Rapporti tra Disturbo Borderline di Personalità e Ciclotimia

UNIVERSITÀ DI PISA

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie

Tesi di Specializzazione

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B

DI

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Relatore:

Dott. Giulio Perugi

Candidata:

Dott.ssa Vincenza Mastria

PARTE PRIMA

INTRODUZIONE E RASSEGNA CRITICA DELLA LETTERATURA

Cenni storici sul Disturbo Borderline di Personalità

La diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità (BPD) comparve tra i disturbi psichiatrici del DSM-III dell'American Psychiatric Association 1nel 1980 e nel 1992 fu inserita nell' ICD-10 2

dall'OMS. Tuttavia, già nel 1938 lo psicoanalista Adolph Stern 3

individuò un sottogruppo di pazienti che sfidavano i limiti della pratica psicoanalitica, sulla base di una scissione rigida tra psicosi e nevrosi e, negli anni che seguirono, il termine borderline fu quindi adottato dagli psicoanalisti per indicare quei pazienti problematici le cui condizioni cliniche si collocassero al confine tra psicosi e nevrosi.

Successivamente, alla fine del 1960, la prospettiva psicoanalitica del costrutto fu rafforzata da Otto Kernberg (1967) 4, il quale

propose una tipologia personologica, definita "Organizzazione Borderline di Personalità", caratterizzata dallo sviluppo di

un'identità debole, difese primitive come la scissione e l'identificazione proiettiva, la vulnerabilità agli stress. Tali elementi portavano i pazienti ad essere "stabilmente instabili" e le entità cliniche che determinavano vennero considerate da Kernberg come forme fruste delle psicosi endogene.

Un ulteriore contributo alla concettualizzazione della personalità borderline si deve all’attività di ricerca clinica di Roy Grinker et coll. 5. Attraverso la realizzazione dei primi studi

empirici e sistematici su ampi gruppi di pazienti il gruppo giunse all'individuazione di una serie di criteri operativi utilizzabili per un più agevole riconoscimento di questi pazienti. I criteri empirici identificati comprendevano: 1) le alterazioni dell'identità, 2) le relazioni anaclitiche, 3) l’umore depresso con sentimenti di solitudine e 4) la tendenza all’agito aggressivo e all’espressione comportamentale della rabbia.

Si deve infine al lavoro di Gunderson e del suo team del Mental Health Center Massachusetts (1969) l’elaborazione dell'Intervista Diagnostica per pazienti Borderline (DIB) 6, strumento a tutt’oggi

diffusamente utilizzato, le cui aree di valutazione sono state convalidate nella pratica clinica 7 e incluse, di fatto, nel DSM-III

Kernberg sostenendo come i pazienti affetti da BPD presentassero caratteristiche che rientravano più nello spettro dei disturbi affettivi che schizofrenici 8,9. Divenne ben presto evidente come i criteri

diagnostici del BPD non solo si sovrapponessero a quelli degli altri disturbi di personalità (in particolare nel cluster B "drammatico") ma anche a quelli dei disturbi dell’umore.

Fin dalla sua nascita, il concetto di personalità borderline ha subito diverse revisioni, riflettendo di fatto l’avvicendarsi di tre diversi paradigmi epocali in ambito psichiatrico: dalla prima "dissezione psicoanalitica", alla fase di approccio empirico e di dissezione farmacologica fino alla odierna ricerca di definizioni diagnostiche non ambigue (prevalentemente mediante l'individuazione di endofenotipi) per garantire la validità di costrutto dei complessi sindromici identificati.

Nel complesso, l’ampia mole di dati ottenuti dagli studi sistematici riflettenti i diversi paradigmi ne ha messo in luce almeno due aspetti salienti: 1) il BPD ha un elevato livello di comorbidità sia con i disturbi di Asse I che di Asse II; 2) gli studi longitudinali hanno dimostrato una notevole eterogeneità nella presentazione e nel decorso di malattia tra le entità cliniche in grado di soddisfare i criteri diagnostici del DSM-IV per il BPD 10-14. Questi elementi,

insieme alle critiche e alle ipotesi di revisione del sistema categoriale DSM-IV/TR e dei criteri diagnostici BPD (interpretabili, alla luce delle riflessioni attuali, come epifenomeni comportamentali e sintomatici più vicini alla bipolarità ed ai disturbi dell'umore, piuttosto che come tratti stabili di personalità) hanno messo in dubbio l’appropriatezza della classificazione del disturbo borderline come disturbo di personalità appartenente all'Asse II, fino a giustificare l’ipotesi della sua inclusione tra i "Disturbi dello Spettro Bipolare" 15 con la possibilità di una promozione della sindrome in

Asse I 16.

Il problema della centralità del trauma nel disturbo borderline di personalità

Una ampia mole di dati suggerisce come gli eventi esistenziali di tipo traumatico esperiti in età infantile (e l'abuso sessuale, soprattutto) minino alla base lo sviluppo della personalità e possano essere correlati allo sviluppo di BPD, rientrando, di fatto, tra i fattori predittivi dell’ emergere di un successivo BPD 17.

D’altro lato, studi condotti da diversi gruppi di ricerca hanno dimostrato come una storia di eventi traumatici in infanzia non sia un prerequisito necessario per lo sviluppo di BPD 18, né un

indicatore specifico di BPD alla luce del fatto che tali tragici vissuti possono predisporre ad una vasta gamma di sindromi psichiatriche

19-21. Si stima, da un lato, che il 20-45% dei probandi con BPD non

presenti in anamnesi una storia di abuso sessuale, 18 e, dall’altro,

che l'80% dei pazienti con una storia di abuso sessuale non presenti una personalità patologica 22. Studi longitudinali, inoltre, mostrano

come una parte considerevole di bambini gravemente maltrattati rimangano funzionalmente integri o lievemente compromessi in ambito sociale, professionale e interpersonale 23. Nella maggior

parte dei casi, i bambini su cui è attuata la violenza e che dovrebbero poi sviluppare un BPD, sono vittime dei propri familiari, 24 i quali, a loro volta, hanno un'alta probabilità di essere

affetti da BPD che condizionerebbe, almeno in parte, la scarsa tolleranza alle frustrazioni, la tendenza a provare rabbia, all’agito aggressivo facilitando l’abuso sui figli. Alla luce di questi dati la centralità del ruolo del trauma nello sviluppo del BPD andrebbe probabilmente revisionata a favore di una posizione più equilibrata che consideri l’importanza dei fattori ereditari, in particolare di un' innata ipersensibilità a fattori di stress.

Agli attuali sistemi categoriali si devono affidabili criteri diagnostici che favoriscono la comunicazione tra i ricercatori e i clinici. Tali criteri tuttavia, oggi più che mai, appaiono piuttosto restrittivi e incompleti, non integrando le fenomenologie sottosoglia e atipiche, che frequentemente interessano la presentazione e il decorso della malattia. Il DSM IV, infatti, non contempla quelle sindromi, brevi, ricorrenti, croniche, sotto-soglia o attenuate sul piano clinico. Questo aspetto rappresenta l’elemento fondante dell’inadeguatezza del sistema categoriale che riesce a identificare complessi sindromici a piena espressione clinica e decorso prototipico, ignorando la riflessione eziopatogenetica. Ovviamente i nostri sistemi diagnostici si riveleranno sempre insoddisfacenti fino a quando ci sarà un divario tra le nostre conoscenze e le basi ezio-biologiche delle malattie mentali. Tuttavia un’integrazione, quanto meno, dimensionale (in una prospettiva di "spettro") sarebbe auspicabile per identificare entità nosografiche più valide in termini di costrutto.

