Dipartimento di Scienze Veterinarie
Corso di Laurea Specialistica in Medicina Veterinaria
“Studio dell'allineamento femoro-tibiale nei cani di razza
Labrador con metodica di ricostruzione tomografica”
Candidato: Davide Giovanni Cecchieri
Relatore: Prof.ssa Simonetta Citi Correlatore: Dott. Adrea Arcangeli Controrelatore: Prof.ssa Gloria Breghi
Riassunto/Abstract
Parte Generale
Introduzione...5 1. La lussazione di rotula ... 7 1.1 Biomeccanica ... 7 1.2 Classificazione ... 8 1.3 Lussazione mediale ... 9 1.4 Lussazione laterale ... 9 2. Nomenclatura ... 11 2.1 Piani ... 11 2.2 Assi ... 12 2.3 Linea articolare ... 14 2.4 Tipologie di deformità ... 16 2.5 Angoli di riferimento ... 183. Diagnostica per immagini ... 23
3.1 Tomografia computerizzata ... 24
3.2 Tecniche di ricostruzione bidimensionali ... 25
3.3 Tecniche di ricostruzione tridimensionali ... 25
Parte Sperimentale
Introduzione...27 4. Materiali e metodi ... 28 4.1 Esame tomografico ... 28 4.2 Presa d'immagine ... 29 4.3 Misurazioni ... 32 4.4 Analisi statistica ... 36 5. Risultati ... 376. Discussione ... 40
7. Conclusioni ... 51
Bibliografia ... 52
Riassunto
Obiettivo: questo studio si propone di trovare i valori fisiologici di alcuni degli angoli
fondamentali che definiscono il corretto allineamento femoro-tibiale per i cani di razza Labrador, permettendo così una comparazione con soggetti affetti da lussazione di rotula.
Materiali e metodi: abbiamo analizzato i femori e le tibie di 10 cani (20 femori e 20 tibie)
di razza Labrador Retriever non affetti da patologie evidenti, di età compresa tra i 12 e 14 mesi, tramite tomografia computerizzata. I femori e le tibie sono state successivamente ricostruiti tramite un software dedicato per lo studio d’immagini, nella fattispecie Horos v 2.2.0. Dopodiché abbiamo misurato gli angoli oggetto di studio.
Risultati: i valori dell’mMPTA risultano corrispondere a quelli degli studi presi in
considerazione in letteratura; aLDFA, FT, TT risultano invece discostarsi rispetto i suddetti valori per le ragioni esposte all’interno dello studio stesso.
Conclusioni: i risultati di questo studio costituiscono un database di intervalli fisiologici,
al quale futuri studi su cani affetti da lussazione di rotula potranno rifarsi.
Parole chiave: cane - Labrador - tomografia computerizzata - allineamento femoro/tibiale
Abstract
Objective: this study aims to find the physiological values of some of the fundamental
angles that define the correct femoro-tibial alignment for Labrador dogs, thus allowing a comparison with subjects affected by patellar dislocation.
Materials and methods: we have analyzed the femurs and tibials of 10 dogs (20 femurs
and 20 tibials) of the Labrador Retriever breed were not affected by evident pathologies, aged between 12 and 14 months, by computerized tomography. The femurs and tibias were subsequently reconstructed using a software dedicated to the study of images, in this case Horos v 2.2.0. Then we measured the angles object of study.
Results: the mMPTA values correspond to those of the studies taken into consideration
in the literature; aLDFA, FT, TT, on the other hand, differ from the aforementioned values for the reasons set out in the study itself.
Conclusions: the results of this study constitute a database of physiological intervals, to
which future studies on dogs suffering from patellar dislocation may be repeated.
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PARTE GENERALE
INTRODUZIONE
Le patologie rotazionali dell’arto posteriore dei nostri cani sono problematiche ampiamente diffuse.
Scartando l’ipotesi traumatica, queste patologie spesso non sono altro che delle problematiche dovute a delle deformità angolari preesistenti. Queste anomalie non fanno altro che incidere negativamente sulla fisiologica biomeccanica dell’arto posteriore in questione, generando di conseguenza alcune delle patologie ortopediche più diffuse e note. Una fra tutte per incidenza, interesse clinico e diagnostico risulta sicuramente essere la lussazione di rotula.
Per una corretta diagnosi è imprescindibile un’approfondita visita clinica ortopedica, il cui riscontro più frequente risulta essere una zoppia posteriore, permanente o saltuaria, e ciò spesso risulta essere direttamente collegato alla gravità della lussazione stessa. Una volta caratterizzata la problematica dal punto di vista clinico, ciò che si rende necessario fare è uno studio della problematica attraverso procedure di diagnostica avanzata quali:
- Studio radiografico. - Risonanza Magnetica.
- Tomografia computerizzata.
Tutto ciò risulta imprescindibile sia da un punto di vista diagnostico che chirurgico. Infatti gli stessi interventi ortopedici richiedono sempre più
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informazioni dettagliate e precise attraverso delle misurazioni oggettive sulle quali basare gli interventi stessi.
Scopo di questo è di studiare nel dettaglio l’anatomia fisiologica femoro-tibio-rotulea in un campione di cani di razza Labrador di circa 1 anno di età, senza alcuna manifestazione clinica evidente, attraverso delle misurazioni su modelli tridimensionali ricostruiti da immagini TC, in modo tale da poter fornire un modello di riferimento per il soggetto affetto da patologia rotazionale.
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CAPITOLO 1
LA LUSSAZIONE DI ROTULA
Lussazione di Rotula è un’affezione ortopedica si presenta come una dislocazione mediale o laterale della rotula rispetto alla propria fisiologica sede nella troclea femorale ed è una problematica riscontrabile in numerose razze. Si è osservata un’incidenza maggiore di dislocazioni laterali nelle razze di grossa taglia mentre la dislocazione mediale risulta colpire maggiormente razze di piccola o media taglia; infine tale patologia spesso può essere riscontrata su entrambe gli arti (Mortellaro e coll, 2008).
1.1 Biomeccanica
La rotula è un sesamoide del tendine del muscolo quadricipite femorale che alloggia nella troclea femorale; assieme a quest’ultima mantiene costante l’asse d’azione del muscolo stesso, aumentandone al contempo il braccio di leva e contribuendo alla stabilità anteriore e rotazionale dell’articolazione del ginocchio (DeAngelis, 1971).
Durante la contrazione del muscolo quadricipite femorale si genera una forza di trazione rettilinea sulla rotula, che si sviluppa lungo l’asse della troclea e che si ripercuote sulla tuberosità tibiale attraverso il legamento tibio-rotuleo. Per un corretto funzionamento del sistema è necessario un corretto allineamento assiale dei capi ossei, in quanto la rotula deve trovarsi perfettamente in linea con questi ultimi; più precisamente prossimalmente
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con il femore e distalmente con la tibia, in quanto trazioni non allineate non farebbero altro che forzare un eventuale lussazione.
1. 2 Classificazione
Clinicamente seguendo una scala proposta da Putnam e Singleton abbiamo: - Grado 0: non è possibile lussare la rotula durane la visita clinica. - Grado I: la rotula lussa quando viene applicata una pressione digitale,
solitamente a ginocchio esteso, ma ritorna in sede appena viene interrotta la pressione.
- Grado II: la rotula lussa quando viene applicata una pressione digitale e tende a rimanere lussata. Tuttavia, può essere ridotta e rimanere quasi sempre in sede.
- Grado III: la rotula è quasi sempre lussata, ma può essere temporaneamente ridotta nel solco trocleare mediante pressione digitale.
