Le variabili qualitative sono espresse come numeri e percentuali, i dati quantitativi come medie. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il test t di Student per dati appaiati ed il test di McNemar. È stato considerato significativo un livello di p pari o inferiore a 0.05.
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81 Figura 2: OAB-q
82
RISULTATI
Delle 18 pazienti nessuna ha interrotto il trattamento e tutte lo hanno giudicato ben tollerabile e non doloroso.
Dopo 12 settimane di PTNS abbiamo osservato un successo terapeutico del 66.7% (12 pazienti su 18). Congruentemente a studi precedenti, abbiamo notato un’interessante diminuzione del numero di episodi di urgenza e di frequenza. Più specificatamente, la nostra esperienza ha mostrato una riduzione statisticamente significativa (*p < 0.01) del sintomo nicturia.
Come si evince dalla tabella 1, prima del trattamento (tempo 0) cinque pazienti su dodici lamentavano nicturia, a distanza di 6 settimane solo tre pazienti continuavano ad avvertire il sintomo, mentre al termine della procedura nessuna paziente riferiva la necessità di mingere durante la notte: se ne deduce un miglioramento del 40% a 6 settimane e del 100% a 12 settimane.
La frequenza (> 8 minzioni/24h) è stata riferita da nove delle dodici pazienti al tempo 0, da quattro pazienti a 6 settimane, da tre al termine del trattamento: ciò identifica una percentuale di successo, inteso come diminuzione del numero di minzioni diurne, nel 55.6% delle pazienti alla prima valutazione intra-terapeutica e nel 66.7% alla fine delle sedute.
Delle dodici pazienti, prima del PTNS, undici manifestavano urgenza minzionale. A distanza di 6 settimane diminuivano a sette (miglioramento nel 36.3% dei casi), diventavano quattro al termine delle 12 settimane (successo terapeutico del 63.6%).
Altro sintomo considerato è stata l’incontinenza. Questa, osservata in fase pre- terapeutica in dodici donne, a metà trattamento ne interessava sei. Solo quattro pazienti continuavano a manifestarla anche dopo la neuromodulazione. Se ne deducono le seguenti percentuali di miglioramento: 50% nel primo step, 66.7% nella fase finale (Figura 1).
Il punteggio ottenuto all’OAB-q diminuisce del 5.7% a metà terapia e del 15.38% nell’ultimo controllo (dopo 12 settimane). L’altro parametro considerato è il punteggio ICI-Q (International Consultation on Incontinence – Short Form) che ha rilevato un recupero in termini di benessere fisico, psicologico e sociale.
83
Nella tabella 2 è possibile apprezzare le variazioni percentuali indicanti la regressione dei sintomi.
Non altrettanto significativi, invece, i dati relativi alla valutazione ecografica dello spessore del muscolo detrusore che non ha mostrato modifiche di rilievo (Figure 2, 3).
Tabella 1: sintomi e score valutati a 0, 6 e 12 settimane di PTNS.
0 settimane 6 settimane 12 settimane
NICTURIA 5 3 0 * FREQUENZA 9 4 3 URGENZA 11 7 4 INCONTINENZA 12 6 4 OAB score 26 24.5 22 ICIQ – score 13 10 7
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Figura 1: Andamento della sintomatologia a 0, 6 e 12 settimane dall'inizio del trattamento.
Tabella 2: Percentuali di pazienti recanti sintomi a 6 e a 12 settimane dall’inizio del trattamento. 6 settimane % pz 12 settimane % pz NICTURIA 40% 100% FREQUENZA 55.6% 66.7% URGENZA 36.6% 63.6% INCONTINENZA 50% 66.7%
85
Figura 2: ecografia perineale pre-trattamento.
Figura 3: ecografia perineale post-trattamento.
86
INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI
La stimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore è stata analizzata per il trattamento di pazienti con OAB in diversi studi pubblicati. A prescindere dall’eterogeneità dei campioni, dei parametri valutati (clinici e/o urodinamici) e delle diverse accezioni di successo terapeutico, tutti i lavori pubblicati concordano nel definire la metodica efficace nel determinare un miglioramento della sintomatologia e della qualità di vita nei pazienti affetti dalla sindrome della vescica iperattiva.
Con il nostro studio abbiamo contribuito a confermare la validità terapeutica della neuromodulazione periferica. I risultati del nostro lavoro sembrano dimostrare un miglioramento soggettivo già dopo 6 sedute di stimolazione. Il 66.7% delle pazienti, al termine delle 12 sedute, ha riferito, nei diari minzionali, una diminuzione degli episodi di frequenza e di incontinenza. Risultati simili sono stati osservati per il numero di episodi d’urgenza (63.6%). L’unico parametro diminuito in modo statisticamente significativo (p < 0.01) è stato il sintomo nicturia, con una risoluzione nel 100% dei casi dopo 12 settimane di stimolazione del tibiale. È interessante notare che anche i questionari sulla qualità di vita hanno dato punteggi soddisfacenti.
