei casi (69/125; 39 VKA e 30 AOD), da pregressi episodi di TVP o EP nel 9.6% dei casi (12/125; 11 VKA e 1 AOD), da presenza di protesi valvolari cardiache nell’4.0% dei casi (5/125; VKA), da presenza di trombosi ventricolare nell’0.8% dei casi (1/125; VKA), da altre condizioni patologiche nell’ 1.6% dei casi (2/125; VKA), da concomitante presenza di multiple condizioni protrombotiche nel 17.6% dei casi (22/125; 21 VKA e 1 AOD), e infine da cause sconosciute nel 11.2% dei casi (14/125; 12 VKA e 2 AOD).

Quasi tutti i pazienti avevano subito un trauma cranico chiuso con punteggio GCS di 15 all’accesso al DEA, soltanto uno di essi presentava un punteggio GCS di 14. Il più comune meccanismo alla base del traumatismo era rappresentato dalle cadute accidentali (68.0%; 85/125), meno frequentemente la causa era stata un incidente stradale (6.4%; 8/125). La sincope era risultata concausa del MTBI nell’11.2% dei casi (14/125), un episodio vertiginoso, invece, era risultato concausa nel 4.0% dei casi (5/125) di MTBI. Infine, si erano riscontrati alla base del trauma cranico altri meccanismi patogenetici (percosse, cadute di oggetti dall’alto, urti accidentali) nell’8.0% dei casi (10/125), e cause sconosciute nel 2.4% dei casi (3/125).

Nella stragrande maggioranza dei soggetti (96.8% dei casi; 121/125) il MTBI era stato conseguenza di un trauma a dinamica minore, mentre in una piccola minoranza di essi (3.2% dei casi; 4/125) era associato a un trauma a dinamica maggiore (poiché caratterizzato da una caduta da un’altezza superiore ai 3 metri, da una dinamica complessa e pericolosa di incidente stradale, oppure dalla presenza di frattura delle ossa del bacino)145.

98 La stragrande maggioranza dei pazienti in TAO non assumeva contemporaneamente alcun farmaco antiaggregante piastrinico (96.8%; 121/125). Solamente il restante 3.2% (4/125) assumeva una concomitante terapia antiaggregante a base di ASA (1.6%, 2/125), o di clopidogrel (0.8%; 1/125), oppure di ASA + clopidogrel (0.8%, 1/125).

Dei 91 pazienti in terapia con farmaci anticoagulanti VKA, il 18.7% (17/91) presentava un INR in range subterapeutico (compreso tra 1.5 e 2), il 51.6% (47/91) un INR in range terapeutico (compreso tra 2 e 3), e il 24.2% (22/91) un INR in range sovraterapeutico (> 3); del restante 5.5% (5/91) di questi pazienti non è stato possibile trovare i valori relativi all’INR.

Il 32.8% (41/125) dei pazienti reclutati presentava valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica rispettivamente inferiori a 140 e 90 mmHg (non compatibili con ipertensione arteriosa) al momento dell’accesso in Pronto Soccorso, il 24.8% (31/125) presentava valori pressori compatibili con ipertensione arteriosa lieve (grado 1), il 15.2% (19/125) con ipertensione arteriosa moderata (grado 2), e il 17.6% (22/125) con ipertensione arteriosa severa (grado 3); del restante 9.6% (12/125) di questi pazienti non è stato possibile reperire i valori relativi alla pressione arteriosa.

99 Le caratteristiche demografiche esposte finora sono riassunte nella tabella riportata in seguito (Tab. 1).

Caratteristica Valore

Popolazione totale (in studio) 125

Età media (SD) 80.49 ± 9.68 anni

Sesso 40.8% maschi

59.2% femmine

Tipo di anticoagulante 72.8% VKA (65.6% warfarin; 7.2%

acenocumarolo)

27.2% AOD (7.2% apixaban; 8.0% rivaroxaban; 12.0% dabigatran)

Indicazioni alla TAO 55.2% FA o flutter atriale

9.6% TVP e/o EP

4.0% protesi valvolari cardiache 0.8% trombosi ventricolare 1.6% altre cause

17.6% cause multiple 11.2% cause sconosciute

GCS all’arrivo al DEA 99.2% score GCS 15

0.8% score GCS 14

Meccanismo del trauma 68.0% cadute accidentali

6.4% incidenti in strada 8.0% altro meccanismo 2.4% meccanismo sconosciuto

Sincope come concausa del trauma Vertigine come concausa del trauma

11.2% di tutti i traumi 4.0% di tutti i traumi

Trauma a dinamica maggiore 3.2% (0.8% cadute accidentali; 2.4%

incidenti in strada)

Terapia antiaggregante 3.2% (1.6% ASA; 0.8% Clopidogrel; 0.8%

ASA + Clopidogrel)

Range INR (dei pazienti in terapia con VKA)

18.7% subterapeutico (INR 1.5-2) 51.6% terapeutico (INR 2-3) 24.2% sovraterapeutico (INR > 3) Valori pressori all’accesso (compatibili o

meno con ipertensione arteriosa, IA)

32.8% valori non compatibili con IA 24.8% valori compatibili con IA grado 1 15.2% valori compatibili con IA grado 2 17.6% valori compatibili con IA grado 3 Tabella 1. Caratteristiche demografiche della popolazione reclutata nello studio.

I valori medi (o mediani) relativi ai parametri pressori e agli esami ematochimici degli individui reclutati nello studio clinico sono riportati nelle due tabelle successive (Tab. 2 e Tab. 3); i valori delle variabili continue a distribuzione normale sono riportati sotto-forma di media e relativa deviazione standard (SD), mentre quelli relativi alle variabili continue non normalmente distribuite sono espressi sotto-forma di mediana e relativo range interquartile (IQR).

100

Parametro pressorioaccesso Valore

PAS (mmHg) 146 (SD: 26)

PAD (mmHg) 80 (IQR: 20)

Tabella 2. Valori pressori medi (o mediani) della popolazione reclutata nello studio.

Esame di laboratorio Valore

INR 2.37 (IQR: 1.14)

aPTT (secondi) 36 (IQR: 7)

Attività protrombinica (%) 33 (IQR: 22)

aPTT ratio 1.20 (IQR: 0.24)

Tabella 3. Parametri medi (o mediani) degli esami ematochimici della popolazione reclutata nello studio.

In particolare, i valori medi (o mediani) dei parametri relativi allo stato coagulativo dei pazienti in terapia anticoagulante con VKA sono riportati nella tabella seguente (Tab. 4).

Parametro dello stato coagulativo

Pazienti in terapia con VKA

INR 2.54 (IQR: 0.84)

aPTT (secondi) 37 (IQR: 6)

Attività protrombinica (%) 28 (IQR: 11)

aPTT ratio 1.21 (IQR: 0.20)

Tabella 4. Parametri medi (o mediani) dello stato coagulativo della popolazione reclutata nello studio in terapia con VKA.