L’analisi statistica è stata eseguita mediante un software commerciale (GraphPad Prism 5). Per determinare la normalità della distribuzione dei dati è stato usato il test di Shapiro-Wilk. I dati distribuiti normalmente sono stati espressi come media ± deviazione standard, mentre i dati non normalmente distribuititi sono stati riportati con mediana (range).
È stata valutata la correlazione (test di Spearman), la regressione lineare e la regressione non lineare tra i parametri di LA/Ao, LADn e LAVn.
Le differenze di LA/Ao, LADn e LAVn tra cani appartenenti alle classi ACVIM B1, B2 e C sono state valutate con l'utilizzo del test ANOVA 1-via o con il test di Kruskal-Wallis in accordo alla distribuzione dei dati. Un valore di P<0.05 è stato considerato come significativo.
3. Risultati
Nello studio sono stati inclusi 66 cani affetti da malattia mitralica cronica, di cui 41 maschi e 25 femmine (Grafico 1).
Grafico 1 – Distribuzione della popolazione in base al sesso.
L’età mediana era di 12 anni (range: 3 anni – 16,5 anni) e la mediana del peso corporeo era di 9,25 Kg (range, 1,5 kg – 36 kg).
La maggior parte della popolazione oggetto dello studio era formata da meticci (n=22), per il resto da Cavalier King Charles Spaniel (n=7), Barboncini Nani e Toy (n=6), Pincher (n=5), Bassotti (n=3), Chihuahua (n=3), Labrador (n=2), Golden Retriever (n=2), Breton (n=2), Setter inglesi (n=2) e altre razze meno rappresentate (n=1).
In accordo con la stadiazione ACVIM, 29 cani facevano parte dello stadio B1, 24 cani dello stadio B2, 13 cani dello stadio C (Grafico 2).
Grafico 2 – Prevalenza dei differenti Stadi ACVIM
n = 41; 62%
n = 25; 38%
Cani maschio Cani femmine
0 5 10 15 20 25 30
Stadio B1 Stadio B2 Stadio C
29
24
39
Dall’analisi effettuata con correlazione lineare e regressione lineare tra i valori di LADn con quelli di LAVn, abbiamo ottenuto dei valori di r = 0,87, R2 = 0,81 e P < 0,0001. Mentre correlando i valori di LA/Ao e LAVn, abbiamo ottenuto dei valori di r = 0,92, R2 = 0,83, e P < 0,0001.
Invece, utilizzando la regressione non lineare tra LADn e LAVn, abbiamo ottenuto un R2 = 0,82, mentre tra LA/Ao e LAV si è ottenuto un R2 = 0,89.
I grafici e i valori statici delle correlazioni sono consultabili nel Grafico 3 e 4, con le rispettive tabelle.
Graf 3 – Correlazione tra LA/Ao e LAVn Graf 4 – Correlazione tra LAVn e LAVn r = 0,87
R2 = 0,81 (regressione lineare)
R2 = 0,82 (regressione non lineare) P < 0,0001
r = 0,92
R2 = 0,83 (regressione lineare)
R2 = 0,89 (regressione non lineare) P < 0,0001
Per la correlazione tra LADn e LAVn, abbiamo poi fissato un cut off di LAVn = 4 mg / kg, e separato il grafico in due porzioni, una con valori di LAVn < 4 mg / kg, e l’altra con LAVn > 4 mg / kg (Grafico 5 e Grafico 6).
Valutando la correlazione lineare e la regressione lineare e non lineare, si è ottenuto per il grafico con valori di LAVn < 4 mg / kg un r = 0,86, R2 = 0,74 (con regressione lineare), R2 = 0,74 (con regressione non lineare), mentre per i valori di LAVn > 4 mg / kg un r = 0,66, R2 = 0,44 (con regressione lineare), R2 = 0,58 (con regressione non lineare) (Grafico 5 e 6 e rispettive tabelle).
