PARTE SECONDA
ANALISI STATISTICA
L’analisi comparata per le caratteristiche familiari, epidemiologiche, cliniche e di decorso dei due sottogruppi, è stata condotta utilizzando il t-test di Student per le variabili dimensionali e il chi-quadro per le variabili categoriali. Abbiamo inoltre utilizzato per le analisi di correlazione il metodo di Pearson. In considerazione del numero di soggetti e della natura confirmatoria del nostro lavoro, abbiamo considerato in maniera conservativa livelli di significatività a doppia coda con soglia a p < 0.05.
RISULTATI
I soggetti selezionati avevano un’età media di 36 anni. Il campione era formato da 65 (81%) femmine e da 15 (19%) maschi.
Il 32,5%aveva conseguito solo la licenza media, il 47,5% il diploma di scuola media superiore e solo il 20% la laurea.
L'11,5% era formato da studenti, il 37,5% da disoccupati, il 15%da casalinghe e operai ed il 33,75% da commercianti,
professionisti e impiegati. Inoltre i soggetti valutati erano per il 56,25% dei soggetti celibi/nubili , per il 23,75% coniugati, per il 17,5% separati e per il 2,5% vedovi.
Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche del campione l'età media all'esordio della malattia era di 22 anni, il 5% dei pazienti (4 soggetti) aveva avuto esordio della malattia nel postpartum, mentre il 55% aveva tentato il suicidio. Il 94% dei soggetti aveva almeno un episodio depressivo maggiore in anamnesi, il 20% aveva avuto un episodio depressivo con manifestazioni malinconiche ed il 95% con manifestazioni
atipiche. Al momento della valutazione l'8,75% soddisfaceva i criteri per episodio maniacale, il 73,75% per episodio ipomaniacale ed il 32,5% per episodio misto. Il 98,75% aveva ricevuto diagnosi di disturbo bipolare lifetime, di cui il 5% disturbo bipolare tipo I ed il 93,75% di disturbo bipolare tipo II.
Il 28,75% presentava una storia di oscillazioni dell'umore a cicli rapidi ed il 75% disturbo ciclotimico.
Inoltre il 32% nel corso della vita aveva fatto abuso d'alcol ed il 37,5% uso di sostanze, mentre il 42% faceva uso di sostanze al momento della valutazione.
L'8,75% soddisfaceva i criteri del DSM IV per fobia sociale, il 12,5% presentava in anamnesi DOC, il 24,43% GAD, l'8,75% anoressia, il 25% bulimia, il 17,5% anoressia e abbuffate ed il 73,75% disturbo di panico.
Per quanto riguarda i trattamenti terapeutici seguiti nel corso della vita dai soggetti presi in esame è risultato che il 53,75% ha assunto TCA, l'87,5% SSRI, l'85% Antiepilettici, il 47,5% sali di litio, il 93,75% BDZ, il 38,75% antipsicotici tipici ed il 63,75% antipsicotici atipici, il 43,75% si è sottoposto a sedute di
psicoterapia cognitivo comportamentale ed il 6,25% ad applicazioni di terapia elettro- convulsivante.
Il campione è stato poi suddiviso in due gruppi in base al punteggio della mediana della scala del temperamento ciclotimico della Brief TEMPS (mediana=23). I soggetti con punteggio >23 erano 42 (52%) e sono stati raggruppati nella categoria dei TCiclo+, quelli con punteggio < 23 (n = 38, 48%) sono stati denominati TCiclo-. Nella categoria dei TCiclo+ l'81% erano di sesso femminile mentre il 19 % erano di sesso maschile.
Confrontando pazienti che riportavano punteggi sopra (n=42) e sotto (n=38) la mediana alla Brief TEMPS , nell’ambito dei criteri per Disturbo Borderline di Personalita’, i sentimenti cronici di vuoto erano maggiormente rappresentati nei soggetti TCiclo- (71,4% vs 92%, p 0,02), così come l'alterata immagine e percezione di sé (64,3% vs 89,5%, p 0,01), le minacce ricorrenti e i comportamenti automutilanti (59,5% vs 84,2%, p 0,01) e la rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllarla (59,5% vs 89,5%, p<.0001).
Non emergevano differenze sull’età all'esordio del disturbo, sulla diagnosi, sul numero di precedenti episodi depressivi maggiori, di precedenti episodi maniacali e misti, ma il gruppo TCiclo+ presentava un numero maggiore di episodi ipomaniacali pregressi (2,55+ 2.96 vs 1,37 + 2,05 p 0,04) rispetto ai TCiclo-.