La moderna nosografia dei disturbi dell’umore di tipo

La nosografia dei Disturbi dell’Umore di Tipo Bipolare in questi ultimi anni si è lentamente e progressivamente evoluta, con una graduale tendenza all’espansione dei confini diagnostici a proprio vantaggio. Già Kraepelin concettualizzò in modo molto ampio la malattia bipolare, che andava, secondo l’autore, dagli stati misti alla rapida ciclicità e a forme attenuate, che corrisponderebbero a quella che noi oggi chiameremmo instabilità caratteriale. Successivamente, alcune pietre miliari nel cammino verso la definizione di uno “spettro bipolare” (o “soft bipolar spectrum”) furono poste da Dunner e Fieve 25 attraverso la

separazione sindromica tra forme di tipo I e II, operata nel 1970 e da Angst e coll. 26 che operarono la successiva distinzione tra

Ipomania, Ciclotimia e la combinazione di Mania e Depressione Maggiore (MD) verso la Depressione Maggiore seguita da Ipomania (Dm). Tuttavia l’Ipomania è stata accolta nella nosologia ufficiale soltanto nel DSM-IV e, nonostante che i criteri di ricerca precedenti stabilissero una soglia temporale di 2 giorni, con una soglia di almeno 4.

Ad oggi, nonostante si avverta un sostanziale accordo sul fatto che la bipolarità non possa non esprimersi che lungo un continuum di gravità, 27-31 il quadri con un’espressione subclinica o sottosoglia

appaiono nella pratica ignorati sia dal punto di vista clinico che negli studi accademici. A tale proposito risulta interessante osservare come la gamma di criteri necessari secondo il DSM-IV per una diagnosi valida di Mania/Ipomania, se confrontata con quelli per la depressione, è piuttosto contenuta e poco diversificata. I sistemi di classificazione attuali si concentrano solo su limitati sintomi eccitativi e trascurano tutte quelle manifestazioni attenuate, atipiche e comportamentali, raramente considerate e valutate anche nella pratica clinica. Pertanto le manifestazioni meno clamorose sono di solito non riconosciute, determinando una durata prolungata della malattia prima del trattamento, ritardo nell’intervento terapeutico specifico, peggioramento clinico e della prognosi 32.

Un notevole ostacolo a porre diagnosi di ipomania, cruciale per la distinzione unipolare/bipolare, è rappresentato dalla difficoltà dei clinici a considerare come forme eccitative non soltanto quelle che si presentano con umore "elevato", "euforico", "gioioso", "ottimistico". Clinicamente, le manifestazioni principali delle fasi maniacale/ipomaniacale o degli stati misti sono l’iperattività, la labilità dell'umore, le fluttuazioni nei livelli di energia e l'attivazione psicomotoria, l’impulsività ovvero elementi che rappresentano

anche ottimi predittori di diatesi bipolare. Akiskal e coll. hanno suggerito come l'attivazione comportamentale debba essere considerata come un criterio fondante, in linea con le raccomandazioni originarie sulla ciclotimia 33; recenti studi di Angst

et al. 34 hanno poi confermato e validato l'inclusione dell’iperattività

come criterio fondamentale dell’ipomania, insieme all’ euforia e all’irritabilità.

Un altro elemento patognomonico dei disturbi dello spettro bipolare (soprattutto nelle forme più lievi), è rappresentato dall'instabilità e/o dalla labilità dell’umore, segno tra i più importanti all’osservazione clinica e che consiste in continue oscillazioni dei livelli di energia e della motricità, delle attività finalizzate e degli interessi, con spesso irritabilità e sfumature disforiche.

Ancora, manifestazioni affettive o ansiose persistenti, qualora espresse fenomenologicamente in modo in prevalenza comportamentale e/o in comorbidità con altri disturbi psichiatrici (disturbi della condotta, disturbi del controllo degli impulsi, disturbi da uso di sostanze, disturbi della condotta alimentare), vengono frequentemente interpretate come caratteristiche indicanti

una personalità anormale, come la personalità borderline e altri disturbi del cluster B 35, soprattutto negli adolescenti.

Come accennato, la maggior parte degli episodi di alterazione dell’umore nei pazienti bipolari difficilmente mostra un quadro "puramente depressivo" o "puramente maniacale". Al contrario, la fenomenica espressiva più frequente è rappresentata dall’umore “misto”. Gli stati misti nella concettualizzazione Kraepeliniana classica sono definiti come stati affettivi in cui coesistono sintomi depressivi e maniacali. La manifestazione clinica è polimorfa e può variare da forme psicotiche produttive a più miti condizioni in cui vi è uno spostamento continuo dell'equilibrio tra polo depressivo e polo maniacale con espressione subclinica. Una forma di presentazione clinica estremamente frequente è rappresentata da un quadro clinico principale gravemente depressivo associato ad accelerazione del flusso del pensiero e agitazione suggerendo una diagnosi di Stato Depressivo Misto 36. Ad oggi gli "Stati Depressivi

Misti" (pazienti affetti da depressione, ma che manifestano anche fenomenologia ipomaniacale) oppure ciò quello che è stato definito "Disturbo Bipolare III" 29 (pazienti con una storia di episodi

antidepressivo e, probabilmente, indotti iatrogenicamente) sono del tutto trascurati dalla nosografia ufficiale.

Nosografia dello Spettro Bipolare

Si deve ad Akiskal e Mallya 27l’espressione spettro bipolare

“soft”. Questi autori hanno lavorato per decenni alla promozione di un modello che comprendesse, oltre ai quadri bipolari I e II, anche i soggetti con tratti temperamentali ciclotimici e ipertimici, oppure quelli con familiarità bipolare oppure soggetti che presentino episodi ipomaniacali insorti durante un trattamento farmacologico con antidepressivi o con altri composti stimolanti. Lo “spettro”, come proposto da questi autori, comprende 6 principali sottotipi alcuni dei quali ulteriormente suddivisi in ragione di specifiche caratteristiche cliniche:

Bipolare I: mania a piena espressione

Bipolare I ½: depressione con ipomania protratta Bipolare II: depressione con episodi ipomaniacali Bipolare II ½ : disturbo ciclotimico

Bipolare III ipomania causata da farmaci antidepressivi Bipolare III ½: ipomania e/o depressione associata con uso

Bipolare IV: depressione associata con temperamento ipertimico

Bipolare V: depressioni ricorrenti associate con ipomania disforica.

Bipolare VI: depressione ad esordio tardivo con caratteristiche miste dell’umore ed evoluzione verso una sintomatologia demenziale.

Recentemente il concetto di spettro bipolare attenuato (soft) è stato ulteriormente arricchito da Ghaemi e Goodwin 37, che hanno

proposto l'integrazione negli attuali sistemi diagnostici di una categoria aggiuntiva di "disturbo dello spettro bipolare" (come una valida alternativa all'attuale "bipolare NAS ") in cui inserire i quadri clinici risultanti dell'allargamento dei confini del BD. In una estensione estrema del concetto di spettro Katzow e colleghi38 sono

giunti al punto di proporre un "continuum bipolare", le cui estremità sono rappresentate da mania e depressione e dove la ciclicità può verificarsi tra due punti qualsiasi, includendo così nel disturbo bipolare quel gruppo di pazienti depressi che oscillano tra differenti gradi di malattia (da lieve a moderata a grave).

Cruciale nel contesto delle forme di spettro è il ruolo dei temperamenti affettivi. Il concetto di “temperamento affettivo” nasce della tradizione psichiatrica Greco-Romana ed Europea continentale per indicare specifiche disposizioni affettive su base costituzionale: il melancolico-distimico, il collerico-irritabile, il sanguigno-ipertimico e il ciclotimico. Si tratta di costrutti di tipo dimensionale che soltanto nelle espressioni estreme possono venir considerati “a-normali” in senso statistico e, forse, clinico. Kraepelin

39 pensò la disposizione temperamentale ciclotimica come uno del

substrati costituzionali sul quale si sviluppa la malattia maniaco-depressiva. Kretschmer 40 si spinse più avanti e la propose come

elemento nucleare del disturbo, sostenendo che «le psicosi endogene non sono altro che una marcata accentuazione dei temperamenti normali».