Grafico 5: Correlazione tra LADn e LAVn con valori di LAVn < 4 ml/kg
Grafico 6: Correlazione tra LADn e LAVn con valori di LAVn > 4 ml/kg.
r = 0,86
R2 = 0,74 (regressione non lineare) R2 = 0,74 (non lineare)
r = 0,66
R2 = 0,44 (regressione lineare) R2 = 0,58 (regressione non lineare)
In tabella sono elencati i valori di LA/Ao, LADn e LAVn nei vari cani della popolazione in esame, esperessi come mediana e range (Tabella 7)
Totale soggetti (n=66)
Stadio B1 (n=29) Stadio B2 (n=24) Stadio C (n=13)
LA/Ao 1,43 (1,14 – 1,54) 1,83 (1,62 – 2,34) 2,77 (1,9 – 3,82) LADn 13,4 (11 – 18,9) 18,55 (13,30 – 26,30) 24,70 (18,7 – 28,5)
LAVn 1,09 (0,64 - 1,84) 2,13 (1,11 – 5,02) 5,62 (2,47 – 9,77)
Tabella 7: I dati rappresentano la mediana (range).
Nel nostro studio, i valori di LAVn, LA/Ao e LADn, sono risultati significativamente aumentati (P>0,05) nei pazienti in stadio B2 rispetto a quelli di stadio B1, e a loro volta significativamente aumentati nei pazienti di stadio C, rispetto ai B2 e ai B1. (Grafico 7, 8 e 9)
41
Grafico 7. Valori di LA/Ao suddivisi nelle diverse classi ACVIM.
Grafico 8. Valori di LADn suddivisi nelle diverse classi ACVIM.
I valori mediani di LAVn del nostro studio appaiono significativamente aumentati rispetto a quelli descritti in bibliografia.
LAVn Stadio B1 Stadio B2 Stadio C
(Hollmer et al, 2017) 0,66 (0,27 – 0,92) 1,31 (0,95 – 2,61) 3,79 (2,46 – 7,02) Nostro studio 1,09 (0,64 – 1,84) 2,13 (1,11 – 5,02) 5,62 (2,47 – 9,77)
43
4. Discussione
Questo studio compara tre differenti tecniche ecocardiografiche per determinare le dimensioni dell’atrio sinistro.
In medicina umana il metodo piu sensibile e prognostico per la valutazione delle dimensioni atriali sinistra è il LAV.100, 102, 103 Anche in medicina veterinaria il miglior metodo per valutare le dimensioni
atriali è il calcolo del LAV,93, 110, 116 tuttavia questa tecnica richiede maggiore esperienza e tempo
nell’effettuare le proiezioni e le misurazioni necessarie.
Analogalmente a precedenti studi, i nostri dati hanno evidenziato che il LAVn aumenta progressivamente nelle differenti classi ACVIM. Tuttavia dal nostro studio emergono dei valori mediani di LAV significativamente più alti rispetto a quelli precedentemente descritti.72 Ciò potrebbe essere dovuto alla differente gravità della malattia mitralica cronica tra le diverse popolazioni oggetto di studio, oppure più verosimilmente a differenti tecniche di misura, in quanto in medicina veterinaria non sono ancora presenti delle linee guida sulla misurazione del LAV.
In medicina umana è stato dimostrato che il LAV può essere stimato con buona accuratezza da una semplice misura del LAD, utilizzando equazioni non lineari con un modello ellittico, solo nei casi in cui il calcolo del volume atriale non possa essere eseguito.128 In medicina veterinaria ad oggi il LAD è comunemente utilizzato nella pratica clinica nel gatto, dove risulta più facile e veloce da ottenere rispetto al rapporto LA/Ao ed aiuta nella diagnosi di scompenso cardiaco in questa specie.129 Nel cane il LAD è un parametro descritto,59, 117, 130, 131 ma ancora poco utilizzato nella pratica clinica. In particolare si utilizza il rapporto tra LAD ed anulus dell’aorta, come indice per valutare un eventuale ingrandimento atriale sinistro.59 Solo recentemente è stata dimostrata l’applicabilità clinica di questo rapporto, essendo un metodo semplice e sensibile nell’individuare ingrandimento atriale sinistro in pazienti con rigurgito mitralico.132
Il principale risultato del nostro studio è rappresentato dal fatto che la correlazione tra LADn e LAVn risulti migliore rispetto a quella tra LA/Ao e LAVn (r = 0,92 e r = 0,87 rispettivamente).
