Analisi statistica

Per l’analisi statistica è stato utilizzato un software commerciale (GraphPad Prism 5). La distribuzione dei dati è stata valutata tramite il D'Agostino & Pearson omnibus test. I valori di peso ed età sono stati espressi come mediana (median) e range (minimum-maximum). I valori della SWV (m/s) e del modulo elastico (kPa) ottenuti in ciascun soggetto, sia in fase anestesiologica che pre-anestesiologica, come media +/- SD.

Il confronto tra i valori medi ottenuti in fase anestesiologica e quelli in fase pre- anestesiologica è stato effettuato tramite Unpaired t-test. La significatività statistica è stata definita per una P<0.05.

49

3 RISULTATI

Nel nostro studio sono stati inclusi 20 cani, 11 femmine (di cui 6 sterilizzate) e 9 maschi (di cui 3 castrati), di razze diverse (5 Golden retriever, 8 Labrador retriever, 1 Setter irlandese, 1 Cocker spaniel, 1 Shar pei, 1 Greyhound e 3 meticci), di età mediana di 1,5 anni (1-7 anni) e peso mediano di 27,8 kg (3,95-40 kg), come riassunto in tabella 1.

razza

Età

(anni) sesso Peso

(kg) Caso 1 Labrador retriever 1,50 M 33,6 Caso 2 Golden retriever 1,50 F 30 Caso 3 Golden retriever 1,50 F 27 Caso 4 Labrador retriever 1,00 M 40 Caso 5 Labrador retriever 1,50 FS 27,8 Caso 6 Labrador retriever 2,00 MC 34 Caso 7 Labrador retriever 1,50 FS 25,2 Caso 8 Labrador retriever 1,50 FS 30 Caso 9 Labrador retriever 1,50 F 31 Caso 10 meticcio 1,50 F 17 Caso 11 Shar pei 7,00 FS 16 caso 12 meticcio 4,00 M 15 Caso 13 meticcio 1,50 M 3,95 Caso 14 Cocker spaniel 1,00 M 10 Caso 15 Setter Irlandese 1,50 M 22,6 Caso 16 Golden retriever 2,00 MC 38 Caso 17 Golden retriever 2,00 FS 27,8 Caso 18 Labrador retriever 1,50 MC 34 Caso 19 Golden retriever 2,00 FS 28 Caso 20 Greyhound 1,50 F 25,5

L’esame elastosonografico è stato effettuato in 14 soggetti svegli ed in 12 soggetti in fase anestesiologica (tabella 2). Di questi, 8 sono stati esaminati solamente da svegli, 5 solamente in fase anestesiologica e 7 sia in fase pre-anestesiologica che in fase anestesiologica. Nei soggetti esaminati solamente in fase anestesiologica non è stato possibile effettuare l’esame in fase pre-anestesiologica a causa degli artefatti da movimento ottenuti.

50

Casi Fase speed [m/s]

elasticity [kPa] Caso 1 Pre-anestesiologica / / Anestesiologica 1.31 ± 0.04 5.0 ± 0.3 Caso 2 Pre-anestesiologica 1.31 ± 0.11 5.1 ± 0.9 Anestesiologica 1.44 ± 0.12 6.1 ± 1.0 Caso 3 Pre-anestesiologica 1.26 ± 0.05 4.6 ± 0.4 Anestesiologica 1.56 ± 0.06 7.2 ± 0.6 Caso 4 Pre-anestesiologica / / Anestesiologica 1.41 ± 0.05 5.8 ± 0.4 Caso 5 Pre-anestesiologica 1.23 ± 0.04 4.4 ± 0.3 Anestesiologica 1.36 ± 0.07 5.4 ± 0.6 Caso 6 Pre-anestesiologica 1.3 ± 0.07 5.1 ± 0.6 Anestesiologica 1.62 ± 0.12 7.8 ± 1.2 Caso 7 Pre-anestesiologica / / Anestesiologica 1.48 ± 0.08 6.5 ± 0.7 Caso 8 Pre-anestesiologica / / Anestesiologica 1.48 ± 0.05 6.4 ± 0.4 Caso 9 Pre-anestesiologica / / Anestesiologica 1.46 ± 0.05 6.3 ± 0.5 Caso 10 Pre-anestesiologica 1.4 ± 0.07 5.8 ± 0.6 Anestesiologica 1.79 ± 0.08 9.5 ± 0.8 Caso 11 Pre-anestesiologica 1.24 ± 0.06 4.6 ± 0.5 Anestesiologica / / Caso 12 Pre-anestesiologica 1.34 ± 0.10 5.3 ± 0.8 Anestesiologica / / Caso 13 Pre-anestesiologica 1.27 ± 0.05 4.7 ± 0.4 Anestesiologica / / Caso 14 Pre-anestesiologica 1.4 ± 0.11 5.8 ± 0.9 Anestesiologica / / Caso 15 Pre-anestesiologica 1.26 ± 0.07 4.7 ± 0.5 Anestesiologica / / Caso 16 Pre-anestesiologica 1.34 ± 0.07 5.3 ± 0.5 Anestesiologica 1.43 ± 0.04 6.0 ± 0.3 Caso 17 Pre-anestesiologica 1.4 ± 0.12 5.8 ± 1 Anestesiologica 1.35 ± 0.06 5.3 ± 0.5 Caso 18 Pre-anestesiologica 1.4 ± 0.06 5.8 ± 0.5 Anestesiologica / / Caso 19 Pre-anestesiologica 1.46 ± 0.05 6.3 ± 0.4 Anestesiologica / / Caso 20 Pre-anestesiologica 1.4 ± 0.12 5.8 ± 5.9 Anestesiologica / /

