Analisi statistiche

Delle variabili considerate, quelle continue sono riportate nelle tabelle come media +/- deviazione standard, mentre le variabili discrete come valori percentuali. L’analisi della varianza (ANOVA), è stata utilizzata per comparare i diversi sottogruppi di pazienti con Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione ( AN-R, AN-BP, BN, BED) e i controlli sani, rispetto alle variabili socio- demografiche di tipo continuo, alle comorbidità e ai punteggi AdAS e EDI-2. Il test di Tukey-B è stato utilizzato per effettuare i confronti post hoc fra i gruppi.

I pazienti sono stati inoltre suddivisi sulla base della presenza o assenza di comportamento Binge- Eating, individuando il gruppo dei Bingers (che assomma i gruppi AN-BP, BN e BED) e dei Re-

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strictives (che include solo il gruppo AN-R); quindi, con l’utilizzo del test T di Student, per cam- pioni indipendenti, sono state confrontate le medie delle variabili considerate di questi due gruppi. Il test Χ² è stato usato per i confronti delle variabili categoriali. L’indice di correlazione di Pearson è stato utilizzato per indagare le associazioni presenti fra i punteggi dei domini della scala EDI-2 per i Disturbi dell’Alimentazione e della Nutrizione e i punteggi ottenuti nei domini indagati dallo score AdAS Spectrum che indagano lo spettro autistico.

Infine, una serie di Regressioni Lineari, sono state utilizzate per effettuare analisi multivariate (cor- rette per età e BMI).

Tutte le analisi sono state effettuate utilizzando SPSS, versione 23 (SPSS Inc., Chicago, IL,USA).

2.3 Risultati

Caratteristiche del campione

Il campione preso in considerazione per questo studio è formato da un gruppo di 160 controlli sani (di cui 97 di sesso femminile e 63 di sesso maschile), 46 pazienti con AN-R ( di cui 45 di sesso femminile e 1 di sesso maschile), 24 pazienti di sesso femminile con AN-BP, 34 pazienti con BN (di cui 33 di sesso femminile e 1 di sesso maschile) e 34 pazienti con BED (di cui 28 di sesso fem- minile e 6 di sesso maschile).

La tabella 1 riporta le caratteristiche socio-demografiche dei diversi gruppi e le comorbidità psichia- triche presenti. Il rapporto maschio/femmina è più elevato nel gruppo formato dai controlli sani, come atteso per la maggiore prevalenza che hanno i Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione nel sesso femminile. Nei pazienti con comportamenti di tipo Restrittivo (Restrictives) è stato riscon- trato un minor numero di individui impegnati in una relazione ed un minore tasso di occupazione, rispetto alla popolazione con comportamento Binge-Eating (Bingers).

Come atteso, il gruppo di pazienti affetti da AN, in particolare la forma di tipo restrittivo, presenta- no un BMI significativamente più basso rispetto agli altri gruppi.

Valutazione dello spettro autistico mediante l’AdAS Spectrum

La tabella numero 2 riporta invece la comparazione fra i diversi gruppi rispetto ai punteggi riportati all’AdAS Spectrum score. I sottogruppi di pazienti con Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione, rispetto al gruppo di controlli sani, mostrano un punteggio AdAS Spectrum si-

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gnificativamente più elevato in quasi tutti i domini presi in considerazione dal test. Ci sono solo po- che eccezioni in cui non si notano differenze significative fra il gruppo di controlli sani e i gruppi con Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione: la prima riguarda i domini Ruminazione e In- teressi ristretti nei pazienti BN e BED, la seconda riguarda invece il dominio Infanzia/adolescenza nei pazienti con AN-BP e BED ed infine la terza eccezione riguarda il dominio Ipo-Iper reattività agli stimoli sensoriali nei pazienti con AN-BP. Inoltre, i pazienti Restrictives, mostrano un punteg- gio totale all’ AdAS Spectrum significativamente più elevato, così come si osservano punteggi più elevati nei domini Inflessibilità e Aderenza alla routine, Interessi ristretti e Ruminazione, in con- fronto ai pazienti Bingers.

Associazione fra i punteggi AdAS Spectrum e i punteggi riportati al questionario EDI-2 nel gruppo dei pazienti

La tabella numero 3 mostra i coefficienti di correlazione di Pearson fra i punteggi AdAS Spectrum (totale e domini) e le diverse dimensioni inerenti i Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione, misurate con lo strumento di valutazione EDI-2, limitatamente al gruppo di pazienti. Considerata la presenza di numerose correlazioni univariate significative, sono state condotte molteplici regressio- ni lineari multiple per valutare come i punteggi riportati nei diversi domini dell’AdAS Spectrum predicono i punteggi riportati al questionario EDI-2, inserendo come covariate l’età e il BMI dei pa- zienti.

