L’analisi statistica è stata eseguita tramite l’uso del software Statview 5.0.1. (SAS Institute).
I dati sono stati espressi come media±errore standard. La differenza tra le medie di due variabili continue è stata valutata mediante il test di Student, mentre le differenze tra variabili non continue e la distribuzione dei genotipi sono state valutate mediante il test del chi-quadro.
Per valutare i fattori associati al rischio di cardiopatia congenita si è utilizzato un’analisi univariata ed il calcolo dell’odds ratio (OR) e dei rispettivi intervalli di confidenza (CI) al 95%.
Successivamente, è stato impiegato un modello di analisi multivariata che ha consentito l’aggiustamento della stima per differenti fattori confondenti (indipendentemente l’uno dall’altro) fornendo ORs corretti per le varie covariate.
Un p≤0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
Per valutare l’associazione tra due o più geni o tra geni e fattori ambientali è stato scelto uno studio di soli casi in quanto, rispetto ad uno studio caso-controllo, permette di ottenere una maggior potenza statistica a parità di numerosità del campione (Gauderman, 2002).
RISULTATI
Le caratteristiche demografiche e cliniche del gruppo dei pazienti sono riportate nella tabella 2.
Tabella 2. Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti.
Casi n=108 Età, anni (media±DS) 6.80±7.79
Sesso 68♂;40♀ Tipo di CHD TF 27 VFU 22 Patologie complesse 13 TGA 7 CoA 4 VFU+TGA 3 DIA+SP 3 CoA+DIV 3 SVA 2 Ebstein 2 DIV 2 TF+VFU 2 TF+DBP 2 CAV 2 TF+TGA 2 Altre 12 Abbreviazioni e simboli:
TF, tetralogia di Fallot; VFU, ventricolo funzionalmente unico;
TGA, trasposizione grandi arterie; CoA, coartazione aortica; DIV,difetto inter-ventricolare; DIA,difetto inter-atriale; DBP,dotto di Botallo pervio; SVA, stenosi valvolare aortica; CAV, canale atrio-ventricolare completo; SP,stenosi polmonare.
Tra le varie anomalie, quelle riscontrate con maggior frequenza sono state la tetralogia di Fallot ed il ventricolo funzionalmente unico.
Fattori di rischio per cardiopatia congenita
Nello studio caso-controllo sono stati analizzati, quali fattori di rischio, il fumo, l’esposizione ad esami diagnostici che prevedono l’uso di radiazioni ionizzanti e l’esposizione a sostanze potenzialmente mutagene e/o cancerogene.
Fumo
Nella nostra popolazione di studio non abbiamo trovato differenze statisticamente significative tra il gruppo dei casi e dei controlli per quanto riguarda l’abitudine al fumo della madre (p=ns). Abbiamo trovato, invece, una frequenza statisticamente più elevata di padri fumatori nel gruppo dei casi rispetto al gruppo dei controlli (p=0.02) (Tabella 3).
Tabella 3. Esposizione al fumo di sigaretta dei genitori.
Analizzando il numero di sigarette fumate (Tabella 4), si è osservato un rischio significativamente aumentato di 3.5 volte (CI 95% 1.7-6.8; p=0.0004) di avere un figlio affetto da CHD nei padri che fumavano più di 15 sigarette al giorno (p=0.001) (Figura 10). Inoltre, anche nel gruppo delle madri che fumavano più di 15 sigarette al giorno abbiamo riscontrato un aumento del rischio di 1.5 volte (CI 95% 0.6-3.5), pur non raggiungendo la significatività statistica (p=ns).
Casi n=216 Controlli n=232 χ² p Fumo madre 0.1 0.934 Non fumatrici 72 (66.7%) 80 (69.0%) Ex fumatrici 9 (8.3%) 9 (7.7%) Fumatrici 27 (25%) 27 (23.3%) Fumo padre 7.8 0.02 Non fumatore 51 (47.7%) 74 (63.8%) Ex fumatore 13 (12.1%) 5 (4.3%) Fumatore 43 (40.2%) 37 (31.9%)
Tabella 4. Distribuzione casi/controlli in relazione al numero di sigarette.