Inoltre, sia la relazione tra LADn e LAVn (R2 = 0,89) e quella tra LA/Ao e LAVn (R2 = 0,82) sono risultate di tipo non lineare. Questo significa, come già riportato in precedenti studi per il LA/Ao,93 che ad alti ingrandimenti dell’atrio sinistro le dimensioni lineari ne sottostimano la gravità.
Per quanto riguarda la regressione del LA/Ao e LAVn si ottengono dei valori di R2 molto simili tra la regressione lineare (R2 = 0,81) e quella non lineare (R2 = 0,82). Questo potrebbe essere dovuto al numero esiguo di casi, infatti probabilmente aumentando il numero di dati, e quindi aumentando i
valori di LA/Ao, è probabile che la differenza tra i valori di R2 calcolati con regressione lineare e quelli calcolati con regressione non lineare, sarebbe aumentata.
Mentre se analizziamo il tipo di regressione tra LADn e LAVn, si ottengono dei valori di R2 significativamente diversi tra la regressione lineare (R2 = 0,83) e quella non lineare (R2 = 0,89). Infatti la regressione tra i due parametri è di tipo lineare fino a circa un valore di LAVn = 4 ml / kg, e diventa di tipo non lineare a valori più altri. Anche la correlazione tra i due parametri con valori di LAVn < 4 ml / kg è migliore (r = 0,86), rispetto a quella con valori di LAV > 4 ml / kg (r = 0,66).
Inoltre dalla bibliografia emerge che misurando più volte nell’arco della stessa giornata i valori di LAD e di LA/Ao sia in cani sani che in cani affetti da malattia mitralica cronica, il LAD ha un coefficiente di variazione (CV) inferiore rispetto al LA/Ao (CV = 4,2 e CV = 6,4 rispettivamente).117
Tutto questo ci porta a dire che il LADn potrebbe essere uno strumento migliore rispetto al LA/Ao per quanto riguarda l’indivuazione di ingrandimento atriale.
Questo studio presenta dei limiti.
Primo, non è stato possibile inserire un gruppo di controllo di animali sani, questo perché nel periodo di studio non abbiamo avuto un numero sufficiente di cani sani in cui è stato possibile acquisire il LAV. Secondo, non è stata statisticamente esaminata la variabilità inter e intra operatore per i parametri valutati, considerando i risultati ottenuti da studi precedenti che attestavano una ripetibilità nella misurazione del LAD molto buona sia in medicina veterinaria,117 sia in medicina umana.128 Terzo, non sono state prese in cosiderazione le condizioni di nutrizione dei soggetti (BCS, Body Condition Score), che potrebbero far variare il peso tra animali di uguale struttura corporea,59 infatti un BCS elevato potrebbe influire sottostimando l’ingrandimento atriale mentre al contrario un BCS ridotto potrebbe sovrastimare l’ingrandimentro atriale. Tuttavia, nello studio non erano presenti cani gravemente cachettici o sovrappeso.
45
5. Conclusione
In conclusione, il LADn risulta essere uno strumento efficace nella valutazione della dimensione dell’atrio sinistro e potrebbe avere una migliore accuratezza diagnostica per la diagnosi di ingrandimento atriale sinistro rispetto al tradizionale rapporto LA/Ao.
Auspichiamo ulterirori studi per definire il potenziale ruolo prognostico del LAD in corso di MMVD. Sono infine auspicabili delle linee guida veterinarie per il calcolo del LAV, in modo da ottimizzare la standardizzazione di questo utile parametro clinico.