Il punteggio riportato nel dominio Rigidità e Aderenza alla routine dell’AdAS Spectrum risulta predire in maniera significativa il punteggio riportato al dominio Inadeguatezza del test EDI-2 (R2=.067, R2Adjusted=.041; β=.228, p=.018). Al contrario, il punteggio riportato al dominio Interessi

ristretti e Ruminazione dell’AdAS Spectrum non sembra essere predittivo del punteggio riportato al dominio Inadeguatezza, dopo la correzione per età e BMI.

In ulteriori modelli corretti, il punteggio riportato al dominio Insicurezza sociale del questionario EDI-2, mostra di essere predetto in maniera significativa sia dal punteggio totale AdAS Spectrum (R2=.098, R2Adjusted=.074; β=.230, p=.013) sia da molti domini, in particolare il dominio degli Inte-

ressi ristretti e Ruminazione (R2=.117, R2Adjusted=.093; β=.272, p=.004),il dominio Comunicazione

non verbale (R2=.084, R2Adjusted=.059; β=.202, p=.036),il dominio Inflessibilità e Aderenza alla rou-

tine (R2=.088, R2Adjusted=.063; β=.208, p=.028),il dominio Iper o Ipo reattività agli stimoli sensoriali

(R2=.112, R2Adjusted=.088; β=.258, p=.005).

Inoltre I punteggi nel dominio Interessi ristretti e Ruminazione dell’AdAS Spectrum, sono signifi- cativamente predittivi dei punteggi riportati ai domini Sfiducia nei confronti degli altri (R2=.064,

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R2Adjusted=.039; β=.242, p=.012) dell’EDI-2, mentre il punteggio del dominio Empatia dell’AdAS

Spectrum, è predittivo del punteggio riportato al dominio Spinta alla magrezza (R2=.133, R2Adjusted=.109; β=-.245, p=.007). Infine, il punteggio del dominio Comunicazione verbale

dell’AdAS Spectrum predice quello riscontrato al dominio Ascetismo della EDI-2 (R2=.082, R2Adjusted=.057; β=.186, p=.044).

Relazione fra i punteggi AdAS Spectrum e le varie dimensioni inerenti i Disturbi della Nutri- zione e dell’Alimentazione nei differenti sottogruppi di pazienti

Nel gruppo di pazienti affetti da AN-R, esiste una correlazione positiva fra il punteggio ottenuto nel dominio Insicurezza sociale dell’EDI-2 e sia il punteggio totale AdAS Spectrum (r=334, p<.001), sia i punteggi riportati ai domini Interessi ristretti e Ruminazione (r=.376, p<.05), Comunicazione Verbale (r=.438, p<.05) e Ipo-Iper reattività agli stimoli sensoriali (r=.225, p<.05). Risulta una cor- relazione positiva anche fra i punteggi ottenuti nel dominio Ascetismo all’EDI-2 e quelli ottenuti nel dominio Comunicazione verbale dell’AdAS Spectrum (r=.485; p<.05).

Esiste invece una correlazione significativamente negativa fra il dominio Empatia dell’AdAS Spec- trum e quello Perfezionismo dell’EDI-2 (r=-.617), Sfiducia verso gli altri (r=-.475), Spinta alla Magrezza (r=-.578) e Ascetismo (r=-.589) fra I pazienti con AN-BP. Nel gruppo dei pazienti con BN, I punteggi ottenuti nel dominio Insoddisfazione nei confronti del proprio corpo all’EDI-2, mo- strano una significativa correlazione negativa con il punteggio totale ottenuto all’AdAS Spectrum (r=-.457; p<.05), con quello ottenuto nei domini Inflessibilità e Aderenza alla routine (r=-.439; p<.05) e con quello Interessi ristretti e Ruminazione (r=-.472), mentre emerge una correlazione po- sitiva fra il dominio Sfiducia negli altri dell’EDI-2 e i domini Interessi ristretti e Ruminazione dell’AdAS Spectrum (r=415; p<.01).

Per quanto riguarda il gruppo di pazienti con BED, sono emerse correlazioni positive e significative fra: i punteggi ottenuti al dominio EDI-2 Inadeguatezza e quelli di entrambi i domini dell’AdAS Spectrum Comunicazione non verbale (r=.359; p<.05) e Iper-Ipo reattività agli stimoli sensoriali (r=.388; p<.05); fra i punteggi dell’ambito Insicurezza Sociale dell’EDI-2 ed i punteggi ottenuti nel dominio Comunicazione Non Verbale (r=.517; p<.05) e nel dominio Interessi ristretti e Ruminazio- ne (r=.376); fra i punteggi ottenuti nel dominio Sfiducia verso gli altri dell’EDI-2 e i punteggi otte- nuti nel dominio Comunicazione non verbale dell’AdAS Spectrum(r=.528; p<.05).