I risultati ottenuti dal presente studio sembrano confermare i dati provenienti dalla letteratura. Già le primissime esperienze, ad esempio lo studio multicentrico di Govier pubblicato nel 2001, evidenziarono l’efficacia della SANS nel trattamento della vescica iperattiva refrattaria alle convenzionali terapie conservative. Govier dimostrò un beneficio clinico nel 71% dei casi trattati con stimolazione percutanea del tibiale. In particolare, la frequenza diurna si era ridotta del 25%, la nicturia del 21%, l’incontinenza d’urgenza del 35% [144]. In un altro studio, Klingler riportò i risultati ottenuti dalla neuromodulazione periferica del metamero S3. Egli indicò un soddisfacente miglioramento non solo dei sintomi, ma anche dei parametri urodinamici: aumento della capacità funzionale vescicale e aumento del volume associato all’insorgenza del desiderio di minzione [145]. Altra esperienza degna di nota è stata condotta da Peters, il quale, in uno studio randomizzato, multicentrico e controllato, ha confrontato l’efficacia della PTNS
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con la tolterodina a rilascio prolungato. Dopo 12 settimane ha osservato un miglioramento, sovrapponibile nei due gruppi, di pollachiuria, numero di episodi di incontinenza da urgenza, severità dell’urgenza, minzioni notturne e entità del volume vuotato. Gli autori conclusero che la PTNS è una metodica sicura, in grado di determinare un miglioramento statisticamente significativo nella valutazione soggettiva dei sintomi di OAB e con un’efficacia oggettiva sovrapponibile a quella della farmacoterapia [146]. Infine, un notevole lavoro randomizzato, a doppio cieco, controllato con placebo definisce trascurabile l’effetto placebo, mostrando un successo terapeutico del 71% nel braccio PTNS e 0% nel braccio placebo [147].
La scelta di applicare un protocollo terapeutico di 12 sedute settimanali, ognuna della durata di trenta minuti fu proposta da Stoller, ma è stata confermata da uno studio eseguito su 35 pazienti con OAB in cui è stata sondata la possibilità di una stimolazione più frequente (3 volte a settimana). Sembra che un maggior numero di sedute nell’arco della settimana non influenzi gli esiti del trattamento PTNS, ma piuttosto determini un più rapido raggiungimento dei risultati clinici (4 settimane invece di 10-12) [148].
I dati a lungo termine sono ancora limitati, ma sembrano affermare la necessità di un trattamento di mantenimento. Peters ha recentemente proposto una media di 1.3 trattamenti al mese per garantire un buon controllo della sintomatologia nel tempo [149]. In realtà un trattamento cronico non è di facile attuazione, basti considerare il 33% dei casi di abbandono del protocollo da parte dei pazienti o anche la perdita degli effetti, stimata intorno al 30%, per sedute eseguite con pause superiori alle due settimane. Ne deriva la proposta dell’impianto sottocutaneo del ricevitore che, senza ago, potrebbe essere attivato a casa dal paziente [150].
Nel nostro studio non abbiamo riscontrato eventi avversi a breve e/o a lungo termine. I dati presenti in letteratura confermano l’assenza di importanti effetti collaterali. Peters, che ha confrontato la tecnica di Stoller con gli antimuscarinici, ha osservato nel gruppo trattato con PTNS episodi di dolore al piede, mal di testa, crampi alle gambe, risposta vasovagale al posizionamento dell’ago. Un dolore transitorio al sito di stimolazione è inoltre stato lamentato da entrambi i gruppi
88
nella sperimentazione, controllata con placebo, portata avanti dall’equipe di Finazzi-Agrò. La trascurabilità delle complicanze rilevate nei diversi studi consente, in definitiva, di considerare sicura la tecnica di stimolazione percutanea del nervo tibiale.
89
CONCLUSIONI
I risultati raccolti dalla nostra esperienza, in linea con altri lavori, avvalorano l’evidenza che un ciclo di terapia con PTNS comporti una riduzione significativa della percezione soggettiva del disturbo minzionale e della sintomatologia correlata; questo è l’elemento più idoneo nella definizione di successo terapeutico e di risultato clinico.
Abbiamo inoltre contribuito a dimostrare che la PTNS è una metodica ben tollerata, minimamente invasiva, di facile esecuzione e priva di complicanze. Può quindi essere considerata una valida alternativa alla terapia farmacologica nel trattamento di pazienti con sintomi da vescica iperattiva.
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