- Grado IV: la rotula si trova sempre in posizione lussata e non può essere ridotta nel solco trocleare (Figura 1) (Putnam, 1968; Singleton, 1969).
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La lussazione rotulea inoltre potrà essere definita come mediale o laterale a seconda di dove possiamo osservare tale dislocazione.
1.3 Lussazione mediale
La lussazione mediale vede implicata la combinazione di una o più delle seguenti deformità scheletriche.
Femore:
- Ridotta anteversione del collo.
- Torsione esterna del condilo femorale. - Varo distale del femore.
Tibia:
- Valgo prossimale della tibia.
- Rotazione interna del plateau tibiale. - Torsione esterna della tibia distale.
- Posizionamento mediale della tuberosità tibiale (Vezzoni, 2012).
1.4 Lussazione laterale
La lussazione laterale vede implicata la combinazione di una o più delle seguenti deformità scheletriche.
10 Femore:
- Aumentata anteversione del collo del femore. - Torsione interna del condilo femorale.
- Valgo distale del femore.
Tibia:
- Varo prossimale della tibia.
- Rotazione esterna del plateau tibiale. - Torsione interna della tibia distale.
- Posizione laterale della tuberosità tibiale (Vezzoni, 2012).
Negli ultimi anni si è compreso che la lussazione di rotula è
sempre una conseguenza di un alterato allineamento scheletrico di entità variabile e tipo differenti. Come è semplice comprendere, ovviamente maggiore è il livello delle alterazioni scheletriche maggiore sarà il grado della lussazione stessa (Vezzoni, 2012).
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CAPITOLO 2
NOMENCLATURA
2.1 PianiLa posizione di qualsiasi punto nel corpo di un animale può essere localizzata facendo riferimento a tre piani anatomici perpendicolari tra loro (Figura 2).
12 Piano Sagittale
Il piano sagittale mediale è orientato in senso cranio caudale e divide il corpo in due metà uguali una a destra ed una a sinistra. Gli ulteriori piani paralleli che possiamo derivare assumono il nome di paramediani, ognuno dei quali ha una faccia mediale o interna ed una faccia laterale o esterna.
La superficie o la parte anatomica più vicina al piano sagittale mediano è definita mediale, mentre quella più lontana è definita laterale.
Piano Frontale
Il piano frontale attraversa il corpo in senso latero-laterale e lo divide in una porzione anteriore o craniale ed una posteriore o caudale. La superficie o la parte anatomica più vicina alla porzione anteriore dell’animale viene detta craniale mentre la parte anatomica più vicina alla porzione posteriore dell’animale viene detta caudale.
Piano trasverso
È il piano orizzontale che divide il corpo dell’animale in una porzione superiore o dorsale ed una porzione inferiore o ventrale. La parte anatomica più vicina alla colonna vertebrale viene definita prossimale mentre contrario la parte anatomica più lontana alla colonna vertebrale è definita distale
(Petazzoni, 2008).
2.2 Assi
Asse anatomico
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epifisario, metafisario e diafisario dell’osso congiungendo le due estremità articolari. Quest’asse può essere dritto o curvo a seconda della conformazione del raggio osseo e del punto medio delle articolazioni. L’asse anatomico è una singola linea curva che passa al centro dell’osso ma, per ragioni di praticità, è pratica comune fare riferimento ad un distinto asse anatomico prossimale e ad un’asse anatomico distale. Questa misura è importante per la valutazione delle deviazioni assiali dell’osso (Figura 3).
Asse meccanico
L’asse meccanico di un segmento osseo è l’asse che congiunge i centri articolari delle due articolazioni fra cui è compreso (Figura 3) (Petazzoni, 2008).
14 2.3 Linea articolare
La linea di riferimento articolare è la retta passante per due punti di riferimento a livello di una articolazione.
Per quanto riguarda il femore tale linea di riferimento articolare prossimale è la retta passante per il centro della testa femorale (A) e l’apice prossimale del grande trocantere (B); mentre la linea di riferimento articolare distale risulta essere la retta passante per i punti di massima convessità distale dei condili laterale (P) e mediale (P’) (Figura 4).
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Per quanto riguarda la tibia la linea di riferimento prossimale è la retta passante i punti distali delle concavità del condilo mediale e del condilo laterale (j); mentre la linea di riferimento articolare distale risulta essere la retta passante per i punti prossimali della cavità della coclea mediale e laterale (k) (Figura 5).
16 2.4 Tipologie di deformità
Le deformità scheletriche si possono suddividere in alterazioni di un singolo osso (deformità angolari) e in deformità di più capi ossei concorrenti a formare un’articolazione (deformità angolari articolari) (Petazzoni, 2008).
Deformità angolari
Varismo: deformità nella quale la terminazione prossimale o distale
dell’osso flette all’interno verso il piano sagittale mediano del corpo.
Valgismo: deformità nella quale la terminazione prossimale o distale
dell’osso flette all’esterno, in senso opposto al piano sagittale mediano.
Recurvato: deformità nella quale la terminazione prossimale o distale
dell’osso flette cranialmente.
Procurvato: deformità nella quale la terminazione prossimale o distale
dell’osso flette caudalmente.
Torsione: deformità nella quale una terminazione dell'osso (per convenzione
quella distale) ruota internamente o esternamente intorno all'asse maggiore, generando rispettivamente una torsione interna o una torsione esterna.
17 Deformità angolari articolari
Varismo articolare: alterato rapporto tra assi anatomici dei segmenti ossei
prossimali e distali ad un'articolazione, che determinano una deviazione laterale della porzione distale dell'arto.
Valgismo articolare: alterato rapporto tra assi anatomici dei segmenti ossei
prossimali e distali ad un'articolazione, che determinano una deviazione mediale della porzione distale dell'arto.
Recurvato articolare: alterato rapporto tra assi anatomici dei segmenti ossei
prossimali e distali ad un'articolazione, che determinano una deviazione craniale della porzione distale dell'arto.
Procurvato articolare: alterato rapporto tra assi anatomici dei segmenti ossei
prossimali e distali ad un'articolazione, che determinano una deviazione caudale della porzione distale dell'arto.
Rotazione articolare: alterato rapporto tra i segmenti ossei prossimali e
distali ad un'articolazione nel quale uno dei due (per convenzione quello distale) risulta ruotato internamente o esternamente intorno al piano articolare, generando rispettivamente una rotazione interna o una rotazione esterna (Petazzoni, 2008).
18 2.5 Angoli di riferimento
In letteratura troviamo numerosi angoli di riferimento per la valutazione del corretto allineamento degli arti pelvici. In questo studio ci soffermeremo a valutare l’aLDFA, l’FTA, l’mMPTA e la TT (Aper e coll, 2005; Dudley e coll, 2006; Yasukawa e coll, 2016). Detto ciò li descriveremo singolarmente utilizzando la seguente
nomenclatura:
- In funzione dell’asse di riferimento abbiamo l’asse meccanico (m) e l’asse anatomico (a).
- In funzione dell’orientamento nello spazio abbiamo laterale (L), mediale (M), craniale (Cr) e caudale (Ca).
- In funzione del segmento osseo misurato abbiamo prossimale (P) e distale (D).
- In funzione dell’osso misurato abbiamo femore (F) e tibia (T).
I cinque angoli sono:
1. aLDFA l’angolo anatomico latero-distale del femore:
è l’angolo determinato dall’intersezione tra l’asse anatomico del femore e la linea di orientamento articolare distale di femore piano frontale (Figura 6).