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Infine, nei pazienti con comportamento binge, emerge una correlazione significativa fra i punteggi ottenuti nel dominio Inadeguatezza dell’EDI-2 e i punteggi ottenuti nel dominio Empatia dell’AdAS Spectrum (r=-.270); fra i punteggi nel dominio dell’EDI-2 Insicurezza sociale ed i pun- teggi dei domini dell’AdAS Spectrum della Comunicazione non verbale (r=.241) e Empatia (r=- .246); fra i punteggi del dominio Perfezionismo dell’EDI-2 e quelli del dominio Empatia dell’AdAS Spectrum (r=-.227); fra i punteggi ottenuti nel dominio Sfiducia verso gli altri dell’EDI-2 e sia il totale AdAS Spectrum (r=.226), sia i punteggi riportati ai domini Comunicazione non verbale (r=.327), e Interessi ristretti e Ruminazione dell’AdAS Spectrum (r=.292).

2.4 Discussione

I risultati ottenuti dal seguente studio riportano punteggi ottenuti all’AdAS Spectrum, strumento di auto-valutazione per l’indagine dello spettro autistico sottosoglia, significativamente più elevati nei pazienti con Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, indipendentemente dal fatto che si trat- tassero di pazienti con AN, BN o BED. Questi risultati dimostrano la presenza di tratti autistici si- gnificativamente maggiori nel gruppo dei pazienti, rispetto al gruppo di soggetti sani.

La maggior parte degli studi, fino ad oggi, si è occupata principalmente della relazione presente fra spettro autistico e Anoressia nervosa in particolare, per quanto riguarda i Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, mentre il campione reclutato per questo studio, per la prima volta in letteratura limitatamente a quanto ci è dato sapere, è composto da pazienti che presentano sia AN-R e AN-BP, ma anche BN e BED.

Osservando più nello specifico i dati riguardanti i punteggi totali ottenuti all’AdAS Spectrum, si può notare che il sottogruppo di pazienti con AN-R, presenta punteggi più elevati, anche se non sta- tisticamente significativi, rispetto ai sottogruppi di pazienti con BN, AN-BP e BED, che invece pre- sentano punteggi simili fra loro.

Per quanto riguarda invece i punteggi riportati nei singoli domini esplorati dall’AdAS Spectrum, quindi le diverse dimensioni sintomatologiche afferenti allo spettro autistico, possiamo dire che nel gruppo di pazienti con Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione queste manifestazioni sono maggiormente rappresentate, pur presentandosi delle eccezioni. In primo luogo, la presenza di sin- tomi precoci dello spettro autistico, indagati nel dominio Infanzia/adolescenza, sono rilevabili in misura significativamente maggiore rispetto al gruppo di soggetti sani, solamente nel sottogruppo di

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pazienti con AN-R e nei pazienti con BN, non nel sottogruppo di pazienti con AN-BP né nei pa- zienti con BED. La seconda eccezione riguarda la dimensione Interessi ristretti e ruminazione che risulta presente in misura maggiore, solamente nel sottogruppo di pazienti con AN, sia di tipo re- strittivo che di tipo binging-purging. Infine, per quanto riguarda la dimensione della Ipo-iper reatti- vità agli stimoli sensoriali, i punteggi ottenuti non risultano significativamente aumentati nel sotto- gruppo di pazienti con AN-BP.

Quindi i nostri dati evidenziano che il gruppo di pazienti con Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione presentano effettivamente tratti autistici in misura maggiore rispetto ai soggetti sani, con punteggi più elevati ottenuti dal sottogruppo con AN-R. Inoltre, nei pazienti con AN-R e BN, sono presenti manifestazioni dello spettro autistico più precoci, mentre gli interessi ristretti e le ruminazioni risultano presenti maggiormente nel sottogruppo di pazienti con AN, sia restrittiva che binging-purging.

Il gruppo di pazienti con Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione è stato poi suddiviso in due sottogruppi sulla base della presenza o meno di comportamenti di tipo binge-eating (gruppo dei Bingers e dei Restrictives), proprio per indagare più approfonditamente il rapporto esistente fra spettro autistico e comportamento alimentare. Il gruppo dei Restrictives è composto solamente dal sottogruppo dei pazienti con AN-R, mentre il gruppo dei Bingers, formato dai pazienti con compor- tamento binge-eating, è composto dai sottogruppi di pazienti con AN-BP-, BN e BED.

