L'analisi statistica è stata effettuata con il software MedCalc versione 16.8.
Sono state eseguite un’analisi descrittiva dei dati e la correlazione di Pearson per costruire il modello di regressione multipla allo scopo di individuare: i fattori implicati nella durata della degenza in UTI e nella degenza ospedaliera totale e i fattori implicati nell'incremento dei lattati sierici (lattati sierici >5mmol/L) previa costruzione di una curva ROC per individuare il cut off della durata dei clampaggi, seguendo quindi una sorta di algoritmo di valutazione.
Risultati
La stepwise regression finalizzata ad individuare i parametri correlati in senso inferenziale con la durata della degenza in UTI e totale ha mostrato valori significativi rispettivamente per la durata dell'intervento (P=0,0407), per la durata del clampaggio (P=0,0498)
e co L a c u r v a R O C L d m > (8 la u ra fa d per la clea ome slac1- L R O C La curva R urata del mmol/L, ci > 152 min c 83,3% e 66 a popolazio na regres appresentat attori impl urata dell'i arance dei slac2/slac1) ROC (Fig. clampagg consentiva come quell 6,7%). In b one in 2 gr ssione log ta da valor licati caus intervento. lattati (P= ). 13), diseg io determ a di selezio li caratteri base a ques ruppi (> o gistica do ri di lattac salmente, r L’ analisi =0,0154) ne gnata per minante val onare gli in zzati da > sto risultato < 152 min ove la va cidemia > risultando dei dati ha Figura 123 C elle prime individuar lori di lat nterventi c sensibilità o si è divis n) e si è v ariabile d 5mmol/L, significati a evidenzia urva ROC: du 6 ore (mis re il cut o ttacidemia con clampa à e > speci sa ulteriorm valutato, tra dipendente quali foss ivo soltan ato inoltre c urata clamp vs urata off di > 5 aggio ficità mente amite era sero i to la come s lattacidemia
ad una maggiore durata della VM si associasse un inevitabile aumento della durata della degenza in TI (p<0,001). Allo stesso modo anche la durata della VM è risultata associata in modo statisticamente significativo (p=0,0264) alla durata del clampaggio. Altro dato atteso e confermato dall’analisi statistica è che all’aumento dei minuti di intervento i pazienti sono stati sottoposti a una più lunga VM (p=0,0031). Sia la ventilazione che il clampaggio hanno pertanto contribuito a determinare il prolungamento del ricovero.
Considerata infine la diuresi oraria/Kg è risultata mantenuta a prescindere dalla durata del clampaggio e del declampaggio e non implicata in maniera significativa con la degenza in UTI e la lattacidemia.
Conclusioni
I tempi di clampaggio che hanno caratterizzato la nostra casistica sono da considerarsi non consueti se confrontati con la letteratura. Il nostro fine era individuare parametri su cui lavorare nel futuro per ottimizzare ulteriormente la condotta anestesiologica e rianimatoria in collaborazione col chirurgo che rappresenta il principale interlocutore durante tutte le fasi dell'intervento.