Bibliografia
1. Kittleson MD. Cardiac Embryology and Anatomy. In: Kittleson MD, Kienle RD. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby 1998
2. Gomez A, Del Palacio J, La Torre R, et al. Plastinated heart slices aid echocardiographic interpretation in the dog. Vet Radio & Ultrasound, Vol. 53, No. 2, 2012, pp 197–203.
3. Brewer FC, Moïse NS, Kornreich BG, et al. Use of computed tomography and silicon endocasts to identify pulmonary veins with echocardiography. J Vet Cardiol. 2012 Mar;14 (1): 293-300.
4. Chiavegato D. Fisiologia dell’apparato cardiovascolare. In: Santilli RA, Bussadori C, Borgarelli M. Manuale di Cardiologia del cane e del gatto. Elsevier ed. 2012
5. Beijerin NJ, Oyama MA, Bonagura JD. Congenital Heart Disease. In Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. ed 8. 2017
6. Patterson DF. Congenital defects of the cardiovascular system of dogs: studies in comparative cardiology. Adv Vet Sci Comp Med. 1976;20:1–37.
7. House EW, Ederstrom HE. Anatomical changes with age in the heart and ductus arteriosus in the dog after birth. Anat Rec. 1968;160:289–295.
8. Gittenberger-de Groot AC, Strengers JL, Mentink M, et al. Histologic studies on normal and persistent ductus arteriosus in the dog. J Am Coll Cardiol. 1985;6:394–404.
9. Kittleson MD. Patent Ductus Arteriosus. In: Kittleson MD, Kienle RD. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby 1998
10. Bussadori C, Pradelli D. Cardiopatie congenite. In: Santilli RA, Bussadori C, Borgarelli M. Manuale di Cardiologia del cane e del gatto. Elsevier ed. 2012
11. Oliveira P, Domenech O, Silva J, et al. Retrospective review of congenital heart disease in 976 dogs. J Vet Intern Med. 2011;25:477–483.
12. Carmichael JA, Liu SK, Tashjian RJ, et al. A case of canine subaortic stenosis and aortic valvular insufficiency, with particular reference to diagnostic technique. Small Anim Pract. 1968.
13. Pyle RL, Patterson DF, Chacko S. The genetics and pathology of discrete subaortic stenosis in the Newfoundland dog. Am Heart J. 1976;92:324–334
14. Reist-Marti SB, Dolf G, Leeb T, et al. Genetic evidence of subaortic stenosis in the Newfoundland dog. Vet Rec. 2012;170:597.
47
15. Stern JA, White SN, Lehmkuhl LB, et al. A single codon insertion in PICALM is associated with development of familial subvalvular aortic stenosis in Newfoundland dogs. Hum Genet. 2014;133:1139–1148.
16. Drogemuller M, Jagannathan V, Dolf G, et al. A single codon insertion in the PICALM gene is not associated with subvalvular aortic stenosis in Newfoundland dogs. Hum Genet. 2015;134:127–129.
17. Ohad DG, Avrahami A, Waner T, et al. The occurrence and suspected mode of inheritance of congenital subaortic stenosis and tricuspid valve dysplasia in Dogue de Bordeaux dogs. Vet J. 2013;197:351–357.
18. Oyama MA, Sisson DD. Evaluation of Canine Congenital Heart Disease Using an Echocardiographic Algorithm. J Am Anim Hosp Assoc 2001;37:519-535.
19. Eyster GE. Atrial septal defect and ventricular septal defect. Semin Vet Med Surg Small Anim. 1994;9:227–233.
20. Häggström, J.; Hansson, K.; Kvart, C.; Swenson, L. Chronic valvular disease in the cavalier King Charles spaniel in Sweden. Vet. Rec. 1992,
21. Swenson, L.; Häggström, J.; Kvart, C.; Juneja, R.K. Relationship between parental cardiac status in Cavalier King Charles spaniels and prevalence and severity of chronic valvular disease in offspring. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996, 208, 2009–2012.