Non c'erano differenze tra i due gruppi per tentativi di suicidio, né per comorbidita’ con disturbo di panico o uso di sostanze, disturbo d'ansia generalizzata, disturbo ossessivo compulsivo e disturbi della condotta alimentare. Invece per la fobia sociale i TCiclo+ presentavano una percentuale minore (2,4% vs 15,8%, p 0,03) rispetto ai Tciclo-.
Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi per i punteggi alla DIB, alla CGI, alla GAF, alla ISSI, alla HSRS, alla ASD ed al CTQ, né per l’abuso emotivo, per l’abbandono emotivo e fisico.
Alla ALS i TCiclo+ hanno dimostrato punteggi significativamente maggiori rispetto ai TCiclo- sia per il punteggio totale (41,62 + 11,18 vs 33,76 + 8,12, p< .0001 ), sia
nelle sottoscale depressione/esaltazione (17,95 + 4,84 vs 14,31 + 3,95, p <.0001) e rabbia (11,49 + 3,72 vs 9,05 + 2,59, p< .0001).
Alla Brief TEMPS la categoria TCiclo+ ha riportato punteggi maggiori per i temperamenti depressivo (26,02 + 4,83 vs 21,55 + 4,87, p<.0001) e irritabile (21,31 + 7,06 vs 16,08 + 5,88, p< .0001).
Per quanto riguarda i trattamenti terapeutici cui si sono sottoposti i pazienti non ci sono state differenze significative tra i due gruppi per antidepressivi triciclici ed SSRI, antiepilettici, antipsicotici tipici e atipici, per sali di litio, terapia elettroconvulsivante e psicoterapia cognitivo-comportamentale. Le benzodiazepine invece sono state maggiormente usate nel gruppo TCiclo- (100% vs 88,1% p 0,03).
DISCUSSIONE
Sul piano delle caratteristiche demografiche e cliniche la nostra casistica non differiva da quelle selezionate in ambiti clinici analoghi. L’età media del nostro campione era di circa 36 anni, quindi si trattava di soggetti abbastanza giovani. L'81% di loro erano di sesso femminile. La maggior parte dei pazienti era non coniugata, circa la metà aveva un diploma e, circa un terzo risultava disoccupato al momento dell’osservazione. Quest’ultimo dato è, verosimilmente, da porre in relazione con l’interferenza del quadro psicopatologico sul funzionamento di questi pazienti.
Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche, oltre il 98% dei pazienti da noi valutati risultava affetto da Disturbo Bipolare, secondo i criteri diagnostici del DSM IV-TR, per la maggior parte di tipo II (93,75%). Questo dato testimonia l’estrema tendenza alla sovrapposizione tra disturbi dello spettro bipolare e DBP. Più della metà dei soggetti aveva tentato il suicidio (55%), la maggior parte presentava comorbidità con
un disturbo di panico (74%), molti avevano sofferto di disturbi della condotta alimentare (45%) e facevano o avevano fatto uso di sostanze (42%). Le comorbidità tra disturbi di personalità (e in particolare il DPB) da un lato ed disturbi dell’umore, d’ansia e disturbi correlati all’impulsività dall’altro, sono state recentemente indagate da Zanarini et al. (32) in un'ampia popolazione di pazienti affetti da disturbi di personalità gravi. In effetti, articolati pattern di associazione lifetime tra disturbi d’ansia e dell’umore e disturbi correlati all’impulsività (abuso di alcol, sostanze, disturbi della condotta alimentare) sembrano avere un forte valore predittivo per la diagnosi di DBP. Sfortunatamente questi autori non si sono proposti di includere e di indagare, con strumenti specificamente designati, i disturbi dello spettro bipolare. Si tratta di una “omissione” abbastanza frequente tra i ricercatori che si occupano di DBP, probabilmente indotta dalle convenzioni in uso nel DSM-IV (19).
Esaminando il profilo diagnostico, i criteri DSM-IV del DBP erano ampiamente rappresentati nella maggior parte dei pazienti; solo l’ideazione paranoide e gli stati dissociativi
transitori venivano riferiti da meno della metà dei casi (35%), a dimostrazione della minore correlazione del criterio 9 con il profilo descritto nei primi 8 criteri.
Confrontando pazienti che riportavano punteggi sopra e sotto la mediana alla Brief-TEMPS, alcuni criteri per DBP erano più rappresentati nel gruppo dei TCiclo-, in particolare: 3) Immagine e percezione di se marcatamente instabile, 5) Minacce ricorrenti, gesti, comportamenti automutilanti, 7) Sentimenti cronici di vuoto, e 8) Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllarla. Questa osservazione sembra indicare una maggiore specificità di questi criteri per la diagnosi di DBP. Altri criteri come ansia di separazione, relazioni interpersonali burrascose ed instabili, impulsività e comportamenti a rischio, instabilità affettiva e reattività marcata dell’umore e ideazione paranoide o sintomi dissociativi transitori possono essere considerati come meno specifici e molto comuni anche nei pazienti con marcati tratti ciclotimici temperamentali.