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Figura 6: aLDFA l’angolo anatomico latero-distale del femore (Petazzoni, 2008).
2. FT, FTA angolo di torsione femorale o anteversione:
angolo misurato all’intersezione tra l’asse di testa e collo femorale FHNA e l’asse transcondilare TCA (Figura 7).
20 3. mMPTA angolo meccanico medio-prossimale di tibia:
angolo misurato tra l’asse passante per il punto più distale dei condili tibiali e l’asse meccanico della tibia (Figura 8).
Figura 8: mMPTA angolo meccanico medio-prossimale di tibia (Petazzoni, 2008).
Un ulterioriore fattore di particolare importanza nella valutazione morfo anatomica risulta essere la valutazione del grado di torsione tibiale.
21 4. TT torsione tibiale metodo I:
calcolato tra l'asse transcondilico tibiale (TC) e l'asse tangente al margine craniale dell'estremità distale della tibia (CNT) (Figura 9).
Figura 9: l'asse transcondilico tibiale (TC) e l'asse tangente al margine craniale dell'estremità distale della tibia (CNT) (Aper e coll, 2005).
5. TT torsione tibiale metodo II:
calcolato tra l’asse condilare caudale (CdC) e l’asse tangente al margine caudale dell’estremità distale della tibia (CdT) (Figura 10).
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Figura 10: l'asse condilare caudale (CdC) e l'asse tangente al margine caudale dell'estremità distale della tibia (CdT) (Aper e coll, 2005).
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CAPITOLO 3
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Quando ci si approccia a studiare le deformità ossee osservabili nella lussazione di rotula, occorre condurre uno studio anatomico di allineamento. Il nostro studio volge la propria attenzione proprio nella valutazione dell’allineamento femoro-tibio-rotuleo.
Gli strumenti necessari, dai quali risulta possibile estrapolare delle immagini adeguate, ai fini di ottenere uno studio accurato di questi segmenti ossei risultano essere:
- Studio radiografico.
- Risonanza magnetica (RM). - Tomografia computerizzata (TC).
Come si può facilmente intuire, nella pratica clinica, la diagnostica per immagini è uno strumento fondamentale, ai fini di una valutazione completa di pazienti affetti da lussazione di rotula e nella preparazione di eventuali interventi chirurgici, volti a correggere la suddetta problematica.
Ad oggi si è potuto appurare che mettendo a confronto studi radiografici con immagini derivati da una tomografia computerizzata proprio a quest’ultima va il merito di consentire misurazioni più veritiere (Dudley e coll, 2006).
24 3.1 Tomografia computerizzata
In questa sede abbiamo optato per la TC come strumento di diagnostica per ottenere le immagini sulle quali abbiamo effettuato le nostre misurazioni goniometriche.
La Tomografia Computerizzata è una tecnica di Diagnostica per Immagini che fornisce immagini tomografiche (cioè, di fette o slices) disegnando i vari organi e tessuti sulla base della loro densità, rilevata grazie all’attenuazione di un fascio di raggi X che attraversa il paziente da differenti punti di vista. Le immagini TC, inoltre, sono di tipo digitale, cioè sono il frutto di calcoli numerici eseguiti da un computer, che converte la densità dei tessuti attraversati dai raggi X in livelli di grigio.
Uno strato più o meno sottile del corpo viene attraversato da un fascio di raggi X altamente collimato, prodotto da un tubo che ruota intorno al paziente, in maniera consensuale a dei rivelatori (detettori) posti al di là del paziente.
I dati relativi all’attenuazione del fascio, ottenuti dai diversi “punti di vista”, vengono inviati ad un elaboratore che, attraverso complessi algoritmi matematici, ricostruisce le immagini delle strutture anatomiche presenti nello strato considerato. La visualizzazione a strati delle strutture anatomiche elimina il problema della sovrapposizione presente invece nell’esame radiografico.
Ogni strato corporeo viene suddiviso dalla macchina in unità di volume elementari (VOlume x ELement = Voxel). L’attenuazione del fascio viene calcolata per ogni singolo voxel. Le dimensioni dei voxel dipendono dalla collimazione del fascio e dal numero e dalle dimensioni dei singoli detettori.
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In TC, quindi, il dataset è costituito da una serie di slices assiali parallele tra loro. Queste possono essere visualizzate in serie sul piano originario sul quale sono state effettuate oppure essere elaborate con tecniche di postprocessing.
3.2 Tecniche di ricostruzione bidimensionali
Multilplanar Reconstruction (MPR) è il più semplice e comune metodo di rappresentazione dei dati. Viene generato un volume sommando le slices assiali, dopodiché il software taglia questo volume in slices su piani diversi, generalmente ortogonali.
I software più recenti consentono la ricostruzione su piani non ortogonali (obliqui) prendendo angoli e direzioni variabili, così da consentire la scelta del piano ottimale per la visualizzazione delle strutture.
3.3 Tecniche di ricostruzione tridimensionali
Maximum Intensity Projection (MIP), Minimum Intensity Projection (Min-IP) e Average Intensity Projection (A(Min-IP) rappresentano le più utilizzate tecniche tridimensionali di sommazione di più slices su piani paralleli in un'unica immagine. Questa immagine ottenuta avrà per ogni suo punto un valore sulla
scala dei grigi uguale al valore massimo presente nello stesso punto tra tutte le slice (MIP), al valore minimo presente nello stesso punto tra tutte le slice (Min-IP) o al valore medio (AIP).
Le tecniche di ricostruzione di modelli tridimensionali sono invece il Volume Rendering e il Surface Rendering.
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Il Volume Rendering consiste nella ricostruzione volumetrica di tutti i voxel scansionati, attribuendo ad ognuno una colorazione in funzione alla sua radiodensità rilevata.
Il Surface Rendering consiste invece nella ricostruzione tramite algoritmi che approssimano la superficie dell’oggetto in studio ad insiemi di primitive bidimensionali (poligoni, generalmente triangoli) adiacenti tra loro. Si ottiene così l'immagine della sola superficie, senza il peso delle informazioni collegate a ciò che è presente all’interno.
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PARTE SPERIMENTALE
INTRODUZIONE
Per questo studio allineamento femore-tibio-rotuleo, abbiamo preso in considerazione dieci cani provenienti dalla Scuola Nazionale Cani guida per ciechi di Scandicci (FI), arrivati presso l’Ospedale Didattico “Mario Modenato” del dipartimento di Scienze Veterinarie dell’università di Pisa, tra ottobre 2015 e novembre 2017. Dopo aver effettuato le normali procedure di screening a cui vengono sottoposti questi soggetti ai fini della loro carriera, si è proceduto ad effettuare uno studio allineamento per gli arti posteriori per un totale di quaranta arti analizzati per mezzo della tomografia computerizzata.
I 10 soggetti, dei quali 3 maschi e 7 femmine, erano tutti appartenenti alla razza Labrador Retriever, di età compresa tra i 12 e i 14 mesi ed un peso compreso tra 28.3 e 33.6 kg. Tutti i cani presentavano visita clinica non indicativa di alcuna patologia in atto.
Per poter effettuare questo studio, è stato necessario un software specifico per l’elaborazione dei file in formato “.dcm” che permettesse di creare ricostruzioni tridimensionali ed effettuare le adeguate misurazioni. Come software dedicato abbiamo utilizzato Horos versione 2.2.0.
