Analisi statistica

Per effettuare l’elaborazione statistica dei dati ottenuti, ci siamo serviti del software dedicato: MedCalcÒ.

Abbiamo eseguito una statistica di tipo descrittivo ed in particolare sono state valutate media, deviazione standard, valore massimo e valore minimo.

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CAPITOLO 5

RISULTATI

I valori ottenuti da tutte le nostre misurazioni sono riportati nella tabella 1.

aLDFA FT mMPTA TT I TT II

Frollo dx 102,3 41 95,1 6,5 -16,9 sn 96,4 38,7 92,6 4,6 -16,6 Fuxia dx 102 40 93,3 14,1 -15,9 sn 98 42,6 91 11,8 -22,5 Libera dx 95 33,9 91,7 6 -15 sn 95,8 41,2 93,8 11 -9,4 Lucrezia dx 100 22,1 94,6 6,7 -18,4 sn 102,2 30,2 96,6 9,8 -17 Lyra sx 97,2 37,4 92,1 0,2 -23,4 sn 98,7 31,2 94,9 2 -23,2 Milo dx 102,6 43,2 96,2 9 -11,6 sn 98,3 42,1 96,1 5,6 -27,2 Miranda dx 96 33,3 95,2 7,3 -14,3 sn 97,5 36,4 95,4 12,3 -12,5 Margot dx 98 40 94 8,8 -7,2 sn 97,8 38 94,4 5,4 -15,2 Trudy dx 95,4 42 94,9 9,6 -11,3 sn 96,4 40,8 93,3 8,5 -13,4 Teddy dx 95,1 38,5 95,5 14,6 -6,1 sn 95,6 32,6 92,5 13,7 -7,6

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L’analisi statistica dei dati ottenuti è riportata nella tabella 2.

Media DS Min Max

aLDFA 98 ± 2,5 95 102,6

FT 37,3 ± 5,3 22,1 43,2

mMPTA 94,2 ± 1,6 91 96,6

TT I 8,4 ± 3,9 0,2 14,6

TT II -15,2 ± 5,7 -27,2 -6,1

Tabella 2: media, deviazione standard, valore massimo e valore minimo ottenuti per ogni angolo analizzato.

Tutti i risultati ottenuti nel nostro studio sono riportati nel grafico 1. Su tale grafico possiamo osservare sull’asse delle ordinate il grado dell’angolo mentre sull’asse delle ascisse sono riportati i soggetti studiati. Infine ad ogni angolo è stato assegnato un proprio colore in modo tale da poter osservare la distribuzione dei loro valori. Infine come possiamo osservare sempre dal grafico 1, l’angolo aLDFA e l’angolo mMPTA presentano una distribuzione dei valori più omogenea rispetto ai rimanenti angoli.

39 Grafico 1: rappresenta la distribuzione dei valori per ciascuno degli angoli trattati. -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 0 5 10 15 20 25 aLDFA FT mMPTA TT1 TT2

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CAPITOLO 6

DISCUSSIONE

Nel ricercare dei valori numerici che potessero avere una significatività, ci siamo concentrati nel reperire soggetti omogenei, non solo sulla taglia, ma anche sull’età. Infatti il nostro campione coinvolge solo cani di razza Labrador, in età compresa tra i 12 e 14 mesi, tutti provenienti dallo stesso allevamento, e pertanto con le medesime caratteristiche sia di stile di vita che di alimentazione.

Sempre più, come dimostrato dalla letteratura corrente, la tomografia computerizzata, quando si parla di affezioni ortopediche, risulta essere una delle metodiche di diagnostica prescelte per l’acquisizione di immagini adeguate ai fini di una corretta diagnosi ed eventuale planning chirurgico

(Aper, 2005; Dudley, 2006; Yasukawa 2016)_{. Ovviamente si rende necessario definire degli}

standard sia per l’acquisizione d’immagine, sia per le misurazioni da condurre. Finora la maggior parte degli studi sono stati realizzati comparando immagini, e quindi misurazioni, condotte con metodiche differenti; in particolare gran parte dei lavori comparano la metodica radiografica a quella della tomografia computerizzata, al fine di identificare la metodica con maggiore sensibilità (Aper, 2005; Dudley, 2006; Yasukawa 2016)_.