Tab. 2 Valori delle misurazioni della SWV e del modulo elastico espressi rispettivamente in

51 Dalle misurazioni effettuate nei 14 soggetti svegli, la media della SWV è risultata essere 1.32 (+/- 0.06) m/s ed il modulo elastico 5.2 (+/- 0.53) kPa.

Dalle misurazioni effettuate nei 12 soggetti sottoposti ad anestesia generale, la media della SWV è risultata essere 1.44 (+/- 0.09) m/s, ed il modulo elastico 6.16 (+/- 0.82) kPa.

Per quanto riguarda lo studio dei soggetti sottoposti ad esame 2-D SWE nelle due differenti fasi pre-anestesiologica ed anestesiologica (figura 14), i valori medi di SWV (m/s) e modulo elastico (kPa) ottenuti in ciascuna fase sono stati confrontati tramite Unpaired t-test. Da questo confronto è emersa una differenza significativa (P<0.05) tra i valori ottenuti nelle due differenti fasi, sia per il valore di SWV (P=0.0008) che per il valore del modulo elastico (P=0.0017).

Tra i soggetti esaminati in fase anestesiologica, quelli provenienti dalla Scuola Cani Guida per Ciechi (10/12) sono stati tutti sottoposti al medesimo protocollo anestesiologico, che prevedeva premedicazione con dexmedetomidina, metadone, ketamina intramuscolari, induzione con propofol e mantenimento con isoflorano.

I restanti soggetti esaminati in fase anestesiologica (2/12), sono stati sottoposti a protocollo anestesiologico che prevedeva premedicazione con fentanyl, induzione con propofol e mantenimento con isoflorano.

52

Fig.14 Immagini SWE del fegato di cane sano, ottenute nello stesso soggetto in decubito sinistro

con posizionamento della sonda a livello intercostale destro in fase pre-anestesiologica (A) ed in fase anestesiologica (B) (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa).

53

4 DISCUSSIONE

Il nostro studio preliminare ha avuto come obiettivi la valutazione dell’effettiva applicabilità della tecnica 2-D SWE, la ricerca di un range di riferimento per le misurazioni elastosonografiche epatiche nel cane sano e la valutazione di una differenza significativa tra le misurazioni effettuate in fase pre-anestesiologica ed anestesiologica.

Durante il nostro studio la 2-D SWE si è dimostrata una metodica diagnostica non invasiva e facilmente eseguibile. La sua applicazione è risultata più semplice e rapida nei soggetti sottoposti ad anestesia generale, in quanto durante le misurazioni epatiche non erano presenti artefatti da movimento indotti dalla respirazione (tachipnea, polipnea) o da spostamenti del paziente stesso.

I valori della SWV (m/s) e del modulo elastico (kPa) ottenuti nei 14 soggetti svegli sono risultati concordi con quelli indicati da un precedente studio [13] condotto su un gruppo di 8 cani sani. Permane la necessità di ulteriori studi che possano fornire un range di riferimento di elasticità epatica nel cane sano.