Figura 10. ORs per cardiopatie congenite in relazione al numero di sigarette Casi n (%) Controlli n (%) χ² p N° sigarette/die Madre 1.1 0.569 0 72 (67.9%) 80 (74.1%) 1-15 19 (17.9%) 17 (15.7%) >15 15 (14.2%) 11 (10.2%) Padre 13.2 0.001 0 51 (48.6%) 74 (70.5%) 1-15 16 (15.2%) 15 (14.3%) >15 38 (36.2%) 16 (15.2%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Madre
Padre
0 sigarette
1-15 sigarette
>15 sigarette
O
R
Radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico
Per quanto riguarda l’esposizione dei genitori a radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico, sono stati presi in considerazione, nell’analisi statistica, solo gli esami con maggior carico radiologico:
• più di 10 Rx
• Rx in zona addominale • TAC
• scintigrafie • mammografie
I risultati hanno evidenziato una maggior percentuale di madri esposte a radiazioni ionizzanti prima del concepimento nel gruppo dei pazienti (Tabella 5).
Tabella 5. Esami diagnostici ionizzanti e CHD. Casi n (%) Controlli n (%) χ² p ESPOSIZIONE AD ESAMI DIAGNOSTICI IONIZZANTI Madre 5.4 0.020 si 22 (9.8%) 11 (4.9%) no 86 (38.2%) 106 (47.1%) Padre 1.8 0.175 si 21 (9.4%) 15 (6.7%)
L’analisi di regressione logistica ha messo in evidenza un rischio significativo di 2.5 volte maggiore (CI 95% 1.1-5.4; p=0.02) associato all’esposizione radiologica materna (Figura 11).
Anche l’esposizione paterna si associa ad un rischio aumentato di 1.6 (CI 95% 0.8-3.4) sebbene non significativo.
Figura 11. ORs per cardiopatia congenita in relazione all’esposizione dei genitori a radiazioni ionizzanti.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Madre Padre Esposizione negativa Esposizione positivaO
R
Altre sostanze tossiche
Abbiamo valutato, nella nostra popolazione di studio, l’esposizione parentale a sostanze tossiche, sia professionali (gas anestetici; radionuclidi; radiazioni ionizzanti; sostanze tossiche come colle, smalti, calce, pesticidi e metalli pesanti; idrocarburi; acidi; amianto) che ambientali (centrali elettriche; industrie; radiazioni elettromagnetiche; discariche; pesticidi; patologie della madre come il diabete gestazionale e le infezioni virali).
In questo caso, si sono trovate differenze statisticamente significative tra il gruppo dei pazienti ed il gruppo dei controlli sia per quanto riguarda l’esposizione materna (p<0.0001) che l’esposizione paterna (p<0.0001) (Tabella 6), con un rischio aumentato di 6.2 volte per la madre (CI 95% 2.8-13.7; p<0.0001) e 4.7 volte per il padre (CI 95% 2.4-9.0; p<0.0001) (Figura 12).
Tabella 6. Esposizione ad altre sostanze tossiche e CHD.
Figura 12. ORs per cardiopatia congenita in relazione all’esposizione dei genitori a sostanze tossiche.
Casi n (%) Controlli n (%) χ² p ALTRE ESPOSIZIONI Madre 24.371 <0.0001 si 37 (16.4%) 9 (4.0%) no 71 (31.6%) 108 (48.0%) Padre 23.639 <0.0001 si 46 (20.6%) 16 (7.2%) no 61 (27.4%) 100 (44.8%)
0
1
2
3
4
5
6
7
Esposizione negativa
Esposizione positiva
O
R
Analisi multivariata
L’analisi multivariata ha evidenziato che il fumo paterno (maggiore di 15 sigarette al giorno ) e l’esposizione sia materna che paterna a sostanze tossiche sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di cardiopatie congenite nella progenie (tabella 7).
Tabella 7. Analisi multivariata.
OR (C.I. 95%) p Variabili Madre Età al concepimento 0.9 (0.8-1.0) 0.2 Fumo: >15 sigarette 0.8 (0.3-2.5) 0.9 Radiazioni ionizzanti 1.9 (0.7-5.3) 0.2 Altre esposizioni 4.2 (1.4-12.4) 0.005 Padre Età al concepimento 0.9 (0.9-1.1) 0.7 Fumo: >15 sigarette 3.3 (1.5-7.4) 0.01 Radiazioni ionizzanti 1.4 (0.6-3.4) 0.4 Altre esposizioni 2.8 (1.2-6.6) 0.02
Effetto additivo delle esposizioni
Nella nostra popolazione, abbiamo verificato la presenza di un possibile effetto additivo dell’esposizione materna e paterna sul rischio di generare progenie affetta da cardiopatia congenita.