Inoltre teniamo presente che quando parliamo di TC le immagini stesse possono essere analizzate con metodiche differenti quali MPR, MIP, 3D volume rendering.

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Come abbiamo potuto osservare i valori dei nostri dati presentano una distribuzione piuttosto omogenea. Il nostro campione è infatti omogeneo con una piccola deviazione standard così come comprovato dalla stessa elaborazione statistica.

Per cui tali risultati hanno tutte le carte in regola per essere corretti e considerati come dei valori fisiologici di riferimento.

Scopo di questo lavoro era proprio quello di fissare dei parametri di riferimento nell’acquisizione d’immagine e nelle successive misurazioni, attraverso l’uso della tomografia computerizzata e conseguente ricostruzione in 3D volume rendering, in modo tale da avere dei riferimenti fisiologici validi che ci possano permettere un approccio più adeguato nella valutazione/gestione di soggetti affetti da lussazione di rotula.

Nell’ottica di compiere studi di allineamento funzionali, sia ai fini di una diagnosi clinica sia ai fini di una eventuale pianificazione chirurgica, uno studio ad alta ripetibilità come questo non può che assumere un forte valore pratico per il medico veterinario stesso.

Teniamo presente che gli angoli da noi trattati risultano importanti per le seguenti valutazioni:

1. aLDFA ci permette di valutare il grado di varo/valgo distale femorale. 2. FT ci permette di valutare il grado di anteversione del collo femorale. 3. mMPTA ci permette di valutare il grado di varo/valgo prossimale

tibiale.

4. TT 1 e TT 2 ci permettono di valutare il grado di torsione tibiale. Tutti questi parametri concorrono a darci una stima del corretto oppure scorretto all’allineamento dei segmenti ossei dell’arto pelvico, fattore cruciale nell’eventuale sviluppo di lussazione di rotula.

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Discuteremo in seguito ad uno ad uno i risultati delle nostre misurazioni, confrontandoli con studi riportati in letteratura. Visto che abbiamo voluto considerare tuti gli angoli importanti nella gestione di animali affetti da lussazione di rotula, ogni nostra misurazione sarà paragonata con uno o al massimo due degli angoli trattati da alcuni degli autori presenti in letteratura, così come riportato in tabella 3.

Tabella 3: valori medi associati alle relative deviazioni standard dei vari autori inseriti in bibliografia, ottenuti da studi condotti utilizzando la TC (Dudley e coll, 2006; Yasukawa e coll, 2016; Aper e coll, 2005)_.

aLDFA

Quest’angolo risulta combaciare perfettamente con i valori riportati da Dudley; mentre risulta differire di circa 8° in più sul valore medio rispetto allo studio di Yasukawa. Ciò probabilmente potrebbe essere riferibile al fatto che Dudley ha utilizzato un campione di studio con soggetti che presentavano taglie similari al nostro, mentre Yasukawa ha incentrato il proprio studio su cani di piccola taglia, valutando solo soggetti appartenenti alla razza del barbone nano (Dudley e coll, 2006; Yasukawa e coll, 2016)_.

aLDFA FT mMPTA TT I TT II

Dudley, 2006 98,8 ± 3,3 19,6 ± 7.9 Yasukawa, 2016 90,3 ± 2,8 19,8 ± 4.6 94,8 ± 2,1 11,3 ± 4,3 Aper, 2005 4,15 ± 4,33 12,10 ± 3,99 Nostri valori 98 ± 2,5 37,3 ± 5,3 94,2 ± 1,6 8,4 ± 3,9 -15,2 ± 5,7