Sicuramente l'esiguità del campione studiato presenta una “validità esterna” piuttosto relativa, per cui sarebbe opportuno arruolare un numero maggiore di soggetti. Tuttavia conferisce un certo grado di tranquillità il fatto che pazienti con clampaggi superiori a 120’ non abbiano avuto complicanze maggiori a 30 gg dall'intervento chirurgico: nessun paziente è stato sottoposto a dialisi per insufficienza renale, né è andato incontro ad insufficienza epatica, il che è auspicabile dato il tipo di intervento, che risulta finalizzato al
risparmio di parenchima epatico. É evidente che la condotta intraoperatoria è ottimale. I pazienti vengono estubati sul letto operatorio o al massimo entro le 24 h. I tempi di recupero dei lattati sono stati eccellenti, quasi a significare che in un paziente con una funzione epatica normale o pseudonormale (si ricordino i problemi legati alla chemioterapia), in quanto oncologico, una volta rimosso il clampaggio, principale determinante dell'iperlattacidemia, se viene mantenuta un'adeguata perfusione, assicurata dalla conservazione della diuresi e dei parametri vitali, essa è in grado di promuovere il recupero dei lattati. La durata del declampaggio, contrariamente alle nostre aspettative, non si è dimostrata essere un determinante significativo nella riduzione dei livelli di lattacidemia. I presidi non invasivi utilizzati durante l'intervento, in particolare il PRAM unitamente ad una stretta collaborazione col chirurgo a controllare il più possibile i tempi di clampaggio, sono stati fondamentali nell'ottenimento dei vari obiettivi. Va infatti precisato, che, per ovvi motivi, i tempi di clampaggio non sono pianificabili con esattezza. Non possono avere tutti una determinata durata, al contrario dei declampaggi. Contrariamente a quanto si legge in letteratura non abbiamo osservato alcun controllo stretto della pressione venosa centrale, senza per questo riscontrare problemi di sanguinamento. Al contrario, gli unici 3 casi di dialisi si sono avuti laddove si teneva la PVC < 5mmHg, ma questi non hanno fatto parte della nostra casistica.
Purtroppo tempi operatori e di clampaggio, unici fattori implicati secondo questo studio, sono solo parzialmente controllabili perchè strettamente correlati alla complessità chirurgica.
Si può concludere, quindi, che, le problematiche perioperatorie legate a tali interventi chirurgici possano essere affrontate sapendo che l'iperlattacidemia e i tempi di clampaggio non inficiano la prognosi e la durata della degenza ospedaliera in maniera
significativa. Ma è, altresì, di fondamentale importanza, il lavoro di èquipe e l’autocritica costante dell'operato delle diverse figure professionali coinvolte in un'ottica di miglioramento continuo della qualità.
Bibliografia:
1. Curley SA, Glazer ES. Overview of hepatic resection. In: Chen CJ, ed. UpToDate; 2016.
2. Fritz A. ICDO. Classificazione internazionale delle malattie per l'oncologia. Milano: Inferenze Scarl; 2005.
3. Garden OJ, Rees M, Poston GJ, et al. Guidelines for resection of colorectal cancer liver metastases. Gut 2006; 55 Suppl 3: iii1-8.
4. Pons F, Varela M, Llovet JM. Staging systems in hepatocellular carcinoma. HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association 2005; 7(1): 35-41.
5. Daniele B, Annunziata M, Barletta E, Tinessa V, Di Maio M. Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) score for staging hepatocellular carcinoma. Hepatology research : the official journal of the Japan Society of Hepatology 2007; 37
Suppl 2: S206-9.
6. Sellers AH. The clinical classification of malignant tumours: the TNM system. Canadian Medical Association journal 1971; 105(8): 836 passim.
7. Dionigi R, Benevento A. Fegato. In: Dionigi R, ed. Chirurgia. Milano: Masson; 2002: 1258.
8. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, et al. Extension of the frontiers of surgical indications in the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results. Annals of surgery 2000; 231(4): 487-99.
9. Yasui K, Hirai T, Kato T, et al. A new macroscopic classification predicts prognosis for patient with liver metastases from colorectal cancer. Annals of surgery 1997; 226(5): 582-6.
10. Hughes KS. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of indications for resection. Registry of Hepatic Metastases. Surgery 1988; 103(3): 278-88.
11. Pawlik TM SC, Zorzi D, Abdalla EK,Andres A, Eng C, Curley SA, Loyer EM, Muratore A, Mentha G. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Annals of surgery 2005. 12. Dominioni L, Interdonato PF. Complicanze postoperatorie. In: Dionigi R, ed. Chirurgia. 3.a ed. Milano: Masson; 2002: 356-94.
13. Torzilli G, Procopio F, Donadon M, Del Fabbro D, Cimino M, Montorsi M. Safety of intermittent Pringle maneuver cumulative time exceeding 120 minutes in liver resection: a further step in favor of the "radical but conservative" policy. Annals of surgery 2012; 255(2): 270-80.