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CAPITOLO 4
MATERIALI E METODI
4.1 Esame TomograficoLo studio tomografico è stato eseguito con scanner GE HiSpeed Multi Slice, sono state effettuate scansioni elicoidali con slice di 1 mm, 140 kV, 140 mA con velocità di scorrimento del tavolo di 3 mm per tempo di rotazione. Le immagini sono state ricostruite con algoritmo per tessuti duri in slice da 0,5 mm.
I soggetti erano stati preventivamente posizionati in decubito dorsale e gli arti posteriori collocati in maniera parallela tra loro, con inclinazione a 90° delle ginocchia, femori perpendicolari al tavolo e tibie parallele allo stesso (Figura 11).
Figura 11: proiezioni “scout” effettuate prima della scansione tomografica per verificare il corretto posizionamento del cane. Nell’immagine a sinistra possiamo osservare l’inclinazione a 90° delle ginocchia e femori perpendicolari, mentre nell’immagine di destra si può osservare il parallelismo delle tibie.
29 4.2 Presa d’immagine
All’interno del nostro studio abbiamo effettuato delle misurazioni utilizzando delle ricostruzioni in 3D volume rendering (VOL), sfruttando Horos v2.2.0 come software dedicato. Questa tecnologia tridimensionale ci ha permesso di ridurre al minimo eventuali errori associati alla tecnica radiografica bidimensionale, ad esempio:
- Minor sovrapposizione delle strutture anatomiche.
- Riduzione degli artefatti, in particolare si è potuto ottenere immagini con misure più vicine al campione anatomico reale evitando eventuali alterazioni dovute alla distanza non omogene del segmento osseo rispetto alla sorgente radiogena e l’eventuale cassetta.
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Figura 12: ricostruzione 3D VOL di arti pelvici e bacino.
Successivamente, sempre attraverso alcune funzionalità del precedente software, abbiamo isolato i diversi segmenti ossei in modo tale da ottenere immagini nei nostri piani d’interesse (Figura 13 e 14).
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Figura 13: a sinistra femore in visione frontale; a destra tibia in visione frontale.
32 4.3 Misurazioni
Femore
Piano frontale: da quest’immagine dobbiamo ricavare l’asse anatomico
femorale, determinando il punto medio tra la corticale mediale e laterale rispettivamente ad 1/2 ed 1/3 della lunghezza totale del femore; dopo di che tracciando la linea che congiunge questi due punti, ricaviamo l’asse anatomico. Infine non resta che tracciare la linea articolare distale femorale che risulta, essere la linea passante per i punti più distali deli condili mediale e laterale di femore (Figura 15).
Figura 15: immagine di un femore ricostruito in sezione frontale con tracciati l'asse anatomico femorale e la linea articolare distale femorale.
33 Piano assiale: da quest’immagine dobbiamo ricavare il centro della testa
femorale ed il centro del collo femorale. La linea intercorrente i centri testa/collo corrisponde al nostro asse cervicale. Anche per quanto riguarda quest’immagine risulta poi necessario ricavare la linea articolare distale femorale come precedentemente descritto (Figura 16).
Figura 16: immagine di un femore ricostruito in sezione assiale con tracciati l'asse cervicale e la linea articolare distale femorale.
Tibia
Piano frontale: da quest’immagine dobbiamo ricavare l’asse meccanico,
semplicemente tracciando una linea passante per il centro dell’eminenza intercondiloidea e il centro della coclea tibiale. Poi risulta necessario tracciare l’asse prossimale articolare di tibia tracciando una linea passante per i punti più distali del condilo laterale e mediale tibiale (Figura 17).
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Figura 17: immagine di una tibia ricostruita in sezione frontale con tracciati l'asse meccanico e l'asse prossimale articolare di tibia.
Piano assiale: ciò che abbiamo fatto in questo piano è ricavare due immagini
per determinare il grado di torsione tibiale utilizzando due metodiche differenti.
- Metodo I: da un’immagine assiale classica di tibia abbiamo tracciato l’asse transcondilico prossimale tibiale congiungendo il punto passante per il margine caudo-laterale del solco dell’estensore lungo delle dita col punto d’inserzione del legamento collaterale mediale. Infine abbiamo tracciato la linea tangente il margine disto-craniale tibiale, ricavando così l’asse distale-craniale tibiale (Figura 18).
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Figura 18: immagine di una tibia ricostruita in sezione assiale classica con tracciati l'asse transcondilico prossimale tibiale e l'asse distale-craniale tibiale.
- Metodo II: partendo da un’immagine assiale, abbiamo sollevato di qualche grado in senso dorsale il piatto tibiale, in modo tale da esporre in maniera adeguata il margine disto-caudale tibiale. Prendendo proprio come riferimento la tangente passante per i punti più distali del margine disto-caudale tibiale abbiamo ricavato l’asse caudale distale tibiale. Infine tracciando la linea che congiunge il margine caudale del condilo mediale e laterale tibiale abbiamo ottenuto l’asse condilare caudale tibiale (Figura 19).
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Figura 19: immagine di una tibia ricostruita in sezione assiale sollevata di qualche grado con tracciati l'asse caudale distale tibiale e l'asse condilare caudale tibiale.
4.4 Analisi statistica
Per effettuare l’elaborazione statistica dei dati ottenuti, ci siamo serviti del software dedicato: MedCalcÒ.
Abbiamo eseguito una statistica di tipo descrittivo ed in particolare sono state valutate media, deviazione standard, valore massimo e valore minimo.
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CAPITOLO 5
RISULTATI
I valori ottenuti da tutte le nostre misurazioni sono riportati nella tabella 1.
aLDFA FT mMPTA TT I TT II
Frollo dx 102,3 41 95,1 6,5 -16,9 sn 96,4 38,7 92,6 4,6 -16,6 Fuxia dx 102 40 93,3 14,1 -15,9 sn 98 42,6 91 11,8 -22,5 Libera dx 95 33,9 91,7 6 -15 sn 95,8 41,2 93,8 11 -9,4 Lucrezia dx 100 22,1 94,6 6,7 -18,4 sn 102,2 30,2 96,6 9,8 -17 Lyra sx 97,2 37,4 92,1 0,2 -23,4 sn 98,7 31,2 94,9 2 -23,2 Milo dx 102,6 43,2 96,2 9 -11,6 sn 98,3 42,1 96,1 5,6 -27,2 Miranda dx 96 33,3 95,2 7,3 -14,3 sn 97,5 36,4 95,4 12,3 -12,5 Margot dx 98 40 94 8,8 -7,2 sn 97,8 38 94,4 5,4 -15,2 Trudy dx 95,4 42 94,9 9,6 -11,3 sn 96,4 40,8 93,3 8,5 -13,4 Teddy dx 95,1 38,5 95,5 14,6 -6,1 sn 95,6 32,6 92,5 13,7 -7,6
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L’analisi statistica dei dati ottenuti è riportata nella tabella 2.
Media DS Min Max
aLDFA 98 ± 2,5 95 102,6
FT 37,3 ± 5,3 22,1 43,2
mMPTA 94,2 ± 1,6 91 96,6
TT I 8,4 ± 3,9 0,2 14,6
TT II -15,2 ± 5,7 -27,2 -6,1
Tabella 2: media, deviazione standard, valore massimo e valore minimo ottenuti per ogni angolo analizzato.
Tutti i risultati ottenuti nel nostro studio sono riportati nel grafico 1. Su tale grafico possiamo osservare sull’asse delle ordinate il grado dell’angolo mentre sull’asse delle ascisse sono riportati i soggetti studiati. Infine ad ogni angolo è stato assegnato un proprio colore in modo tale da poter osservare la distribuzione dei loro valori. Infine come possiamo osservare sempre dal grafico 1, l’angolo aLDFA e l’angolo mMPTA presentano una distribuzione dei valori più omogenea rispetto ai rimanenti angoli.