Dal confronto fra Bingers e Restrictives, sono scaturiti dei dati interessanti. In primo luogo, i pun- teggi totali all’AdAS Spectrum risultano significativamente più elevati nel gruppo dei Restrictives, rispetto al gruppo dei Bingers. Mentre, per quanto riguarda i singoli domini esplorati dall’AdAS Spectrum, il gruppo dei Restrictives presenta dei punteggi nel complesso maggiori ai singoli domi- ni, rispetto al gruppo Bingers, tuttavia risultando statisticamente significativi solamente per quanto riguarda il dominio Interessi ristretti e ruminazione e Inflessibilità e aderenza alla routine.

Questi risultati sono pienamente in accordo con gli aspetti tipici del comportamento di tipo restritti- vo, come la presenza di una condotta alimentare stereotipata e routinaria, inflessibilità e intransi- genza delle scelte alimentari, interessi ristretti all’ambito del cibo, dieta e peso corporeo e polariz- zazione ideica sul cibo e forma fisica. Queste manifestazioni comportamentali presentano delle evi- denti analogie con alcuni degli aspetti più rilevanti dei Disturbi dello spettro autistico, quali i pattern comportamentali ripetitivi e stereotipati, la forte aderenza alla routine e gli interessi ristretti a pochi ambiti, come già osservato da altri autori (Baron-Cohen et al., 2013; Chevallier et al., 2012; Hambrook et al., 2012; Mandy & Tchanturia, 2015; Petrides et al., 2011; Tchanturia et al., 2012).

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Analogamente, la sintomatologia dismorfofobica tipica dei pazienti anoressici, potrebbe essere as- sociata alla presenza di una eccessiva inflessibilità nel giudizio della propria forma fisica e potrebbe rappresentare una possibile manifestazione di interessi ristretti e ripetitivi.

Tra le varie dimensioni prese in esame dalla EDI-2, quelle che correlano in maniera più estesa con i sintomi di spettro autistico, come valutati dall’AdAS Spectrum, sono la Sfiducia negli altri, l’Insicurezza sociale e, in misura minore, la Comunicazione non verbale. Questo dato è in accordo con alcune osservazioni precedenti, rintracciabili in letteratura, che riportano la presenza di deficit nei rapporti interpersonali nelle pazienti con AN e, più in generale, difficoltà nei rapporti interper- sonali nei soggetti con Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (Krug et al., 2013; Nilsson, Gillberg, & Rastam, 1998). E’ possibile che la compromissione sociale dei soggetti con Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sia riconducibile alla presenza di uno spettro autistico sottoso- glia in questo tipo di pazienti, o almeno in un sottogruppo di questi (o endofenotipo), caratterizzato appunto da prominenti deficit di matrice neuroevolutiva nell’interazione interpersonale. Tale ipotesi trova sostegno in uno studio piuttosto recente di Anckarsater (Anckarsater et al., 2012) che suggeri- sce l’esistenza di un sottogruppo di soggetti con AN che presenta deficit socio-comunicativi. Non si può comunque del tutto escludere l’ipotesi che la compromissione delle capacità interpersonali sia una conseguenza del disturbo alimentare, piuttosto che un fattore preesistente e predisponente ad esso.

Nel complesso, dall’integrazione fra i risultati ottenuti da questo lavoro di tesi e la letteratura dispo- nibile, potremmo avanzare l’ipotesi che i soggetti che presentano un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione, presentino in realtà manifestazioni di tratti autistici fin dall’infanzia. Tali mani- festazioni di spettro autistico, oltre che a precedere il disturbo alimentare, potrebbero rappresentare un terreno di vulnerabilità per lo sviluppo dello stesso. Sfortunatamente, il disegno trasversale del nostro studio, non permette di chiarire la fondatezza di quest’ultima ipotesi. Inoltre non è da trascu- rare il fatto che i tratti autistici presenti nel gruppo di pazienti con AN, potrebbero rappresentare il risultato dello stato di denutrizione e prostrazione prolungati in cui si presentano i pazienti, manife- stando una Sindrome da digiuno, come già evidenziato dagli studi di Tchanturia e Pooni (Pooni et al., 2012; Tchanturia et al., 2013). I sintomi di un prolungato digiuno sembrano avere infatti effetti sia sul piano fisico che su quello psicologico, simulando molti degli aspetti che potrebbero essere attribuiti allo spettro autistico, quali rituali alimentari, isolamento sociale ed apatia.