Confrontando pazienti che riportavano punteggi sopra e sotto la mediana alla Brief-TEMPS non emergevano differenze
significative in nessuna delle variabili demografiche e cliniche ad eccezione del numero di pregressi episodi ipomaniacali, maggiore nella categoria dei TCiclo+. Non c'erano invece differenze sul numero di precedenti episodi di depressivi, maniacali e misti, né per l'eta’ di esordio del disturbo. Per quanto riguarda le comorbidità con i disturbi d’ansia solo la fobia sociale era più comune nei pazienti TCiclo-. Le comorbidità con altri disturbi d’ansia, uso di sostanze e disturbi della condotta alimentare erano sovrapponibili nei due gruppi. L’avere o meno una disposizione temperamentale di tipo ciclotimico non sembra avere ripercussioni sulle caratteristiche cliniche, di decorso e sul pattern di comorbidità dei pazienti con DBP. Come atteso gli episodi ipomaniacali sono più comuni nei pazienti con spiccate caratteristiche ciclotimiche. Per quanto riguarda la comorbidità con fobia sociale è possibile che tra i non ciclotimici prevalgano dimensioni temperamentali improntate all’inibizione comportamentale.
Dal confronto tra TCiclo+ e TCiclo- non emergevano differenze relativamente alla sintomatologia del disturbo
borderline, misurata tramite la DIB, alla sintomatologia depressiva, misurata dalla HSRS e alla gravità generale del quadro sintomatologico misurata sia dalla CGI che dalla GAF. Anche dimensioni più caratteristiche come la sensitività interpersonale, misurata tramite la ISSI, e l’ansia di separazione, misurata tramite la ASD, risultavano presenti con simile gravità nei due gruppi. Tutti questi aspetti sintomatologici non sembrano influenzati dalla presenza di temperamento ciclotimico, come pure il peso delle esperienze traumatiche pregresse misurato attraverso le varie sottoscale ed il totale della CTQ.
Come atteso la presenza di spiccati tratti temperamentali ciclotimici si associa ad un aumento dei punteggi delle scale per il temperamento depressivo e irritabile. Anche il temperamento ansioso mostra punteggi più elevati nei TCiclo+, anche se la significatività statistica è solo sfiorata. Nessuna differenza tra i due gruppi si osserva nei punteggi del temperamento ipertimico.
L’unica dimensione sintomatologica che sembra fortemente correlata alla presenza dei tratti temperamentali ciclotimici è rappresentata dalla instabilità/labilità affettiva. Alla ALS-SF i due sottogruppi presentavano differenze significative (p<.0001) a favore dei TCiclo+ sia per il punteggio totale, sia nelle sottoscale depressione/esaltazione e rabbia.
Il dato appare interessante in considerazione del fatto che, secondo il DSM-IV, sarebbe proprio l’instabilità dell’umore che distingue il disturbo di personalità borderline dal disturbo bipolare II e dalla Ciclotimia. Si tratta però di una affermazione non condivisa da molti. Infatti, in un ampio campione di pazienti affetti da depressione maggiore, valutati prospettivamente nello studio NIMH, l’instabilità dell’umore è risultata il fattore predittivo più specifico per la modificazione di decorso da unipolare a bipolare II (52). Ciò che sembra affliggere i pazienti borderline con caratteristiche temperamentali spiccatamente ciclotimiche è proprio il continuo oscillare tra le due polarità dell'umore. L'alternarsi di periodi di umore espanso ed estroversione con periodi di depressione ed
inibizione spinge questi pazienti sulla scena delle relazioni umane, scena alla quale essi poi rispondono con una valanga di reazioni emotivo-affettive difficilmente gestibili, originandone un percorso esistenziale ricco di drammaticità (103). Le nostre osservazioni sembrano quindi indicare come l’instabilità affettiva dei pazienti con DBP sia difficilmente distinguibile dall’instabilità temperamentale di tipo ciclotimico dei pazienti dello spettro bipolare.
Infine per quanto riguarda la storia lifetime dei trattamenti pregressi i due gruppi mostrano un profilo sovrapponibile. I farmaci più rappresentati sono antidepressivi e benzodiazepine, meno frequenti sono stabilizzanti ed antipsicotici atipici. Ciò è interessante alla luce dell’osservazione che per molti di questi pazienti l’esposizione ad antidepressivi e benzodiazepine potrebbe rappresentare un fattore destabilizzante.