43 FT

Quest’angolo si discosta molto dai valori medi riportati in letteratura (Dudley e coll, 2006; Yasukawa e coll, 2016)_{. Il nostro valore medio risulta essere di circa 17°}

maggiore rispetto a tali studi. Ciò probabilmente è riconducibile alla metodica di ricostruzione tomografica che abbiamo utilizzato. bisogna tenere presente che questo argomento è di forte attualità tra i radiologi ortopedici, ed esistono ancora poche certezze su quello che viene definito “metodo corretto”. Una delle maggiori complicazioni quando si parla di ottenere un’immagine adeguata ai fini della misurazione di quest’angolo, è quella di definire in maniera corretta i limiti del collo femorale. In particolare il margine craniale risulta spesso difficilmente definibile in un’immagine assiale standard; questo perché in tale proiezione l’errore più frequente è quello di considerare e successivamente includere nelle misurazioni una porzione della fossa trocanterica (Petazzoni, 2008; Garofalo; 2016)_{. A partire da questa}

segnalazione abbiamo provato ad esporre in maniera più visibile i limiti del collo femorale, inclinando verso il basso il femore rispetto ad una proiezione assiale standard (Figura 20).

Come potete osservare meglio nella figura 20, inclinando di qualche grado verso il basso il femore, abbiamo cercato di evitare eventuali errori da sovrapposizione.

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Figura 20: immagine assiale standard a sinistra e immagine assiale leggermente inclinata a destra; la freccia a destra indica il limite dorsale del collo femorale. Come si può osservare dall’immagine sinistra il margine dorsale collo femorale può confondersi con parte della fossa trocanterica a differenza dell’immagine di destra.

mMPTA

Comparando i nostri risultati, con quelli di Yasukawa, possiamo osservare una quasi assoluta corrispondenza del valore medio ottenuto (Yasukawa e coll, 2016)_.

TT I

Comparando i nostri risultati con quello di Aper, il nostro valore medio si discosta di circa 4° gradi in più, mentre sono circa 3° gradi in meno rispetto allo studio di Yasukawa (Aper e coll, 2005; Yasukawa e coll, 2016)_.

45 TT II

Comparando i nostri risultati con quello di Aper il nostro valore medio si discosta di circa 3° in meno rispetto al valore medio di quest’ultimo (Aper e coll,

2005)_.

Per quanto riguarda anche il TT I e il TT II le differenze tra i nostri valori e quelli degli autori citati potrebbero essere sempre riferibili alle differenti tipologie di campioni oggetto di studio nei diversi lavori.

Più in generale ulteriori differenze oltre all’eventuale variazioni dovute al campione di studio potrebbero essere riferibili anche agli eventuali macchinari utilizzati, in quanto a maggior dettaglio, durante l’esecuzione dello studio, corrisponde migliore resa d’immagine durante la ricostruzione dei segmenti ossei studiati; per cui ne consegue una più accurata rilevazione delle misure oggetto di studio.

Teniamo presente che i lavori ritrovati in letteratura presentano campioni di soggetti spesso molto differenti tra loro, in quanto a razze e conseguenti taglie. Per cui a queste diverse categorie morfologiche, non possono che corrispondere un’ampia gamma di valori angolari.

Gli studi qua citati prendevano in considerazione i seguenti campioni di soggetti:

1. Aper con 10 cani con peso compreso tra 21,8-40 Kg appartenenti alle seguenti razze: Husky, Chow-chow, Pit-bull, 6 meticci appartenente ad incroci di razze di grossa taglia.

2. Dudley con 9 cani con peso compreso tra i 20-30 Kg, tutti meticci appartenenti a razze di medio-grossa taglia.

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3. Yasukawa con 35 cani appartenenti alla razza del Barbone nano, per cui cani leggeri di piccola taglia.

Detto ciò, abbiamo voluto applicare la veridicità dei nostri risultati ad un caso clinico.

Parliamo di Merlino, un cane maschio di circa 12 mesi appartenente alla razza Labrador che presenta una zoppia posteriore destra. Clinicamente viene diagnosticato un problema di lussazione mediale di rotula destra. Si è proceduto da prima ad uno studio radiologico con soggetto in sedazione. Quest’ultimo ha confermato un problema di lussazione mediale di rotula destra (Figura 21 e 22).

Figura 21: a sinistra una proiezione caudo-craniale di tibia; a destra una proiezione medio-laterale di tibia.

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Figura 22: proiezione a pelvi ventro-dorsale. Si può osservare la lussazione mediale della rotula destra.