E’ stato interessante notare come i bambini con entrambi i genitori esposti a radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico avessero un rischio di essere affetti di 3.9 volte maggiore (CI 95% 0.8-20.1; p=ns), rispetto ad un rischio di 1.8 nel caso di un solo genitore esposto (CI 95% 1.0-3.5; p=0.05) (Figura 13).
Figura 13. Effetto additivo dell’esposizione di entrambi i genitori alle radiazioni ionizzanti.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 solo genitore esposto 2 genitori esposti
O
Allo stesso modo, abbiamo osservato come l’esposizione di entrambi i genitori a sostanze tossiche aumenti notevolmente il rischio. Infatti, i bimbi con entrambi i genitori esposti avevano un rischio di essere affetti 12.7 volte aumentato (CI 95% 4.2-38.2; p<0.0001), rispetto ad un rischio di 2.5 nel caso di un solo genitore esposto (CI 95% 1.2-5.0; p=0.01) (Figura 14).
Figura 14. Effetto additivo dell’esposizione di entrambi i genitori alle radiazioni ionizzanti.
0 2 4 6 8 10 12 14
1 solo genitore esposto 2 genitori esposti
O
GSTM1 e GSTT1: geni e rischio di CHD
La distribuzione dei genotipi della GST nella nostra popolazione di pazienti era simile a quella normalmente osservata nella popolazione caucasica (Tabella 8).
Tabella 8. Distribuzione dei genotipi del gene GST nella popolazione dei pazienti
Nello studio di soli casi è stata valutata l’interazione gene- gene (GSTM1 e GSTT1) e l’interazione gene-ambiente.
Non abbiamo osservato alcuna associazione significativa tra la presenza della patologia e l’interazione dei genotipi nulli della GSTM1 e GSTT1 (Tabella 9). CASI n=108 GSTM1 Presente 56 (51.9%) Assente 52 (48.1%) GSTT1 Presente 89 (82.4%) Assente 19 (17.6%)
Tabella 9. Interazione tra i genotipi GSTM1 e GSTT1 nel gruppo dei pazienti.
L’analisi dell’interazione tra il genotipo assente della GSTM1 e l’esposizione materna al fumo di sigaretta ha indicato un aumento del rischio di 1.5 volte (C.I. 95% 0.6-3.6), sebbene non statisticamente significativo (Tabella 10).
Tabella 10. Interazione tra GSTM1 e il fumo. GSTT1 presente n (%) GSTT1 assente n (%) OR (CI 95%) GSTM1 presente n (%) 47 (43.5%) 9 (8.3%) 1 (rif) GSTM1 assente n (%) 42 (38.9%) 10 (9.3%) 1.2 (0.5-3.3) GSTM1 presente n (%) GSTM1 assente n (%) OR (CI 95%) MADRE Fumatrice 12 (11.1%) 15 (13.9%) 1.5 (0.6-3.6) Ex fumatrice 5 (4.6%) 4 (3.7%) 0.9 (0.2-3.8)
Non fumatrice 39 (36.1%) 33 (30.6%) rif
PADRE
Fumatore 24 (22.4%) 19 (17.8%) 0.7 (0.3-1.6)
Ex fumatore 7 (6.6%) 6 (5.6%) 0.8 (0.2-2.6)
Per quanto riguarda l’esposizione paterna al fumo di sigaretta l’analisi statistica ha evidenziato un’interazione significativa con la presenza, nei figli, del genotipo assente della GSTT1 (OR=0.22; CI 95% 0.6-0.8; p=0.02) (Tabella 11).
Tabella 11. Interazione tra GSTT1 e fumo.
Inoltre, valutando l’interazione tra l’esposizione materna a sostanze tossiche e la presenza del genotipo nullo della GSTM1 nel bambino, è stato riscontrato un rischio aumentato di 2.0 volte (C.I. 95% 0.9-4.5; p=ns) (Tabella 12).