Tra i vari temperamenti , appare particolarmente rilevante per il rapporto con la personalità borderline il temperamento ciclotimico. Secondo i criteri operazionalizzati da Hagop Akiskal 41

questo temperamento si caratterizzerebbe per un repentino alternarsi di condizioni opposte quali ad esempio : 1) l’ ipersonnia versus il ridotto bisogno di sonno 2) l’introversione alternata alla ricerca disinibita di compagnia; 3) l’essere taciturno e a tratti

loquace; 4) mostrare un’inspiegata tendenza al pianto che si alterna repentinamente a giocosità; 5) l’inerzia psicomotoria versus una ricerca frenetica di attività; 6) la letargia o altri disturbi somatici alternati a eutonia; 7) l’ottundimento delle sensazioni alternato a percezioni chiare; 8) un certo grado di rallentamento cognitivo alternato a ideazione perspicace; 9) un’autostima variabile tra la bassa e l’eccessiva fiducia in sé stessi; 10) una certa tendenza alla rimuginazione pessimistica alternata a ottimismo e spensieratezza. Il temperamento ciclotimico si caratterizzerebbe inoltre per un’estrema instabilità e, per questo, eventuali episodi di tipo estroverso-ipomaniacale non sarebbero facilmente identificabili e quindi diagnosticabili rispetto al tono affettivo di base. La natura essenzialmente bipolare del temperamento ciclotimico viene suggerita dalla spiccata propensione dei soggetti a virare verso l’ipomania e/o la mania quando trattati con antidepressivi ed inoltre dalla storia familiare positiva per disturbo bipolare 42,43

Quando le oscillazioni tra le opposte condizioni e umori citati nell’affettività diventano estreme per frequenza, intensità, o durata e si associano a conflitti interpersonali, non di rado i soggetti ciclotimici possono soddisfare anche i criteri per i disturbi di personalità borderline (o altri disturbi del Cluster B: cluster

“drammatico” o “affettivo” del DSM-IV) e essere pertanto inquadrabili anche come personalità patologiche.

In alcuni studi su gruppi di pazienti borderline è stata documentata una prevalenza elevata di ciclotimia 44,45

e/o di disturbi dello spettro bipolare attenuato In uno studio 46

tedesco in cui sono stati valutati rigorosamente “i disturbi di personalità sub-affettivi”, i pazienti con disturbo di personalità borderline e quelli con temperamento ciclotimico-irritabile presentavano quadri clinici che si sovrapponevano sensibilmente. Inoltre, come atteso, la personalità borderline rappresentava un fattore predittivo per il viraggio verso l’ipomania farmacologicamente indotta 47 Questi pazienti che potremmo

definire “bipolari borderline-ciclotimici” presentano una reattività “stabile” e di lunga durata nei confronti di molti stimoli di natura psicologica (ad esempio rifiuto, separazione) o fisica (cibo, luce, droghe). Questa marcata reattività affettiva può inoltre rendere ragione della frequente concomitanza di disturbi del controllo degli impulsi e di abuso di alcol e sostanze.

Secondo il DSM IV TR il disturbo borderline fa parte dei disturbi di personalità (Asse II) del Cluster B e presenta i seguenti criteri diagnostici.

A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono.

2. Un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.

3. Alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili.

4. Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate).

5. Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante.

6. Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia,

che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni).

7. Sentimenti cronici di vuoto.

8. Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).

9. Ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

E’ evidente come gli attuali criteri diagnostici per BPD 40 non

siano specifici e tendano a unire tratti della personalità, sintomi clinici e manifestazioni comportamentali che, in gran parte, sono riconducibili al dominio affettivo e impulsivo. Sin dall’inclusione del BPD nel DSM-III nel 1980 48, la questione del suo rapporto con il

disturbo bipolare e la ciclotimia, in particolare, è stata ampiamente dibattuta permettendo di elaborare diverse ipotesi, spesso contrastanti, ma comunque utili per la ricerca clinica. 49.

Aree di sovrapposizione clinica tra disturbo borderline di personalità e spettro bipolare

La ricerca attuale sul BPD, basata sulla netta separazione tra i paradigmi di Asse I-Asse II, dà scarsa considerazione alle relazioni tra il BPD e il disturbo bipolare-II e i temperamenti affettivi. Inoltre, reputando solo i sintomi depressivi classici come “veri sintomi affettivi”, trascura le espressioni affettive dei temperamenti tipiche delle condizioni bipolari. Sintomi patognomonici come l'instabilità e la labilità emotiva, la tensione interna, l'ostilità, l'irritabilità o la tendenza ai parossismi di rabbia vengono pertanto relegati nell'ambito del "caratteriale": i pazienti borderline sono quindi etichettati come "lunatici", "drammatizzanti" e questo, invariabilmente, condiziona il modo in cui il terapeuta approccia il paziente.

Come accennato, considerazioni di tipo clinico suggeriscono un legame più forte tra BPD e alcuni tra i quadri sindromici dello spettro bipolare. In letteratura sono disponibili alcuni studi sulla frequenza di associazione tra il disturbo borderline e il disturbo bipolare di tipo II: in una ricerca condotta da Vieta et al.50 su 40

pazienti affetti da DB II (SCID-II, DSM-III-R versione) in remissione clinica, circa un terzo (32,5%) presentava almeno un disturbo di personalità ed il borderline era il più comune; in un campione 50 pazienti ambulatoriali affetti da DB II i criteri del BPD venivano

soddisfatti dal 12% dei soggetti 51. Inoltre, recentemente, la

prospettiva secondo cui il BPD e la ciclotimia rappresentano due modi di concettualizzare la stessa entità clinica (cfr gli studi già citati di Akiskal e coll.52 hanno trovato riscontro in una ricerca

condotta da Levitt e colleghi 53 nella quale un tasso

significativamente più alto di ciclotimia (22% dei probandi) veniva rilevato in pazienti con disturbo borderline rispetto a pazienti affetti da altri disturbi di personalità oppure in un studio ben condotto da parte di Deltito e colleghi 54 sebbene su un campione di dimensioni

più limitate, nel quale è risultato un progressivo aumento della percentuale di soggetti borderline (dal 13% al 81%) a cui era possibile effettuare una diagnosi di disturbo bipolare utilizzando criteri per quest’ultimo via via meno restrittivi e comprendendo le forme di spettro.

E’ indubbio che gli attuali criteri diagnostici per il BPD 55 non

siano di per sé specifici e tendano a mescolare tratti di personalità, sintomi clinici e manifestazioni comportamentali che, in gran parte, appartengono al dominio dell’instabilità affettiva e dell’impulsività. Questo aspetto determina l’ampio grado si sovrapposizione con i disturbi affettivi, ansiosi e le dipendenze (da sostanze e comportamentali): l'irritabilità, da un lato, può caratterizzate sia il

versante eccitativo, (ipo)maniacale, sia il versante depressivo dei disturbi bipolari e, dall’altro, rappresenta, insieme alla tendenza agli agiti aggressivi e alla manifestazioni comportamentali della rabbia, una delle caratteristiche più tipiche dei pazienti con BPD; inoltre, la sintomatologia micropsicotica e dissociativa così come la diffusione dell'identità non si pongono in contrasto con la natura affettiva della malattia confermando piuttosto l’appartenenza allo spettro dell'umore, in cui le caratteristiche psicotiche caratterizzano gli episodi più gravi dei pazienti. L'impulsività è in comune con il disturbo bipolare e le dipendenze, unitamente alle esperienze traumatiche in infanzia e le relazioni interpersonali burrascose, pertanto anche questi tre elementi non possono essere considerati patognomonici di esclusiva appartenenza al dominio Borderline. Ancora, la persistenza di sintomatologia residua tra gli episodi di alterazione dell'umore nel BD 56-58, specialmente se un paziente è

"ciclotimico" tra gli episodi maggiori, agisce come fattore di confusione amplificando le somiglianze e ostacolando la discriminazione delle due malattie nelle valutazioni trasversale e longitudinale 59. Tale distinzione può essere difficoltosa, soprattutto

nei pazienti che non raggiungono la stabilità clinica, poiché la fenomenologia affettiva intercorrente può influenzare la percezione

e la comunicazione dei tratti o i disturbi di personalità e i comportamenti.