Tabella 1. Confronto delle caratteristiche demografiche dei soggetti TCiclo+ e TCiclo- Caratteristiche Demografiche TCiclo+
punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 x2 (df) p Femmine 34 (81%) 31 (81,6%) Maschi 8 (19%) 7 (18,4%) 0,01 (2) 0,94 Stato Civile Celibe/Nubile 23 (52,4%) 22 (60,5%) Coniugati 9 (20,5%) 10(26,3%) Separati 9 (21,4%) 5 (13,2%) Vedovi 2 (4,76%) 0 3,55(4) 0,47 Scolarità
Licenza Media Inferiore 12 (28,65) 14 (36,8%)
Diploma Media Superiore 24 (57,1%) 14 (36,8%)
Laurea 6 (11,9%) 10 (23,7%) 3,75(3) 0,44 Stato Lavorativo Studenti 6 (14,28%) 3 (7,89%) Disoccupati 17 (40,47%) 13 (34,21%) Operai/ Casalinghe 4 (9,52%) 8 (21,05%) Impiegati/Commercianti/Profe ssionisti 13 (30,95%) 14 (36,84%) 3,91(4) 0,39
Tabella 2. Confronto tra i criteri DSM IV-TR per DBP nei soggetti TCiclo+ e TCiclo-
Criteri DSM IV per BPD TCiclo+
punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 x2 p Criterio A 42 (100%) 38 (100%)
Sforzi per evitare abbandono
reale o immaginario, n (%) 34 (81%) 26 (68,4%) 1,67 0,2 Relazioni interpersonali instabili e intense, n (%) 34 (81%) 33 (86,8%) 0,51 0,48 Immagine e percezione di sé marcatamente instabile, n (%) 27 (64,3%) 34 (89,5%) 6,99 0,01 Impulsivita e comportamenti a rischio, n (%) 38 (90,5%) 35 (92,1%) 0,07 0,8 Minacce ricorrenti, gesti, comportamenti automutilanti, n (%) 25 (59,5%) 32 (84,2%) 5,93 0,01
Instabilita affettiva dovuta a reattivita marcata dell'umore, n (%)
36 (85,7%) 37 (97,4%) 3,39 0,06
Sentimenti cronici di vuoto,
n (%) 30 (71,4%) 35 (92,1%) 5,6 0,02
Rabbia immotivata e intensa o
difficolta a controllarla, n (%) 25 (59,5%) 34 (89,5%) 9,24 <.0001
Ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress, n (%)
Tabella 3. Confronto tra le caratteristiche cliniche dei due gruppi Tciclo+ e TCiclo-
Caratteristiche Cliniche TCiclo+ punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 X2 p Età , M(ds) 37,36 (12,32) 34,39 (10,16) 1,17 0,25 Femmine 34 (81%) 31 (81,6%) 0,01 0,94 Maschi 8 (19%) 7 ( 18,42%) 0,01 0,94 EDM, n (%) 40 (95%) 35 (92%) 0,33 0,56
EDM manifest. Melanconiche, n (%)
9 (21,4%) 7 (18,4%) 0,11 0,74
EDM manifest. Atipiche, n(%) 40 (95,2%) 36 (94,7%) 0,01 0,92
Ep Maniacale attuale, n(%) 2 (4,8%) 5 (13,2%) 1,76 0,18 Ep Ipomaniacale attuale, n(%) 30 (71,4%) 29 (76,3%) 0,25 0,62 Ep Misto attuale, n (%) 11 (26,2%) 15 (39,5) 1,6 0,2 Rapido cicli, n (%) 13 (31%) 10 (26,3%) 0,21 0,65 Esordio Postpartum, n (%) 1 (2,4%) 3 (7,9%) 1,28 0,26 Tentativi di Suicidio, n (%) 22 (52,4%) 22 (57,9%) 0,24 0,62 BP, n (%) 41 (97,6%) 38 (100%) 0,92 0,34 DB I , n (%) 2 (4,8%) 2 (5,3%) 0,92 0,63 DB II, n (%) 39 (92,9%) 36 (94,7%) 0,92 0,63 Ciclotimia, n (%) 31 (73,8%) 29 (76,3%) 0,07 0,8 Età al 1° episodio, M (ds) 21,93 (9,11) 21,84 (6,91) 0,48 0,96 N° precedenti EDM, M (ds) 4,17 (3,56) 3,68 (2,98) 0,65 0,51 N° precedenti Ep Ipomaniacali, M (ds) 2,55 (2,96) 1,37 (2,05) 2,05 0,04 N° precedenti Ep Maniacali, M (ds) 0,71 (1,8) 0,58 (1,5) 0,36 0,72 N° precedenti Ep Misti, M (ds) 1,50 (1,73) 1,29 (1,96) 0,51 0,61