14. Torzilli G, Makuuchi M, Midorikawa Y, et al. Liver resection without total vascular exclusion: hazardous or beneficial? An analysis of our experience. Annals of surgery 2001; 233(2): 167-75.
15. Vibert E, Boleslawski E, Cosse C, et al. Arterial Lactate Concentration at the End of an Elective Hepatectomy Is an Early Predictor of the Postoperative Course and a Potential Surrogate of Intraoperative Events. Annals of surgery 2015; 262(5): 787-92; discussion 92-3.
16. Vincent JL, Quintairos ESA, Couto L, Jr., Taccone FS. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Critical care 2016;
20(1): 257.
17. Broder G, Weil MH. Excess Lactate: An Index of Reversibility of Shock in Human Patients. Science 1964; 143(3613): 1457-9.
18. Weil MH, Afifi AA. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of the severity of acute circulatory failure (shock). Circulation 1970; 41(6): 989-1001.
19. Peretz DI, McGregor M, Dossetor JB. Lacticacidosis: A Clinically Significant Aspect of Shock. Canadian Medical Association journal 1964; 90: 673-5. 20. Kruse JA, Zaidi SA, Carlson RW. Significance of blood lactate levels in critically ill patients with liver disease. The American journal of medicine 1987; 83(1): 77-82.
21. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al. Early lactate- guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. American journal of respiratory and critical care medicine 2010;
182(6): 752-61.
22. Kosuge T, Yamamoto J, Takayama T, et al. An isolated, complete resection of the caudate lobe, including the paracaval portion, for hepatocellular carcinoma. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960) 1994; 129(3): 280-4.
23. Wu CC, Hwang CR, Liu TJ, P'Eng F K. Effects and limitations of prolonged intermittent ischaemia for hepatic resection of the cirrhotic liver. The British journal of surgery 1996; 83(1): 121-4.
24. Sakamoto Y, Makuuchi M, Takayama T, Minagawa M, Kita Y. Pringle's maneuver lasting 322 min. Hepato-gastroenterology 1999; 46(25): 457-8. 25. Ishizaki Y, Yoshimoto J, Miwa K, Sugo H, Kawasaki S. Safety of prolonged intermittent pringle maneuver during hepatic resection. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960) 2006; 141(7): 649-53; discussion 54.
26. Romagnoli S, Bevilacqua S, Lazzeri C, et al. Most Care®: a minimally invasive system for hemodynamic monitoring powered by the Pressure Recording Analytical Method (PRAM). HSR proceedings in intensive care & cardiovascular anesthesia 2009; 1(2): 20-7.
27. Romano SM. Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. International journal of cardiology 2012; 155(2): 326-7.
28. Pala S, Aletti F, Toschi N, et al. Comparisons of predictors of fluid responsiveness in major surgery. Conference proceedings : Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society IEEE Engineering in Medicine and Biology Society Annual Conference 2012; 2012: 3128-30. 29. Solus-Biguenet H, Fleyfel M, Tavernier B, et al. Non-invasive prediction of fluid responsiveness during major hepatic surgery. British journal of anaesthesia 2006; 97(6): 808-16.
30. Romagnoli S, Ricci Z, Romano SM, et al. FloTrac/Vigileo(TM) (third generation) and MostCare((R))/PRAM versus echocardiography for cardiac output estimation in vascular surgery. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia 2013; 27(6): 1114-21.
31. Memis D, Inal MT, Sut N. The effects of levosimendan vs dobutamine added to dopamine on liver functions assessed with noninvasive liver function monitoring in patients with septic shock. Journal of critical care 2012; 27(3): 318 e1-6.
32. Ferreira CA, Vicente WV, Evora PR, et al. High-dose aprotinin does not affect troponin I, N-Terminal pro-B-type natriuretic peptid and renal function in children submitted to surgical correction with extracorporeal circulation. Revista brasileira de cirurgia cardiovascular : orgao oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 2009; 24(4): 519-32.
33. Wakabayashi H, Ishimura K, Izuishi K, Karasawa Y, Maeta H. Evaluation of liver function for hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the liver with damaged parenchyma. The Journal of surgical research 2004; 116(2): 248- 52.