Per definizione, un disturbo di personalità viene definito come "un modello duraturo di esperienza interiore e di comportamento che si discosta marcatamente rispetto alle modalità culturalmente attese e si manifesta attraverso elementi cognitivi, affettivi, modalità di funzionamento interpersonale o di controllo degli impulsi" e che implica disagio clinicamente significativo o compromissione nel funzionamento. Tuttavia il discontrollo degli impulsi, lo sprezzo del pericolo, la litigiosità sono in comune con la personalità antisociale e la mania disforica; la grandiosità e la drammatizzazione caratterizzano anche il disturbo narcisistico di personalità o l’(ipo) mania. Pertanto, la diagnosi differenziale del disturbo borderline dal disturbo bipolare può rivelarsi particolarmente difficile, in quanto entrambi possono presentarsi con labilità emotiva, irritabilità, comportamento autolesivo o impulsivo, tendenza al suicidio, paranoia transitoria o micropsicosi, compromissione del funzionamento con esperienze di vita burrascose alternata a periodi di miglior adattamento sociale 59-63

Una delle principali obiezioni circa la relazione tra spettro bipolare e BPD si fonda sull’assunzione della sostanziale diversità nel decorso longitudinale dei due quadri sindromici, episodica per il primo e cronica per il secondo. Tuttavia i dati empirici che evidenziano come due terzi dei pazienti non soddisfino più i criteri del BPD dopo alcuni anni presentando, di fatto, una remissione sintomatologica 119 120, dovrebbe suggerire una revisione del BPD

come appartenente alla famiglia dei disturbi affettivi (caratterizzati da fluttuazioni della sintomatologia, periodi di relativo equilibrio intervallare e recidive) piuttosto che ai disturbi di personalità (che, per definizione, dovrebbero essere disposizioni stabili e persistenti per tutta la vita dei soggetti). 16 Diversamente gli esperti BPD respingono l'idea del disturbo di personalità borderline come afflizione per tutta la vita, forzando un cambiamento di prospettiva del paradigma generale funzionale ad evitare la perdita di collocazione del BPD nell’Asse II. Paradossalmente, il restante terzo dei pazienti che non presentano remissione clinica si suppone appartengano a un sottoinsieme diverso, "complicato" per lo più dall’ampliamento del grado di sovrapposizione (e/o comorbidità) con altri disturbi di personalità dei cluster A, B e C64,65.

Le riflessioni precedenti confermano come una delle principali cause di confusione nell’inquadramento del BPD si fondi sull'eterogeneità di questi pazienti da un punto di vista clinico ed eziologico. Negli ultimi anni, si è assistito al consolidarsi di due prospettive antitetiche: la prima concettualizza il DBP come una variante dei disturbi affettivi (in particolare la ciclotimia e il disturbo bipolare II) 66-69 la seconda che il BPD come entità clinica

segregata dai disturbi affettivi senza alcun rapporto eziologico con il disturbo bipolare 70,71 Soltanto recentemente sono emerse posizioni

più equilibrate, che tengono conto delle interazioni tra le due entità e la loro eziologia sia a livello biologico-genetico sia ambientale: pertanto ci potrebbe essere un sottogruppo di pazienti che possiedono un rischio genetico che determina vulnerabilità all’instabilità affettiva giustificando lo sviluppo di entrambi i quadri clinici, sotto l’influsso e/o l’influsso di stimoli ambientali.

Specifiche dimensioni cliniche: il problema dell’instabilità affettiva

L’"instabilità affettiva" rappresenta uno degli elementi nucleari del BPD tanto da essere inserita tra i criteri diagnostici. Secondo gli esperti di BPD l’instabilità affettiva di questi soggetti sarebbe condizionata da un'alterata reattività interpersonale. Tuttavia non appare semplice discernere se siano le problematiche interazioni sociali che, condizionando le reazioni emotive intense, scatenino l’instabilità affettiva o se, all’opposto, sia proprio quest’ultima a causare un’eccessiva reazione emozionale a stimoli di tipo relazionale determinando, in ultima analisi, i problemi interpersonali di questi soggetti.

Il costrutto di "instabilità affettiva" probabilmente richiede una comprensione e una discriminazione più fini di quelle fino ad ora disponibili in letteratura. Ad oggi esistono alcuni strumenti, come la scala per la labilità affettiva (Affective Lability Scale, SLA), utilizzate su ampi campioni. Henry et al. 71, utilizzando questo

strumento, hanno effettuato una valutazione comparativa di soggetti affetti da disturbo bipolare II e soggetti borderline concludendo che entrambi i gruppi di soggetti presentavano elevati livelli di instabilità affettiva. Inoltre i due gruppi apparivano differenziarsi tra loro nei pattern di oscillazione: i pazienti borderline, infatti, tendevano a oscillare prevalentemente tra rabbia

e eutimia, mentre i pazienti bipolari II tra la depressione e/o l’euforia e l’eutimia. Altri studi hanno riproposto la possibilità di discriminare i pazienti bipolari e i soggetti affetti da BPD in base ai profili ottenuti nelle sotto-scale della ALS. Molti autori tuttavia 69

sono cauti sull’attribuire un significato a questi risultati, proprio per la mancanza di una sicura validità di costrutto per l’instabilità affettiva, almeno per come essa è concettualizzata nell’Affective Lability Scale. In effetti, in letteratura esiste un recente e articolato dibattito riguardante la concettualizzazione e l’operazionalizzazione della dimensione instabilità affettiva. Ad esempio non è chiaro se le oscillazioni verso la "rabbia" e l’"ansia" dei pazienti affetti da disturbo borderline, o da soggetti affetti da uso di sostanze o disturbi del controllo degli impulsi, rappresentino “altri poli affettivi” o, piuttosto, siano indistinguibili dalle varianti umorali già note degli stati irritabile o disforico o misto delle forme eccitative bipolari (ipo e/o maniacali 72,73 Alla luce dei dati attuali quindi, non

si può escludere che individui BPD e disturbo bipolare condividano una diatesi sottostante per instabilità affettiva

PARTE SECONDA

STUDIO CLINICO DEI RAPPORTI TRA DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ E SPETTRO BIPOLARE

OBIETTIVI DELLO STUDIO

Sulla base dei dati oggi disponibili, il rapporto tra disturbi dell’umore di tipo bipolare e disturbo borderline di personalità rimane controverso. Molti studi hanno, infatti, privilegiato la stratificazione sintomatologica dei pazienti, allo scopo di studiare l’impatto della comorbidità tra quadri clinici di asse I e di asse II sulle caratteristiche sintomatologiche e cliniche e sulla risposta ai trattamenti.

In questa ricerca abbiamo selezionato una casistica di pazienti con Disturbo Borderline di personalità ed abbiamo valutato i possibili rapporti tra presenza di temperamento ciclotimico e criteri diagnostici del DSM-IVTR per il disturbo borderline di personalità. Si è proceduto inoltre a valutare e, successivamente, ad analizzare dati sul decorso, le caratteristiche cliniche, i trattamenti, le comorbidità, dei pazienti suddividendo il campione iniziale sulla

base dei punteggi superiori (TCiclo+) o inferiori (TCiclo-) alla mediana nella scala di valutazione del temperamento ciclotimico (TEMPS), allo scopo di delineare eventuali aree di sovrapposizione e di differenziazione.