22. Olsen, L.H.; Fredholm, M.; Pedersen, H.D. Epidemiology and inheritance of mitral valve prolapse in Dachshunds. J. Vet. Intern. Med. 1999, 13, 448–456
23. Lewis, T.; Swift, S.; Woolliams, J.A.; Blott, S. Heritability of premature mitral valve disease in Cavalier King Charles spaniels. Vet. J. 2011, 188, 73–76.
24. Oyama, M.A.; Levy, R.J. Insights into serotonin signaling mechanisms associated with canine degenerative mitral valve disease. J. Vet. Intern. Med. 2010, 24, 27–36.
25. Cremer, S.E.; Zois, N.E.; Moesgaard, S.G.; Ravn, N.; Cirera, S.; Honge, J.L.; Smerup, M.H.; Hasenkam, J.M.; Sloth, E.; Leifsson, P.S.; et al. Serotonin markers show altered transcription levels in an experimental pig model of mitral regurgitation. Vet. J. 2015, 203, 192–198. 26. Cremer, S.E.; Singletary, G.E.; Olsen, L.H.; Wallace, K.; Häggström, J.; Ljungvall, I.;
Höglund, K.; Reynolds, C.A.; Pizzinat, N.; Oyama, M.A. Serotonin concentrations in platelets, plasma, mitral valve leaflet, and left ventricular myocardial tissue in dogs with myxomatous mitral valve disease. J. Vet. Intern. Med. 2014, 28, 1534–1540.
27. Ljungvall, I.; Höglund, K.; Lilliehöök, I.; Oyama, M.A.; Tidholm, A.; Tvedten, H.; Häggström, J. Serum serotonin concentration is associated with severity of myxomatous mitral valve disease in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2013, 27, 1105–1112.
28. Orton, E.C.; Lacerda, C.M.R.; MacLea, H.B. Signaling pathways in mitral valve degeneration. J. Vet. Cardiol. 2012, 14, 7–17.
29. Aupperle, H.; Disatian, S. Pathology, protein expression and signaling in myxomatous mitral valve degeneration: Comparison of dogs and humans. J. Vet. Cardiol. 2012
30. Disatian, S.; Ehrhart, E.J.; Zimmerman, S.; Orton, E.C. Interstitial cells from dogs with naturally occurring myxomatous mitral valve disease undergo phenotype transformation. J. Heart Valve Dis. 2008, 17, 402–411;
31. Lacerda, C.M.R.; MacLea, H.B.; Kisiday, J.D.; Orton, E.C. Static and cyclic tensile strain induce myxomatous effector proteins and serotonin in canine mitral valves. J. Vet. Cardiol. 2012, 14, 223–230.
32. Richards, J.M.; Farrar, E.J.; Kornreich, B.G.; ї , N.S.; Butcher, J.T. The mechanobiology of mitral valve function, degeneration, and repair. J. Vet. Cardiol. 2012, 14, 47–5
33. Pomerance, A.; Whitney, J.C. Heart valve changes common to man and dog: A comparative study. Cardiovasc. Res. 1970, 4, 61–66,
34. Beardow A, Buchanan J. Chronic mitral valve disease in Cavalier King Charles Spaniels: 95 cases (1987-1991).1993
35. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guide line for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148:e1–e132.
36. Kittleson M,Brown W. Regurgitant fraction measured by Using the proximal Isovelocity surface area in dogs with chronic myxomatous mitral valve disease. J Vet Intern Med. 2003;17:84–88.
37. Eriksson A, Hansson K, Haggstrom J, et al. Pulmonary Blood volume in mitral egurgitation in Cavalier King Charles spaniels. Vet Intern Med .2010
38. O'Gara P, Sugeng L, Lang R, et al. The role of imaging in chronic degenerative mitral regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2008;1:221–237
39. Grossman W, Paulus WJ. Myocardial stress and hypertrophy: a complex interface between biophysics and cardiac remodeling. J Clin Invest. 2013;123:3701–3703
40. Komamura K, Shannon RP, Ihara T, et al. Exhaustion of Frank-Starling mechanism in conscious dogs with heart failure. Am J Physiol. 1993;265:H1119–H1131.