Tuttavia è necessario ribadire che molti degli studi che si sono occupati di questo ambito, hanno preso in considerazione esclusivamente pazienti affetti da AN, quindi in questo caso, la possibilità che i tratti autistici potessero essere la rappresentazione sintomatologica del digiuno prolungato, è

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effettivamente giustificata. Mentre in questo studio, una parte consistente del gruppo dei pazienti è formata da pazienti con BN e BED, per cui l’ipotesi della denutrizione eccessiva come causa dei sintomi appartenenti allo spettro autistico rilevati, risulta meno fondata, visto che questi sintomi so- no stati rilevati in maniera consistente anche in disturbi alimentari, come appunto BN e BED, che non comportano uno stato di denutrizione.

Per chiarire comunque in modo più definitivo la relazione fa comportamento alimentare e tratti auti- stici, dovrebbero essere effettuati ulteriori studi, essenzialmente di tipo longitudinale.

Limitazioni

Il disegno di tipo cross-sectional dello studio ( quindi basato su dati di un solo determinato periodo temporale), risulta la principale limitazione dello studio. Mancando di una osservazione longitudi- nale, il nostro studio, non ha dato la possibilità di comprendere se la comparsa della sintomatologia appartenente allo spettro autistico ha effettivamente preceduto la comparsa del disturbo alimentare e se questo può aver rappresentato un fattore di rischio importante per il suo sviluppo, o se queste manifestazioni di tratti autistici sono solamente una conseguenza del disturbo alimentare stesso. Una seconda limitazione riguarda il fatto che il gruppo dei pazienti non risulta bilanciato in modo esatto per quanto riguarda lo stato occupazionale, lo stato coniugale e per le comorbidità con altri disturbi, quali il Disturbo bipolare II. Questo fatto potrebbe aver determinato l’introduzione di va- riabili di confondimento nelle analisi effettuate per i confronti dei diversi gruppi del campione, in- fluenzando le correlazioni riscontrate.

In ultima analisi, in questo studio sono stati utilizzati strumenti di auto-valutazione (EDI-2 e AdAS Spectrum), per cui nella compilazione di questi test, i soggetti potrebbero aver assunto un atteggia- mento di eccessiva reticenza oppure di esagerazione rispetto alla propria sintomatologia, sia per quanto riguarda le manifestazioni del disturbo alimentare, sia per quanto riguarda le manifestazioni indagate dall’AdAS Spectrum per i tratti autistici, determinando una minor accuratezza nella stima degli stessi.

38 Conclusioni

Nonostante le limitazioni descritte, possiamo dire che questo studio, per la prima volta in letteratu- ra, ha dimostrato che i soggetti con Anoressia nervosa, Bulimia nervosa e Disturbo da binge-eating presentano livelli di tratti autistici significativamente più elevati rispetto alla popolazione generale. Inoltre, le differenze mostrate fra i diversi sottogruppi diagnostici, nei punteggi riportati ai diversi domini esplorati dall’AdAS Spectrum, permettono di tracciare un vero e proprio “profilo AdAS”, ovvero una differente modalità di manifestazione dei sintomi dello spettro autistico nei differenti Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione considerati.

Questa tipizzazione, sebbene preliminare e provvisoria, potrebbe avere delle importanti ricadute sia dal punto di vista clinico, in quanto permetterebbe di individuare precocemente individui a rischio di sviluppare un Disturbo della nutrizione e dell’alimentazione, sia al fine della ricerca di ulteriori possibili correlati clinici ai Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.

Come già ribadito, questo studio risulta essere il primo in letteratura ad aver preso in considerazione pazienti con BN e BED, oltre che con AN; tuttavia, per poter confermare i risultati ottenuti e dimo- strare in modo più definitivo se effettivamente è presente una relazione fra la precocità della mani- festazione dei tratti autistici rispetto al disturbo alimentare e il loro ruolo nello sviluppo dello stesso o se questi solamente si presentano come manifestazioni associate al disturbo della nutrizione e dell’alimentazione, sarebbe opportuno effettuare ulteriori studi, preferibilmente di tipo longitudina- le, in campioni ancora più estesi.

Sempre più studi, in letteratura, stanno confermando che i Disturbi dello spettro autistico vengono spesso sottodiagnosticati o misdiagnosticati nella pratica clinica, per quanto riguarda il soggetto adulto. Per cui sarebbe interessante ed utile se in futuro, le ricerche si focalizzassero non solo sulla ricerca dei tratti autistici sottosoglia nei pazienti con Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, ma anche sulla valutazione della presenza di Disturbi dello spettro autistico full-blown che non sono stati mai individuati o che sono stati erroneamente diagnosticati in forma di altri disturbi mentali.

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3. BIBLIOGRAFIA

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