MATERIALI E METODI

Casistica e Diagnosi

E' stato reclutato un campione di 80 pazienti selezionati tra quelli afferenti ai servizi ambulatoriali della Clinica Psichiatrica UO1 dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, in un arco di tempo di circa 2 anni. Il campione comprende 65 (81%) soggetti di sesso femminile, e 15 (19%) soggetti di sesso maschile. Tutti i soggetti soddisfacevano i criteri del DSM IV-TR per il Disturbo Borderline di Personalità.

La totalità dei soggetti (n=80) dopo aver ottenuto le informazioni necessarie, ha fornito il consenso informato scritto a partecipare allo studio.

Raccolta dei dati clinici

Tutti i soggetti che hanno fornito il consenso informato a prendere parte allo studio hanno partecipato a una sessione di valutazione, effettuata da medici specializzandi in psichiatria supervisionati da specialisti in psichiatria appartenenti al gruppo di ricerca in cui si è proceduto all’inquadramento diagnostico, alla valutazione di specifiche comorbidità e alla valutazione di

numerose variabili cliniche e personologiche. Tutti i soggetti inclusi nello studio sono stati sottoposti a valutazione diagnostica per il disturbo borderline mediante l’intervista semistrutturata DIB (Diagnostic Interview for Borderline Patients, Gunderson 1992).

Di seguito verrà effettuata una breve una rassegna degli strumenti diagnostici e clinici utilizzati sia in auto che in etero-somministrazione:

1. Clinical Global Impression Severity and Improvement (CGI)

Consente la formulazione di un giudizio globale della psicopatologia del paziente ed è suddivisa in 3 aree:

1. gravità della malattia 2. miglioramento globale

3. indice di efficacia terapeutica

Per il nostro studio è stata utilizzata la versione rivista della CGI (del 1970), che permette la valutazione del paziente tenendo conto dell'esperienza e della conoscenza che l'intervistatore ha dei soggetti appartenenti allo specifico gruppo diagnostico in esame.

Abbiamo, inoltre, preso in considerazione solo il primo item (CGI-Severity), che esplora, attraverso una scala di 7 punti, la gravità del quadro psicopatologico nella sua globalità e valutato alla prima visita.

2. Global Assessment of Functioning (GAF)

Questa scala deriva dalla Health-Sickness Scale (HSRS) di Lubosky (1962), con un passaggio intermedio, la Global Assessment Scale (GAS) (Endicott et al., 1976). La versione attualmente utilizzata risale al 1987, quando entrò a far parte del DSM-III-R (e del DSM-IV nel 1994) per la valutazione del funzionamento psico-sociale e lavorativo del soggetto, indipendentemente dalla natura del disturbo psichiatrico (Asse V).

La GAF prevede 10 anchor points (ognuno dei quali è ulteriormente suddiviso in 10 punti), che indagano il funzionamento psico-sociale e lavorativo del soggetto, collocandolo in un ipotetico continuum che va dalla salute mentale piena (100) al disturbo psichico gravissimo con rischio di morte (1). Il clinico deve individuare l'intervallo che meglio esprime la realtà attuale del soggetto in esame, facendo riferimento alla settimana precedente l'intervista (o ad un diverso periodo di tempo in studi particolari), per poi assegnare il punteggio più appropriato.

3. Interpersonal Sensitivity Symptoms Inventory (ISSI), Davidson J, Zisook S, Giller E, Helms M., 1989.

E' una scheda di autovalutazione composta da 36 items, che indaga la sensibilità che il soggetto presenta alla critica ed al

giudizio ed il suo modo di relazionarsi con gli altri. La gravità è valutata in ordine decrescente, per cui i punteggi più bassi corrisponderanno ad una scarsa/ridotta sensibilità al giudizio e alla critica, mentre quelli più alti saranno indice di un'ipersensitività interpersonale.

4. S.I.M.D. (Structured Interview for Mood Disorders-R, Akiskal e coll., 2002)

E' un'intervista semistrutturata per la diagnosi dei disturbi dell’umore secondo i criteri del DSM-IV e nasce dalla collaborazione tra la Clinica Psichiatrica dell'Università di Pisa e l'Università del Sud della California a San Diego, USA.

La S.I.M.D. consente, oltre all'inquadramento diagnostico del paziente, anche la raccolta sistematica di dati anamnestici che indichino il numero e la durata degli episodi affettivi, la risposta ai precedenti trattamenti, la presenza di caratteristiche psicotiche congrue e/o incongrue all'umore e di eventuali comorbidità psichiatriche. E' stata raccolta anche la storia familiare. Lo strumento di indagine in questione, esaminato e discusso in varie ricerche (Cassano e coll., 1989), ha dimostrato buone validità, attendibilità e riproducibilità.

La SIMD è stata somministrata al paziente durante la valutazione basale e, quando possibile, con l’aiuto di un familiare convivente.

5. Diagnostic Interview for Borderline Patients (DIB, Gunderson 1992)

E' un’intervista clinica semistrutturata suddivisa in cinque aree di funzionamento psicosociale ciascuna delle quali considerata importante per la diagnosi dei pazienti borderline. Le aree sono

1. Adattamento Sociale

2. Comportamenti Impulsivi 3. Affetti

4. Psicosi

5. Relazioni Interpersonali

Ognuna delle cinque sezioni presenta delle asserzioni riassuntive (29 in tutto, da 4 a 8 per ogni sezione) i cui punteggi vengono poi sommati ottenendo così per ogni area un “punteggio di sezione” (da 8 a 16). Questi punteggi sono poi convertiti in una scala da 0 a 2 per ottenere il “punteggio di sezione in scala” cosicchè ciascuna delle cinque aree avrà un uguale peso nel determinare il punteggio diagnostico globale che ha un range da 0 a 10.

6. Brief TEMPS M ( Andreas Erfurth e coll., 2000) .

E’ una scheda di autovalutazione, che permette l’inquadramento delle caratteristiche temperamentali affettive ed ansiose secondo i criteri di Akiskal e Mallya (1978).

7. The Adult Separation Anxiety Symptom Questionnaire - ASA-27, Manicavasagar e coll., 2003

E’ uno strumento di autovalutazione composto da 27 item che esplora sintomi di ansia di separazione presenti in età adulta. Ogni item viene valutato su una scala da 0 (questo non mi è mai accaduto) a 3 (questo mi accade frequentemente). Il questionario è stato posto a confronto con un’intervista semistrutturata ((the Adult Separation Anxiety Semi-structured Interview) mostrando un ottimo livello di concordanza con lo strumento in eterovalutazione e, successivamente, è stato validato su una ampia popolazione clinica.

8. Hypomania Check List (HCL-32)Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E, Meyer TD, et al., 2005

Si tratta di un questionario in autosomministrazione costituito da un elenco di sintomi presenti nell'episodio maniacale, di cui il paziente deve dichiarare la presenza (tipicità) o l'assenza (atipicità). Il questionario comprende inoltre otto items che valutano la gravità

della sintomatologia e l’impatto che essa ha sulle diverse aree del funzionamento. Il punteggio totale viene ottenuto sommando quello dei singoli sintomi. Il questionario è stato sviluppato nell’ambito della ricerca di strumenti psicometrici per lo screening delle condizioni cliniche appartenenti allo spettro bipolare (Twiss J, Jones S, Anderson I.,2008) ed in particolare per l’ipomania e per facilitare la distinzione tra disturbo depressivo maggiore ricorrente e disturbo bipolare di tipo II. In quest’ottica, un punteggio superiore a 14 è risultato avere una buona sensibilità (0.8) e una discreta specificità (0.51) per differenziare i soggetti risultati affetti, una volta sottoposti a valutazione diagnostica standardizzata, da disturbi dell’umore di tipo unipolare o bipolare.

Il questionario non appare in grado di differenziare tra sottotipi clinici (disturbo bipolare di tipo I o II) (Vieta E, S 疣chez-Moreno J, Bulbena A, Chamorro L, Ramos JL, Artal J, et al.), tuttavia presenta un’interessante indipendenza dalla fase affettiva del soggetto al momento della valutazione, rendendolo uno strumento utilizzabile anche in pazienti sintomatici .