Dopo di che è stato effettuato uno studio allineamento utilizzando la tomografia computerizzata al termine della quale si è proceduto ad acquisire le nostre immagini in 3D volume rendering (Figure 23 e 24).

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Figura 23: a sinistra abbiamo una visione assiale di femore destro; a sinistra abbiamo una visione frontale di femore destro.

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Figura 24: a sinistra abbiamo una visione frontale di tibia destra; al centro abbiamo una visione assile di tibia destra; a destra abbiamo una visione assiale inclinata di qualche grado di tibia destra.

Infine abbiamo effettuato le dovute misurazioni e le quali sono state riportate in tabella 3.

aLDFA FT mMPTA TT I TT II

Cecchetti 107 33,1 95,6 12 -11,3

Nostri

valori 98 ± 2,5 37,3 ± 5,3 94,2 ± 1,6 8,4 ± 3,9 -15,2 ± 5,7

Tabella 3: raffronto misurazioni del caso clinico di studio con le medie e deviazioni standard oggetto del nostro studio.

Come possiamo osservare dai 5 valori osservati il nostro caso clinico presenta un aumento marcato dell’aLDFA. Tale valore ci indica innanzitutto che il segmento osseo alterato risulta essere solo la porzione dell’epifisi

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distale femorale, mentre porzione prossimale femorale e tutta la tibia presentano degli angoli che rientrano nel range di normalità. Per cui ciò che il soggetto presenta è un aumento marcato, rispetto al grado fisiologico, di varo distale femorale. Questo è un caso in cui possiamo osservare l’associazione tra tale deformità scheletrica e la lussazione di rotula stessa.

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CAPITOLO 7

CONCLUSIONI

Attraverso questo lavoro abbiamo cercato di definire uno standard per le misurazioni delle deformità angolari del femore e della tibia nei cani di razza Labrador in modo tale da avere dei riferimenti fisiologici validi che ci possano permettere un approccio più adeguato nella valutazione/gestione di soggetti affetti da lussazione di rotula.

Ad oggi possiamo sostenere che, se la clinica risulta essere la solida base per una corretta diagnosi di tale affezione, è altresì fondamentale fornire al medico ortopedico informazioni dettagliate in merito ad eventuali deformità angolari riscontrare, attraverso l’uso di una diagnostica per immagini avanzata.

Infine, il valore di questo studio potrà essere ancor più compreso durante la gestione pratica di pazienti affetti da tale patologia, in cui le alterazioni angolari provocate dalle deformità ossee potranno essere messe in risalto e comparate rispetto a degli standard fisiologici. Ciò non potrà che contribuire in maniera significativa ad aiutare il chirurgo, durante i normali planning preoperatori, a comprendere come ridurre al minimo eventuali errori propri degli interventi stessi.

52 Bibliografia

Aper R., Kowaleski MP., Apelt D., et al. (2005). Computed tomographic determination of tibial torsion in the dog. Veterinary Radiology & Ultrasound. 46: 187-192

DeAngelis M. (1971). Patellar luxation in dogs. Veterinary clinics of North America 1, 403-415.

Dudley, RM., Kowaleski, MP., Drost WT., et al. (2006). Radiographic and computed tomographic determination of femoral varus and torsion in the dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, 47(6), 546-552. 


Garofalo G. (2016). Studio anatomico di allineamento femorale nei cani di razza Labrador con metodica di ricostruzione tomografica. Pisa (PI): Dipartimento si Scienze Veterinarie.

Mortellaro CM., Petazzoni M., Vezzoni A. (2008). Atlante BOA. 1° ed. Milano.

Petazzoni M., Jaeger GH. (2008). Atlas of Clinical Goniometry and Radiographic Measurements of the Canine Pelvic Limb. 2° ed.

Putnam RW. Patellar Luxation in the Dog. (1968). Master’s thesis, University of Guelph, Ontario, Canada. 24: 234-240.

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Yasukawa S., Edamura K., Tanegashima K., et al. (2016). Evaluation of

bone deformities of the femur, tibia, and patella in Toy Poodles with medial patellar luxation using computed tomography. Vet Comp Orthop Traumatol.29(1):29-38.