39 Grafico 1: rappresenta la distribuzione dei valori per ciascuno degli angoli trattati. -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 0 5 10 15 20 25 aLDFA FT mMPTA TT1 TT2
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CAPITOLO 6
DISCUSSIONE
Nel ricercare dei valori numerici che potessero avere una significatività, ci siamo concentrati nel reperire soggetti omogenei, non solo sulla taglia, ma anche sull’età. Infatti il nostro campione coinvolge solo cani di razza Labrador, in età compresa tra i 12 e 14 mesi, tutti provenienti dallo stesso allevamento, e pertanto con le medesime caratteristiche sia di stile di vita che di alimentazione.
Sempre più, come dimostrato dalla letteratura corrente, la tomografia computerizzata, quando si parla di affezioni ortopediche, risulta essere una delle metodiche di diagnostica prescelte per l’acquisizione di immagini adeguate ai fini di una corretta diagnosi ed eventuale planning chirurgico
(Aper, 2005; Dudley, 2006; Yasukawa 2016). Ovviamente si rende necessario definire degli
standard sia per l’acquisizione d’immagine, sia per le misurazioni da condurre. Finora la maggior parte degli studi sono stati realizzati comparando immagini, e quindi misurazioni, condotte con metodiche differenti; in particolare gran parte dei lavori comparano la metodica radiografica a quella della tomografia computerizzata, al fine di identificare la metodica con maggiore sensibilità (Aper, 2005; Dudley, 2006; Yasukawa 2016).
Inoltre teniamo presente che quando parliamo di TC le immagini stesse possono essere analizzate con metodiche differenti quali MPR, MIP, 3D volume rendering.
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Come abbiamo potuto osservare i valori dei nostri dati presentano una distribuzione piuttosto omogenea. Il nostro campione è infatti omogeneo con una piccola deviazione standard così come comprovato dalla stessa elaborazione statistica.
Per cui tali risultati hanno tutte le carte in regola per essere corretti e considerati come dei valori fisiologici di riferimento.
Scopo di questo lavoro era proprio quello di fissare dei parametri di riferimento nell’acquisizione d’immagine e nelle successive misurazioni, attraverso l’uso della tomografia computerizzata e conseguente ricostruzione in 3D volume rendering, in modo tale da avere dei riferimenti fisiologici validi che ci possano permettere un approccio più adeguato nella valutazione/gestione di soggetti affetti da lussazione di rotula.
Nell’ottica di compiere studi di allineamento funzionali, sia ai fini di una diagnosi clinica sia ai fini di una eventuale pianificazione chirurgica, uno studio ad alta ripetibilità come questo non può che assumere un forte valore pratico per il medico veterinario stesso.
Teniamo presente che gli angoli da noi trattati risultano importanti per le seguenti valutazioni:
1. aLDFA ci permette di valutare il grado di varo/valgo distale femorale. 2. FT ci permette di valutare il grado di anteversione del collo femorale. 3. mMPTA ci permette di valutare il grado di varo/valgo prossimale
tibiale.
4. TT 1 e TT 2 ci permettono di valutare il grado di torsione tibiale. Tutti questi parametri concorrono a darci una stima del corretto oppure scorretto all’allineamento dei segmenti ossei dell’arto pelvico, fattore cruciale nell’eventuale sviluppo di lussazione di rotula.
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Discuteremo in seguito ad uno ad uno i risultati delle nostre misurazioni, confrontandoli con studi riportati in letteratura. Visto che abbiamo voluto considerare tuti gli angoli importanti nella gestione di animali affetti da lussazione di rotula, ogni nostra misurazione sarà paragonata con uno o al massimo due degli angoli trattati da alcuni degli autori presenti in letteratura, così come riportato in tabella 3.
Tabella 3: valori medi associati alle relative deviazioni standard dei vari autori inseriti in bibliografia, ottenuti da studi condotti utilizzando la TC (Dudley e coll, 2006; Yasukawa e coll, 2016; Aper e coll, 2005).
aLDFA
Quest’angolo risulta combaciare perfettamente con i valori riportati da Dudley; mentre risulta differire di circa 8° in più sul valore medio rispetto allo studio di Yasukawa. Ciò probabilmente potrebbe essere riferibile al fatto che Dudley ha utilizzato un campione di studio con soggetti che presentavano taglie similari al nostro, mentre Yasukawa ha incentrato il proprio studio su cani di piccola taglia, valutando solo soggetti appartenenti alla razza del barbone nano (Dudley e coll, 2006; Yasukawa e coll, 2016).
aLDFA FT mMPTA TT I TT II
Dudley, 2006 98,8 ± 3,3 19,6 ± 7.9 Yasukawa, 2016 90,3 ± 2,8 19,8 ± 4.6 94,8 ± 2,1 11,3 ± 4,3 Aper, 2005 4,15 ± 4,33 12,10 ± 3,99 Nostri valori 98 ± 2,5 37,3 ± 5,3 94,2 ± 1,6 8,4 ± 3,9 -15,2 ± 5,7
43 FT
Quest’angolo si discosta molto dai valori medi riportati in letteratura (Dudley e coll, 2006; Yasukawa e coll, 2016). Il nostro valore medio risulta essere di circa 17°
maggiore rispetto a tali studi. Ciò probabilmente è riconducibile alla metodica di ricostruzione tomografica che abbiamo utilizzato. bisogna tenere presente che questo argomento è di forte attualità tra i radiologi ortopedici, ed esistono ancora poche certezze su quello che viene definito “metodo corretto”. Una delle maggiori complicazioni quando si parla di ottenere un’immagine adeguata ai fini della misurazione di quest’angolo, è quella di definire in maniera corretta i limiti del collo femorale. In particolare il margine craniale risulta spesso difficilmente definibile in un’immagine assiale standard; questo perché in tale proiezione l’errore più frequente è quello di considerare e successivamente includere nelle misurazioni una porzione della fossa trocanterica (Petazzoni, 2008; Garofalo; 2016). A partire da questa
segnalazione abbiamo provato ad esporre in maniera più visibile i limiti del collo femorale, inclinando verso il basso il femore rispetto ad una proiezione assiale standard (Figura 20).
Come potete osservare meglio nella figura 20, inclinando di qualche grado verso il basso il femore, abbiamo cercato di evitare eventuali errori da sovrapposizione.
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Figura 20: immagine assiale standard a sinistra e immagine assiale leggermente inclinata a destra; la freccia a destra indica il limite dorsale del collo femorale. Come si può osservare dall’immagine sinistra il margine dorsale collo femorale può confondersi con parte della fossa trocanterica a differenza dell’immagine di destra.
mMPTA
Comparando i nostri risultati, con quelli di Yasukawa, possiamo osservare una quasi assoluta corrispondenza del valore medio ottenuto (Yasukawa e coll, 2016).
TT I
Comparando i nostri risultati con quello di Aper, il nostro valore medio si discosta di circa 4° gradi in più, mentre sono circa 3° gradi in meno rispetto allo studio di Yasukawa (Aper e coll, 2005; Yasukawa e coll, 2016).
45 TT II
Comparando i nostri risultati con quello di Aper il nostro valore medio si discosta di circa 3° in meno rispetto al valore medio di quest’ultimo (Aper e coll,
2005).