I valori della SWV (m/s) e del modulo elastico (kPa) ottenuti dall’esame dei 12 soggetti sottoposti ad anestesia generale sono risultati significativamente più elevati rispetto a quelli ottenuti nei pazienti non sottoposti ad anestesia. In medicina umana è noto che un aumento della rigidità epatica può essere dovuto a varie circostanze: fibrosi, stato post-prandiale [103], esercizio fisico [104], infiammazione acuta con aumento delle transaminasi [105], congestione epatica in corso di insufficienza cardiaca destra [106], ostruzione biliare [107]. Età, sesso ed indice di massa corporea sembrano non influenzare le misurazioni elastosonografiche epatiche, mentre risulta tuttora incerta l’influenza della steatosi epatica [108]. Per quanto riguarda il nostro studio, l’aumento della rigidità del fegato potrebbe essere dovuto all’effetto dei farmaci anestetici sulla vascolarizzazione epatica. In medicina umana uno studio [109] ha confermato l’associazione tra somministrazione di propofol e conseguente aumento del flusso vascolare epatico. In particolare, tale farmaco è risultato determinare un aumento dell’indice di flusso a livello della vena epatica destra. Non sono al momento noti studi che confermino tale associazione anche nei piccoli animali. Per quanto riguarda l’utilizzo della ketamina, secondo uno studio di medicina umana [110] questa non sembra determinare alterazioni significative degli indici emodinamici epatici e sistemici.

54 Dati questi studi e vista la somministrazione di propofol in tutti i soggetti esaminati in fase anestesiologica inclusi nel nostro studio, l’aumento della rigidità epatica potrebbe essere dovuta all’effetto di tale farmaco sulla vascolarizzazione epatica. Risultano tuttavia necessari ulteriori studi che valutino l’effettiva influenza dei farmaci anestetici sulle misurazioni elastosonografiche.

Il nostro studio preliminare ha presentato limiti quali un ridotto numero di soggetti inclusi (n. 20) ed una ridotta variabilità tra questi per quanto riguarda età, peso e razza. Tra i soggetti inclusi, 18/20 presentavano età compresa tra 1 e 2 anni e 14/20 un peso compreso tra 14 e 40 kg. Inoltre, i soggetti erano prevalentemente di razza di taglia media (Labrador retriever 8/20, Golden retriever 5/20, Setter irlandese 1/20, Greyhound 1/20).

Risultano necessari ulteriori studi che prendano in considerazione un maggior numero di soggetti al fine di ottenere una maggior variabilità ed indagare le possibili differenze elastosonografiche epatiche legate ad età e peso.

Durante il nostro studio non sono state valutate le variabilità intra- ed inter-operatore. Esse sono state valutate in un precedente studio condotto nel 2019 [13], che ha indicato elevate riproducibilità e ripetibilità dell’esame 2-D SWE del fegato in cani sani non sedati.

Un ulteriore limite del nostro studio è stato la mancanza di un protocollo anestesiologico standardizzato ed uguale per tutti i soggetti esaminati in fase anestesiologica.

55

5 CONCLUSIONI

In conclusione, la 2-D SWE si è dimostrata una metodica diagnostica utile, veloce e non invasiva nella valutazione dell’elasticità epatica.

Nel nostro studio, le misurazioni elastosonografiche sono risultate altamente soggette ad artefatti da movimento nei pazienti svegli, e la fattibilità dell’esame è risultata migliore nei pazienti esaminati in anestesia generale.

In base al nostro studio, le differenze riscontrate tra le misurazioni effettuate in soggetti svegli e soggetti in fase anestesiologica potrebbero essere dovute all’effetto indotto dal farmaco anestetico utilizzato.

L’elastosonografia epatica si presenta come una metodica promettente sia nella diagnosi sia nel monitoraggio di alcune epatopatie. La sua inclusione nel normale iter diagnostico potrebbe permettere di rilevare alterazioni del parenchima epatico precoci o non rilevabili con esame ecografico tradizionale.

Sono tuttavia necessari ulteriori studi per determinare un range di riferimento dei valori elastosonografici epatici nel cane sano, che permettano di distinguere un aspetto elastosonografico patologico. Inoltre, sono necessarie ulteriori indagini al fine di stabilire l’effettiva influenza del protocollo anestesiologico sulle misurazioni elastosonografiche del fegato, al fine di poter valutare la reale elasticità epatica del paziente.

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