Singleton WB. (1969). Surgical correction of stifle deformities in the dog. J Small.Anim.Pract.10:59–69.

Singleton WB. (1969). The surgical correction of stifle deformities in the dog.J.SmallAnim.Pract.10-59.

Vezzoni A. (2012). Lussazione della rotula: selezione del paziente per la scelta delle diverse opzioni di trattamento. TUTTO SULLA LUSSAZIONE DELLA ROTULA. Cremona: SIOVET.

54 Ringraziamenti

Esiste forse un modo, un metro, un perché che possano determinare la maniera più adeguata per provare gratitudine e magari successivamente esprimerla? Quando si ringrazia, si da vita per caso ad un concetto, un’idea o qualcos’altro? Beh cosa posso dire…

… È oramai un anno e mezzo che mi godo a pieno questo sentimento; proprio come un fiume sotterraneo che cerca la sua via di fuga. E me lo godo anche qui, proprio su queste pagine!!!

Ebbene si, come ogni cosa autentica della vita semplicemente accade, si percepisce, si sente e di conseguenza probabilmente troverà anche un modo per “uscire” ... Queste pagine non possono che essere “la mia via di fuga”; un mezzo attraverso cui attingere per esprimere ciò che sento, ciò che ho maturato in questi anni, ciò che pulsa con particolar intensità da così poco tempo!!!

Per me quando siamo grati, siamo semplicemente felici!!! La gratitudine non è altro che espressione di felicità!!!

Un'altra cosa… Qua le variabili in gioco sono moltissime… Ma un fattore senza dubbio determinate sono proprio le persone che ci stanno attorno!!! Te sei tanto fondamentale almeno quanto lo sono gli altri… Una persona triste, se entra in una stanza crea un certo tipo di atmosfera mentre una persona felice ne crea tutt’altra!!! Esiste il tuo percorso, esistono quelli degli altri, ma spesso risulta difficile comprenderne i limiti; proprio perché nella vita le strade si incrociano e lasciano ovunque delle tracce in noi. Ad ognuno

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spetta condurre la barca con la consapevolezza che c’è chi ti può affondare e chi invece può aiutarti a crescere e proseguire nel tuo viaggio!!!

Infine comprendere e far tesoro d’ogni esperienza, nel bene così come nel male... Scontato.... Banale... Forse si ma non troppo...

Ops... Un attimo... Meglio non uscire troppo, qui il tema è uno!!! Siamo qua per ringraziare, per cui procediamo, tracciando una “rotta” che non segue alcun ordine d’importanza ma semplicemente fluisce così come viene...

... Grazie alla mia famiglia, prima di tutto perché osservando e vivendo qui dentro ho compreso cosa voglio e cosa non voglio nella mia vita...

Scontato.... Banale... Forse si ma non troppo... Se oggi taglio questo traguardo sicuramente lo devo anche a voi… Ale… Frà… Mamma… Pà… Grazie…Adesso tocca rifarci qualche bel giro in moto!!! Scontato.... Banale... Forse si ma non troppo...

Un Grazie con abbraccio anche ai miei cugini Giulia, Pietro, Tommy coi quali negli ultimi anni ho condiviso momenti davvero bellissimi in loro compagnia!!! Zia Anna, Michela, Zio Luca…. Grazie di tutto e per tutto… Nonna è stato un anno difficile e purtroppo l’orizzonte non si prospetta dei migliori… Questo momento è anche per te e per il Nonno, grande assente di oggi, ma grande presenza di sempre… A volte ancora ricordo il suono della sua voce quando vi chiamavo a casa e lui rispondeva… Io: “nonno vengo a cena da voi sta sera”. E lui puntuale rispondeva: “E si capisce” … Vi voglio bene e Grazie…

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… Giulia… Grazie… Dentro il tuo sangue scorre il Rock e il tuo cuore vibra al ritmo del Jazz… È davvero bello potersi sentire così in sintonia con una persona… L’incontro più bello, inaspettato e dai risvolti sorprendenti di quest’anno… Scoprirti e continuare a farlo è qualcosa di splendido e sorprendete… Grazie…

…Robbo Grazie perché attraverso la musica, le tue lezioni ed insegnamenti ho potuto comprendere dei pezzetti di me che fino ad allora mi erano sconosciuti. Tu, la chitarra, la musica siete sempre stati un’occasione... La cosa fondamentale che ho imparato da te è stata: “nella vita così come nella musica si sempre interprete di te stesso!!!”. “Lo strumento suona e la musica esce solo se tu sei “accordato” su te stesso!!!” ...Grazie...