Per quanto riguarda anche il TT I e il TT II le differenze tra i nostri valori e quelli degli autori citati potrebbero essere sempre riferibili alle differenti tipologie di campioni oggetto di studio nei diversi lavori.
Più in generale ulteriori differenze oltre all’eventuale variazioni dovute al campione di studio potrebbero essere riferibili anche agli eventuali macchinari utilizzati, in quanto a maggior dettaglio, durante l’esecuzione dello studio, corrisponde migliore resa d’immagine durante la ricostruzione dei segmenti ossei studiati; per cui ne consegue una più accurata rilevazione delle misure oggetto di studio.
Teniamo presente che i lavori ritrovati in letteratura presentano campioni di soggetti spesso molto differenti tra loro, in quanto a razze e conseguenti taglie. Per cui a queste diverse categorie morfologiche, non possono che corrispondere un’ampia gamma di valori angolari.
Gli studi qua citati prendevano in considerazione i seguenti campioni di soggetti:
1. Aper con 10 cani con peso compreso tra 21,8-40 Kg appartenenti alle seguenti razze: Husky, Chow-chow, Pit-bull, 6 meticci appartenente ad incroci di razze di grossa taglia.
2. Dudley con 9 cani con peso compreso tra i 20-30 Kg, tutti meticci appartenenti a razze di medio-grossa taglia.
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3. Yasukawa con 35 cani appartenenti alla razza del Barbone nano, per cui cani leggeri di piccola taglia.
Detto ciò, abbiamo voluto applicare la veridicità dei nostri risultati ad un caso clinico.
Parliamo di Merlino, un cane maschio di circa 12 mesi appartenente alla razza Labrador che presenta una zoppia posteriore destra. Clinicamente viene diagnosticato un problema di lussazione mediale di rotula destra. Si è proceduto da prima ad uno studio radiologico con soggetto in sedazione. Quest’ultimo ha confermato un problema di lussazione mediale di rotula destra (Figura 21 e 22).
Figura 21: a sinistra una proiezione caudo-craniale di tibia; a destra una proiezione medio-laterale di tibia.
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Figura 22: proiezione a pelvi ventro-dorsale. Si può osservare la lussazione mediale della rotula destra.
Dopo di che è stato effettuato uno studio allineamento utilizzando la tomografia computerizzata al termine della quale si è proceduto ad acquisire le nostre immagini in 3D volume rendering (Figure 23 e 24).
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Figura 23: a sinistra abbiamo una visione assiale di femore destro; a sinistra abbiamo una visione frontale di femore destro.
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Figura 24: a sinistra abbiamo una visione frontale di tibia destra; al centro abbiamo una visione assile di tibia destra; a destra abbiamo una visione assiale inclinata di qualche grado di tibia destra.
Infine abbiamo effettuato le dovute misurazioni e le quali sono state riportate in tabella 3.
aLDFA FT mMPTA TT I TT II
Cecchetti 107 33,1 95,6 12 -11,3
Nostri
valori 98 ± 2,5 37,3 ± 5,3 94,2 ± 1,6 8,4 ± 3,9 -15,2 ± 5,7
Tabella 3: raffronto misurazioni del caso clinico di studio con le medie e deviazioni standard oggetto del nostro studio.
Come possiamo osservare dai 5 valori osservati il nostro caso clinico presenta un aumento marcato dell’aLDFA. Tale valore ci indica innanzitutto che il segmento osseo alterato risulta essere solo la porzione dell’epifisi
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distale femorale, mentre porzione prossimale femorale e tutta la tibia presentano degli angoli che rientrano nel range di normalità. Per cui ciò che il soggetto presenta è un aumento marcato, rispetto al grado fisiologico, di varo distale femorale. Questo è un caso in cui possiamo osservare l’associazione tra tale deformità scheletrica e la lussazione di rotula stessa.
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CAPITOLO 7
CONCLUSIONI
Attraverso questo lavoro abbiamo cercato di definire uno standard per le misurazioni delle deformità angolari del femore e della tibia nei cani di razza Labrador in modo tale da avere dei riferimenti fisiologici validi che ci possano permettere un approccio più adeguato nella valutazione/gestione di soggetti affetti da lussazione di rotula.
Ad oggi possiamo sostenere che, se la clinica risulta essere la solida base per una corretta diagnosi di tale affezione, è altresì fondamentale fornire al medico ortopedico informazioni dettagliate in merito ad eventuali deformità angolari riscontrare, attraverso l’uso di una diagnostica per immagini avanzata.
Infine, il valore di questo studio potrà essere ancor più compreso durante la gestione pratica di pazienti affetti da tale patologia, in cui le alterazioni angolari provocate dalle deformità ossee potranno essere messe in risalto e comparate rispetto a degli standard fisiologici. Ciò non potrà che contribuire in maniera significativa ad aiutare il chirurgo, durante i normali planning preoperatori, a comprendere come ridurre al minimo eventuali errori propri degli interventi stessi.
52 Bibliografia
Aper R., Kowaleski MP., Apelt D., et al. (2005). Computed tomographic determination of tibial torsion in the dog. Veterinary Radiology & Ultrasound. 46: 187-192
DeAngelis M. (1971). Patellar luxation in dogs. Veterinary clinics of North America 1, 403-415.
Dudley, RM., Kowaleski, MP., Drost WT., et al. (2006). Radiographic and computed tomographic determination of femoral varus and torsion in the dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, 47(6), 546-552.
Garofalo G. (2016). Studio anatomico di allineamento femorale nei cani di razza Labrador con metodica di ricostruzione tomografica. Pisa (PI): Dipartimento si Scienze Veterinarie.
Mortellaro CM., Petazzoni M., Vezzoni A. (2008). Atlante BOA. 1° ed. Milano.
Petazzoni M., Jaeger GH. (2008). Atlas of Clinical Goniometry and Radiographic Measurements of the Canine Pelvic Limb. 2° ed.
Putnam RW. Patellar Luxation in the Dog. (1968). Master’s thesis, University of Guelph, Ontario, Canada. 24: 234-240.
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Yasukawa S., Edamura K., Tanegashima K., et al. (2016). Evaluation of
bone deformities of the femur, tibia, and patella in Toy Poodles with medial patellar luxation using computed tomography. Vet Comp Orthop Traumatol.29(1):29-38.
Singleton WB. (1969). Surgical correction of stifle deformities in the dog. J Small.Anim.Pract.10:59–69.
Singleton WB. (1969). The surgical correction of stifle deformities in the dog.J.SmallAnim.Pract.10-59.
Vezzoni A. (2012). Lussazione della rotula: selezione del paziente per la scelta delle diverse opzioni di trattamento. TUTTO SULLA LUSSAZIONE DELLA ROTULA. Cremona: SIOVET.
54 Ringraziamenti
Esiste forse un modo, un metro, un perché che possano determinare la maniera più adeguata per provare gratitudine e magari successivamente esprimerla? Quando si ringrazia, si da vita per caso ad un concetto, un’idea o qualcos’altro? Beh cosa posso dire…
… È oramai un anno e mezzo che mi godo a pieno questo sentimento; proprio come un fiume sotterraneo che cerca la sua via di fuga. E me lo godo anche qui, proprio su queste pagine!!!
Ebbene si, come ogni cosa autentica della vita semplicemente accade, si percepisce, si sente e di conseguenza probabilmente troverà anche un modo per “uscire” ... Queste pagine non possono che essere “la mia via di fuga”; un mezzo attraverso cui attingere per esprimere ciò che sento, ciò che ho maturato in questi anni, ciò che pulsa con particolar intensità da così poco tempo!!!