41. Braunwald E. Valvular heart disease. Braunwald E. Heart disease. ed 5. Saunders: Philadeplphia; 1997:1019–1020.
49
42. Urabe Y, Mann DL, Kent RL, et al. Cellular and ventricular contractile dysfunction in experimental canine mitral regurgitation. Circ Res. 1992;70:131–147.
43. Olsen L, Häggström J, Pedersen H. Acquired valvular heart disease. Ettinger S, Feldman E. Textbook of veterinary internal medicine diseases of dogs and cats. ed 7. Elsevier Saunders: Philadelphia; 2010:1209– 1319.
44. Hare J. The dilated, restrictive and infiltrative cardiomyopathies. Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al. Heart disease. ed 8. Saunders Elsevier: Philadelphia; 2008:1739.
45. Osterziel K-J, Habfeld S, Geier C, et al. A familiare dilatative kardiomyopathie. Herz. 2005;30:529.
46. McNally EM, Golbus JR, Puckelwartz MJ. Genetic mutations and mechanisms in dilated cardiomyopathy. J Clin Invest. 2013;123(1):19–26.
47. Sisson DD, Thomas WP, Keene BW. Primary myocardial disease in the dog. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. ed 5. WB Saunders: Philadelphia; 2000:874.
48. Monnet E, Orton EC, Salman M, et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy in dogs: Survival and prognostic indicators. J Vet Intern Med. 1995;9:12.
49. Meurs KM, Lahmers S, Keene BW, et al. A splice site mutation in a gene encoding for PDK4, a mitochondrial protein, is associated with the development of dilated cardiomyopathy in the Doberman pinscher. Hum Genet. 2012;131(8):1319–1325.
50. Leach SB, Johnson GS. Dilated cardiomyopathy in standard schnauzers with a homozygous 22bp deletion in RBM20. [Proceeding of the ACVIM Forum 2014 Cardiology Research Report. Nashville, TN] 2014.
51. Borgarelli M. Miocardiopatie del cane. In: Santilli RA, Bussadori C, Borgarelli M. Manuale di Cardiologia del cane e del gatto. Elsevier ed. 2012
52. Kvart C, H€aggstr€om J, Pedersen HD, et al. Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral regurgitation. J Vet Intern Med 2002;16:80–88.
53. Atkins CE, Keene BW, Brown WA, et al. Results of the veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for compensated, naturally-occurring mitral valve insufficiency. J Am Vet Med Assoc 2007;231:1061–1069.
54. Pouchelon JL, Jamet N, Gouni V, et al. Effect of benazepril on survival and cardiac events in dogs with asymptomatic mitral valve disease: A retrospective study of 141 cases. J Vet Intern Med 2008;22:905–914.
55. Chetboul V, Serres F, Tissier R, et al. Association of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration with mitral regurgitation severity and outcome in dogs with asymptomatic degenerative mitral valve disease. J Vet Intern Med 2009;23:984–994.
56. Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, et al. Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease. J Vet Intern Med 2008;22:120–128.
57. Serres F, Chetboul V, Tissier R, et al. Comparison of 3 ultrasound methods for quantifying left ventricular systolic function: Correlation with disease severity and prognostic value in dogs with mitral valve disease. J Vet Intern Med 2008;22:566– 577.
58. Serres F, Chetboul V, Tissier R, et al. Chordae tendinae rupture in dogs with degenerative mitral valve disease: Prevalence, survival, and prognostic factors (114 cases, 2001–2006). J Vet Intern Med 2007;21:258–264.
59. Rishniw M, Erb HN. Evaluation of four 2-dimensional echocardiographic methods of assessing left atrial size in dogs. J Vet Inter Med 2000;14:429-435.