GSTT1 presente n (%) GSTT1 assente n (%) OR (CI 95%) MADRE Fumatrice 25 (23.2%) 2 (1.9%) 0.3 (0.07-1.6) Ex fumatrice 6 (5.5%) 3 (2.8%) 2.1 (0.5-9.3)
Non fumatrice 58 (53.7%) 14 (12.9%) rif
PADRE
Fumatore 40 (37.4%) 3 (2.8%) 0.2 (0.06-0.8)
Ex fumatore 11 (10.3%) 2 (1.9%) 0.5 (0.1-2.7)
Tabella 12. Interazione tra GSTM1 ed esposizione ambientale materna. GSTM1 presente n (%) GSTM1 assente n (%) OR (CI 95%) Esposizione positiva 15 (13.9%) 22 (20.4%) 2.0 (0.9-4.5) Esposizione negativa 41 (37.9%) 30 (27.8%) rif
DISCUSSIONE
I dati emersi da questo studio hanno dimostrato come l’esposizione dei genitori a fattori di rischio sia ambientali che professionali, quali il fumo di sigaretta, le radiazioni ionizzanti, ed altre sostanze tossiche, sia associata ad una maggiore incidenza di cardiopatie congenite nella progenie.
Abbiamo osservato, inoltre, come la presenza nei bambini affetti di alcuni polimorfismi di geni coinvolti nella detossificazione di agenti xenotibiotici, come la GSTM1 e la GSTT1, possa interagire in maniera significativa con l’esposizione parentale nell’aumentare il rischio di sviluppare una cardiopatia congenita.
Questi dati sottolineano l’importanza delle indicazioni emerse da un recente statement dell’American Heart Association che evidenzia come l’esposizione dei genitori a fattori di rischio ambientali possa essere determinante nell’indurre difetti congeniti cardiaci nella progenie (Jenkins et al., 2007).
Fattori di rischio e cardiopatie congenite Fumo
Il fumo di tabacco rappresenta, come è noto, un potente agente cancerogeno in cui sono presenti più di 4000 composti tossici, tra questi gli idrocarburi policiclici aromatici, come il
cancerogeni (Shields, 2000; Woods et Raju, 2001; Malik et al., 2008).
Gli intermedi reattivi prodotti durante il metabolismo degli idrocarburi policiclici, reagendo con le basi del DNA, concorrono a formare addotti capaci di procurare rotture all’elica del DNA, con conseguente morte cellulare, o mutazioni puntiformi (Figura 15).
Figura 15. Via metabolica degli idrocarburi policiclici aromatici. PAHs CYP1A1 AhR AhR ARNT GSTs BPDE Addotti al DNA Detossificazione PAHs
Una componente importante è, inoltre, rappresentata da vari ossidi e superossidi, prodotti da reazioni di combustione, quali il monossido di carbonio ed i metalli di transizione. Questi composti possono indurre la produzione di radicali liberi dell’ossigeno, che, oltre ai già noti effetti sulle molecole e membrane cellulari, sono in grado di provocare danno ossidativo alla molecola del DNA, con l’inibizione, spesso, dei meccanismi riparativi (Piperakis, 2000).
L’associazione tra fumo materno e rischio di anomalie congenite cardiache è stata precedentemente indagata.
La maggior parte di questi studi ha identificato il fumo materno come fattore di rischio per specifici difetti cardiaci come la tetralogia di Fallot ed i difetti del setto interventricolare (Torfs et Christianson, 1999; Khuel et Loffredo, 2003; Malik et al., 2008).
Al contrario, l’influenza del fumo paterno sull’incidenza di cardiopatie congenite è stata poco studiata. In letteratura, un unico studio ha evidenziato un’associazione significativa tra il fumo di entrambi i genitori e lo sviluppo di cardiopatie congenite troncoconali nella progenie (Wasserman et al., 1996).
I nostri dati confermano ed estendono questa evidenza preliminare, evidenziando una forte associazione tra rischio di
cardiopatie congenite ed il fumo di sigaretta (Witz et al., 1996).