Per me quando siamo grati, siamo semplicemente felici!!! La gratitudine non è altro che espressione di felicità!!!
Un'altra cosa… Qua le variabili in gioco sono moltissime… Ma un fattore senza dubbio determinate sono proprio le persone che ci stanno attorno!!! Te sei tanto fondamentale almeno quanto lo sono gli altri… Una persona triste, se entra in una stanza crea un certo tipo di atmosfera mentre una persona felice ne crea tutt’altra!!! Esiste il tuo percorso, esistono quelli degli altri, ma spesso risulta difficile comprenderne i limiti; proprio perché nella vita le strade si incrociano e lasciano ovunque delle tracce in noi. Ad ognuno
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spetta condurre la barca con la consapevolezza che c’è chi ti può affondare e chi invece può aiutarti a crescere e proseguire nel tuo viaggio!!!
Infine comprendere e far tesoro d’ogni esperienza, nel bene così come nel male... Scontato.... Banale... Forse si ma non troppo...
Ops... Un attimo... Meglio non uscire troppo, qui il tema è uno!!! Siamo qua per ringraziare, per cui procediamo, tracciando una “rotta” che non segue alcun ordine d’importanza ma semplicemente fluisce così come viene...
... Grazie alla mia famiglia, prima di tutto perché osservando e vivendo qui dentro ho compreso cosa voglio e cosa non voglio nella mia vita...
Scontato.... Banale... Forse si ma non troppo... Se oggi taglio questo traguardo sicuramente lo devo anche a voi… Ale… Frà… Mamma… Pà… Grazie…Adesso tocca rifarci qualche bel giro in moto!!! Scontato.... Banale... Forse si ma non troppo...
Un Grazie con abbraccio anche ai miei cugini Giulia, Pietro, Tommy coi quali negli ultimi anni ho condiviso momenti davvero bellissimi in loro compagnia!!! Zia Anna, Michela, Zio Luca…. Grazie di tutto e per tutto… Nonna è stato un anno difficile e purtroppo l’orizzonte non si prospetta dei migliori… Questo momento è anche per te e per il Nonno, grande assente di oggi, ma grande presenza di sempre… A volte ancora ricordo il suono della sua voce quando vi chiamavo a casa e lui rispondeva… Io: “nonno vengo a cena da voi sta sera”. E lui puntuale rispondeva: “E si capisce” … Vi voglio bene e Grazie…
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… Giulia… Grazie… Dentro il tuo sangue scorre il Rock e il tuo cuore vibra al ritmo del Jazz… È davvero bello potersi sentire così in sintonia con una persona… L’incontro più bello, inaspettato e dai risvolti sorprendenti di quest’anno… Scoprirti e continuare a farlo è qualcosa di splendido e sorprendete… Grazie…
…Robbo Grazie perché attraverso la musica, le tue lezioni ed insegnamenti ho potuto comprendere dei pezzetti di me che fino ad allora mi erano sconosciuti. Tu, la chitarra, la musica siete sempre stati un’occasione... La cosa fondamentale che ho imparato da te è stata: “nella vita così come nella musica si sempre interprete di te stesso!!!”. “Lo strumento suona e la musica esce solo se tu sei “accordato” su te stesso!!!” ...Grazie...
…E di nuovo Grazie Rob… perché sempre attraverso di te ho scovato il centro Yoga Shanti!!! Qua molte persone hanno contribuito e ancora contribuiscono a regalarmi splendidi momenti di pura condivisione... Due in particolare sono state le persone che davvero mi hanno colpite nel profondo. Uno il caro Elia, un uomo il cui impegno verso la vita e gli altri non sono esprimibili con delle banali parole… Qua è il caso di dire, un incontro non può che valere più di 1000 parole... Un Uomo, il cui sguardo e sorriso mi hanno sempre riempito di gioia, forse proprio perché “autostrade” del suo animo così gentile!!! L’altro è Sergio, la guida del centro!!! Ma guai a chiamarlo maestro, potrebbe arrabbiarsi!!! Le sue “lezioni” durante tutti questi anni, hanno riacceso e riaperto il dibattito su me stesso, spalancando una finestra, con gentilezza e consapevolezza. Mi ha regalato un modo di vedere le cose unico, stimolando continuamente la mia curiosità nei riguardi di una cultura così vasta e singolare come quella Indiana... Il sentire è il
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punto... Metterci anima e corpo nella vita nel bene così come nel male ... Scontato.... Banale... Forse si ma non troppo... Grazie…
…Jessica… Grazie… Non sono mai stato un gran chiacchierone delle mie cose diciamo... Eppure i confronti più belli su me stesso gli ho avuti proprio con te... Anche tu hai spalancato finestre, aperto portoni, messo mano a serrature ed aiutato a ripulire armadi polverosi!!! Sei una persona di cuore che è riuscita a portarmi oltre certi miei limiti e a frantumarli... Letteralmente con te, per mano, posso dire di aver scalato la “montagna”, con la consapevolezza che ognuno di noi, in qualsiasi momento rischia sempre di cadere, per cui consapevolezza, animo e ascolto, sempre... Grazie...
…Nik che dire… Grazie… l’unica persona che posso effettivamente definire l’amico di sempre… Si può dire che siamo cresciuti insieme… Dall’adolescenza ad oggi (non è il titolo di un filmetto!!!), con tutti i cambiamenti che ciò ha comportato… Dagli stop bucati in moto con già un braccio ingessato, giusto per non farsi cogliere letteralmente impreparati, cantando a squarcia gola i nomadi!!! Alle “funamboliche” serate al mama non che indimenticabili giornate in spiaggia e sulle alture trentine… Grazie davvero… Quante risate fatte e quante ancora ce ne auguro!!!... Sempre Grazie a te ho conosciuto moltissime persone… No non mi riferisco semplicemente a tutte le tue girls… Ma anche altri, che poi a ruota hanno portato altre conoscenze… Matteo ad esempio è un di questi e un Grazie va anche a lui, col cuore… Con lui ho trascorso alcune delle serate più divertenti della mia vita sia indoor che outdoor… Vogliamo parlare di Lol… Come diresti tu, Cristone!!!! Dio quante stragi d’ilarità… Crampi diffusi, masseteri e addominali in fiamme… Sintomi che a se stanti avrebbero potuto meritare un doveroso ricovero in ospedale… Overdose, sarebbe stata la diagnosi!!!
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Senza considerare i confronti calisthenici!!! Le birrette!!! I sigaroni!!! Le gite in montagna… E Tumazzo ahahahah…. Eh si da lì come si direbbe con lui, si è becchao er Tumazzone, anche lui compagno di risate, birrette e sigaroni; ancora ricordo, come ricorderebbe il primo pianto del proprio neonato un padre, il suo primo sussulto di vita al microfono wuoooo ahahah, quante settimante di attesa!!! Il Frenk best support ever!!! Il Cioli un intenditore a 360° della “buona vita”!!! La Vero, donna che è riuscita a scuotere le montagne trentine generando un effetto valanga che l’ha portata fino noi… Chapeau!!!... Grazie dovuto e sentito anche a tutto il gruppo di altri Lollisti sfegatati (Aldino, Culocane, Giack, Jesus, Lama, Giacomini, Manfro, Crittian, Ale) quante risate… Quante!!! …
…Babbaccio!!!!!!! Grazie!!!! Ancora ripenso a quando durante i primi giorni di giurisprudenza ci siamo inavvertitamente seduti vicini… Da lì il degenero… Penso siamo diventati il nuovo incubo di tutti gli esercizi alimentari pisani dei dintorni, tracciando nuovi standard gastronomici per lo studente medio/pisano… Da lì solo gioie!!! Musica, serate e il Robbo!!! In realtà se ho avuto il coraggio di toccare uno strumento musicale e poi aver la possibilità di fare tutte le esperienze musicali lo devo proprio a te!!! Grazie davvero… E poi no, lo sai che dobbiamo farci una vaschetta di sola panna!!! Non pensate male noi due siamo legati da quest’ingrediente… abbiamo assaggiato le panne più buone, noi!!!...