Tabella 4. Confronto delle comorbidità nei pazienti con DBP dei TCiclo+ e TCiclo-
Comorbidità Lifetime TCiclo+
punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 X2 p Panico 28 (66,7%) 31 (81,6%) 2,29 0,13 Fobia sociale 1 (2,4%) 6 (15,8%) 4,49 0,03 DOC 3 (7,1%) 7 (18,4%) 2,32 0,13 GAD 11 (26,2%) 17 (44,7%) 3,02 0,08 Anoressia 5 (11,9%) 2 (5,3%) 1,1 0,29 Bulimia 10 (23,8%) 10 (26,3%) 0,07 0,8 Anoressia e Abbuffate 6 (14,3%) 8 (21,1%) 0,63 0,43 Alcol 12 (28,6%) 14 (36,8%) 0,62 0,43 Abuso Sostanze 15 (35,7%) 15 (39,5%) 0,12 0,73
Tabella 5. Confronto delle scale di valutazione sintomatologica tra i pazienti dei due gruppi TCiclo+ e TCiclo-
Scala TCiclo+ punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 t p
DIB Adattamento Sociale 2 (0) 1,89 (0,45) 1,51 0,14
DIB Comportamenti Impulsivi 1,69 (0,6) 1,58 80,76) 0,73 0,47
DIB Affetti 1,98 (0,15) 1,89 (0,4) 1,25 0,21
DIB Psicosi 0,7 (0,92) 0,63 (0,94) 0,28 0,78
DIB Relazioni 1,95 (0,23) 2 (0) -1,36 0,18
DIB Punteggio Totale 0,98 (0,15) 0,89 (0,31) 1,5 0,14
TOT HSRS 20,55 (5,66) 20,31 (7,17) 0,16 0,87
CGI Gravità di Malattia 4,14 (0,84) 3,89 (1,01) 1,2 0,23
GAF 4,26 (1,47) 3,92 (1,48) 1,03 0,3
ISSI Total Score 77,62 (15,76) 82,26 (17,3) -1,26 0,21
TOT ASD 61,86 (15,72) 59,21 (18,67) 0,69 0,49 ALS Anxius/Depression 12,67 (3,48) 10,5 (3,39) 2,81 0,06 ALS Depression/Elation 17,95 (4,84) 14,31 (3,95) 3,64 <.0001 ALS Anger 11,49 (3,72) 9,05 (2,59) 3,4 <.0001 TOT ALS 41,62 (11,18) 33,76 (8,12) 3,56 <.0001 Emotional Abuse 10,02 (4,54) 9,63 (4,68) 0,38 0,7 Phisical Neglect 8,24 (3,3) 7,26 (3,17) 1,35 0,18 Total CTQ 43,67 (14,05) 42,78 (13,48) 0,28 0,78 Emotional Neglect 12,28 (5,41) 13,39 (5,27) -0,93 0,36 Temperamento Depressivo 26,02 (4,83) 21,55 (4,87) 4,12 <.0001 Temperamento Ipertimico 19,24 (6,25) 19,53 (5,51) -0,22 0,83 Temperamento Irritabile 21,31 (7,06) 16,08 (5,88) 3,58 <.0001 Temperamento Ansioso 20,71 (6,03) 17,05 (5,52) 2,82 0,06
Tabella 6. Trattamenti effettuati dai soggetti dei gruppi TCiclo+ e TCiclo-
Trattamenti Lifetime TCiclo+
punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 X2 p TCA 24 (57,1%) 19 (50%) 0,41 0,52 SSRI 36 (85,7%) 34 (89,5%) 0,26 0,61 Antiepilettici 35 (83,3%) 33 (86,8%) 0,19 0,66 BDZ 37 (88,1%) 38 (100 %) 4,82 0,03 Antipsicotici Tipici 16 (38,1%) 15 (39,5%) 0,02 0,9 Antipsicotici Atipici 26 (61,9%) 25 (65,8%) 0,13 0,72 Psicoterapia Cognitivo- Comportamentale 18 (42,9%) 17 (44,7%) 0,03 0,87 ECT 4 (9,5%) 1 (2,6%) 1,62 0,2 Sali di Litio 21 (50%) 17 (44,7%) 0,22 0,64
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