In questo contesto di evidenze, è interessante riportare l’osservazione di un’aumentata presenza dell’acido trans, trans-muconico (tt-MA), metabolita cancerogeno del benzene, nel fluido seminale di soggetti fumatori, confermando l’effetto tossico del benzene sulla spermatogenesi (Ducci et al., 2001). Infatti, la trans, trans-muconaldeide, il diretto precursore del tt-MA, esercita il suo effetto tossico generando ROS, e, come è noto, le cellule spermatiche sono particolarmente sensibili al danno ossidativo a causa del loro alto contenuto di acidi grassi poliinsaturi e dei bassi livelli di enzimi antiossidanti (Aitken et al., 1991).
Anche i risultati del nostro studio hanno evidenziato come il fumo paterno sia un importante fattore di rischio per cardiopatie congenite nella progenie e come tale rischio aumenti in funzione del numero di sigarette.
Effetti biologici delle radiazioni ionizzanti
Le radiazioni ionizzanti sono dei potenti agenti mutageni, i cui effetti biologici possono essere suddivisi in:
• deterministici, che insorgono precocemente nell’individuo esposto e per i quali può essere individuata una dose-soglia
al di sopra della quale si manifesta l’effetto specifico (De Santis et al., 2005)
• stocastici, a carattere probabilistico che possono essere somatici, quando si manifestano negli individui irradiati, o genetici se si manifestano nella progenie. Questi sono danni aspecifici, la cui entità è indipendente dalla dose. Si manifestano in genere dopo anni, talvolta anche molti decenni, dall’esposizione.
Le radiazioni ionizzanti possono agire sul DNA con meccanismo indiretto, attraverso la formazione di radicali liberi, oppure con un meccanismo diretto, attraverso rotture di catena o modificazione di basi.
Se il danno avviene in una cellula embrionale o in una cellula germinale sessuale possono verificarsi malformazioni più o meno gravi e aborti. (Figura 16).
Figura 16. Meccanismi di danno da radiazioni ionizzanti.
Le radiazioni ionizzanti rappresentano un possibile agente teratogeno per il feto, particolarmente in termini di anomalie congenite e basso peso alla nascita; il rischio associato sembra essere dipendente dalla dose e gli effetti correlati all’età gestazionale al momento dell’esposizione (De Santis et al., 2005).
Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato come anche un’esposizione radiologica diagnostica molto tempo prima del concepimento, come ad esempio in adolescenti sottoposte a ripetute radiografie per scoliosi idiopatica, possa essere associata ad un rischio di eventi riproduttivi avversi e di malformazioni congenite nella progenie (Goldberg et al.,
Nella nostra popolazione l’esposizione materna ad un alto carico radiologico per motivi diagnostici ha rappresentato un importante fattore di rischio per lo sviluppo di cardiopatie congenite nella progenie.
Anche l’esposizione radiologica paterna, ha mostrato un aumento di rischio, sebbene non significativo, di circa 2 volte.
Questo dato è in linea con i risultati emersi dallo studio Baltimora che hanno evidenziato un significativo aumento di difetti cardiaci in bambini i cui padri erano stati sottoposti a radiazioni ionizzanti 6 mesi prima del concepimento (Correa- Villaseñor et al., 1993).
Sostanze tossiche
In letteratura, molte sostanze tossiche sono considerate potenziali agenti mutageni e/o cancerogeni, tra queste possiamo ricordare solventi organici come vernici, mastici, colle, smalti contenenti benzolo o anilina; esteri organofosforici come pesticidi; fumi industriali e smog (Ritz et al., 2002); gas anestetici; prodotti chimici (Shaw et al., 2003) come acidi forti utilizzati a scopo disinfettante; isotopi radioattivi come la timidina triziata; metalli pesanti; cementi, amianto.
Il tipo ed il rischio di malformazioni causate dall’esposizione a tali sostanze dipende, in genere, sia dalla dose espositiva che dall’età gestazionale (Brent, 2004).
L’esposizione materna a solventi organici è stata associata con un aumentato rischio di difetti interventricolari e cardiopatie congenite più complesse, quali la sindrome del cuore sinistro ipoplasico, la coartazione dell’aorta e la tetralogia di Fallot (Ferencz et al., 1997). Inoltre, l’associazione tra difetti troncoconali e il lavoro materno nel settore agricolo ha suggerito un possibile ruolo di pesticidi ed erbicidi nell’induzione di anomalie cardiache congenite (Adams et al, 1989; Ferencz et al., 1997).