…Ai Fleming… Leo, Daniel, Cristina (Ale, dai anche lui è un Fleming acquisito!!!), Lori, Nico… Grazie… Bho… Anche qua le citazioni sarebbero a migliaia… Penso che la musica ci abbia uniti e regalato per un periodo della nostra vita delle emozioni uniche... E la cosa più bella, anche qua sull’autenticità dei rapporti… Esauriti i rapporti diciamo “lavorativi”,
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abbiamo tutti continuato a coltivare le nostre amicizie, magari non con l’assiduità degli anni precedenti ma sempre con slancio rinnovato e sostenuto!!! Mi auguro anche di poter ritrascorre con voi momenti musicali e non… Finisco con giusto qualche citazione per gli addetti ai lavori… Jackpot, Bevi!!!, Brodo de dad, Panino al Salame, Bisuntona!!! …
…E arriviamo alle note dolenti… Nel senso che occhio… Qua gli animi si accendono… Grazie di cuore a tutto il gruppo dei Pisani veri o acquisiti, citarvi tutti richiede davvero una memoria certosina cercherò di fare del mio meglio ma vi prego di non volermene male se dovessi dimenticare qualcuno…
Partiamo da quello che vale per due, ovviamente mi riferisco al Rokky e al suo “grande cuore”, non fate i maliziosi… Canide… Canide… Canide… lo sai… Grazie… Bho… ma cosa devo andare a citareeeeeee qua èèèè… Diciamo che tutto ebbe inizio come nelle peggiori storie, in quella serata al Jazz club… di lì film a luci rosse e basta !!!!!!!!! V.M.18 cm!!!!! Vero Rokky ;)!!! In realtà piazza dei Miracoli è stata declassata a patrimonio dell’UNESCO di categoria 2… e questo solo per merito del tuo “Grande cuore” oramai nuovo centro d’interesse culturale mondiale!!! So che anche per te questi giorni segnano la fine di un viaggio che è significa molto … Vedrai che lassù fari ulteriormente impallidire gli scozzesi… E i lori Kilt… Previsti nuovi standard… Solo taglie “forti”!!! Ti auguro di centrare tutti i tuoi obbiettivi te lo meriti… Un abbraccione e Grazie!!!...
Doms… Lurida cagna… Grazie… Molestarti e sarà sempre uno spasso… Tu potresti definirti… La mia conoscenza più umida!!! Molestie a parte… Sappi che te laida… “se fosse solo per farti un dispetto io” … Un Grazie sentito, per avermi reso il protagonista di uno dei tuoi pezzi musicali più riusciti !!!...
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George… Grazie… iniziamo dalla fine… prima di tutto il tuo supporto tesi è stato fondamentale e poi... Poche persone possiedono il tuo aplomb!!! Grazie degli anni trascorsi in tesi e dei momenti condivisi… Non ultimo il cul… ehm volevo dire collo di Doms… Un abbraccione!!! …
Metty D… Grazie… Non solo sei una fonte inesauribile di vera informazione pubblica… I gruppi whatsapp non sarebbero dei veri gruppi senza di te… Non solo sei uno dei peggior stalker di Emilio Fede…Sei anche stato l’uomo che mi ha praticamente spacciato il miglior materiale universitario di sempre… Non so proprio come avrei fatto senza il tuo supporto, amicizia e consigli!!! Uno dei best citini di sempre!!! Uno dei più grossi rimpianti è quello di aver avuto più pochi turni assieme in tesi… Un vero peccato… Non ci abbiamo rimesso solo noi ;) !!!
…Grazie… Crocco… lo sai, in un'altra vita facevamo coppia!!! Se non fosse stato per il nostro amore a senso unico per il “sud” saremmo stati perfetti!!! Grazie di tutti i momenti citini e non trascorsi assieme e delle risate, nduja experience nel mio cuore !!!
Manu… Grazie… Dopo che te ne sei andata ho sentito il vuoto durante le refertazioni… E tu sai perché =) !!!
Uberoneeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee… Grazie… Qualcuno nel 2014 disse: “Ma sei tu quello del GS”… Da lì è partito il viaggio… Letteralmente direi!!! Citandoti… Solo gioie!!! O a breve moto!!!... Grazie!!!...
Grazie a tutti i citini vecchi e nuovi coi quali ho potuto trascorre delle giornate splendide tra lavoro forsennato e risate sentite…Cerco di citarvi tutti ma non abbiatene a male… cioè sono effettivamente il più vecchio (Tommy non conti!!!): Vale G., Mary (quanti viaggi con voi due!!!), Marghe, Silvia, Julieta, Tola, Ale, Giulia, Rebe, Vale D., Dani, Nicco, Fede, Ele M., Ele A., Vale C., Lolla, Cate, Mirko, Nicoletta, Marti R., Delia, Lore, Marti T., Raffa,
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Marti O., Anna, Sara!!! Spero di non aver dimenticato nessuno… Ma ve lo detto sono il più vecchio =) !!!
…Grazie… Prof.ssa Citi & Tommy che dire… siete stati una delle parentesi più lunghe della mia vita… Da voi ho imparato moltissimo sia dal punto di vista delle competenze mediche che dialogo umano medico-paziente, ho grandissima stima d’entrambe … Lavorare ed imparare accanto a voi è stato uno spasso assoluto anche con voi da un certo punto di vista gli aneddoti si sprecano… Prof.ssa uno su tutti io lei e Domenico e le cosiddette “donne giovani”… Tommy se mi dovessero chiedere: “a chi vorresti somigliare da grande come veterinario?”, tu saresti la risposta… Ma ora andiamo a cena per quello ci sarà tempo!!! Grazie di Cuore!!!...
… Grazie… Ferdi… lo sai che sono qua è anche merito tuo vero… ti mostrerò il punto… Sappilo!!!!!!!!!!! Grazie mostro davvero…. Grazie!!!!!!
Grazie anche ai restanti pisani e non…. potrei spendere parole anche per ognuno di voi ma veramente qua rischio è di non stampare la tesi =) …Grazie: Ele, Giuliosky, Fero, Uarons, Finettone, Edo, Vernasca, Lau, Paccobianchi, Cinzia, Spenky, Samu, Giulio T., Matteo T., Marruks, Fede R. e tutti coloro del mio corso di laurea che ho dimenticato di citare!!!
Infine vorrei ringraziare Il Raschi, e si quest’uomo ha contribuito in maniera fondamentale… Se non c’era lui sarebbe stata davvero dura arrivare qua… Ale Grazie 1000 per consigli e dritte, so che a cena saresti voluto andare anche oltre ma sai non sei il mio tipo… A presto, mi auguro una bella sciata!!!
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Per tutti quelli che ho dimenticato di citare chiedo umilmente scusa… Ho il cervello in panne e da stampare questa benedetta tesi… Grazie a tutti voi per aver contribuito!!!!!!!!!!