E' costituita da 18 items, ottenuti dalla compressione di una più ampia scala di 54 items, che descrivono le alterazioni del tono dell'umore e suddivisi in quattro aree l'euforia, la depressione, la rabbia, l'ansia (58).

Valuta le alterazioni dell'umore (Harvey et al., 1989). Tre studi in particolare hanno dimostrato la validità della ALS-SF short form confrontando i punteggi total score della scala in forma breve e della ALS classica. E' stata infatti dimostrata una convergenza e similarità di punteggio total score tra le due scale, per cui sarebbe preferita la forma sintetica a quella estesa.

10. Child Trauma Questionnaire, (David Bernstein et al., 1997)

E' un questionario formato da 28 items self-report, che indaga e fornisce uno screening affidabile e valido per storie di abusi e di abbandono nell'infanzia. I tipi di maltrattamento presi in considerazione sono cinque:

ANALISI STATISTICA

L’analisi comparata per le caratteristiche familiari, epidemiologiche, cliniche e di decorso dei due sottogruppi, è stata condotta utilizzando il t-test di Student per le variabili dimensionali e il chi-quadro per le variabili categoriali. Abbiamo inoltre utilizzato per le analisi di correlazione il metodo di Pearson. In considerazione del numero di soggetti e della natura confirmatoria del nostro lavoro, abbiamo considerato in maniera conservativa livelli di significatività a doppia coda con soglia a p < 0.05.

RISULTATI

I soggetti selezionati avevano un’età media di 36 anni. Il campione era formato da 65 (81%) femmine e da 15 (19%) maschi.

Il 32,5%aveva conseguito solo la licenza media, il 47,5% il diploma di scuola media superiore e solo il 20% la laurea.

L'11,5% era formato da studenti, il 37,5% da disoccupati, il 15%da casalinghe e operai ed il 33,75% da commercianti,

professionisti e impiegati. Inoltre i soggetti valutati erano per il 56,25% dei soggetti celibi/nubili , per il 23,75% coniugati, per il 17,5% separati e per il 2,5% vedovi.

Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche del campione l'età media all'esordio della malattia era di 22 anni, il 5% dei pazienti (4 soggetti) aveva avuto esordio della malattia nel postpartum, mentre il 55% aveva tentato il suicidio. Il 94% dei soggetti aveva almeno un episodio depressivo maggiore in anamnesi, il 20% aveva avuto un episodio depressivo con manifestazioni malinconiche ed il 95% con manifestazioni

atipiche. Al momento della valutazione l'8,75% soddisfaceva i criteri per episodio maniacale, il 73,75% per episodio ipomaniacale ed il 32,5% per episodio misto. Il 98,75% aveva ricevuto diagnosi di disturbo bipolare lifetime, di cui il 5% disturbo bipolare tipo I ed il 93,75% di disturbo bipolare tipo II.

Il 28,75% presentava una storia di oscillazioni dell'umore a cicli rapidi ed il 75% disturbo ciclotimico.

Inoltre il 32% nel corso della vita aveva fatto abuso d'alcol ed il 37,5% uso di sostanze, mentre il 42% faceva uso di sostanze al momento della valutazione.

L'8,75% soddisfaceva i criteri del DSM IV per fobia sociale, il 12,5% presentava in anamnesi DOC, il 24,43% GAD, l'8,75% anoressia, il 25% bulimia, il 17,5% anoressia e abbuffate ed il 73,75% disturbo di panico.

Per quanto riguarda i trattamenti terapeutici seguiti nel corso della vita dai soggetti presi in esame è risultato che il 53,75% ha assunto TCA, l'87,5% SSRI, l'85% Antiepilettici, il 47,5% sali di litio, il 93,75% BDZ, il 38,75% antipsicotici tipici ed il 63,75% antipsicotici atipici, il 43,75% si è sottoposto a sedute di

psicoterapia cognitivo comportamentale ed il 6,25% ad applicazioni di terapia elettro- convulsivante.

Il campione è stato poi suddiviso in due gruppi in base al punteggio della mediana della scala del temperamento ciclotimico della Brief TEMPS (mediana=23). I soggetti con punteggio >23 erano 42 (52%) e sono stati raggruppati nella categoria dei TCiclo+, quelli con punteggio < 23 (n = 38, 48%) sono stati denominati TCiclo-. Nella categoria dei TCiclo+ l'81% erano di sesso femminile mentre il 19 % erano di sesso maschile.

Confrontando pazienti che riportavano punteggi sopra (n=42) e sotto (n=38) la mediana alla Brief TEMPS , nell’ambito dei criteri per Disturbo Borderline di Personalita’, i sentimenti cronici di vuoto erano maggiormente rappresentati nei soggetti TCiclo- (71,4% vs 92%, p 0,02), così come l'alterata immagine e percezione di sé (64,3% vs 89,5%, p 0,01), le minacce ricorrenti e i comportamenti automutilanti (59,5% vs 84,2%, p 0,01) e la rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllarla (59,5% vs 89,5%, p<.0001).

Non emergevano differenze sull’età all'esordio del disturbo, sulla diagnosi, sul numero di precedenti episodi depressivi maggiori, di precedenti episodi maniacali e misti, ma il gruppo TCiclo+ presentava un numero maggiore di episodi ipomaniacali pregressi (2,55+ 2.96 vs 1,37 + 2,05 p 0,04) rispetto ai TCiclo-.

Non c'erano differenze tra i due gruppi per tentativi di suicidio, né per comorbidita’ con disturbo di panico o uso di sostanze, disturbo d'ansia generalizzata, disturbo ossessivo compulsivo e disturbi della condotta alimentare. Invece per la fobia sociale i TCiclo+ presentavano una percentuale minore (2,4% vs 15,8%, p 0,03) rispetto ai Tciclo-.

Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi per i punteggi alla DIB, alla CGI, alla GAF, alla ISSI, alla HSRS, alla ASD ed al CTQ, né per l’abuso emotivo, per l’abbandono emotivo e fisico.

Alla ALS i TCiclo+ hanno dimostrato punteggi significativamente maggiori rispetto ai TCiclo- sia per il punteggio totale (41,62 + 11,18 vs 33,76 + 8,12, p< .0001 ), sia

nelle sottoscale depressione/esaltazione (17,95 + 4,84 vs 14,31 + 3,95, p <.0001) e rabbia (11,49 + 3,72 vs 9,05 + 2,59, p< .0001).

Alla Brief TEMPS la categoria TCiclo+ ha riportato punteggi maggiori per i temperamenti depressivo (26,02 + 4,83 vs 21,55 + 4,87, p<.0001) e irritabile (21,31 + 7,06 vs 16,08 + 5,88, p< .0001).

Per quanto riguarda i trattamenti terapeutici cui si sono sottoposti i pazienti non ci sono state differenze significative tra i due gruppi per antidepressivi triciclici ed SSRI, antiepilettici, antipsicotici tipici e atipici, per sali di litio, terapia elettroconvulsivante e psicoterapia cognitivo-comportamentale. Le benzodiazepine invece sono state maggiormente usate nel gruppo TCiclo- (100% vs 88,1% p 0,03).

DISCUSSIONE

Sul piano delle caratteristiche demografiche e cliniche la nostra casistica non differiva da quelle selezionate in ambiti clinici analoghi. L’età media del nostro campione era di circa 36 anni, quindi si trattava di soggetti abbastanza giovani. L'81% di loro erano di sesso femminile. La maggior parte dei pazienti era non coniugata, circa la metà aveva un diploma e, circa un terzo risultava disoccupato al momento dell’osservazione. Quest’ultimo dato è, verosimilmente, da porre in relazione con l’interferenza del quadro psicopatologico sul funzionamento di questi pazienti.

Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche, oltre il 98% dei pazienti da noi valutati risultava affetto da Disturbo Bipolare, secondo i criteri diagnostici del DSM IV-TR, per la maggior parte di tipo II (93,75%). Questo dato testimonia l’estrema tendenza alla sovrapposizione tra disturbi dello spettro bipolare e DBP. Più della metà dei soggetti aveva tentato il suicidio (55%), la maggior parte presentava comorbidità con

un disturbo di panico (74%), molti avevano sofferto di disturbi della condotta alimentare (45%) e facevano o avevano fatto uso di sostanze (42%). Le comorbidità tra disturbi di personalità (e in particolare il DPB) da un lato ed disturbi dell’umore, d’ansia e disturbi correlati all’impulsività dall’altro, sono state recentemente indagate da Zanarini et al. (32) in un'ampia popolazione di pazienti affetti da disturbi di personalità gravi. In effetti, articolati pattern di associazione lifetime tra disturbi d’ansia e dell’umore e disturbi correlati all’impulsività (abuso di alcol, sostanze, disturbi della condotta alimentare) sembrano avere un forte valore predittivo per la diagnosi di DBP. Sfortunatamente questi autori non si sono proposti di includere e di indagare, con strumenti specificamente designati, i disturbi dello spettro bipolare. Si tratta di una “omissione” abbastanza frequente tra i ricercatori che si occupano di DBP, probabilmente indotta dalle convenzioni in uso nel DSM-IV (19).

Esaminando il profilo diagnostico, i criteri DSM-IV del DBP erano ampiamente rappresentati nella maggior parte dei pazienti; solo l’ideazione paranoide e gli stati dissociativi

transitori venivano riferiti da meno della metà dei casi (35%), a dimostrazione della minore correlazione del criterio 9 con il profilo descritto nei primi 8 criteri.

Confrontando pazienti che riportavano punteggi sopra e sotto la mediana alla Brief-TEMPS, alcuni criteri per DBP erano più rappresentati nel gruppo dei TCiclo-, in particolare: 3) Immagine e percezione di se marcatamente instabile, 5) Minacce ricorrenti, gesti, comportamenti automutilanti, 7) Sentimenti cronici di vuoto, e 8) Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllarla. Questa osservazione sembra indicare una maggiore specificità di questi criteri per la diagnosi di DBP. Altri criteri come ansia di separazione, relazioni interpersonali burrascose ed instabili, impulsività e comportamenti a rischio, instabilità affettiva e reattività marcata dell’umore e ideazione paranoide o sintomi dissociativi transitori possono essere considerati come meno specifici e molto comuni anche nei pazienti con marcati tratti ciclotimici temperamentali.

Confrontando pazienti che riportavano punteggi sopra e sotto la mediana alla Brief-TEMPS non emergevano differenze

significative in nessuna delle variabili demografiche e cliniche ad eccezione del numero di pregressi episodi ipomaniacali, maggiore nella categoria dei TCiclo+. Non c'erano invece differenze sul numero di precedenti episodi di depressivi, maniacali e misti, né per l'eta’ di esordio del disturbo. Per quanto riguarda le comorbidità con i disturbi d’ansia solo la fobia sociale era più comune nei pazienti TCiclo-. Le comorbidità con altri disturbi d’ansia, uso di sostanze e disturbi della condotta alimentare erano sovrapponibili nei due gruppi. L’avere o meno una disposizione temperamentale di tipo ciclotimico non sembra avere ripercussioni sulle caratteristiche cliniche, di decorso e sul pattern di comorbidità dei pazienti con DBP. Come atteso gli episodi ipomaniacali sono più comuni nei pazienti con spiccate caratteristiche ciclotimiche. Per quanto riguarda la comorbidità con fobia sociale è possibile che tra i non ciclotimici prevalgano dimensioni temperamentali improntate all’inibizione comportamentale.

Dal confronto tra TCiclo+ e TCiclo- non emergevano differenze relativamente alla sintomatologia del disturbo

borderline, misurata tramite la DIB, alla sintomatologia depressiva, misurata dalla HSRS e alla gravità generale del quadro sintomatologico misurata sia dalla CGI che dalla GAF. Anche dimensioni più caratteristiche come la sensitività interpersonale, misurata tramite la ISSI, e l’ansia di separazione, misurata tramite la ASD, risultavano presenti con simile gravità nei due gruppi. Tutti questi aspetti sintomatologici non sembrano influenzati dalla presenza di temperamento ciclotimico, come pure il peso delle esperienze traumatiche pregresse misurato attraverso le varie sottoscale ed il totale della CTQ.

Come atteso la presenza di spiccati tratti temperamentali ciclotimici si associa ad un aumento dei punteggi delle scale per il temperamento depressivo e irritabile. Anche il temperamento ansioso mostra punteggi più elevati nei TCiclo+, anche se la significatività statistica è solo sfiorata. Nessuna differenza tra i due gruppi si osserva nei punteggi del temperamento ipertimico.

L’unica dimensione sintomatologica che sembra fortemente correlata alla presenza dei tratti temperamentali ciclotimici è rappresentata dalla instabilità/labilità affettiva. Alla ALS-SF i due sottogruppi presentavano differenze significative (p<.0001) a favore dei TCiclo+ sia per il punteggio totale, sia nelle sottoscale depressione/esaltazione e rabbia.

Il dato appare interessante in considerazione del fatto che, secondo il DSM-IV, sarebbe proprio l’instabilità dell’umore che distingue il disturbo di personalità borderline dal disturbo bipolare II e dalla Ciclotimia. Si tratta però di una affermazione non condivisa da molti. Infatti, in un ampio campione di pazienti affetti da depressione maggiore, valutati prospettivamente nello studio NIMH, l’instabilità dell’umore è risultata il fattore predittivo più specifico per la modificazione di decorso da unipolare a bipolare II (52). Ciò che sembra affliggere i pazienti borderline con caratteristiche temperamentali spiccatamente ciclotimiche è proprio il continuo oscillare tra le due polarità dell'umore. L'alternarsi di periodi di umore espanso ed estroversione con periodi di depressione ed

inibizione spinge questi pazienti sulla scena delle relazioni umane, scena alla quale essi poi rispondono con una valanga di reazioni emotivo-affettive difficilmente gestibili, originandone un percorso esistenziale ricco di drammaticità (103). Le nostre osservazioni sembrano quindi indicare come l’instabilità affettiva dei pazienti con DBP sia difficilmente distinguibile dall’instabilità temperamentale di tipo ciclotimico dei pazienti dello spettro bipolare.

Infine per quanto riguarda la storia lifetime dei trattamenti pregressi i due gruppi mostrano un profilo sovrapponibile. I farmaci più rappresentati sono antidepressivi e benzodiazepine, meno frequenti sono stabilizzanti ed antipsicotici atipici. Ciò è interessante alla luce dell’osservazione che per molti di questi pazienti l’esposizione ad antidepressivi e benzodiazepine potrebbe rappresentare un fattore destabilizzante.