…E di nuovo Grazie Rob… perché sempre attraverso di te ho scovato il centro Yoga Shanti!!! Qua molte persone hanno contribuito e ancora contribuiscono a regalarmi splendidi momenti di pura condivisione... Due in particolare sono state le persone che davvero mi hanno colpite nel profondo. Uno il caro Elia, un uomo il cui impegno verso la vita e gli altri non sono esprimibili con delle banali parole… Qua è il caso di dire, un incontro non può che valere più di 1000 parole... Un Uomo, il cui sguardo e sorriso mi hanno sempre riempito di gioia, forse proprio perché “autostrade” del suo animo così gentile!!! L’altro è Sergio, la guida del centro!!! Ma guai a chiamarlo maestro, potrebbe arrabbiarsi!!! Le sue “lezioni” durante tutti questi anni, hanno riacceso e riaperto il dibattito su me stesso, spalancando una finestra, con gentilezza e consapevolezza. Mi ha regalato un modo di vedere le cose unico, stimolando continuamente la mia curiosità nei riguardi di una cultura così vasta e singolare come quella Indiana... Il sentire è il

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punto... Metterci anima e corpo nella vita nel bene così come nel male ... Scontato.... Banale... Forse si ma non troppo... Grazie…

…Jessica… Grazie… Non sono mai stato un gran chiacchierone delle mie cose diciamo... Eppure i confronti più belli su me stesso gli ho avuti proprio con te... Anche tu hai spalancato finestre, aperto portoni, messo mano a serrature ed aiutato a ripulire armadi polverosi!!! Sei una persona di cuore che è riuscita a portarmi oltre certi miei limiti e a frantumarli... Letteralmente con te, per mano, posso dire di aver scalato la “montagna”, con la consapevolezza che ognuno di noi, in qualsiasi momento rischia sempre di cadere, per cui consapevolezza, animo e ascolto, sempre... Grazie...

…Nik che dire… Grazie… l’unica persona che posso effettivamente definire l’amico di sempre… Si può dire che siamo cresciuti insieme… Dall’adolescenza ad oggi (non è il titolo di un filmetto!!!), con tutti i cambiamenti che ciò ha comportato… Dagli stop bucati in moto con già un braccio ingessato, giusto per non farsi cogliere letteralmente impreparati, cantando a squarcia gola i nomadi!!! Alle “funamboliche” serate al mama non che indimenticabili giornate in spiaggia e sulle alture trentine… Grazie davvero… Quante risate fatte e quante ancora ce ne auguro!!!... Sempre Grazie a te ho conosciuto moltissime persone… No non mi riferisco semplicemente a tutte le tue girls… Ma anche altri, che poi a ruota hanno portato altre conoscenze… Matteo ad esempio è un di questi e un Grazie va anche a lui, col cuore… Con lui ho trascorso alcune delle serate più divertenti della mia vita sia indoor che outdoor… Vogliamo parlare di Lol… Come diresti tu, Cristone!!!! Dio quante stragi d’ilarità… Crampi diffusi, masseteri e addominali in fiamme… Sintomi che a se stanti avrebbero potuto meritare un doveroso ricovero in ospedale… Overdose, sarebbe stata la diagnosi!!!

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Senza considerare i confronti calisthenici!!! Le birrette!!! I sigaroni!!! Le gite in montagna… E Tumazzo ahahahah…. Eh si da lì come si direbbe con lui, si è becchao er Tumazzone, anche lui compagno di risate, birrette e sigaroni; ancora ricordo, come ricorderebbe il primo pianto del proprio neonato un padre, il suo primo sussulto di vita al microfono wuoooo ahahah, quante settimante di attesa!!! Il Frenk best support ever!!! Il Cioli un