60. Hansson K, Haggstrom J, Kvart C, et al. Left Atrial to Aortic Root Indices using two- dimensional and M-mode Echocardiography in Cavalier King Charles Spaniel with and without Left Atrial Enlargement. Vet Radiol Ultrasound 2002;43:568-575.
61. Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. J Vet Intern Med 2009;23:1142-1150.
62. A. Boswood, J. Häggström, S.G. Gordon, et al. Effect of Pimobendan in Dogs with Preclinical Myxomatous Mitral Valve Disease and Cardiomegaly: The EPIC Study - A Randomized Clinical Trial. J Vet Intern Med 2016;30:1765–1779
63. Häggström J, Boswood A, O'Grady M,Effect of pimobendan or benazepril hydrochloride on survival times in dogs with congestive heart failure caused by naturally occurring myxomatous mitral valve disease: the QUEST study. J Vet Intern Med. 2008 Sep- Oct;22(5):1124-35
64. Scansen BA, Cober RE, Bonagura JD: Congenital heart disease. In Bonagura JD, Twedt DC, editors: Kirk's current veterinary therapy XV, ed 15, St Louis, 2014, Elsevier/Saunders, pp 756-761.
65. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB, Gersh BJ, Rosales AG, Bailey KR et al. Left atrial volume in the prediction of first ischemic stroke in an elderly cohort without atrial fibrillation. Mayo Clin Proc 2004;79:1008–1014.
51
66. Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP, Tajik AJ, Barnes ME, Bailey KR et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol 2002;40:1636–1644
67. Moller JE, Hillis GS,OhJK, Seward JB, Reeder GS, WrightRS et al. Left atrial volume- A powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. Circulation 2003; 107:2207– 2212.
68. Sabharwal N, Cemin R, Rajan K, Hickman M, Lahiri A, Senior R. Usefulness of left atrial volume as a predictor of mortality in patients with ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004;94:760–763.
69. Gottdiener JS, Kitzman DW, Aurigemma GP, Arnold AM, Manolio TA. Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic heart failure of persons .¼ 65 years of age (The Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 2006;97: 83–89.
70. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L, Sandrini R, Golia G, Zardini P et al. Determinants and prognostic value of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;40:1425–1430.
71. Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, Lester SJ, Appleton CA, Gersh BJ et al. Usefulness of left atrial volume in predicting first congestive heart failure in patients .¼ 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol 2005;96:832–836.
72. Höllmer M, Willesen JL, Tolver A. Left atrial volume and function in dogs with naturally occurring myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology (2017) 19, 24e34
73. Baron Toaldo M, Romito G, Guglielmini C, et al. Prognostic value of echocardiographic indices of left atrial morphology and function in dogs with myxomatous mitral valve disease. J Vet Intern Med. 2018;32:914–921.
74. Sargent J, Muzzi R, Mukherjee R, et al. Echocardiographic predictors of survival in dogs with myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol 2014;17:1-12
75. D’Agnolo G, Poggi M. Radiologia dell’apparato cardiovascolare. In: Santilli RA, Bussadori C, Borgarelli M. Manuale di Cardiologia del cane e del gatto. Elsevier ed. 2012.
76. Avner A, Kirberger RM. Effect of various thoracic radiographic projections on the appearance of selected thoracic viscera. J Small Anim Pract 2005;46:491-498.
77. Buchanan JW, Brucheler J. Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. J Am Vet Med assoc 1995; 206:194-9
78. Lamb CR, Wikeley H, Boswood A, et al. Use of breed-specific ranges for the vertebral heart scale as an aid to diagnosis of cardiac diasease in dog. Vet Rec 2001; 148:707-11
79. Marin LM, Brown J, McBrien C et al. Vertebral heart size in ritired racin greyhounds. Veterinary Radiology & Ultrasound 2007; 48:322-4
80. Bahr RJ. Heart and pulmonary vessels. In Thrall DE (ed): Textbook of veterinary diagnostic radiology, 5th ed. Elsevier, 2007:560-590)
81. Le Roux A, Rademacher N, Saelinger C, et al. Value of tracheal bifurcation angle