Tabella 1. Confronto delle caratteristiche demografiche dei soggetti TCiclo+ e TCiclo- Caratteristiche Demografiche _TCiclo+

punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 x2 (df) p Femmine 34 (81%) 31 (81,6%) Maschi 8 (19%) 7 (18,4%) 0,01 (2) 0,94 Stato Civile Celibe/Nubile 23 (52,4%) 22 (60,5%) Coniugati 9 (20,5%) 10(26,3%) Separati 9 (21,4%) 5 (13,2%) Vedovi 2 (4,76%) 0 3,55(4) 0,47 Scolarità

Licenza Media Inferiore 12 (28,65) 14 (36,8%)

Diploma Media Superiore 24 (57,1%) 14 (36,8%)

Laurea 6 (11,9%) 10 (23,7%) 3,75(3) 0,44 Stato Lavorativo Studenti 6 (14,28%) 3 (7,89%) Disoccupati 17 (40,47%) 13 (34,21%) Operai/ Casalinghe 4 (9,52%) 8 (21,05%) Impiegati/Commercianti/Profe ssionisti 13 (30,95%) 14 (36,84%) 3,91(4) 0,39

Tabella 2. Confronto tra i criteri DSM IV-TR per DBP nei soggetti TCiclo+ e TCiclo-

Criteri DSM IV per BPD _TCiclo+

punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 x2 p Criterio A 42 (100%) 38 (100%)

Sforzi per evitare abbandono

reale o immaginario, n (%) 34 (81%) 26 (68,4%) 1,67 0,2 Relazioni interpersonali instabili e intense, n (%) 34 (81%) 33 (86,8%) 0,51 0,48 Immagine e percezione di sé marcatamente instabile, n (%) 27 (64,3%) 34 (89,5%) 6,99 0,01 Impulsivita e comportamenti a rischio, n (%) 38 (90,5%) 35 (92,1%) 0,07 0,8 Minacce ricorrenti, gesti, comportamenti automutilanti, n (%) 25 (59,5%) 32 (84,2%) 5,93 0,01

Instabilita affettiva dovuta a reattivita marcata dell'umore, n (%)

36 (85,7%) 37 (97,4%) 3,39 0,06

Sentimenti cronici di vuoto,

n (%) 30 (71,4%) 35 (92,1%) 5,6 0,02

Rabbia immotivata e intensa o

difficolta a controllarla, n (%) 25 (59,5%) 34 (89,5%) 9,24 <.0001

Ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress, n (%)

Tabella 3. Confronto tra le caratteristiche cliniche dei due gruppi Tciclo+ e

TCiclo-Caratteristiche Cliniche _TCiclo+ punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 X2 p Età , M(ds) 37,36 (12,32) 34,39 (10,16) 1,17 0,25 Femmine 34 (81%) 31 (81,6%) 0,01 0,94 Maschi 8 (19%) 7 ( 18,42%) 0,01 0,94 EDM, n (%) 40 (95%) 35 (92%) 0,33 0,56

EDM manifest. Melanconiche, n (%)

9 (21,4%) 7 (18,4%) 0,11 0,74

EDM manifest. Atipiche, n(%) 40 (95,2%) 36 (94,7%) 0,01 0,92

Ep Maniacale attuale, n(%) 2 (4,8%) 5 (13,2%) 1,76 0,18 Ep Ipomaniacale attuale, n(%) 30 (71,4%) 29 (76,3%) 0,25 0,62 Ep Misto attuale, n (%) 11 (26,2%) 15 (39,5) 1,6 0,2 Rapido cicli, n (%) 13 (31%) 10 (26,3%) 0,21 0,65 Esordio Postpartum, n (%) 1 (2,4%) 3 (7,9%) 1,28 0,26 Tentativi di Suicidio, n (%) 22 (52,4%) 22 (57,9%) 0,24 0,62 BP, n (%) 41 (97,6%) 38 (100%) 0,92 0,34 DB I , n (%) 2 (4,8%) 2 (5,3%) 0,92 0,63 DB II, n (%) 39 (92,9%) 36 (94,7%) 0,92 0,63 Ciclotimia, n (%) 31 (73,8%) 29 (76,3%) 0,07 0,8 Età al 1° episodio, M (ds) 21,93 (9,11) 21,84 (6,91) 0,48 0,96 N° precedenti EDM, M (ds) 4,17 (3,56) 3,68 (2,98) 0,65 0,51 N° precedenti Ep Ipomaniacali, M (ds) 2,55 (2,96) 1,37 (2,05) 2,05 0,04 N° precedenti Ep Maniacali, M (ds) 0,71 (1,8) 0,58 (1,5) 0,36 0,72 N° precedenti Ep Misti, M (ds) 1,50 (1,73) 1,29 (1,96) 0,51 0,61

Tabella 4. Confronto delle comorbidità nei pazienti con DBP dei TCiclo+ e TCiclo-

Comorbidità Lifetime _TCiclo+

punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 X2 p Panico 28 (66,7%) 31 (81,6%) 2,29 0,13 Fobia sociale 1 (2,4%) 6 (15,8%) 4,49 0,03 DOC 3 (7,1%) 7 (18,4%) 2,32 0,13 GAD 11 (26,2%) 17 (44,7%) 3,02 0,08 Anoressia 5 (11,9%) 2 (5,3%) 1,1 0,29 Bulimia 10 (23,8%) 10 (26,3%) 0,07 0,8 Anoressia e Abbuffate 6 (14,3%) 8 (21,1%) 0,63 0,43 Alcol 12 (28,6%) 14 (36,8%) 0,62 0,43 Abuso Sostanze 15 (35,7%) 15 (39,5%) 0,12 0,73

Tabella 5. Confronto delle scale di valutazione sintomatologica tra i pazienti dei due gruppi TCiclo+ e TCiclo-

Scala _TCiclo+ punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 t p

DIB Adattamento Sociale 2 (0) 1,89 (0,45) 1,51 0,14

DIB Comportamenti Impulsivi 1,69 (0,6) 1,58 80,76) 0,73 0,47

DIB Affetti 1,98 (0,15) 1,89 (0,4) 1,25 0,21

DIB Psicosi 0,7 (0,92) 0,63 (0,94) 0,28 0,78

DIB Relazioni 1,95 (0,23) 2 (0) -1,36 0,18

DIB Punteggio Totale 0,98 (0,15) 0,89 (0,31) 1,5 0,14

TOT HSRS 20,55 (5,66) 20,31 (7,17) 0,16 0,87

CGI Gravità di Malattia 4,14 (0,84) 3,89 (1,01) 1,2 0,23

GAF 4,26 (1,47) 3,92 (1,48) 1,03 0,3

ISSI Total Score 77,62 (15,76) 82,26 (17,3) -1,26 0,21

TOT ASD 61,86 (15,72) 59,21 (18,67) 0,69 0,49 ALS Anxius/Depression 12,67 (3,48) 10,5 (3,39) 2,81 0,06 ALS Depression/Elation 17,95 (4,84) 14,31 (3,95) 3,64 <.0001 ALS Anger 11,49 (3,72) 9,05 (2,59) 3,4 <.0001 TOT ALS 41,62 (11,18) 33,76 (8,12) 3,56 <.0001 Emotional Abuse 10,02 (4,54) 9,63 (4,68) 0,38 0,7 Phisical Neglect 8,24 (3,3) 7,26 (3,17) 1,35 0,18 Total CTQ 43,67 (14,05) 42,78 (13,48) 0,28 0,78 Emotional Neglect 12,28 (5,41) 13,39 (5,27) -0,93 0,36 Temperamento Depressivo 26,02 (4,83) 21,55 (4,87) 4,12 <.0001 Temperamento Ipertimico 19,24 (6,25) 19,53 (5,51) -0,22 0,83 Temperamento Irritabile 21,31 (7,06) 16,08 (5,88) 3,58 <.0001 Temperamento Ansioso 20,71 (6,03) 17,05 (5,52) 2,82 0,06

Tabella 6. Trattamenti effettuati dai soggetti dei gruppi TCiclo+ e TCiclo-

Trattamenti Lifetime _TCiclo+

punteggio >23 n=42 TCiclo- punteggio<23 n° 38 X2 p TCA 24 (57,1%) 19 (50%) 0,41 0,52 SSRI 36 (85,7%) 34 (89,5%) 0,26 0,61 Antiepilettici 35 (83,3%) 33 (86,8%) 0,19 0,66 BDZ 37 (88,1%) 38 (100 %) 4,82 0,03 Antipsicotici Tipici 16 (38,1%) 15 (39,5%) 0,02 0,9 Antipsicotici Atipici 26 (61,9%) 25 (65,8%) 0,13 0,72 Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale 18 (42,9%) 17 (44,7%) 0,03 0,87 ECT 4 (9,5%) 1 (2,6%) 1,62 0,2 Sali di Litio 21 (50%) 17 (44,7%) 0,22 0,64

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