I nostri dati mostrano una forte associazione tra l’esposizione ambientale dei singoli genitori e il rischio di cardiopatie congenite. In aggiunta, abbiamo osservato un forte effetto additivo per l’esposizione di entrambi i genitori. Le maggiori fonti di esposizioni ambientali registrate nel nostro studio hanno compreso: sostanze chimiche, centrali elettriche, colle e mastici, calce,pesticidi, ed amianto.
Suscettibilitá genetica
Evidenze epidemiologiche sempre più consistenti, suggeriscono che la suscettibilità genetica individuale contribuisca in maniera rilevante all’insorgenza di difetti
congeniti, specialmente se associata ad esposizioni ambientali (Carmichael et al., 2006).
Infatti, diversi polimorfismi di geni che codificano per enzimi delle vie metaboliche e di riparazione del DNA, modulando le diverse attività enzimatiche, possono creare le basi per differenze interindividuali nel rischio di sviluppare patologie, soprattutto in relazione allo stile di vita dei genitori ed alla loro storia di esposizione a sostanze dannose.
In particolare, esistono interessanti dati sull’interazione tra la presenza di varianti genetiche della Glutatione S-transferasi M1 e T1, nei genitori o nei figli affetti, ed il rischio di avere un’anomalia congenita. Van Rooij et al. (2001) hanno osservato, infatti, una forte associazione tra il genotipo nullo della GSTT1 nella madre ed il rischio di difetti orofacciali nel figlio (OR=4.9).
Altri studi hanno riscontrato una forte interazione tra il genotipo nullo della GSTM1 e della GSTT1 nel figlio e la presenza di anomalie congenite orofacciali, soprattutto in relazione alle abitudini al fumo della madre (Lammer et al., 2005; Shi et al., 2007; Chevrier et al., 2008).
Queste osservazioni suggeriscono come l’effetto di sostanze tossiche sul feto possa essere modulato dal background genetico sia dei genitori che del figlio stesso.
Tuttavia, poche informazioni sono, al momento, disponibili sulla possibile associazione tra polimorfismi della GST nella progenie e rischio di anomalie congenite, soprattutto in relazione all’esposizione dei genitori a sostanze potenzialmente dannose.
In questo contesto, i nostri dati hanno mostrato una frequenza maggiore del genotipo nullo della GSTM1 nei bimbi affetti da cardiopatie congenite in relazione alla storia positiva di esposizione della madre.
Inoltre, un dato sorprendente sembra essere quello del possibile effetto protettivo del genotipo nullo della GSTT1 nel bambino in relazione al fumo paterno.
Una possibile spiegazione di questi risultati potrebbe risiedere nella capacità dell’enzima GSTT1 di attivare alcune sostanze presenti nel fumo di sigaretta in forme più tossiche (Wienke et al., 1995). Infatti, sebbene le GST si comportino come scavenger nei confronti di composti elettrofili come gli epossidi, agiscono anche come attivatori metabolici, producendo intermedi potenzialmente mutageni per le cellule (Landi, 2000; Masetti et al., 2003).
CONCLUSIONI
L’esposizione dei genitori a fattori ambientali potenzialmente dannosi durante il corso della loro vita è associata ad un rischio maggiore di generare figli con cardiopatie congenite.
Inoltre, un ruolo fondamentale nel modulare questo rischio sembra essere svolto dalla componente genetica ed, in particolare, dalle varianti genetiche della GSTM1 e GSTT1.
In questo contesto, il background genetico non solo dei genitori ma anche dei figli, sembra rivestire un ruolo primario nell’influenzare l’effetto delle esposizioni ambientali parentali.
Anche se questo è solo uno studio preliminare, sottolinea in maniera determinante l’importanza di valutare, sia i fattori di rischio a carico della madre durante il periodo gestazionale, sia l’esposizione di entrambi i genitori in periodi anche molto antecedenti il concepimento.
Ulteriori studi sono, comunque, necessari per confermare queste associazioni soprattutto allo scopo di individuare nuovi fattori genetici e ambientali coinvolti, al fine di chiarire l’eziopatogenesi multifattoriale delle cardiopatie congenite e instaurare così, adeguate misure preventive.